Factores de Riesgo Cardiovascular - Ángel González PDF

Factores de Riesgo
Cardiovascular
Dr. Ángel F. González Caamaño

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio,
sin autorización escrita del autor Dr. Angel F. González Caamaño
y/o Ediciones Médicas Actualizadas
Derechos Reservados 2011

Editor Dr. Angel F. González Caamaño
Tepic No. 113 - 710, Col. Roma Sur, C.P. 06700, México, D.F.
Primera Edición en Español 2011
Copyright by Angel F. González Caamaño

All rights reserved
SEP-INDAUTOR
Registro Público 03-2008-120312540900-01
Impreso en México
Factores de Riesgo
Cardiovascular
PROLOGO
La presente obra tiene como objetivo presentar y valorar todas las evidencias relevantes so-
bre los factores de riesgo cardiovascular para ayudar a los médicos a escoger la mejor es-
trategia de manejo posible para el tratamiento de un paciente individual con una enferme-
dad concreta, teniendo en cuenta el impacto que va a tener en el resultado clínico y también
la relación entre los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o un procedimien-
to terapéutico. Debido a la importancia que tienen los factores de riesgo en la práctica clí-
nica, se han establecido criterios de calidad para el desarrollo de diferentes guías que permi-
ten presentar las decisiones de forma transparente para su uso. Las recomendaciones para
la elaboración de las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos
pueden consultarse en la página web de la ESC (http://www.escardio.org/knowledge/
guidelines/rules).
De forma resumida, se ha realizado una revisión exhaustiva de la evidencia publicada
sobre el manejo y/o la prevención de una determinada enfermedad. Se realizó una eva-
luación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la valoración
de la razón riesgo/beneficio. Cuando se encontraron datos disponibles, se incluyeron
así como también estimaciones de los resultados de salud esperados para poblaciones
más grandes. Se anexaron y valoraron los niveles de evidencia y la fuerza de la reco-
mendación de una opción terapéutica particular de acuerdo con escalas predefinidas,
tal como se indica en las tablas.
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o

procedimiento es beneficioso, útil y efectivo.
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utili-
dad/eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento.
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de su utilidad/eficacia.
Clase IIb La utilidad/eficacia no está bien establecida por la eviden-
cia/opinión.
Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o
procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Clases de recomendaciones.
PROLOGO
Nivel de evidencia A
Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o
metaanálisis.
Nivel de evidencia B
Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes
estudios no aleatorizados.
Nivel de evidencia C
Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios
retrospectivos, registros.
Niveles de evidencia
Después de esta publicación, es primordial que se produzca una difusión del mensaje en
forma masiva. Para ello, resulta de ayuda la publicación de estas que puedan ser descar-
gadas a CD. Sin embargo, diferentes sondeos internacionales han demostrado que los
usuarios a los que va dirigido estos libros a menudo no conocen su existencia o simple-
mente no las ponen en práctica. Por lo tanto, son necesarios programas de implementa-
ción para dar a conocer los factores de riesgo cardiovasculares.
1. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte prematura

en Europa. Es una causa importante de invalidez y contribuye
significativamente al aumento del coste sanitario.
2. La aterosclerosis subyacente se desarrolla de forma insidiosa durante años y a

menudo se encuentra en estado avanzado cuando aparecen los síntomas.
3. La muerte por ECV ocurre frecuentemente de manera súbita y antes de que se

disponga de atención médica, de forma que muchas intervenciones
terapéuticas no pueden aplicarse o son sólo paliativas.
4. En su mayor parte, la ECV tiene estrecha relación con el estilo de vida y factores
fisiológicos y bioquímicos modificables.
5. Las modificaciones de los factores de riesgo se han mostrado capaces de

reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV, sobre todo en individuos en alto
riesgo.
Niveles de evidencia
PROLOGO
Los programas de implementación son necesarios, porque se ha demostrado que los re-
sultados clínicos se ven favorablemente influidos por la aplicación de las recomendacio-
nes clínicas.
En conjunto, la función de este libro o los Documentos de Consenso de Expertos no solo
es la integración de la investigación más reciente, sino también la creación de un instru-
mento educacional y de implementación para las recomendaciones. El círculo entre la
investigación clínica, la redacción del libro y su implementación en la práctica clínica só-
lo puede completarse si se organizan sondeos y registros para verificar que la práctica
clínica actual se hace de acuerdo con lo que se recomienda tanto en el libro como en las
normas internacionales. Este tipo de sondeos y registros también posibilita la evalua-
ción del impacto que tiene la implementación estricta de sus recomendaciones en el re-
sultado clínico de los pacientes. Las orientaciones o guías que se dan en él para la prácti-
ca clínica y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma
de decisiones clínicas en su ejercicio diario; no obstante, el juicio último sobre el cuidado
de un paciente en forma individual debe ser tomado por el médico responsable de su cui-
dado.
La práctica de la medicina es de alcance internacional. Esperamos que este libro repre-
sente una contribución a los propósitos comunes que la animan, combatir los factores
de riesgo cardiovascular.
Recordemos que "los trastornos" que encontramos en la enfermedad pueden ser res-
puestas fisiológicas normales ante situaciones "anormales", dicha base científica debe
ser una necesidad esencial del médico letrado.
CONTENIDO
CAPITULO 1: Evaluación científica de la evidencia
científica del Riesgo total 1
Prevención en la práctica 1
Cómo evaluar la evidencia científica 1
Qué es la evidencia 2
Clasificación de la evidencia 2
La valoración se realiza en cuatro dominios 3
Problemas de la evidencia 3
Aspectos prácticos 4
Prioridades, valoración del riesgo total y objetivos 5
Prioridades 6
Cálculo del riesgo total 7
¿Cómo evaluar el riesgo? 7
CAPITULO 2: Factores de riesgo cardiovascular 11

Hipertensión como riesgo cardiovascular 11
Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total 11
Daño a órgano blanco subclínico y riesgo cardiovascular total 12
Presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular 13
Obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular 15
Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular 16
CAPITULO 3: Resistencia a la insulina 21

Fisiopatología 21
Resistencia a la insulina 22
CAPITULO 4: Hipertensión arterial 29

Introducción 30
Definición de Hipertensión Arterial 30
CONTENIDO
Clasificación de la hipertensión 31
Presión sistólica frente a diastólica y presión diferencial 34
Medición de la Presión Arterial 35
PA en consultorio 35
Guía para una toma correcta de la PA 36
Automonitorización de la PA en casa 37
Monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) 37
Objetivo del estudio del paciente hipertenso 38
Metodología del estudio del paciente hipertenso 39
Interrogatorio (Anamnesis) 39
Examen físico 39
Estudios de laboratorio 39
Estudios de gabinete 41
Estudios de gabinete especiales 44
Identificación de posibles causas de HTA secundaria 46
HTA renovascular 48
Hiperaldosteronismo primario 48
Feocromocitoma 48
Apnea del sueño 49
Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global 49
Riesgo cardiovascular total 51
Conceptos básicos sobre medicamentos antihipertensivos 58
Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial 58
Restricción calórica 58
Restricción del consumo de sodio 59
Suplemento de potasio 59
Dieta DASH 60
Otras recomendaciones dietéticas 60
Ejercicio físico 60
Abandono del consumo de tabaco 61
Limitación del consumo de alcohol 61
CONTENIDO
Técnicas alternativas 61
Tratamiento de la Hipertensión Arterial 62
Fármacos Antihipertensivos 63
Principios generales del tratamiento 64
Uso de aspirina en pacientes hipertensos 68
Consideraciones especiales 69
Cardiopatía isquémica 69
Insuficiencia cardiaca 71
Hipertensión y Diabetes 72
Nefropatía crónica 72
Enfermedad cerebrovascular 72
Obesidad y Síndrome metabólico 73
Hipertrofia ventricular izquierda 73
Enfermedad arterial periférica 73
Hipertensión en personas mayores 74
Hipotensión postural 74
Demencia 74
Hipertensión en la mujer 74
Niños y adolescentes 75
Urgencias y emergencias hipertensivas 75
Consideraciones adicionales en la elección de antihipertensivos 75
Posibles efectos favorables 75
Posibles efectos desfavorables 75
CAPITULO 5: Diabetes Mellitus 83

Definición 83
Clasificación 83
Diagnóstico 85
Patogenia 86
Prevalencia 88
CONTENIDO
Generalidades 88
Complicaciones 92
Tratamiento de la diabetes 96
Conclusión 107
CAPITULO 6: Dislipemia 111

Introducción 111
Estudios que se deben hacer en un paciente con hiperlipidemia 113
¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular del paciente? 114
Prevención primaria 117
Prevención secundaria 120
Estudios de intervención en pacientes no diabéticos 122
Estudios de intervención en pacientes diabéticos 125
Metas del colesterol de baja densidad en el síndrome metabólico 128
Tratamiento 128
Objetivo del tratamiento 129
¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? 130
¿Cuándo derivar al segundo nivel? 133
CAPITULO 7: Tabaquismo 137

Introducción: una visión general 137
Impacto de la mortalidad por enfermedades atribuibles
al tabaco 139
Costos de la atención médica de enfermedades atribuibles
al tabaco 141
Tratamiento para dejar de fumar disponible en México 143
Conclusiones 146
CAPITULO 8: Síndrome metabólico 149

Introducción 149
Fisiopatología 149
CONTENIDO
Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico 151

Prevalencia del Sindrome Metabólico 152
Diagnóstico del Sindrome Metabólico 153
Tratamiento del Sindrome Metabólico 153
Tratamiento No Farmacológico 154
Tratamiento Farmacológico 156
Visión Crítica del Síndrome Metabólico 159
Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular 160
Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus 161
Prevalencia de Diabetes Mellitus 162
Prevalencia de isquemia miocárdica 163
Fisiopatología de la isquemia miocárdica en el paciente con DM 163
Candidatos a detección de isquemia miocárdica 166
Métodos para la detección de isquemia miocárdica 170
Reducción de las complicaciones macrovasculares
en el paciente con diabetes 171
Revascularización en el paciente con diabetes 173
CAPITULO 9: Obesidad 179

Introducción 179
Predisposición a la obesidad 182
El papel de la obesidad en el balance de energía 183
Técnicas y procedimientos para medir la grasa corporal
y su distribución 184
Etiología 185
Diagnóstico de la obesidad 187
Clasificación según la distribución de la grasa corporal 187
Clasificación según el porcentaje de masa grasa 188
Comprendiendo la regulación del peso corporal 188
Estudios que debemos hacer al paciente con exceso de peso 189
Tratamiento 190
Tratamiento con fármacos 196
Fármacos aprobados para su uso a corto plazo 199
Inhibidores de la recaptación de serotonina 199
Fármacos que aumentan el gasto energético 200
Medicamentos con mecanismos de acción desconocido 200
Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la obesidad 201
El futuro nos abre nuevos caminos para el tratamiento
de la obesidad 201
CAPITULO 10: Modificaciones al estilo de vida 205

El origen del aumento de peso 206
Un médico capacitado 208
Principales obstáculos que debe vencer el médico en el tratamiento
del paciente con obesidad 211
La evaluación de los resultados 215
Capítulo 1
EVALUACION DE LA EVIDENCIA
CIENTIFICA DEL RIESGO TOTAL
Prevención en la práctica clínica
Para la detección oportuna de los factores de riesgo biológicos o de determinados hábi-

tos que sirvan para detectar a las personas en alto riesgo, es necesario lo siguiente:
– Sistemas precisos y adecuados de cuantificación disponibles habitualmente.
– Tiempo apropiado para el asesoramiento o tratamiento.
– Continuidad en el cuidado.
– Acceso del paciente al tratamiento, independientemente de su nivel socioeconómico.
Los programas de prevención secundaria de la ECV han demostrado ser efectivos para
mejorar los procesos de tratamiento, las readmisiones hospitalarias, el estado funcio-
nal y la mortalidad total, sobre todo cuando se incorporan programas de ejercicio. No
obstante, el impacto de su solo efecto es bastante modesto y su
rentabilidad a gran escala sigue siendo incierta.
CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Antecedentes científicos
La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha definido como la integración de la expe-

riencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible procedente de la in-
vestigación sistemática. Incluye hacerse preguntas que se puedan responder, buscar la
mejor evidencia, hacer una valoración crítica de la evidencia, aplicar la evidencia al cui-
dado individual de los pacientes y evaluar el proceso. A pesar de haberse llevado a cabo
un esfuerzo educacional que ha durado más de una década, es raro para los clínicos prac-
ticar una MBE como se pretende, y muchos consideran que el principal problema es en-
contrar la evidencia.
1
FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABOLICOS
Las buenas guías son un mecanismo fundamental para mejorar el cuidado de la salud y
el resultado clínico de los pacientes. Se ha demostrado que las guías basadas en una evi-
dencia creíble tienen más probabilidad de ser adoptadas.
¿Qué es la «evidencia»?
La evaluación de intervenciones y métodos diagnósticos puede utilizar una amplia va-

riedad de fuentes de evidencia: la experiencia, la revisión retrospectiva de los casos, los in-
formes de casos, las series de casos, las comparaciones históricas y geográficas, los estu-
dios de vigilancia farmacológica (y de comercialización), las bases de datos farmacoepi-
demiológicos, los estudios de corte transversal, los estudios de casos y controles, los estu-
dios de cohortes, los ensayos clínicos con controles aleatorizados y las revisiones siste-
máticas de estudios clínicos y observacionales.
Tradicionalmente, se ha promovido una jerarquía de la evidencia como una forma de
priorizar las recomendaciones. Esto generalmente coloca las revisiones sistemáticas en
la parte superior de la jerarquía y los informes de casos en la parte inferior.
Sin embargo, este enfoque puede inducir a confusión, ya que la calidad de la evidencia de-
pende en último término de la pregunta a la que hay que responder. Parece claro que las
distintas preguntas requieren métodos científicos diferentes, y confiar en una fuente de
evidencia que conduce a la exclusión de las otras probablemente induzca a error. Esto es
especialmente cierto en el caso de la prevención de la ECV. Las medidas sobre el estilo de
vida, como el abandono del tabaquismo, hacer ejercicio y la alimentación sana, son más
difíciles de manejar por un estudio clínico a doble ciego, aleatorizado y controlado que
los tratamientos farmacológicos, y la promoción de una adhesión incondicional a la pri-
macía de los estudios clínicos aleatorizados y controlados puede dar lugar a unas guías
que promuevan un uso excesivo de medicamentos. Las revisiones sistemáticas y los es-
tudios clínicos aleatorizados y controlados no son el método más apropiado para iden-
tificar riesgos del tratamiento infrecuentes. Los informes de casos pueden aportar la pri-
mera pista que indique que un tratamiento presenta riesgo, pero hay que confirmarlos
en grandes estudios prospectivos de vigilancia.
Clasificación de la evidencia
A la hora de utilizar la evidencia para elaborar guías o recomendaciones para la práctica

clínica o la salud pública, es importante distinguir entre la calidad de la evidencia (si es
firme, si tiene poca probabilidad de estar sesgada, si se puede generalizar, etc.) y la fuer-
za de la recomendación que la evidencia respalda. No todas las evidencias de alta calidad
merecen una recomendación fuerte.
2
Evaluación de la evidencia cintífica del riesgo total
Los organismos que desarrollan las guías de práctica clínica generalmente utilizan el
«enfoque de jerarquía de la evidencia». El método de la aplicación de la jerarquía de la evi-
dencia requiere establecer juicios explícitos sobre la calidad de la evidencia (p. ej., si es to-
tal, su potencial de sesgo, la adecuación de los resultados evaluados, etc.). Se debe tener
en cuenta tanto los beneficios como los riesgos de las intervenciones al elaborar guías clí-
nicas de forma crítica. Aunque este tipo de enfoque es transparente, también presenta
desventajas, como las que se han indicado. También ha habido dificultades en la imple-
mentación de estas recomendaciones clasificadas. Por ejemplo, cuando se implementan
unas guías, algunas recomendaciones que son cruciales para la mejora general del cui-
dado pueden estar respaldadas por una evidencia escasa o débil. Si se ha tomado la deci-
sión de implementar sólo las recomendaciones muy bien clasificadas debido a restric-
ciones en los recursos, se puede pasar por alto elementos importantes de las guías. Por
consiguiente, existe un gran interés en desarrollar un sistema capaz de retener la desea-
ble capacidad de mantener la transparencia y que a la vez evite perversiones en la imple-
mentación. La evidencia se clasifica basándose en los resultados que son relevantes para
la pregunta a la que hay que responder.
La valoración se realiza en cuatro dominios:
Diseño del estudio, calidad del estudio, coherencia y capacidad para generalización. Se-
gún la puntuación de estos atributos, la calidad de la evidencia para un resultado espe-
cífico se define como alta, moderada, baja o muy baja33. Este sistema no puede resolver
los problemas de implementación comentados, pero aporta un juicio claro sobre si los
beneficios de una determinada intervención compensan los efectos adversos.
Constituye un método transparente para priorizar las intervenciones para la imple-
mentación. A medida que aumente la experiencia en el uso de este método, probable-
mente se convierta en una herramienta más extendida para generar la recomendación
clínica.
Problemas de la evidencia y las recomendaciones
Se ha intentado asegurar el uso de las evidencias más apropiadas para respaldar las reco-
mendaciones. En los programas de prevención poblacionales, los hallazgos observacio-
nales epidemiológicos son un primer eslabón importante a la hora de considerar la cau-
salidad.
Comportamientos como el abandono del tabaquismo y la práctica de ejercicio son me-
nos adecuados para los estudios clínicos aleatorizados y controlados que los tratamien-
tos farmacológicos. Indiscutiblemente, las revisiones sistemáticas de los estudios ob-
3
servacionales son preferibles a citar un único estudio observacional. Sin embargo, es im-
portante tener presente que la precisión creciente que proporcionan los datos agrupa-
dos puede ser falsa si el control de las variables de confusión y otro tipo de sesgos es débil
en los estudios indexados.
Una preocupación creciente en epidemiología es que se haya atribuido una causa erró-
nea a algunos efectos. Éste parece ser el caso de las vitaminas antioxidantes, de las que
los estudios observacionales indican un efecto protector razonable, pero los estudios
aleatorizados y controlados han demostrado que las intervenciones pueden ser incluso
perjudiciales.
Otra preocupación para nosotros es la naturaleza de la evidencia disponible. Una gran
parte se refiere a los tratamientos farmacológicos más que a las intervenciones en los há-
bitos de vida o a las mejoras en los sistemas de salud.
A la hora de examinar los efectos de las intervenciones, se ha dado importancia a las revi-
siones sistemáticas de Cochrane cuando existen, ya que se realizan siguiendo unos es-
tándares rigurosos y se actualizan periódicamente. Se han utilizado también otras revi-
siones sistemáticas cuando existen y sólo hemos citado estudios clínicos individuales
cuando contienen puntos de interés particulares o son lo suficientemente grandes para
proporcionar una respuesta clara a una pregunta clínica. Cuando ha parecido que la evi-
dencia es escasa, se ha hecho constar.
Para examinar el tamaño del efecto, no se ha utilizado el número de pacientes que se de-
be tratar, ya que este parámetro presenta problemas importantes37, sobre todo en car-
diología preventiva, en la que las tasas basales de ECV varían significativamente en todo
el mundo.
Por lo tanto, el número de pacientes que se debe tratar tendría que ser presentado para
los países con riesgo bajo, medio y alto. Además, sería necesario calcular el número de
pacientes que se debe tratar para cada grupo de edad y para varones y mujeres. Las re-
ducciones en los riesgos relativos son aplicables a todas las poblaciones europeas, todos
los grupos de edad y ambos sexos, ya que, en general, la mayoría de los tratamientos tie-
nen los mismos beneficios relativos en los distintos niveles de riesgo.
Aspectos prácticos
En este libro se ha intentado mantener una aproximación basada en la evidencia. Defi-

niendo las siguientes preguntas:
– ¿Cuál es la evidencia de que factores de riesgo específicos causen ECV?
– ¿Cuál es la evidencia de que estos factores de riesgo varíen en importancia entre indivi-
duos con y sin ECV establecida?
– ¿Cuál es la evidencia de que las intervenciones en las poblaciones conducen a una re-
ducción de los factores de riesgo y de la ECV?
4
– ¿Cuál es la evidencia de que las intervenciones en los individuos conducen a una reduc-
ción de los factores de riesgo y la ECV?
Se ha revisado de forma sistemática y crítica la bibliografía relevante para responder a
cada una de estas preguntas. Los sistemas actuales de clasificación jerárquica clara-
mente tiene muchos problemas. La presente obra probablemente favorezca a los trata-
mientos farmacológicos más que a las medidas que afecten al estilo de vida, ya que éstas
son más difíciles de manejar en los estudios clínicos a doble ciego y con controles aleato-
rizados. Por esta razón, después de un debate prolongado, el análisis no ha incluido la ta-
bla de clasificaciones que se encuentran publicadas. No obstante, se deberá seguir deba-
tiendo este asunto. Se han realizado numerosos esfuerzos para implementar las guías a
través de varias sociedades participantes americanas y europeas principalmente.
PRIORIDADES,VALORACIÓN
DEL RIESGO TOTAL Y OBJETIVOS
Desde el principio se ha hecho hincapié en que estas orientaciones son sólo eso, y no nor-
mas didácticas. Se riesgo. Tal como se ha indicado anteriormente, aunque estos indivi-
duos son los que obtienen mayor beneficio, la mayor parte de las muertes en una pobla-
ción son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque son más numerosos
que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente, aparecen menos episo-
dios en cifras absolutas. Así pues, una estrategia dirigida a los individuos de alto riesgo
debe ser complementada con medidas de salud pública para reducir en la población, en
la medida que sea posible, los factores de riesgo cardiovascular y animar a llevar un esti-
lo de vida saludable, deben interpretar a la luz del conocimiento y el juicio del clínico, el
punto de vista del paciente y las condiciones y la utilidad locales, y a medida que avance
el conocimiento.
De hecho, está muy recomendado el desarrollo de guías nacionales con objetivos, prio-
ridades y estrategias de implementación adaptados a las condiciones locales, tanto mé-
dicas como económicas.
Las prioridades propuestas sirven para asistir al médico en el tratamiento de individuos
y pacientes. Como tales, admiten que los individuos que presentan mayor riesgo se be-
nefician más del manejo de los factores de riesgo. Tal como se ha indicado anteriormen-
te, aunque estos individuos son los que obtienen mayor beneficio, la mayor parte de las
muertes en una población son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque
son más numerosos que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente,
aparecen menos episodios en cifras absolutas. Así pues, una estrategia dirigida a los indi-
viduos de alto riesgo debe ser complementada con medidas de salud pública para redu-
cir en la población, en la medida que sea posible, los factores de riesgo cardiovascular y
animar al paciente llevar un estilo de vida saludable.
5
El fomento de la valoración del riesgo total como una herramienta crucial para orientar
el manejo del paciente ha sido la piedra angular de las diversas guías de práctica clínica
desde la primera edición (1994). Esto es así porque los clínicos tratan a personas com-
pletas (y no los factores de riesgo individuales), cuyo riesgo cardiovascular refleja a me-
nudo los efectos combinados de varios factores de riesgo que pueden interaccionar, a ve-
ces multiplicando su efecto.
Aunque los médicos preguntan a menudo sobre el umbral a partir del cual debe iniciarse
una intervención, esto es problemático, ya que el riesgo es un continuo y no existe un
punto exacto a partir del cual un fármaco, por ejemplo, deba ser indicado automática-
mente.
Los objetivos generales de la prevención cardiovascular son reducir la mortalidad y la
morbilidad de los individuos que tengan un riesgo absoluto elevado, y asistir a los que
tengan un riesgo absoluto bajo para que mantengan ese estado, a través de hábitos de vi-
da saludables. Aquí, las tablas de riesgo son útiles (si, por ejemplo, la PA es difícil de con-
trolar completamente, el riesgo total puede reducirse más dejando de fumar o, quizá, re-
duciendo aún más el colesterol). Aunque los valores umbral para el riesgo cardiovascu-
lar total incluidos en este libro son arbitrarios, el objetivo a alcanzar para los factores de
riesgo individuales es incluso más problemático porque siempre estará abierto al deba-
te, no siempre es posible y, sobre todo, porque parece promover un enfoque de preven-
ción de un único factor de riesgo. Aun así, los médicos clínicos piden orientación, por lo
que se ha intentado definir unos niveles deseables de los factores de riesgo individuales
en el contexto de unos objetivos más específicos.
Prioridades
Los individuos con mayor riesgo son los que más se benefician de los esfuerzos preventi-
vos, y esto sirve de guía para las siguientes prioridades:
1. Pacientes con ECV aterosclerótica establecida.
2. Individuos asintomáticos con riesgo aumentado de ECV debido a:
2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un aumento del riesgo total de ECV
(≥ 5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años)
2.2. Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.
2.3. Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se
asocian a daño de órganos diana.
3. Familiares cercanos de individuos con ECV aterosclerótica prematura
o que presentan riesgo particularmente elevado.
En general se considera que una persona de mediana edad con un riesgo de muerte por
ECV del 5% o más a los 10 años está en alto riesgo. El examen de los datos del FINRISK
MONICA (que ha contribuido sustancialmente a las tablas SCORE de población de alto
6
riesgo) indica que el riesgo de ECV total (fatal y no fatal) equivalente es de alrededor del
10% (más alto en varones jóvenes y menor en mujeres y ancianos). La probabilidad de
requerir medicación adicional aumenta con el aumento del riesgo.
Cálculo del riesgo total
El riesgo cardiovascular total en el contexto de estas guías significa la probabilidad de

que una persona tenga un episodio cardiovascular aterosclerótico en un plazo definido.
Los estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre fármacos que estudian un fac-
tor de riesgo aislado no proporcionan suficientes datos para abordar plenamente estas
cuestiones. A pesar de que algunos informes indican que el manejo de los factores de ries-
go en los sujetos con muy alto riesgo es inadecuado, también es probable que, en el con-
texto de los sujetos con bajo riesgo que no han tenido un episodio vascular, se produzca
un abuso farmacológico debido a una extrapolación inadecuada de los resultados de los
estudios clínicos (realizados fundamentalmente en varones en alto riesgo) a los indivi-
duos en bajo riesgo. En general, las mujeres, los ancianos y los jóvenes han estado infra-
rrepresentados en los estudios clínicos farmacológicos que han sido la fuente de infor-
mación de las guías hasta la fecha.
Para que todas estas consideraciones tengan efectos en la práctica clínica, es esencial que
el clínico sea capaz de evaluar el riesgo de forma rápida y con la suficiente precisión para
poder tomar decisiones lógicas sobre el manejo.
¿Cómo evaluar el riesgo?
La necesidad de evaluar el riesgo total de forma rápida y sencilla ha llevado al desarrollo

de las tablas de riesgo utilizadas en distintas guías.
Los médicos europeos tuvieron diversos problemas con estas tablas. En primer lugar, de-
rivaban de datos americanos del estudio de Framingham, y su aplicabilidad a todas las
poblaciones europeas era incierta. En segundo lugar, el conjunto de datos usados era
bastante pequeño.
En tercer lugar, las definiciones de episodios de CI no fatales diferían de los utilizados en
muchos otros estudios, lo que dificultaba la validación de las tablas. Por último, no era
posible calcular el riesgo de otras manifestaciones de aterosclerosis como los accidentes
cerebrovasculares o el aneurisma de la aorta abdominal.
Las guías guías europeas de 2003 utilizaron un sistema nuevo para calcular el riesgo lla-
mado SCORE, que se basó en datos procedentes de 12 estudios de cohorte europeos e in-
cluyó a 205.178 sujetos examinados inicialmente entre 1970 y 1988, con 2,7 millones
de años de seguimiento y 7.934 muertes cardiovasculares.
7
Las tablas de riesgo como SCORE están pensadas para facilitar el cálculo del riesgo en per-
sonas aparentemente sanas. Los pacientes que han presentado un episodio clínico, co-
mo un síndrome coronario agudo o un accidente cerebrovascular, tienen diabetes de ti-
po 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o tienen un único factor de riesgo muy elevado
ya se han declarado a sí mismas como personas con riesgo significativamente elevado, y
automáticamente son candidatos para que se evalúen exhaustivamente sus factores de
riesgo y su manejo.
– El sistema SCORE calcula el riesgo de un primer episodio aterotrombótico mortal a los
10 años, ya sea infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico u
otro. Se incluyen todos los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE) que se pueda considerar ateroscleróticos. La mayoría de los otros sistemas calcu-
lan únicamente el riesgo de CI.
– La elección de mortalidad por ECV en lugar de episodios totales (fatales y no fatales)
fue deliberada, aunque no está universalmente aceptada. Las tasas de los episodios no fa-
tales dependen esencialmente de las definiciones y los métodos usados para su determi-
nación.
Se han producido cambios sorprendentes tanto en las pruebas diagnósticas como en los
tratamientos desde que se recopilaron las cohortes del SCORE. Principalmente, el uso de
la mortalidad permite que la recalibración tenga en cuenta las tendencias temporales en
la mortalidad por ECV. Cualquier sistema de cálculo del riesgo sobrestima el riesgo en los
países donde la mortalidad ha caído y lo subestima donde haya aumentado. La recali-
bración para incorporar los cambios seculares se puede llevar a cabo si los datos disponi-
bles sobre la prevalencia de los factores de riesgo y la mortalidad son de buena calidad y
están actualizados. La calidad de los datos no lo permite en el caso de los episodios no fa-
tales. Por ello ha habido que elaborar y recalibrar las tablas de mortalidad por ECV en un
gran número de países europeos. Versiones específicas del HeartScore por países están
disponibles en Bélgica, Alemania, Grecia, Países Bajos, Polonia, España y Suecia. No obs-
tante, es de primordial importancia abordar el tema del riesgo total.
En las guías europeas de 2003, un riesgo de muerte por ECV a los 10 años del 5% o más se
consideró de forma arbitraria como un riesgo alto. Aun así, esto implica una probabili-
dad del 95% de no morir por ECV en 10 años, un dato poco impresionante cuando se
aconseja a los pacientes. La nueva nomenclatura en estas guías de 2007 es que todo
aquel que tenga un riesgo de muerte por ECV a los 10 años del 5% o más tiene un riesgo
aumentado. Naturalmente, el riesgo total de episodios fatales y no fatales es más eleva-
do, y los clínicos desean cuantificar este riesgo también. El principal contribuyente a las
tablas SCORE de alto riesgo es el FINRISK, que tiene datos sobre episodios no fatales defi-
nidos según el proyecto MONICA. El cálculo de la tasa de episodios totales del FINRISK in-
dica que, al nivel en el que el consejo de manejo del riesgo estará probablemente intensifi-
cado (5%), el riesgo de episodios totales es de alrededor del 10%, más (15%) en varones jó-
venes y algo menos en mujeres. El «multiplicador » para convertir la mortalidad por
8
ECV en episodios totales es también menor en ancianos, seguramente porque es más

probable que el primer episodio sea fatal. Tal como se ha indicado, los clínicos suelen pre-
guntar por los valores umbral para iniciar ciertas intervenciones, pero este aspecto es
problemático, ya que el riesgo es un continuo y no existe un umbral a partir del cual, por
ejemplo, un tratamiento farmacológico deba ser indicado automáticamente.
Un problema particular se presenta en personas jóvenes con factores de riesgo altos (un
riesgo absoluto bajo puede ocultar un riesgo relativo muy alto). Ha señalado la posibili-
dad de extrapolar el riesgo a la edad de 60 años para resaltar el hecho de que se puede pre-
sentar un riesgo absoluto elevado cuando no se cumplen acciones preventivas.
No se pretendía que necesariamente una persona joven fuera tratada como si tuviera 60
años, ya que una interpretación literal de esta propuesta puede conducir a un trata-
miento farmacológico excesivo en personas jóvenes. Esta parte ya ha sido reescrita, y se
han añadido las tablas de riesgo relativo a las tablas de riesgo absoluto para ilustrar que,
sobre todo en personas jóvenes, los cambios en ciertos hábitos de vida pueden reducir el
riesgo de forma sustancial, además de reducir el aumento del riesgo que tiene lugar con
el envejecimiento.
– Hay otro problema que se relaciona con los ancianos. En algunas categorías de edad, a
la gran mayoría de individuos, especialmente en el caso de los varones, se les habrá cal-
culado un riesgo de muerte por ECV que excede el umbral del 5-10%, basándose única-
mente en la edad (y el sexo), incluso cuando el número de los otros factores de riesgo de
ECV sea relativamente bajos. Esto puede conducir a un excesivo uso de fármacos entre
los ancianos. Los tratamientos preventivos en los ancianos deben estar basados en la evi-
dencia, a menos que estén claramente indicados.
– Como antes, las tablas se presentan tanto para el colesterol total como para la razón en-
tre colesterol total y cHDL. Son llamativamente similares. Sin embargo,se ha demostra-
do que el cHDL puede contribuir de forma significativa a la predicción del riesgo cuando
se introduce como una variable independiente.
– Abordar el impacto de factores de riesgo adicionales, como el cHDL, el peso corporal, la
historia familiar y los nuevos marcadores de riesgo, es difícil dentro de los límites que im-
pone una tabla en papel.
No obstante, hay que hacer hincapié en que, aunque se han identificado muchos facto-
res de riesgo (como la concentración de PCR y homocisteína) además de los pocos que se
han incluido en las funciones de riesgo disponibles, su contribución a los cálculos del ries-
go absoluto por ECV en cada paciente (además de los factores de riesgo más antiguos) es,
en general, modesta.
– Se ha reexaminado el impacto de la diabetes declarada por el paciente. Aunque hay he-
terogeneidad entre las cohortes, en conjunto parece ser que el impacto de la diabetes en
el riesgo es más alto que el que se le atribuye en los sistemas de valoración del riesgo basa-
dos en la cohorte de Framingham, con riesgos relativos próximos a 5 en mujeres y 3 en
varones.
9
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
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disease mortality: 10 year resultsfrom 37 WHO
10
Capítulo 2
Hipertensión como riesgo cardiovascular
La importancia de la hipertensión como factor de riesgo cardiovascular está ampliamen-

te reconocida. Hay una clara relación lineal continua entre la presión arterial y la proba-
bilidad de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.1 Numerosos estudios de inter-
vención han mostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de infar-
to del miocardio en un promedio de 20-28% y el ataque vascular cerebral en un promedio
de 35-45%.2
Durante la década pasada, se ha reconocido que la hipertensión a menudo se asocia con
otros factores de riesgo cardiovascular, como la resistencia a la insulina, diabetes melli-
tus y dislipidemia en el síndrome metabólico,3 y que, para cada uno de estos factores, hay
una relación continua con el riesgo cardiovascular.4 En consecuencia, la atención se ha
enfocado en el concepto de riesgo cardiovascular total (global). En la actualidad, los
lineamientos del manejo de la hipertensión reconocidos internacionalmente, con la ex-
cepción del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7),5 recomiendan que el riesgo
cardiovascular total en un paciente en particular se debe valorar y tomarse como base pa-
ra las decisiones del tratamiento.6-8
Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total
Los métodos utilizados para valorar el riesgo cardiovascular total varían entre los dife-
rentes normas o lineamientos. Aquellos publicados por la European Society of Hyper-
tension (ESH-ESC)7 y aquellos de la World Health Organization-International Society of
Hypertension (WHO/ISH)8 clasifican el riesgo cardiovascular de acuerdo con la presen-
cia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco y condiciones clínicas asociadas, co-
mo el antecedente de enfermedad cardiovascular, de acuerdo con los criterios brindados
por el Framingham Heart y otros estudios.9
11
Así, los pacientes se pueden estratificar en términos de un riesgo agregado a 10 años apro-
ximado de enfermedad cardiovascular como bajo (<19%), medio (15-20%), alto (20-
30%) o muy alto (30%) de acuerdo con la gravedad del estado hipertensivo y la presencia
de otros factores de riesgo. La asociación de factores de riesgo adicionales, daño a órgano
blanco o condiciones clínicas puede presentarse en pacientes que están en riesgo alto o
muy alto de enfermedad cardiovascular incluso cuando se presentan presiones arteriales
normal o “normal alta” (p. ej., presión arterial sistólica 130-139 mmHg; presión arterial
diastólica 85-89 mmHg).
Numerosos estudios han mostrado que, en pacientes hipertensos, un número progresi-
vamente mayor de factores de riesgo cardiovascular adicionales está asociado con un pro-
nóstico gradualmente peor. Uno de estos estudios analizó datos de mortalidad durante
una media de 14 años en 60,343 pacientes varones con hipertensión con o sin factores de
riesgo asociados (colesterol total 250 mg/dL, antecedente personal de diabetes, fumado-
res actuales, índice de masa corporal >28 kg/m y frecuencia cardiaca >80 latidos por
min)2 y un grupo pareado de 29,640 varones normotensos sin factores de riesgo asocia-
dos para enfermedad cardiovascular.10 En comparación con sujetos normotensos, la mor-
talidad cardiovascular aumentó diez veces en los pacientes más jóvenes (edad <55 años)
hipertensos con uno o dos factores de riesgo adicionales y 25 veces en aquellos con más de
dos factores de riesgo asociados. Los pacientes hipertensos mayores (55 años) con más de
dos factores de riesgo asociados mostraron un aumento del triple en la mortalidad car-
diovascular en comparación con sus contrapartes normotensos, mientras que los indivi-
duos con más de dos factores de riesgo mostraron un aumento de 6.5 veces.
Se obtuvieron hallazgos similares en un análisis de mortalidad cardiovascular entre
347,815 participantes seguidos durante un promedio de 12 años en el Multiple Risk Fac-
tors Intervention Trial (MRFIT).11 El riesgo absoluto de muerte, con ajuste para un núme-
ro de factores de riesgo, fue cuatro veces mayor en varones diabéticos que en varones no
diabéticos pareados. Entre los pacientes con factores de riesgo adicionales, el riesgo au-
mentó a una porción mayor en varones diabéticos que en varones no diabéticos con los
mismos factores de riesgo. Como resultado, el exceso absoluto de mortalidad cardiovas-
cular se tornó progresivamente mayor entre varones diabéticos que entre los varones no
diabéticos conforme se acrecentó el número de factores de riesgo.
Daño a órgano blanco subclínico y riesgo cardiovascular total
Los lineamientos de ESH-ESC enfatizan en que, además de los factores de riesgo cardiovas-
cular, la presencia de daño a órgano blanco subclínico confiere un aumento en el riesgo car-
diovascular total.7 Hay varias maneras de valoración de daño a órgano blanco, como va-
rias maneras de remodelación arteriolar, disfunción endotelial, depósito de calcio o rigidez
arterial, pero estos no son aconsejables en la práctica clínica de rutina. Las mediciones de
12
Factores de riesgo cardiovascular
daño a órgano blanco que han mostrado ser pronósticamente importantes, y que pueden
medirse de manera conveniente en la práctica clínica, incluyen la valoración ecocardio-
gráfica de la hipertrofia ventricular izquierda, medición ultrasonográfica del grosor de la
pared de la arteria carótida, y determinación de microalbuminuria y función renal.
Previamente hemos mencionado que la hipertrofia ventricular izquierda es un factor de
riesgo reconocido para enfermedad cardiovascular.12 Un meta-análisis de estudios de tra-
tamiento antihipertensivo mostró que, para cualquier nivel de presión arterial, la hiper-
trofia ventricular izquierda concéntrica, y en una menor extensión la hipertrofia ventri-
cular izquierda excéntrica, estuvo asociada con un aumento significativo en la mortali-
dad de todas las causas. En contraste, la remodelación ventricular izquierda concéntrica
sin un aumento en el índice de masa ventricular izquierda o en el grosor de la pared ven-
tricular izquierda estuvo asociada con un menor aumento del riesgo.13
Los marcadores bien caracterizados incluyen, como ya se mencionó, el grosor de la ínti-
ma-media de la carótida, la disfunción endotelial así como la microalbuminuria.14-18
Presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular
Un número de estudios epidemiológicos a gran escala han mostrado que el riesgo de even-
tos cardiovasculares está más estrechamente relacionado con los valores de presión arte-
rial sistólica que cuando la edad es superior a 59 años, la diastólica cuando la edad está
PAS + PAD PAS PAD

p<0.05
PA en el
consultorio
(n = 398)
p<0.05
PA en casa
(n = 339)
p<0.05
PA de 24 h
(n = 390)
PA no controlada PA controlada
Figura 1. Control de la presión arterial (PA) sistólica y diastólica en el estudio PAMELA de acuerdo con las
mediciones en el consultorio, en casa o de 24 horas. Sólo una pequeña fracción de pacientes hipertensos
presentó valores de PA por debajo de 140/90 mm Hg. PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial
diastólica.
13
comprendida de 30 a 59 años.19-20 Por ejemplo, en el estudio Framingham, el riesgo de en-

fermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular periférica fue
dos a seis veces mayor en pacientes con hipertensión sistólica aislada que en pacientes con
una elevación de la presión arterial diastólica aislada, sin embargo hay que hacer notar
que el 88% de las personas estudiadas eran mayores de 60 años.19 Se han reportado ha-
llazgos similares con el MRFIT Research Group.20
El razonamiento fisiopatológico para la mayor relevancia pronóstica de la presión arte-
rial sistólica contra la diastólica está lejos de estar completamente aclarada, y solo los
años de edad son los factores diferenciales. Por lo tanto es posible especular que una eleva-
ción de la presión arterial sistólica puede afectar de manera desfavorable las propiedades
funcionales y morfológicas del sistema cardiovascular en una mayor proporción que
una elevación de la presión arterial diastólica debido a que 1) a nivel cardiaco la presión ar-
terial sistólica (y no la presión diastólica) representa una “carga” contra la cual el corazón
debe trabajar, favoreciendo de esta forma el desarrollo de alteraciones cardiacas estruc-
turales (hipertrofia cardiaca) y 2) a nivel vascular periférico, un aumento en la presión ar-
terial sistólica puede favorecer el desarrollo de lesiones mecánicas a las paredes vascula-
res con lo cual se contribuye al mismo tiempo con la patogenia de la disfunción endotelial
y con la hipertrofia vascular también.
16
14
12
10
% en adultos
8
6
4
2
0
<22 22 a <25 25 a <30 30 a <35 >35
2
IMC (kg/m )
Figura 2. Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC) en adultos del
Third National Health and Nutrition Examination Survey. Nótese la estrecha relación directa entre las dos
variables. Los datos se muestran como valores porcentuales medios.
14
14
SM, PCR ³3
12
Pacientes (%) con eventos
10
SM, PCR < 3
8
No SM, PCR ³3
6
4
No SM, PCR < 3
2
0
0 1 2 3 4 5 6
Seguimiento (años)
Figura 3. Figuras de porcentaje de pacientes con eventos coronarios de acuerdo con la presencia (SM) o ausencia
(no SM) de síndrome metabólico y con valores menores o mayores de proteína C reactiva (PCR< o 3mg/dL).
Los datos se muestran en relación con los años de seguimiento.
A pesar de la creciente evidencia de la importancia de la presión arterial sistólica como fac-

tor de riesgo cardiovascular, su control con el tratamiento parece ser insuficiente. En un
estudio reciente de nuestro grupo, por ejemplo, se ha mostrado que en la población gene-
ral del estudio Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA), mientras
que 15.4% de los hipertensos tratados presenta valores de presión arterial diastólica <90
mmHg, sólo 8.9% muestra presión arterial sistólica <140 mmHg.21 De manera intere-
sante, este fenómeno se presenta no sólo cuando los valores de presión arterial se miden
por el médico (presión arterial clínica) sino también cuando se consideran los valores en
casa y los ambulatorios (Figura 1). Datos similares son los colectados en estudios clínicos
acerca del tratamiento farmacológico antihipertensivo, en los cuales la reducción de la
presión arterial sistólica por debajo de 140mmHg se presenta en sólo 6% de los estudios.
La situación es incluso peor en diabéticos hipertensos en los cuales casi ningún estudio
fue capaz de lograr los valores meta de presión arterial (130/80 mmHg).22
Obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular
Estudios epidemiológicos concuerdan en que el estado de obesidad, en particular el tipo

visceral es un factor de riesgo mayor para la diabetes, enfermedad cardiaca coronaria, in-
15
farto del miocardio, insuficiencia cardiaca y ataque vascular cerebral.23 La evidencia has-
ta ahora acerca de estas relaciones estrechas se puede resumir como sigue. Primero, en el
Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)24 cerca de la mi-
tad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentó un índice de masa corporal >30
kg/m2 (Figura 2), el riesgo de desarrollar hiperglucemia, intolerancia a la glucosa o resis-
tencia a la insulina que fueron directamente proporcionales con mayores valores de índi-
ce de masa corporal así como de la circunferencia de la cintura. Segundo, la obesidad tiene
una estrecha relación con la enfermedad cardiaca coronaria, disfunción diastólica ven-
tricular izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte súbita por medio de la pre-
disposición a arritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida. Finalmente, el riesgo de
ataque vascular cerebral isquémico parece ser más del doble en sujetos con un índice de
masa corporal >3 kg/m2. Todas estas relaciones explican por qué la obesidad es un factor
de riesgo mayor para eventos cardiovasculares fatales y no fatales.23,24
Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular
Los datos presentados hasta ahora sugieren fuertemente que el impacto del síndrome me-
tabólico sobre el perfil de riesgo cardiovascular puede ser particularmente desfavorable.
Esta sugerencia se ha confirmado por los resultados de un gran número de estudios cru-
zados y longitudinales que muestran que el síndrome metabólico está asociado con un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte.25,26 Por ejemplo en el Kuopio
Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, realizado en un gran número de sujetos sa-
nos de 42-60 años de edad y seguido de manera longitudinal por más de 12 años, se brin-
dó evidencia de que el riesgo de eventos coronarios agudos fatales es cuatro veces mayor
Muerte cardiovascular Muerte cardiovascular

Supervivencia proporcional (%)
Supervivencia proporcional (%)
100 100
99 99
98 SM- 98
SM-
97 97
96 96
95 95
94 SM+ 94 SM+
93 93
92 92
0 1000 2000 3000 4000 5000 0 1000 2000 3000 4000 5000
Tiempo de supervivencia (días) Tiempo de supervivencia (días)
Figura 4. Curvas de Kaplan Meier para muerte cardiovascular (panel izquierdo) y muerte por todas las causas
(panel derecho).
16
25 p<0.0001
20
15
10 p<0.0001
5
0
Muerte por todas las causas Muerte cardiovascular
No diabetes No hipertensión No hipercolesterolemia

(GS < 126 mg/dL) (PA < 140/90 mmHg) (TC < 200 mg/dL)
6
5
4 p<0.05 p<0.05
Muerte CV 3
2
1 0
0
20
Muerte por 15
p<0.01 p<0.01
todas las 12 p<0.01
8
causas 4
0
SM - + - + - +
Figura 5. Panel superior: valores porcentuales de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular en sujetos
sin (SM-, barras azules) y con (SM+, barras grises) síndrome metabólico en el estudio PAMELA. Panel inferior:
datos acerca de la muerte cardiovascular (CV) y por todas las causas analizados excluyendo diabetes,
hipertensión, o hipercolesterolemia, GS: glucosa sérica, PA: presión arterial, CT: colesterol total.
en sujetos con la enfermedad que en aquellos que no la tienen.26 Cálculos similares de ries-
go se han analizado por el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), cu-
yos resultados destacan la relevancia pronóstica adversa del síndrome metabólico y valo-
res elevados de proteína C reactiva en los eventos coronarios (Figura 3).27
Los datos mencionados se han confirmado y explicado más por los resultados del ya men-
cionado estudio PAMELA.28 Las curvas de supervivencia de Kaplan Meier en la Figura 4
muestran que durante un seguimiento promedio de 148 meses los pacientes con síndro-
me metabólico tuvieron una incidencia mucho más alta de muerte cardiovascular por to-
das las causas que los sujetos sin la enfermedad. Resultados similares han sido provistos
por el análisis del porcentaje de eventos, incluso cuando se excluyeron del análisis a los su-
jetos con diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia (Figura 5). Al reunir estos hallaz-
gos se enfatiza el impacto pronóstico adverso a largo plazo de la enfermedad. También su-
gieren que la magnitud del mayor riesgo de síndrome metabólico es mucho mayor que el
caracterizado por cada componente individual de la enfermedad en sí.
17
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submitted.
19
Capítulo 3
RESISTENCIA A LA INSULINA
Fisiopatología
Dentro del concepto de un síndrome está la presencia de un factor patogenético subya-

cente el que cuenta para el grupo de diferentes manifestaciones. El síndrome metabólico
(SM) está caracterizado por la coexistencia variable de hiperinsulinemia, obesidad, dis-
lipidemia, hiperglucemia, e hipertensión. Otras condiciones asociadas con el síndrome
incluyen microalbuminuria, inflamación, un estado protrombótico, e hígado graso1
(Cuadro 1). Sin embargo, la etiología del proceso no se ha aclarado por completo, y exis-
te la posibilidad de que el SM pudiera reconocer un antecedente patogenético multifac-
1. Resistencia a la insulina*
2. Hiperinsulinemia*
3. Obesidad: visceral (central), pero también obesidad generalizada*
4. Dislipidemia: triglicéridos altos, HDL bajo, LDL pequeño, denso*
5. Disfunción de los adipocitos
6. Alteración de la tolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2*
7. Hígado graso (esteatohepatosis no alcohólica, esteatohepatitis)
8. Hipertensión esencial: aumento de la presión arterial sistólica y diastólica*
9. Disfunción endotelial
10.Disfunción renal: micro o macroalbuminemia
11. Síndrome de ovarios poliquísticos
12. Inflamación: aumento de la PCR y otros marcadores inflamatorios
13. Hipercoagulabilidad: aumento de fibrinógeno y PAI-1
14. Aterosclerosis que produce aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular*
15. Microalbuminuria
16. Alteración en los factores de coagulación
17. Aumento de la proteína C Reactiva
* Componentes del SM generalmente incluidos en las definiciones actuales.
Cuadro 1. Componentes propuestos y características asociadas del síndrome metabólico.
21
Factores genéticos Inicio de

Factores ambientales la diabetes
Actividad física
Dieta hipercalórica
Prediabetes
Aterosclerosis
subclínica
IFG/IGT Diabetes Tipo 2
Resistencia a la insulina Aterosclerosis Aterosclerosis Aterosclerosis Enfermedad

Avanzada coronaria
Ataque vascular
Sindrome metabólico
- Anormalidades cerebral
de la glucosa Amputación
-Dislipidemia
Retinopatía Ceguera
-Hipertensión
Nefropatía Insuficiencia
-Obesidad
Neuropatía Renal
Figura 1. Factores de riesgo metabólico y su progresión a diabetes y enfermedad cardiovascular.
torial heterogéneo, el cual podría contar para una variedad de fenotipos.2 Seguramente
el desarrollo del síndrome se desencadena por el crecimiento de tejido adiposo (particu-
larmente en el depósito visceral), estilo de vida sedentario, aumento en la ingesta calóri-
ca así como una dieta grasa. Estas condiciones son comunes en las sociedades occidenta-
les y desafortunadamente se están convirtiendo en el estilo de vida estándar en los países
en desarrollo también. Estos factores ambientales probablemente interactúan con el an-
tecedente genético predisponente el cual se cree está asociado con 1) resistencia a la insu-
lina, 2) obesidad, y 3) inflamación crónica de bajo grado. Aunque cada uno de estos fac-
tores se puede postular como el punto de inicio, están tan involucrados como para hacer
que esta distinción sea muy difícil si no es que imposible. De manera alterna, simple-
mente pueden reflejar la heterogeneidad intrínseca del síndrome.
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina inicialmente fue propuesta por Reaven como el factor pato-
genético común que favorecía el desarrollo de la alteración de la tolerancia a la gluco-
sa/diabetes tipo 2, colesterol HDL bajo, aumento de triglicéridos, e hipertensión.3 La obe-
22
sidad no se incluyó en la definición inicial del "síndrome X", ya que se pensó que podría,
por sí misma, llevar a resistencia a la insulina y el desarrollo concomitante de muchos
factores de riesgo cardiovascular. De esta forma, a pesar del hecho de que la obesidad ab-
dominal a menudo es el dato más común en el SM y se considera como un prerrequisito
para el diagnóstico del mismo en la definición reciente de la Federación Mundial de Dia-
betes (IDF),4 la resistencia a la insulina se puede presentar independientemente de la obe-
sidad concomitante o la adiposidad central (Figura 1). La base de datos del EGIR incluye
cerca de 1,200 individuos no diabéticos cuya sensibilidad a la insulina se midió con un
clamp euglucémico hiperinsulinémico.
Los análisis de la base de datos ha mostrado claramente que la sensibilidad a la insulina
en la población mexicana general es una variable continua la cual está inversamente re-
lacionada con la adiposidad, la insulina plasmática en ayuno, las concentraciones de lí-
pidos séricos y la presión sanguínea arterial. Incluso después de tomar el peso corporal
en cuenta, la sensibilidad baja a la insulina estuvo asociada con las características meta-
bólicas del SM en sujetos mexicanos no diabéticos.5 Sin embargo, debe hacerse notar
que ninguno de los parámetros explorados, aunque estuvieron alterados en compara-
ción con aquellos registrados en la mayoría de los individuos sensibles a la insulina, ex-
cedieron el límite superior del rango normal. Estos resultados son muy similares con
aquellos encontrados en los sujetos "prediabéticos confirmados" en el San Antonio
Heart Study.6 Aquellos individuos tuvieron un mayor grado de resistencia a la insulina,
fueron hiperinsulinémicos antes de desarrollar diabetes y tuvieron alteraciones signifi-
cativas en su perfil de factores de riesgo cardiovascular. Bajo condiciones fisiológicas
normales, la insulina plasmática inhibe la liberación de ácidos grasos libres (AGL) de los
adipocitos, de la disponibilidad de la glucosa muscular, y regula el metabolismo de lípi-
dos y glucosa al estimular el hígado, al igual que el tejido adiposo, el tejido muscular y
hepático se vuelve progresivamente más resistente a la insulina, los niveles circulantes
de AGL aumentan, la disposición de la glucosa periférica disminuye, y la glucosa hepá-
tica y la producción de lipoproteínas aumentan. La acción alterada de la insulina es prin-
cipalmente el resultado de modificaciones en la vía de la IRS-1/fosfoinositol-3-cinasa,
mientras que la vía de Ras/MAP-cinasa parece responder normalmente a la insulina.7
Esto es relevante porque la insulina, debido a sus efectos metabólicos, modula muchas
otras funciones, incluso en tejidos que pueden no ser considerados estrictamente insuli-
nodependientes. Además, los vasos, y el endotelio en particular, pueden observarse co-
mo un tejido sensible a la insulina.8 En las células musculares, la utilización de glucosa y
su disposición están moduladas por medio de la activación de IRS-1, PI3-K, vía de Akt,
mientras que la rama de Ras/MAP-cinasa está principalmente involucrada en la regu-
lación del crecimiento celular.9 En las células endoteliales, la IRS-1, PI3-K, vía Akt son
responsables de la transcripción de eNOs, generación de óxido nítrico, y eventualmente,
vasodilatación.10 De esta forma, una condición de resistencia a la insulina que incluya es-
23
R.I.
Receptor
de Insulina
Blancos de la fosforilación de la tirosina
Akt/PKB IRS-1
IRS-2
P13-K
Ras
MAP cinasa NO
crecimiento vascular vasodilatación

síntesis de ECM moléculas de adhesión
hipertrofia de SMC proliferación de SMC
Figura 2. Trasducción de las señales de la insulina en el endotelio vascular. Akt/PKB, Akt cinasa/proteína cinasa B;
ECM, matriz extracelular; IR, resistencia a la insulina; IRS, sustrato receptor de insulina; MAPK, proteína cinasa
mitógeno activada; PI3F, fosfatidil inositol 3-cinasa; SMC, células del músculo liso.
ta vía de señales bien puede brindar una rápida explicación para la correlación observa-
da entre la alteración de la utilización de glucosa mediada por la insulina en los tejidos
metabólicamente activos y la vasodilatación mediada por la insulina. En las células mus-
culares, la MAP-cinasa está principalmente involucrada en la regulación de crecimiento
celular, mientras que en las células endoteliales, la activación de MAP-cinasa amplifica
la respuesta proliferativa para muchos factores de crecimiento como la angiotensina II
y el PGDF, y aumenta la transcripción de los genes para los receptores de endotelina y
PAI-1.11 Debido a la alteración selectiva de PI3-K en la resistencia a la insulina en huma-
nos, la vía de Ras/MAPK puede ser sobreactivada debido a hiperinsulinemia concomi-
tante compensatoria, brindando de esta forma un puente entre la resistencia a la insuli-
na y la aterogénesis12 (Figura 2).
El riesgo cardiovascular asociado con la resistencia a la insulina está, por lo menos en
parte, mediado a través del perfil lipídico aterogénico concomitante.13 No sólo la insuli-
na modula la lipólisis y las concentraciones de AGL circulantes, también ejerce una pode-
rosa regulación del metabolismo de las lipoproteínas de VLDL, HDL y LDL. La resisten-
cia a la insulina aumenta el aporte de AGL y glucosa al hígado, de esta manera favorece
24
la producción de VLDL. Además, en estados de resistencia a la insulina, la supresión de

apoB 100 está alterada, favoreciendo de esta manera la secreción de VLDL en respuesta
a la degradación.14 En sujetos normales, la elevación aguda de la concentración plasmá-
tica de insulina da como resultado la inhibición de secreción de VLDL, mientras que en
individuos resistentes a la insulina este efecto inhibidor está abolido. La insulina tam-
bién activa la eliminación de VLDL por medio de la estimulación de lipoproteín lipasa
(LPL), un efecto que está alterado en los sujetos resistentes a la insulina.15 De esta mane-
ra, la hipertrigliceridemia se desarrolla como resultado de aumento en la secreción hepá-
tica de VLDL y el impedimento de la eliminación periférica.16 La resistencia a la insulina
se ha asociado con lipemia posprandial también. La alteración de la lipólisis de las pro-
teínas ricas en triglicéridos produce reducción en la concentración de HDL debido a la re-
ducción de transferencia de Apos y fosfolípidos. Además, el procesamiento lento de
VLDL expone estas partículas a la acción de la proteína de transferencia de colesterilés-
ter (CEPT). Finalmente, la activación de lipasa hepática (LH), la cual se presenta en pre-
sencia de resistencia a la insulina da como resultado partículas de HDL más pequeñas y
mayor eliminación. En presencia de resistencia a la insulina, el panorama típico será
una combinación de hipertrigliceridemia, y niveles bajos de HDL (Figura 3). Aunque la
insulina no tiene un efecto directo en los niveles séricos del colesterol de LDL, sí afecta el
contenido lípido del centro de lipoproteína. La alteración en la acción de la insulina pro-
duce una disminución relativa en los ésteres colesteril y aumento de los triglicéridos, lo
Remanentes de quilomicrones Remanentes de VLDL/IDL
Receptores hepáticos
Lipoproteína lipasa
Hipocatabolismo de CR Hipocatabolismo de IDL
Hipocatabolismo de LDL VLDL Hipocatabolismo de HDL
Receptores hepáticos
Lipoproteína lipasa
Pequeñas, densas HDL
Figura 3. Patogénesis de la dislipidemia aterogénica. Basado en: Taskinen MR. Diabetología 2003; 46:733-749 y
Chan DC. Clin Biochem REv 2004;25:31-46.
25
cual da como resultado partículas más pequeñas y densas que portan un mayor riesgo
aterosclerótico.17
Casi 50% de los pacientes hipertensos son resistentes a la insulina. Ferrannini et al. ha
analizado la relación entre la sensibilidad a la insulina y la presión sanguínea y han mos-
trado que la sensibilidad a la insulina contribuye a la variación de la presión sanguínea.
Encontraron que cada 10 unidades de aumento en la resistencia a la insulina (10 mM
glucosa/min por kilogramo de disminución de peso corporal) estuvieron asociadas con
1.7 mmHg de aumento en la presión arterial sistólica y 2.3 mmHg de aumento en la
diastólica. Los posibles mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina y la hipe-
rinsulinemia contribuyen con la patogénesis de la hipertensión incluyen la activación
del sistema nervioso simpático, aumento de la actividad de la bomba de intercambio de
Na+/H+, aumento de la retención de sodio renal y expansión del volumen circulante, y
aumento de la sensibilidad a la sal.
Como ya se mencionó, la resistencia a la insulina está asociada con hipertrigliceridemia.
El aumento de partículas de VLDL incrementa la producción del inhibidor del activador
de plasminógeno tipo 1 (PAI-1) por las células endoteliales debido a aumento de la
transcripción del gen de PAI-1. Este efecto se amplifica por la hiperinsulinemia compen-
satoria concomitante, debido a que la insulina directamente aumenta la transcripción
del gen de PAI-1. La insulina atenúa la agregación de plaquetas de los individuos nor-
males pero no en aquellos con resistencia a la insulina. Esta acción probablemente está
mediada por los efectos de la insulina sobre las concentraciones de Ca++ intracelular,
debido a que la hiperinsulinemia euglucémica in vivo aumenta el (Ca++) intraplaque-
tario en sujetos con resistencia a la insulina pero no en aquellos sensibles a la insulina.
En resumen, la resistencia a la insulina puede mostrar estar asociada en una forma de
causa-efecto con la alteración en la tolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión y
un estado de procoagulación. No obstante, la resistencia a la insulina y el SM no necesa-
riamente son sinónimos. No todos los individuos resistentes a la insulina desarrollan es-
tas anormalidades, ni su apariencia está confinada a sujetos resistentes a la insulina.
También, no todas las personas resistentes a la insulina/hiperinsulinémicos necesaria-
mente desarrollarán el grupo completo de anormalidades pertenecientes al SM por la
simple razón de que todas estas anormalidades son susceptibles de estar influenciadas
por varios mecanismos. Así, dos individuos con el mismo grado de sensibilidad a la insu-
lina e hiperinsulinemia compensatoria similar, pueden tener diferentes patrones de lípi-
dos debido a que, con liberación hepática de VLDL similar, pueden tener un diferente ín-
dice de eliminación de lipoproteínas ricas en triglicéridos. Mientras más resistente a la in-
sulina sea un individuo, y mayor sea el grado de hiperinsulinemia compensatoria, es
más susceptible de desarrollar una o más anormalidades metabólicas. De manera con-
traria, mientras más anormalidades presente, mayores serán las probabilidades de que
un individuo sea resistente a la insulina.
26
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27
Capítulo 4
HIPERTENSION ARTERIAL
Introducción
La hipertensión arterial es una enfermedad susceptible de diagnostico objetivo por el au-

mento sostenido de la tensión intraarterial diastólica y, con ello, de la sistólica y media,
en cifras superiores al promedio encontrado en la población general. Ello implica haber
constatado el hecho mediante varias tomas de presión para excluir la labilidad transito-
ria y pasajera, lo que aun puede estar dentro de los límites fisiológicos en la mayor parte
de los casos. Nos referiremos a la variedad genuina, que difiere de la puramente sistólica
en que a la larga se complica con lesiones cardiacas y arteriales. Debe ser considerada
una enfermedad y no un simple proceso de envejecimiento arterial., Este ultimo hace
que se incrementen poco a poco, con los años, ambas cifras de tensión, pero claramente
mas la sistólica que la diastólica. La desviación de ambas curvas hacia arriba, trastorno
más cuantitativo que cualitativo, al pasar de límites convencionales deja de ser una alte-
ración funcional propia de la senectud y señala ya la presencia de una enfermedad.1
La hipertensión arterial es un problema de salud pública posiblemente el de mayor im-
portancia en el mundo entero. Se la considera la enfermedad crónica mas frecuente en
la humanidad, en México esta presente en 25,000,000de los adultos. De ellos, 50% sa-
ben que la tienen y el otro 50% lo ignora. De los que se saben hipertensos, entre el 10 y el
30% recibe tratamiento adecuado y el otro 70-90% queda sin tratamiento, en México so-
lo el 12.9% esta adecuadamente tratados. Por supuesto, la cifra de enfermos no diag-
nosticados ni tratados aproximadamente es mucho mayor en los países de escaso desa-
rrollo socioeconómico. Por otra parte la incidencia, tan alta en las naciones desarrolla-
das, contrasta con la menor de las que están en vías de desarrollo, o bien de sus medios
suburbanos. En estas últimas la incidencia presenta un aumento paulatino.
Dada la sobrecarga hemodinámica crónica que impone al corazón y a las arterias, así co-
mo el hecho de que frecuentemente surja en presencia de otros factores de riesgo atero-
génico (dislipidemias, diabetes, obesidad, etc.), se explica que su historia natural sea de
peligro y que acorte la vida de quien la padece en un promedio de 15 a 25 años. Esta dis-
minución en el promedio de vida, con mortalidad precoz, también conlleva una morbi-
29
lidad seria, como precipitante de complicaciones cardiacas, renales oculares y vascula-

res. Por ejemplo, se ha señalado que en países de alto desarrollo socioeconómico un suje-
to con presión arterial de 120/80 a los 35 años de edad bien pudiera vivir años. En cam-
bio, otro de igual edad pero con presión de 150/100, viviría solo 60-65 años. Aunque es
una enfermedad incurable en el 95% de los casos, el tratamiento farmacológico de por vi-
da, independientemente de su inespecificidad, ha logrado modificar esta sombría histo-
ria natural al ejercer control de las cifras de tensión diastólica, con lo que se logra una
mejoría importante de la morbilidad y la mortalidad. Por esta ventaja y la magnitud nu-
mérica del problema, el diagnostico y el tratamiento no deben ser tarea exclusiva del es-
pecialista, siendo de fundamental importancia que el medico en general lo haga con la
eficacia que solo da el conocimiento del tema. Se trabaja ya con el concepto de unidades
clínicas de hipertensión arterial, que están encargadas del manejo a largo plazo del hi-
pertenso, las cuales están en manos de médicos generales y enfermeras que vigilarían el
tratamiento de grandes grupos de hipertensos no complicados, tanto en sus cifras de
tensión como en la neutralización, dentro de lo posible, de factores de riesgo aterogénico
concomitantes.
Se desconocen las causas de la hipertensión arterial en el 95% de los casos, siendo esta la
llamada variedad "esencial" o idiopática. Solo en el pequeño porcentaje restante puede
identificarse una causa y con ello ser "curable" (a veces relativamente), lo que depende de
varias circunstancias. La hipertensión arterial y la aterosclerosis son enfermedades dife-
rentes, de causas desconocidas, presumiblemente de origen multifactorial y poligéni-
cas, pero confluyen en dañar seriamente al corazón y los vasos arteriales.
El manómetro permite constatar sostenidamente las elevaciones sistólica y diastólica y,
con ello, el diagnostico de esta enfermedad. Se sabe que hay correlación estrecha entre
las cifras aportadas por el manómetro y las de la punción intraarterial directa, ya que la
diferencia entre ambas es mínima, no mayor del 8%. En general, la auscultación arroja
cifras de presión excesivas, en comparación con las obtenidas por punción, o sea que con
ella se las sobrevalora. El tratamiento deberá ser profiláctico y de vigilancia en el pre-
distpuesto, y muy activo y perseverante en el hipertenso conocido. Ya se dijo que hay da-
tos epidemiológicos claros de que el tratamiento antihipertensor con fármacos modifi-
ca favorablemente la mortalidad y sus complicaciones, a saber: insuficiencias cardiaca,
coronaria, cerebrovascular y renal; hemorragia cerebral, aceleraciones malignas del
proceso, disecciones aneurismáticas aorticas, etc. A la luz de esta panorámica, deberá
analizarse más a fondo el problema.
Definición de Hipertensión Arterial
La HTA es una enfermedad controlable, de etiología multifactorial, que disminuye la ca-

lidad y la expectativa de vida. La Presión Arterial (PA) se relaciona en forma lineal y con-
30
Hipertensión arterial
tinua con el riesgo cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado
con una PA sistólica ³140 mm Hg, una PA diastólica ³90 mmHg, o ambas, esos valores
se consideran el umbral para el diagnóstico, si bien se reconoce que el riesgo es menor
con valores tensionales inferiores. El riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con
otros FR o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente.2
Clasificación de la hipertensión
La presión arterial presenta una sola modalidad de distribución entre la población, así
como una relación continua con el riesgo cardiovascular, que se reduce a niveles sistóli-
cos y diastólicos de 115 a 110 mmHg y de 75 a 70 mmHg, respectivamente. Este hecho
implica que el término hipertensión sea científicamente cuestionable y que su clasifica-
ción basada en valores límite resulte arbitraria. Sin embargo, los cambios en una termi-
nología ampliamente conocida y aceptada pueden generar confusión, en tanto que el
uso de valores límite simplifica los enfoques diagnósticos y terapéuticos en la práctica
diaria. Por tanto, se ha conservado la clasificación de la hipertensión empleada en los Li-
neamientos de 2007 de la ESH/ ESC bajo las siguientes condiciones:
1. Cuando las presiones arteriales sistólica y diastólica de un paciente caen dentro de ca-
tegorías diferentes, deberá aplicarse la categoría más alta para la cuantificación del
riesgo cardiovascular total, para la toma de decisión acerca del fármaco destinado al
tratamiento y para la estimación de su eficacia.
2. La hipertensión diastólica o sistólica aislada deben calificarse (grados 1, 2 y 3) de
acuerdo con los mismos valores de la presión arterial diastólica-sistólica indicados
en la hipertensión sistólica-diastólica.
3. El umbral de la hipertensión (y la necesidad de un tratamiento farmacológico) ha de
considerarse como una cifra flexible y debe tomarse en cuenta el nivel y el perfil del
riesgo cardiovascular total. Por ejemplo, en los estados de alto riesgo, un valor de pre-
sión arterial puede ser juzgado como poco elevado, pero puede resultar elevado en
los pacientes de bajo riesgo.
Los Lineamientos del Comité Nacional Conjunto de los EUA (JNC7- Joint National Com-
mittee) (cuadro 1) para la hipertensión, publicados en 2003 unificaron las categorías de
presión arterial normal y normal elevada en una entidad única denominada “pre-
hipertensión”. Esto se fundamentó en la evidencia surgida del estudio Framigham, el
cual señala que, en tales individuos, la probabilidad de desarrollar hipertensión es supe-
rior frente a aquéllos con una presión arterial < 120/80 mmHg (denominada presión
arterial “normal”) a cualquier edad. El Comité de la ESH/ESC ha decidido no emplear tal
terminología por las siguientes razones: 1) en el estudio de Framingham, el riesgo de de-
sarrollar hipertensión resultó definitivamente superior entre los sujetos con presión ar-
terial normal elevada (130-139/85-89 mmHg) frente a aquéllos con presión arterial
normal (120-129/80-84 mmHg) y, por lo tanto, son pocos los motivos para combinar
31
Categoría Sistólica Diastólica

mmHg mmHg
Optima < 120 < 80
Normal 120 - 129 80 - 84
Normal Alta 130 - 139 85 - 89
Grado 1 de Hipertensión 140 - 159 90 - 99
Grado 2 de Hipertensión 160 - 179 100 - 109
Grado 3 de Hipertensión ³180 ³110
Hipertensión sistólica aislada 140 < 90
Cuadro 1. Clasificación de la PA de acuerdo a las Guías Europeas 2007
ambos grupos; 2) dado el significado alarmante que la palabra hipertensión despierta

en la mayoría de las personas, el término “pre-hipertensión” puede provocar ansiedad y
la solicitud de visitas y exámenes médicos innecesarios en el caso de muchos sujetos; 3)
lo más importante estriba en que, si bien los cambios en el estilo de vida recomendados
por los Lineamientos del JNC7 de 2003 para todos los individuos “prehipertensos” pue-
den constituir una valiosa estrategia para la población general, en la práctica represen-
tan una categoría altamente diferenciada donde los extremos están integrados por suje-
tos que no requieren intervención alguna (v.gr., un individuo anciano con una presión
arterial de 120/80 mmHg), así como por individuos con perfiles de riesgo elevados o
muy elevados (v.gr., después de un evento cerebrovascular o diabéticos) en quienes se in-
dica el tratamiento.
En conclusión, podría ser adecuado emplear una clasificación de la presión sanguínea
que no recurra al término “prehipertensión”. Sin embargo, éste ha sido conservado en el
Cuadro 1 por razones prácticas y con la salvedad de que el umbral real para definir la hi-
pertensión debe ser considerado como una cifra flexible, siendo más elevada o más baja
con base en el riesgo cardiovascular total correspondiente a cada individuo.
Clasificación de la presión arterial en el informe de la Séptima Reunión del Comi-
té Nacional para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión de
Estados Unidos,3 propone una categorización para edades iguales o mayores a 18
años. Un paciente se clasifica de acuerdo al promedio de dos o más mediciones de la pre-
sión arterial en el consultorio, sentado, y en condiciones apropiadas para el registro. Las
principales diferencias respecto al Informe JNC VI son el establecimiento de una nueva
categoría denominada prehipertensión y la combinación de los estadios 2 y 3. Se sabe y
32
se afirma que los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo mayor de progresión a
la hipertensión; es decir, aquellas personas con presión arterial en el rango de 130-
139/80-89 mmHg tienen el doble de posibilidad de desarrollar hipertensión en relación
con otros pacientes con cifras menores.5
Criterios europeos de clasificación de la presión arterial. Los nuevos criterios para
el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de la Hipertensión
(SEH) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) se presentaron en la Reunión 2007 de
la SEC en Milán y se publicaron simultáneamente en el Journal of Hypertension (Gui-
delines Committee 2007 European Society of Hypertension-European Society of Car-
diology guidelines for the management of arterial hypertension). Antes de la publica-
ción de las nuevas tendencias de la SEH y la SEC, ambas organizaciones habían respal-
dado las disposiciones formuladas por la Sociedad Internacional de la Hipertensión
(SIH) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, los europeos creye-
ron necesario formular sus propias guías debido a que las de la OMS/SIH publicadas en
1999 estaban formuladas de acuerdo con una visión mundial global y se relacionaban
con problemas que afectaban primordialmente a los países menos desarrollados. De es-
ta forma, para la población europea las cifras de presión arterial, los objetivos del trata-
miento, procedimientos, diagnósticos y medicamentos empleados deben ser adapta-
dos, entre otros, a los sistemas de salud altamente desarrollados que permiten enfoques
diferentes en el tratamiento de la hipertensión.
Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)6 considera los límites máxi-
mos de las cifras de presión arterial como ³135³85 mm Hg para presión sistólica y dias-
tólica; engloban al riesgo cardiovascular global al referirse a una evaluación multifac-
torial de riesgo, la cual incorpora los valores de presión arterial, los factores asociados
de riesgo y el riesgo futuro de daño orgánico. Sobre estos aspectos se toma la decisión
del tiempo, intensidad y elementos asociados al tratamiento de la hipertensión e igual-
mente se fijan las metas del tratamiento en cuanto a las cifras de presión. Según algunos
autores europeos el documento JNC VII no hace suficiente énfasis en la estimación del
riesgo cardiovascular global. Otra diferencia importante es que los umbrales de cifras
de presión para el inicio del tratamiento farmacológico son flexibles. Los expertos euro-
peos desaprueban el empleo del término prehipertensión tal como se usa en el JNC VII,
sobre todo al considerar la connotación que tiene el designar a una persona sana como
prehipertensa. De igual forma, consideran que las personas con presión arterial sistóli-
ca de 120/139 mmHg y presión arterial diastólica de 80/89 mmHg (Cuadro 2) no de-
ben ser consideradas como un solo grupo y se debe distinguir a aquellas con factores de
riesgo adicionales, como diabetes mellitus y antecedentes familiares de hipertensión, en
las cuales sería deseable instaurar de inmediato el tratamiento antihipertensivo. Final-
mente, otra discrepancia importante entre el JNC VII y las normas europeas es el inicio
del tratamiento antihipertensivo con un solo fármaco. La visión europea considera des-
de el inicio del tratamiento la posibilidad del empleo de una combinación de dos fárma-
33
PA sistólica mm Hg PA diastólica mm Hg
Óptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal Alta (Prehipertensión) 130-139 85-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 160-179 100-109
HTA estadio 3 > 179 > 109
HTA sistólica aislada > 140 < 90
HTA diastólica aislada < 140 > 90
Estos valores se consideran sin tomar fármacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando
las presiones sistólica y diastólica se encuentran en categorías diferentes, se debe elegir la más alta,
basados en el promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.
Cuadro 1. Clasificación de la PA de acuerdo al JNC7
cos, en dosis bajas. En los países en vías de desarrollo la hipertensión diastólica pura es
más frecuente que la sistólica pura, lo cual se debe a la distribución por edad de la pirá-
mide demográfica latinoaméricana, en donde la base es muy superior (80-85%) de los
20 a 50 años que de los 50 años en adelante, como acontece en los Estados Unidos y en
Europa.
El 70% de la morbimortalidad en latinoamerica ocurre en el nivel o estadio 1 de hiper-
tensión 140-159/90-99 mmHg, muy diferente a los Estados Unidos y Europa.
Presión sistólica frente a diastólica y presión diferencial
En los últimos años, la relación directa y sencilla entre el riesgo cardiovascular y la pre-
sión arterial sistólica y diastólica se ha complicado por los resultados de estudios obser-
vacionales, según los cuales, en ancianos, el riesgo es directamente proporcional a la pre-
sión arterial sistólica y, para una cifra sistólica dada, el resultado es inversamente pro-
porcional a la presión arterial diastólica, con un valor predictivo intenso de la presión di-
ferencial (sistólica menos diastólica). Es posible que el valor predictivo de la presión dife-
rencial varíe con las características clínicas de los sujetos. En el metaanálisis7 más exten-
so de los datos observacionales disponibles hoy día (61 estudios en aproximadamente
un millón de personas sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el 70% de ellos proce-
34
dentes de Europa), las presiones arteriales sistólica y diastólica fueron predictivas de ma-
nera independiente y análoga de la mortalidad por accidente vascular cerebral (AVC) y
de origen coronario y la contribución de la presión diferencial fue pequeña, especial-
mente en los menores de 55 años. En contraste, en los hipertensos de edad madura y an-
cianos con factores de riesgo cardiovascular o alteraciones clínicas acompañantes, la
presión diferencial presentó un valor predictivo intenso de los episodios cardiovascula-
res.
Debe tenerse en cuenta que la presión diferencial es una medida derivada que combina
la imperfección de las medidas originales. Asimismo, aunque se han recomendado ci-
fras tales como 50 ó 55 mm Hg, no se han definido valores de corte prácticos que sepa-
ren la presión diferencial normal de la anormal a diferentes edades. La presión diferen-
cial central, que tiene en cuenta los “fenómenos de amplificación” entre las arterias peri-
féricas y la aorta, representa una evaluación más exacta y es posible que supere estas li-
mitaciones.
En la práctica, la clasificación de la hipertensión arterial y la evaluación del riesgo deben
seguir basándose en la presión arterial sistólica y en la diastólica. Así debe ocurrir, sin du-
da, en las decisiones relacionadas con el umbral de presión arterial y el objetivo del tra-
tamiento, ya que éstos han sido los criterios empleados en los estudios aleatorizados y
controlados sobre la hipertensión sistólica aislada y sistólica-diastólica. No obstante, la
presión diferencial puede utilizarse para identificar a los ancianos con hipertensión sis-
tólica que presentan un riesgo especialmente alto.8 En estos pacientes, una presión dife-
rencial elevada es un marcador de un aumento pronunciado de la rigidez en las arterias
de gran calibre y, por consiguiente, de lesión orgánica avanzada.
Medición de la Presión Arterial
PA en consultorio
El primer paso en la evaluación de todo paciente es conocer su PA y realizar una medi-
ción correcta, para lo que es necesario conocer algunas características biológicas de su
comportamiento. La PA es un parámetro intrínsecamente variable. Los ciclos de sue-
ño/vigilia y reposo/actividad son las dos fuentes más importantes de variabilidad de la
PA. El aumento en la variabilidad (como acontece en el envejecimiento, la diabetes y la
misma HTA), complica el diagnóstico y el tratamiento de la HTA y además aumenta el
riesgo cardiovascular, independientemente del valor promedio de PA. Los errores de me-
dición (debidos al observador o al aparato utilizado) constituyen una fuente artificial de
variabilidad de la PA.
La medición en el consultorio puede provocar una respuesta presora (reacción de alerta
o de bata blanca). En otros casos, la PA en el consultorio puede ser menor que fuera de él
(HTA oculta).
35
Guía para una toma correcta de la PA9

1. Permitir que el paciente permanezca sentado al menos 5 minutos en una habitación
tranquila antes de realizar las mediciones, en posición sentado con la espalda apoya-
da, ambos pies sobre el suelo, brazo a la altura cardíaca, libre de toda compresión,
pronado y con el antebrazo apoyado sobre una superficie firme.
2. Tomar dos mediciones separadas por al menos 2 minutos, tomar mediciones adicio-
nales si existiera una discrepancia >10 mmHg en la PA sistólica (PAS) y >5 mmHg en
la PA diastólica (PAD).
3. Medir la PA en ambos brazos en la primera visita. Usar el brazo con mediciones más
elevadas para sucesivas mediciones.
4. La cámara neumática o brazal debe ser adecuada a la circunferencia del brazo y debe
cubrir las dos terceras partes de éste. Utilizar una medida adecuada para obesos o pa-
ra niños.
5. Colocar el brazo a la altura del corazón, sea cual fuere la posición del individuo.
6. Utilizar las fases I (aparición de los ruidos en forma clara y definida) y V (desapari-
ción completa de los ruidos) de los ruidos de Korotkoff para identificar la PAS y la
PAD, respectivamente.
7. Medir la PA dentro de los 2 minutos después de adoptar la posición de pie, en sujetos
mayores, diabéticos y en otras condiciones en las que se sospeche la presencia de hipo-
tensión ortostática (descenso ≥20 mmHg de PAS al pasar de la posición de acostado a
la de pie) (Figura 1)
En determinadas circunstancias, las mediciones de la PA efectuadas en el consultorio del
médico no son suficientes para detectar o confirmar la presencia de HTA, o para evaluar
la respuesta al tratamiento efectuado; en este contexto, las mediciones domiciliarias de
Silla con
respaldo
Brazo descansado
sobre la mesa
Centro del
maguito a la
altura del área
cardíaca
Pies apoyados
sobre el piso
Figura1. Medición correcta de la PA
36
la PA, también denominadas automonitorización domiciliaria de la PA y la monitoriza-

ción ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) pueden ser de gran importancia.
Automonitorización de la PA en casa10
El esfigmomanómetro de mercurio se está dejando de utilizar a nivel mundial por el ries-
go de toxicidad por mercurio. Los aparatos aneroides no están validados y con frecuen-
cia se descalibran.
Los aparatos a utilizar para tomas domiciliarias son los automáticos con manguito bra-
quial.
Éstos, al igual que los utilizados para realizar MAPA, deben estar validados. Para una to-
ma correcta de la PA domiciliaria se requiere:
a) Usar aparatos con manguito braquial adecuado al brazo o muñeca del paciente.
b) Entrenar al paciente sobre la técnica de medición y el número de registros (evaluar el
promedio semanal de valores duplicados matinales y vespertinos, recolectados al ini-
cio y luego cada 3 meses).
c) Validar periódicamente el aparato del paciente contra el esfigmomanómetro de mer-
curio del médico.
La automonitorización domiciliaria de la PA tiene ventajas y limitaciones. Entre las pri-
meras se consideran: mediciones libres del fenómeno de bata blanca, ayuda a confirmar
el diagnóstico de HTA y ajustar el tratamiento sobre la base de múltiples mediciones,
motivan al paciente para conocer mejor su enfermedad, los aparatos con memoria e im-
presora evitan el sesgo del observador y mejoran la predicción pronóstica, pero no son
imprescindibles.
Entre las limitaciones se conocen: el costo de los aparatos automáticos, pueden ser una
fuente de ansiedad en algunos pacientes, demanda de tiempo para instruir al paciente y
los valores domiciliarios suelen ser menores que el promedio obtenido en condiciones
ambulatorias, lo cual condiciona una sobrestimación del diagnóstico de HTA de bata
blanca y al subtratamiento. Por lo tanto, la automonitorización en el domicilio permite
sospechar pero no confirmar el diagnóstico de HTA de bata blanca (complementa pero
no excluye el MAPA).
El límite consensuado como normal para la PA en domicilio es de 135/85 mm Hg. Sin
embargo, estos valores aún no están fundamentados en datos pronósticos.
Monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA)11

La frecuencia de mediciones debe ser cada 15 minutos durante el día y cada 30 minutos
durante la noche y como mínimo el estudio debe aportar el 80% de las mediciones pro-
gramadas correctas y al menos 1 medición válida por hora.
Al igual que la automonitorización, el MAPA tiene sus ventajas: el valor pronóstico su-
perior al basado en las mediciones casuales; confirma el diagnóstico de HTA de bata blan-
ca; permite evaluar el comportamiento de la PA durante el sueño; verificar la eficacia del
37
tratamiento antihipertensivo; correlacionar síntomas y nivel de PA y da una estima-

ción de la variabilidad de la PA.
Entre las limitaciones de el MAPA se consideran: mediciones intermitentes, la informa-
ción se limita a un período de 24 horas, costo y disponibilidad y una reducida reprodu-
cibilidad, particularmente del período diurno/nocturno.
Se consideran límites de normalidad:
– Promedio de las 24 horas: <130/80 mmHg
– Promedio diurno: <135/85 mmHg
– Promedio nocturno: <120/70 mmHg
En la Cuadro 3 se presentan las indicaciones de ambas mediciones de la PA fuera del con-
sultorio.
Objetivo del estudio del paciente hipertenso
Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente
hipertenso tiene como objetivos:12
1. Establecer el riesgo cardiovascular global, en función de identificar:
a) otros FR,
b) la presencia de daño de órgano blanco (DOB)
c) condiciones clínicas asociadas.
2. Posibles causas de HTA secundaria.
Para cumplir con los objetivos del estudio del paciente hipertenso, como metodología y
Objetivos de la medición de la PA en casa
- Diagnóstico de HTA de bata blanca

- Diagnóstico de HTA en el paciente hipertenso limítrofe
- Pacientes bajo tratamiento con sospecha de fenómeno de bata blanca
- Para mejorar la adherencia al tratamiento
- Para determinar el pronóstico
- Para evaluar la respuesta al tratamiento
- Sospecha de HTA hiperreactiva
- PA limítrofe
- Evaluar la PA nocturna
- HTA resistente
- Episodios de hipotensión e HTA episódica
- Disfunción autonómica
- Progresión o regresión del DOB
Cuadro 3. Objetivos de la medición de la PA en casa
38
herramientas diagnósticas utilizamos la anamnesis, el examen físico y los exámenes

complementarios.
13
Metodología del estudio del paciente hipertenso
Interrogatorio (Anamnesis)
El interrogatorio nos permite evaluar características de la historia clínica personal y fa-
miliar. En este punto se intenta pesquisar datos útiles para el diagnóstico de la HTA y se
deben jerarquizar los siguientes puntos (Cuadro 4):
– Niveles previos de PA y tiempo de evolución conocido.
– Tratamientos antihipertensivos previos.
– Sospecha por síntomas de HTA secundaria.
– Presencia de FR cardiovascular.
– Síntomas de DOB.
– Hábitos y aspectos psicosociales.
– Fármacos que pueden causar HTA (Cuadro 5).
Examen físico
El examen físico debe incluir:
– Medición de la frecuencia cardíaca y de la PA en ambos brazos en la primera consulta.
– Índice de masa corporal (IMC): peso / altura2.
– Perímetro de la cintura: con el paciente de pie, piernas ligeramente separadas, brazos
al costado del cuerpo, en el punto equidistante entre las crestas ilíacas y la última costi-
lla, en espiración completa.
– Fondo de ojo (según contexto clínico).
– Auscultación cardíaca, carotídea, femoral y abdominal.
– Palpación tiroidea.
– Examen de miembros inferiores: pulsos, temperatura, lesiones dérmicas y edema.
– Auscultación pulmonar.
– Palpación abdominal:crecimiento visceral y aorta abdominal.
– Examen neurológico: según contexto clínico.
En función de determinados hallazgos en el examen físico se evaluará HTA secundaria y
DOB (Cuadro 6).
Estudios de laboratorio
Si es posible, estos estudios deben practicarse estando el paciente sin medicamentos por
lo menos de tres a cuatro semanas para excluir alteraciones asociadas del tratamiento
antihipertensivo con otros fármacos. La restricción de sodio (<100 mEq/día) puede esti-
39
1. Tiempo de evolución y niveles previos de PA
2. Tratamientos antihipertensivos previos:

a) fármacos usados, eficacia y efectos adversos
3. Sospecha de HTA secundaria:

a) Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico)
b) Enfermedad renal, infecciones urinarias, hematuria (enfermedad renal
parenquimatosa)
c) Episodios de sudoración, cefalea, palpitaciones (feocromocitoma)
d) Episodios de calambres musculares y tetania (aldosteronismo primario)
4. Factores de riesgo:
a) Antecedente personal y familiar de HTA y enfermedad cardiovascular precoz
b) Antecedente personal y familiar de dislipidemia
c) Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus
d) Tabaquismo
e) Hábitos dietéticos: consumo de sal, grasas y alcohol
f) Actividad física
g) Sobre peso u Obesidad
h) FC en reposo, ³ 80
I) Edad > 50 años
5. Síntomas de DOB
a) Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión, ataques isquémicos
transitorios, déficit motor o sensitivo
b) Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas
c) Riñón: polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria
d) Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente
6. Aspectos psicosociales:
a) Actividad laboral
Cuadro 4. Guía para el interrogatorio (Anamnesis)
- Antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluidos inhibidores de la Cox 2

- Corticoides, esteroides anabólicos
- Anfetaminas, cocaína y otras fármacos ilícitas
- Simpaticomiméticos: descongestivos nasales, anorexígenos
- Anticonceptivos orales
- Eritropoyetina, ciclosporina
- Antidepresivos, especialmente inhibidores de la monoaminooxidasa
- Productos naturales que pueden causar HTA (cáscara sagrada, licorice, regaliz, etc.)
- Medicamentos para bajar de peso (orexigénicos)
Cuadro 5. Fármacos que pueden causar HTA
40
mular exceso de la secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal y sugerir aldoste-

ronismo primario. Sin embargo, los diuréticos, laxantes, y la diarrea pueden producir
alteraciones electrolíticas sugestivas de exceso de esteroides suprarrenales. En el cuadro
7 se presenta la justificación clínica y fisiopatológica de su determinación. No todos es-
tos estudios son necesarios rutinariamente, sin embargo, son útiles para comprender y
valorar al paciente con hipertensión que puede tener frecuentemente una o más enfer-
medades que coexisten. Para el paciente relativamente no complicado, el Séptimo Re-
porte del Comité Nacional Conjunto sobre la Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Presión Arterial Elevada (JNC7) recomienda sólo una evaluación mínima. Sin embargo,
con el uso generalizado de las pruebas automatizadas de laboratorio, la mayoría de los
resultados se proporcionan en la evaluación basal sin problemas de costo-beneficio.
Estudios de gabinete15
Los estudios de gabinete que deben realizarse a todo hipertenso son la toma del electro-
cardiograma (ECG) y la radiografía de tórax.
El ECG puede mostrar daño a órgano blanco por la presencia de hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) por ECG. Las ondas S profundas pueden ser hallazgos normales entre
gente joven (< 35 años), particularmente si se tiene un tórax delgado y si se trata de suje-
tos físicamente entrenados.
Algunos autores consideran que también existen diferencias electrocardiográficas de
acuerdo al sexo, y se observa que los hombres en condiciones normales tienen ECG con
complejos QRS de mayor duración y voltaje, sin presentar hipertrofia ventricular.
La presencia de cambios en el ST-T en las derivaciones V4 a V6 en pacientes que llenaron
los criterios para HVI, anotados en el Cuadro 8, indica un grado significativamente ma-
yor de daño a órgano blanco y conlleva a un peor pronóstico.
Signos sugestivos de HTA secundaria

- Hallazgos del síndrome de Cushing
- Estigmas en la piel de neurofibromatosis (feocromocitoma)
- Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico)
- Auscultación de soplos abdominales (HTA renovascular)
- Disminución de los pulsos periféricos y PA femoral (coartación de la aorta)
Signos de DOB
- Cerebro: soplos carotídeos, déficit motor o sensitivo
- Retina: anormalidades en el fondo de ojo
- Corazón: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardíaca, ritmo de galope,
estertores pulmonares, edema periférico
- Arterias periféricas: ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades
frías, lesiones en la piel por isquemia
Cuadro 6. Guía para el exámen físico
41
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

•Cuenta leucocitaria (y diferencial)
Será normal incluso con "policitemia relativa": la cuenta leucocitaria baja debe excluir la
prescripción de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
•Concentración de hemoglobina y hematocrito
La elevación sugiere "policitemia relativa" que refleja volumen plasmático contraído en la
hipertensión esencial; los niveles anormalmente bajos sugieren alteración funcional re-
nal.
QUIMICA SANGUINEA
•Glucosa (en ayuno y posprandial de 2 horas)
La intolerancia a los carbohidratos y la diabetes mellitus frecuentemente coexisten con la
hipertensión
•Acido úrico
La hiperuricemia y gota frecuentemente coexisten con la hipertensión y pueden correla-
cionar con la disminución del flujo sanguíneo renal
•Triglicéridos (total con fracciones de lipoproteínas de alta y baja densidad si el total está
elevado). La hipercolesterolemia frecuentemente coexiste con hipertensión
•Valoración de la función renal (creatinina sérica filtrado glomerular por fórmula Cockroft-
Goult o MDRD)
•Electrolitos séricos (Na, K, CI, CO2)
Para excluir hipokalemia y formas secundarias de hipertensión
•Calcio y fósforo
Las enfermedades hipocalcémicas son causas reversibles de hipertensión
•Función hepática
Estudios basales completos antes del tratamiento antihipertensivo porque muchos fár-
macos pueden producir disfunción hepática
•Tira reactiva para proteinuria.
ESTUDIOS DE LA ORINA
•Análisis de orina
Buscar elementos formes (que se relacionan con enfermedad parenquimatosa); la isoste-
nuria y la orina alcalina son índices de aldosteronismo primario
•Urocultivo
Con antecedentes de infecciones del tracto urinario
•Recolección de orina de 24 horas (para proteínas, Na, K, creatinina)
Para valoración de enfermedad renal parenquimatosa o formas de hipertensión depen-
dientes de esteroides.
RADIOGRAFIA DE TORAX
•Para valorar enfermedad cardiaca y pulmonar
ELECTROCARDIOGRAMA
•Ritmo y frecuencia cardiaca
Buscar anormalidad de la aurícula izquierda que es un índice de hipertrofia ventricular
temprana que sugiere distensibilidad ventricular reducida; hipertrofia ventricular izquier-
da; cambios de ST-T relacionados a isquemia. Los criterios del ECG utilizados para el diag-
nóstico HIV son: Criterio de voltaje de Comell=RaV+SV3 (en mujeres se suman 8 mm), se
diagnostica HVI cuando es mayor de 28mm en hombres y 20 mm en mujeres.
Cuadro 7. Exámenes de laboratorio y la razón para solicitarlos en pacientes con hipertensión.
42
A
B
diámetro horizontal
mayor del corazón
Índice cardiotorácico =
diámetro horizontal
a+b mayor del tórax
ICT =
c
Figura 2. Determinación del tamaño cardiáco Figura 3. Tele de tórax con cardiomegalia secundaria
La radiografía de tórax posteroanterior (PA o tele de tórax) nos permite identificar si el

paciente presenta crecimiento cardíaco (cardiomegalia) como consecuencia de su hiper-
tensión arterial.
En la Figura 2 se muestra la forma de valorar cuantitativamente el tamaño cardíaco
(diámetro transverso). La Figura 3 muestra radiografía de tórax de un paciente con hi-
pertensión esencial que desarrolló crecimiento ventricular izquierdo.
Se mide a partir de la línea vertical media, la extensión máxima de la sombra cardíaca ha-
cia la derecha y hacia la izquierda. Se hace la relación entre la suma de ambas medidas y
el diámetro transverso del tórax. El índice cardíaco debe ser menor de 50% (máximo de
50%).
• Onda S en VI + onda R en VS o V > 35 mm (Sokolow-Lyon)

• Onda S profunda + onda R alta en derivaciones precordiales (VI a
V6) > 40 mm
• Onda R en V4, V5, V6 > 27 mm
• Franca positividad en derivación DI + franca negatividad en
derivación D3 < 17 mm
• R en AVL > 13 mm
• R en AVF > 20 mm
Cuadro 8. Criterios electrocardiográficos sugestivos de hipertrofía ventricular izquierda.
43
16
Estudios de gabinete especiales
En el cuadro 9 se muestran los estudios de laboratorio y gabinete especiales en su con-

junto, los cuales nos permiten identificar las causas más frecuentes de hipertensión arte-
rial secundaria. Aunque anteriormente el estudio ecocardiográfico sólo se consideraba
para casos seleccionados de pacientes hipertensos, en la actualidad numerosos autores
consideran que debería llevarse a cabo en todo paciente hipertenso. La ecocardiografía
nos permite identificar hipertrofia ventricular izquierda con mayor precisión, así como
sus alteraciones. De hecho, en un estudio donde se comparó el uso del ECG y ecocardio-
grama, se pudo demostrar que el primero es poco sensible y en ocasiones menos especí-
fico para detectar HVI, ya que en algunos sujetos se pudieron observar datos electrocar-
diográficos compatibles para HVI que no se confirmaron por ecocardiografía. Este estu-
dio sugiere que otros factores no relacionados con las dimensiones del ventrículo iz-
quierdo influyen en los cambios electrocardiográficos y que en ocasiones es imposible
diferenciarlos de una verdadera HVI por este método.
Cuando existe una fuerte sospecha de hipertensión arterial secundaria y ya se han reali-
zado estudios de laboratorio especiales que la apoyan, podrá indicarse ultrasonido (US)
y/o tomografía (TAC) abdominal para búsqueda; por ejemplo, riñones poliquísticos (Fi-
gura 4), riñones pequeños como en el caso de IRC, masas suprarrenales o abdominales,
como en los casos de hiperaldosteronismo, Cushing o feocromocitoma.
Existen casos en los que a los pacientes estudiados por otras enfermedades o que se les
realiza ultrasonidos (US) o tomografías (TAC) abdominales en estudios rutinarios, se
IRC ENFERMEDAD COARTACION HIPERALDOSTERONISMO S. DE CUSHING FEOCROMOCITOMA

RENOVASCULAR PRIMARIO
Urianálisis Prueba de renina Diferencias Potasio sérico Cortisol plasmático Metanefrinas

plasmática depresiones matutino posterior en orina
con captopril
Creatinina arteriales entre Renina y aldosterona a 1 mg de Catecolaminas
sérica miembros plasmáticas dexametasona urinarias y
superiores al acostarse plasmáticas
Renograma e inferiores
isotópico
US renal con captopril Potasio urinario
TAC de glándulas
Aldosterona suprarrenales TAC de
Renograma Arteriografía Aortograma urinaria y plasmática glándulas
renal selectiva después de una carga suprarrenales
Biopsia de solución salina
renal
TAC de glándulas
suprerrenales
Cuadro 9. Estudios de laboratorio y gabinete especiales para la identificación de causas secundarias de HTA.
44
les detecta incidentalmente alguna masa adrenal (incidentaloma). Al respecto, en un es-

tudio en donde se muestra la investigación y manejo de 208 pacientes referidos por inci-
dentalomas. En todos los casos se confirmaron las masas adrenales mencionadas por to-
mografía y se les realizaron estudios hormonales diversos. La anormalidad clínica más
común fue hipertensión arterial en 36 casos, obesidad en 23, diabetes en 8 y Addison en
6 casos. En 85 casos el tratamiento fue quirúrgico, encontrando 21 con adenoma adre-
nocortical, 17 con carcinoma, 13 con feocromocitoma, 12 con masas metastásicas y 10
con mielolipoma. El autor establece que cuando se detectan incidentalomas, especial-
mente si son mayores de 4 cm, deben ser tratados quirúrgicamente. Este estudio tam-
bién nos permite concluir que existen pacientes hipertensos en quienes no se ha sospe-
chado una causa secundaria de su enfermedad, y a los que incidentalmente se les llega a
encontrar, lo cual obliga al clínico a mantener siempre la mente abierta para detectar
causas secundarias de hipertensión. La aortografía puede identificar estenosis de la arte-
ria renal, o bien, coartaciones aórticas.
La hipertensión renovascular (por estenosis de la arteria renal) (Figura 5) es la entidad
curable más común de hipertensión e IRC; ocupa aproximadamente 40% a 50% de las
causas secundarias de hipertensión. El tipo más común de lesión de las arterias renales
es aterosclerótico y se clasifica en estenosis fibrosa y fibromuscular, y de éstas, la fibro-
displasia medial es la más común. En el Cuadro 10 se muestran algunos datos clínicos
que sugieren hipertensión renovascular. La combinación de estudios de laboratorio, me-
dicina nuclear y aortografía con cateterización selectiva de la arteria renal permiten su
plena identificación, y en muchos casos, su resolución a través de la angioplastía trans-
luminal, de ahí la importancia de poderla detectar con oportunidad.
Como ya se mencionó, los estudios de medicina nuclear como el renograma isotópico
son de gran utilidad en el estudio de la hipertensión renovascular o en la enfermedad re-
nal crónica.
Figura 4. Riñones poliquísticos Figura 5. Estonosis de la arteria renal izquierda
45
HISTORIA
•Desarrollo de hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años de
edad
•Desarrollo abrupto de hipertensión
•Hipertensión resistente o grave
•Síntomas de enfermedad aterosclerótica
•Historia familiar negativa para hipertensión
•Fumadores
•Azoemia con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) (por ejemplo, captopril, enalapril)
•Edema pulmonar recurrente
EXAMEN FISICO
•Soplos abdominales
•Cambios en el fondo de ojo avanzados
LABORATORIO
•Hipokalemia
•Proteinuria
•Concentración de renina alta
Cuadro 10. Características clínicas y de laboratorio, sugestivas de hipertensión renovascular.
17
Identificación de posibles causas de HTA secundaria
El último de los objetivos del estudio del paciente hipertenso es identificar alguna forma
secundaria de HTA. Este objetivo se puede alcanzar teniendo en cuenta datos del interro-
gatorio, del examen físico y de los exámenes complementarios del laboratorio. El uso de
ciertos fármacos, tabaco y alcohol puede ser una circunstancia de fuerte impacto en el
desarrollo o el incremento de la HTA.
Algunos de los indicadores que sugieren la presencia de una forma secundaria de HTA
son: HTA nivel 3 de inicio brusco, HTA refractaria, aumento de creatinina con el uso de
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los re-
ceptores AT1de la angiotensina II (ARA II), soplos abdominales, enfermedad arterial en
distintos territorios, proteinuria, hematuria, sedimento urinario alterado, hipopotase-
mia espontánea o inducida por diuréticos, crisis de cefalea combinada con palpitaciones
y sudoración, somnolencia diurna, obesidad, ronquidos y asimetría de pulsos periféri-
cos.
En caso de estar presentes algunos de los indicadores de sospecha (Cuadro 11) se aconse-
ja la derivación a un médico especialista para la confirmación del diagnóstico y mejor
tratamiento.
46
Indicadores de sospecha Confirmación diagnóstico

(Derivación al especialista)
Enfermedad renal - Nocturia - Ecografía renal
parenquimatosa - Edema - Biopsia renal
- Aumento de creatinina
- Proteinuria
- Hematuria
- Sedimento urinario patológico
HTA renovascular - HTA nivel 3 con IR progresiva - Eco-Doppler de arterias renales

- HTA refractaria - Angiorresonancia
- HTA con aumento de creatinina luego - Radiorrenograma con captopril
de los IECA o ARA II - Angiografía renal
- Edema agudo de pulmón recurrente
- Soplo abdominal
- Enfermedad vascular periférica
- Pérdida del control de la PA
Hiperaldosteronismo - Hipopotasemia espontánea - Actividad de la renina plasmática (ARP)

primario - Hipopotasemia inducible con diuréticos - Aldosterona plasmática y urinaria
- HTA refractaria - Cociente aldosterona / ARP
- Hallazgo casual de una masa suprarrenal - Prueba de supresión con fludrocortisona o
(Incidentaloma) con solución salina
- Tomografía axial computarizada (TAC)
- Resonancia magnética nuclear (RMN)
- Aldosterona en venas suprarrenales
Feocromocitoma - HTA con tríada clínica: - Catecolaminas urinarias

Palpitaciones y plasmáticas
Cefalea - Ácido Vainillinmandélico (AVM)
Sudoración - Metanefrinas urinarias y plasmáticas
- TAC o RMN
- Centellografia
Síndrome de Cushing - Obesidad - Cortisol libre urinario

- Estrías - Prueba de dexametasona
- Debilidad muscular - TAC o RMN
- Edema
- Hiperglucemia
Hipertiroidismo e - Taquicardia, pérdida de peso, ansiedad - T4

hipotiroidismo - Aumento de peso, fatiga - Tirotrofina (TSH)
- Ecografía, centellografía
Apnea del sueño - Ronquidos, sueño interrumpido - Polisomnografía

- Somnolencia diurna - Oximetría nocturna
- Cefalea matinal
- Obesidad
Coartación de la aorta - Asimetría en los pulsos periféricos - Radiografía de tórax, ecocardiografía

- TAC o RMN
- Angiografía
Cuadro 11. Indicadores de sospecha de HTA secundaria.
47
HTA renovascular
La estenosis de la arteria renal es un padecimiento común, particularmente en aquellos
pacientes mayores con otra manifestación de aterosclerosis, a diferencia de la displasia
fibromuscular observada predominantemente en mujeres jóvenes. La estenosis de la ar-
teria renal puede presentarse como un hallazgo casual o bien conducir a HTA, IC, edema
de pulmón recurrente, deterioro de la función renal, atrofia renal e insuficiencia renal.
No todas las estenosis de la arteria renal son severas o clínicamente relevantes. Un pun-
to para tener en cuenta es sospechar su presencia (Cuadro 11). Se justifica confirmar su
diagnóstico en los casos en los que es posible una revascularización. La HTA refractaria
y el deterioro progresivo de la función renal son indicaciones de revascularización.
Hiperaldosteronismo primario
En los últimos 10 años, numerosas publicaciones comunican un sorprendente incre-
mento en la prevalencia de hiperaldosteronismo primario (HAP). Una de las razones de
las discrepancias entre las series antiguas y las actuales radica en el hecho de establecer
si el nivel de potasemia se debe considerar como punto de partida para el diagnóstico.
Para algunos, la hipopotasemia espontánea o la que es fácilmente inducible por diuréti-
cos debería ser el dato de sospecha; para otros, este paso debería obviarse debido a que de-
mostraron normopotasemia en más del 50% de los pacientes con HAP probado.
Otros de los indicadores de sospecha son la HTA refractaria y el hallazgo en forma ca-
sual de una masa suprarrenal (incidentaloma).
Para la confirmación del diagnóstico se aconseja evaluar la suspensión de fármacos an-
tihipertensivas, especialmente betabloqueadores (BB), efectuar el dosaje de la actividad
de la renina plasmática (ARP), aldosterona plasmática y en orina de 24 horas con inges-
ta elevada de sodio, utilizar el cociente aldosterona/ARP, evaluar la necesidad de realizar
la prueba de supresión con fludrocortisona o con solución salina y, para localizar el tu-
mor, solicitar estudios por imágenes (tomografía axial computarizada o resonancia
magnética nuclear) y en algunos casos realizar un cateterismo venoso suprarrenal.
Feocromocitoma
Los síntomas y los signos son variados. Su sintomatología a menudo es desconcertante
y el tumor puede simular una variedad de condiciones clínicas que conducen a diagnós-
ticos erróneos. Hallazgos clínicos como cefalea, sudoración, arritmias y palidez duran-
te episodios hipertensivos son altamente sugestivos de feocromocitoma.
La HTA sostenida o paroxística es el signo clínico más frecuente. La HTA permanente
puede ser aislada o presentar crisis paroxísticas sobreagregadas; ésta es la forma de pre-
sentación más común. Estos tumores también pueden presentarse rara vez con hipo-
tensión, particularmente con hipotensión postural o con episodios alternantes de HTA
o hipotensión. Otros signos y síntomas que se presentan con frecuencia variable son do-
lor retroesternal, palpitaciones, nerviosismo, temblor, náuseas, debilidad, dolor abdo-
48
minal, cuadros psiquiátricos, pérdida de peso, diabetes o curva de tolerancia a la gluco-

sa patológica, alteraciones visuales.
Debe sospecharse feocromocitoma cuando aparecen síntomas inusuales relacionados
con aumentos paroxísticos de la PA durante procedimientos diagnósticos (endoscopia o
uso de sustancias de contraste), anestesia (durante la fase de inducción) o ingestión de
comidas o bebidas que contienen tiramina (ciertos quesos, vinos, banana y chocolate).
El feocromocitoma también puede ser desencadenado por el embarazo, asociarse con el
síndrome de Cushing o formar parte de síndromes hereditarios.
Muchos pacientes son asintomáticos o tienen signos y síntomas tan discretos que pue-
den pasar inadvertidos con consecuencias irreparables.
Ante la presunción clínica de feocromocitoma se debe derivar al especialista para la con-
firmación bioquímica, la localización anatómica y la elección terapéutica del o los tumo-
res funcionantes. Se sugiere el estudio de los familiares del paciente ante la posibilidad
de un cuadro de neoplasias endocrinas múltiples.
Apnea del sueño

Las alteraciones respiratorias del sueño son trastornos que abarcan desde el ronquido
primario hasta el síndrome de apnea del sueño. Existe asociación documentada entre es-
tos trastornos, la enfermedad hipertensiva y el aumento de riesgo cardiovascular y cere-
brovascular. A pesar de ello, la mayoría de estos trastornos son subdiagnosticados.
Entre los principales signos y síntomas asociados encontramos: ronquido, sueño frag-
mentado, somnolencia diurna y cefaleas matinales. La presencia de los dos primeros, so-
bre todo en un paciente con obesidad, nos obliga a descartar el diagnóstico.
El patrón oro del diagnóstico es el estudio polisomnográfico con registros de flujo aéreo,
movimientos toracoabdominales y oximetría.
18
Estratificación del Riesgo Cardiovascular Global
Es importante determinar que las guías europeas mantienen en su clasificación de ries-

go que los niveles de presión arterial deben ser incorporados al riesgo, esto se considera,
de riesgo bajo, moderado y alto en los niveles de presión arterial y deben ser correlacio-
nados con las características clínicas del paciente, ya que un paciente con niveles de pre-
sión considerados “normales” en grupos poblacionales especiales como diabéticos, di-
chos niveles implican un alto riesgo de desarrollar daño en los órganos específicos o bien
que tal daño continúe perpetuándose y es por ello en muchos casos, la progresión y
acentuación de dicho daño se hace evidente en el corto plazo a pesar de que el paciente es-
té “bajo control”.19
Las nuevas guías europeas mantienen en su clasificación como presión normal alta lo
que el JN7 maneja en su clasificación del término hipertensión, lo cual es más adecuado
49
ya que en la evaluación de riesgo de las guías europeas los niveles de presión arterial son
parte de dicho riesgo, situación que no se da con el término de “prehipertensión” ya que
es algo que aún no ha sucedido, y por tanto, es como manejaremos este concepto desde
el punto de vista del tratamiento.
Otro aspecto importante de las guías es el manejar categorías con base en los niveles de
presión arterial denominados por grado, a lo que el JNC710 lo llama con el término de es-
tadio, para determinar el nivel de presión arterial y determinar el nivel de presión arte-
rial y determinar indirectamente el riesgo: sin embargo, las palabra estadios refleja más
bien la evolución en el tiempo del padecimiento y no el impacto de las cifras de la presión
arterial.
Cabe destacar que las guías añaden una lista de afecciones clínicas que consideran a los
pacientes de alto y muy alto riesgo.
Es necesario señalar que las guías europeas indican las variables clínicas que deben ser
consideradas para la estratificación del riesgo cardiovascular (Cuadro 12).
Los Niveles de presión arterial severa están asociados con “Riesgo agregado alto” y
“Riesgo agregado muy alto”
La Organización Mundial de la Salud emitió lineamientos en 1999 que hacen referencia
al trabajo de Collins et al. y suministran una perspectiva de qué significa para los pa-
cientes el tener que vivir con hipertensión. Ellos declaran que una reducción de la pre-
sión arterial aproximadamente de 10/5 mm Hg (sistólica/diastólica) puede alcanzarse
Presión Arterial (mmHg)

Otros
Normal Normal Alta Leve Moderada Severa
factores de
riesgo e
historia de la PAS 120–129 PAS 130–139 PAS 140–159 PAS 160–179 PAS³180
PAS=180
enfermedad ó PAD 80–84 ó PAS 85–89 ó PAS 90–99 ó PAD 100– ó PAD
109 =110
³110
Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo
Ninguno agregado agregado agregado
promedio promedio
bajo moderado alto
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
1–2 factores
agregado agregado agregado agregado agregado
de riesgo
bajo bajo moderado moderado muy alto
3 o más
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
factores de Riesgo
agregado agregado agregado agregado
riesgo o TOD agregado alto
moderado alto alto muy alto
o diabetes
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
ACC agregado agregado agregado agregado muy agregado
alto muy alto muy alto alto muy alto
La estratificación de riesgo determina la meta y ACC: afecciones clínicas asociadas; TOD: daño de órgano meta;
estrategia de tratamiento, el pron óstico, facilita la PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica
concientización y la adherencia. 1. Directrices de la WHO. J Hypertens 1999;17:151–183
Cuadro 12. Estratificación del riesgo cardiovascular global.
50
con monoterapia. El significado de dicho beneficio en términos de prevención de even-

tos cardiovasculares se presenta para diferentes categorías de riesgo cardiovascular ini-
cial (basal). Para los pacientes con riesgo medio, es 5-7 eventos por 1,000 pacien-
tes/años de exposición. Para los pacientes de alto riesgo, es 7-10 eventos por 1,000 pa-
cientes/ años de exposición. Para los pacientes con riesgo muy alto es mayor a 10 even-
tos por 1,000 pacientes/años de exposición.
La hipertensión leve, moderada, y severa (y el riesgo cardiovascular asociado) como se
define por la Sociedad Europea de Hipertensión y por la Sociedad Europea de Cardiolo-
gía se muestra en el cuadro 12. En los Estados Unidos se utiliza una clasificación simi-
lar. La principal diferencia entre las Clasificaciones Estadounidenses y las Europeas es
que los valores considerados como “normales” en Europa son marcados como “prehi-
pertensivos” en los Estados Unidos. El nivel de hipertensión está basado en el parámetro
(sistólico o diastólico) en la categoría de presión arterial más alta. Por ejemplo, un sujeto
con una presión arterial de 175/115 mmHg tiene hipertensión severa.
Los factores de riesgo incluyen edad mayor a 55 años (para hombres) y 65 años (para
mujeres), tabaquismo, colesterol alto, diabetes, e historia familiar de enfermedad car-
diovascular prematura. El daño de órgano blanco es hipertrofia del ventrículo izquier-
do, proteinuria, creatinina elevada, evidencia de ultrasonido o radiológica de placa, o es-
trechamiento generalizado o focal de las arterias retinales. Las condiciones clínicas aso-
ciadas incluyen una historia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, u otra
enfermedad vascular.
En las guías Europeas para el tratamiento de la Hipertensión Arterial, ESH/ESC 2007,
sugieren una evaluación integral del paciente para tomar una decisión terapéutica, por
lo que se iniciaría más tempranamente el tratamiento farmacológico en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular y empezar con combinaciones en pacientes aún con ci-
fras de presión grado 1 en el caso de tener un riesgo cardiovascular elevado (Cuadro 13
y 14).
19
Riesgo cardiovascular total
Concepto
Asimismo, cuando están presentes de forma simultánea, la presión arterial y los facto-
res de riesgo metabólicos se potencian entre sí, lo que da lugar a un riesgo cardiovascu-
lar total que es mayor que la suma de sus componentes individuales (Cuadro 15).
Por último, hay evidencias de que, en los sujetos de riesgo alto, los umbrales y objetivos
del tratamiento antihipertensivo, así como otras estrategias terapéuticas, deberían ser
diferentes de los que se aplican en las personas de un riesgo más bajo. A fin de maximi-
zar el costo-efectividad del tratamiento de la hipertensión arterial, ha de graduarse la in-
tensidad del tratamiento en función del riesgo cardiovascular total.10
51
•ESC / ESH •Presión Arterial
•Otros
factores de •Normal Hipertensión Hipertensión Hipertensi
riesgo,DOB o PAS 120 - •Normal Alta Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS >
Patología 129 ó PAD PAS 130 - 139 ó 140 - 159 ó 160 - 179 ó 180 ó PAD >
asociada 80 - 84 PAD 85 - 89 PAD 90 - 99 PAD 100 - 109 110
•Sin otros Riesgo

•Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo
factores de Agregado
promedio promedio Agregado Bajo Agregado Alto
riesgo Moderado
•Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo

•Riesgo
•1 - 2 factores Agregado Agregado Agregado Agregado Muy
Agregado Bajo
de riesgo Bajo Moderado Moderado Alto
•3 o más
•Riesgo •Riesgo
factores de •Riesgo •Riesgo •Riesgo
Agregado Agregado Muy
riesgo, SM, Agregado Alto Agregado Alto Agregado Alto
Moderado Alto
DOB o
Diabetes
•Enfermedad •Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo •Riesgo

CV o renal Agregado Agregado Muy Agregado Muy Agregado Muy Agregado Muy
establecida Muy Alto Alto Alto Alto Alto
Cuadro 13. Evaluación integral. ESH/ESC, 2007
•Presión Arterial
Otros
factores de Normal Hipertensión Hipertensión Hipertensión
riesgo, DOB o PAS 120 - Normal Alta Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS >
Patolog 129 ó PAD PAS 130 - 139 ó 140 - 159 ó 160 - 179 ó 180 ó PAD >
•Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo
Sin otros •No de vida +
•No intervención de vida de vida
factores de intervención (meses) + (semanas) + tratamiento
PA medicam.
riesgo PA medicam. medicam. inmediato
•Cambio de vida +
•Cambio estilo de vida de vida
1 - 2 factores estilo de (semanas) + (semanas) + tratamiento
de vida medicam.
de riesgo vida medicam. medicam. inmediato
3 o más •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo

•Cambio de vida +
factores de de vida de vida + de vida +
estilo de tratamiento tratamiento tratamiento
riesgo, SM, considerar medicam.
vida medicam. medicam.
DOB o medicamento inmediato
Diabetes •Cambio
estilo de •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo
Enfermedad vida + de vida + de vida + de vida + de vida +
CV o renal tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
establecida medicam. medicam. medicam. medicam. medicam.
inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato
Cuadro 14. Inicio del tratamiento antihipertensivo. J Hypertense 2007; 25: 1105-1187
52
Evaluación del Riesgo

La valoración del riesgo cardiovascular total es sencilla en subgrupos concretos de pa-
cientes, como los que presentan 1) un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascu-
lar, 2) diabetes tipo 2; 3) diabetes tipo 1; y 4) elevaciones importantes de factores de ries-
go aislados. En todas estas situaciones, el riesgo cardiovascular total es alto, lo que exige
las medidas intensas de reducción del riesgo cardiovascular.
Sin embargo, un número importante de hipertensos no pertenece a ninguna de las cate-
gorías anteriores y la identificación de los que tienen un riesgo alto precisa el uso de pau-
tas para calcular el riesgo cardiovascular total a fin de poder adaptar los ajustes corres-
pondientes de acuerdo a la intensidad del enfoque de tratamiento.
Se han desarrollado varios métodos computarizados para calcular el riesgo cardiovas-
cular total, es decir, la posibilidad absoluta de presentar un episodio cardiovascular, nor-
malmente, durante 10 años. Sin embargo, algunos de ellos se basan en los datos del estu-
Riesgo cardiovascular total
• Los factores de riesgo dismetabólicos y la lesión orgánica subclínica son

frecuentes en los pacientes hipertensos.
• Ha de clasificarse a todos los pacientes no sólo en relación con los grados de

hipertensión arterial, sino también en cuanto al riesgo cardiovascular total como
consecuencia de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, lesiones
orgánicas y enfermedades.
• Todas las decisiones relativas a las estrategias terapéuticas (inicio de la

farmacoterapia, umbral y objetivo de PA del tratamiento, uso de tratamiento
combinado, necesidad de estatinas y otros fármacos no antihipertensivos)
dependen de manera importante del grado inicial de riesgo.
• Existen varios métodos de valoración del riesgo cardiovascular total, todos ellos
con ventajas y limitaciones.
La clasificación del riesgo total en riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto
tiene el mérito de ser sencilla y, por consiguiente, puede recomendarse. El
término ‘riesgo añadido’ alude al riesgo adicional al riesgo medio.
• El riesgo total suele expresarse como el riesgo absoluto de presentar un episodio

cardiovascular en el plazo de 10 años. Debido a su dependencia notable de la
edad, en los pacientes jóvenes, el riesgo cardiovascular total absoluto puede ser
bajo incluso en presencia de una PA elevada con otros factores de riesgo. No
obstante, si no se trata de forma suficiente, este proceso puede dar lugar a una
situación de riesgo alto parcialmente irreversible años más tarde. En los sujetos
más jóvenes, es mejor basar las decisiones terapéuticas en la cuantificación del
riesgo relativo, es decir, el aumento del riesgo en relación con el riesgo medio en
la población.
Cuadro 15. Riesgo acrdiovascular total.
53
dio de Framingham, que sólo son aplicables a algunas poblaciones afroamericanas debi-
do a la existencia de diferencias importantes en la incidencia de episodios coronarios y
accidente vascular cerebral.
La guía de la OMS/ISH de 2003 simplificó aún más el abordaje fusionando las catego-
rías de riesgo alto y muy alto, que se consideraron similares en lo que se refiere a la toma
de decisiones de tratamiento. La distinción entre las categorías de riesgo alto y muy alto
se ha mantenido en la guía actual, de modo que se conserva un lugar independiente pa-
ra la prevención secundaria, es decir, la prevención en los pacientes con enfermedad car-
diovascular establecida. En estos pacientes, en comparación con la categoría de riesgo al-
to, el riesgo total no sólo puede ser mucho mayor, sino que es posible que sea necesario
un tratamiento con varios fármacos en todo el intervalo de presión arterial de normal a
elevada. La línea intermitente que se ha trazado en la Figura 1 representa cómo influye
la evaluación del riesgo cardiovascular total en la definición de hipertensión arterial
cuando se considera correctamente como el valor de presión arterial por encima del cual
el tratamiento conlleva más efectos beneficiosos que perjudiciales.
En el Cuadro 16 se indican las variables clínicas más frecuentes que deben utilizarse pa-
ra estratificar el riesgo. Se basan en los factores de riesgo (características demográficas,
antropometría, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, pre-
sión arterial, tabaquismo, variables de glucosa y lípidos), las medidas de lesión de órga-
nos vulnerables y el diagnóstico de diabetes y procesos clínicos acompañantes que se ex-
plican en la guía del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de América (JNC7
Joint National Committi publicado en 2003)..11 Han de destacarse los puntos nuevos si-
guientes:
1. Se ha mencionado el síndrome metabólico porque representa un conjunto de facto-
res de riesgo que se asocian con frecuencia a hipertensión arterial, lo que incremen-
ta notablemente el riesgo cardiovascular. No implica que represente una entidad pa-
togénica.
2. Se ha hecho un mayor hincapié en la identificación de lesiones de órganos vulnera-
bles, ya que las alteraciones subclínicas relacionadas con la hipertensión en varios
órganos indican progresión en el espectro continuo de la enfermedad cardiovascu-
lar, lo que aumenta notablemente el riesgo por encima del debido a la simple presen-
cia de factores de riesgo. En la búsqueda de lesiones orgánicas subclínicas se comen-
ta la evidencia que respalda el riesgo adicional de cada alteración subclínica y se jus-
tifican los valores de corte propuestos.
3. Se ha ampliado la lista de marcadores renales de lesión orgánica a fin de incluir esti-
maciones del aclaramiento de creatinina por la fórmula de Cockroft-Gault o de la fil-
tración glomerular por la fórmula MDRD, debido a las pruebas de que estos valores
calculados son un índice más exacto del riesgo cardiovascular que acompaña a la
disfunción renal.
4. Ahora se considera que la oligoalbuminuria es un componente esencial en la eva-
54
Cuadro 16. Factores que influyen en el pronóstico.
luación de la lesión orgánica porque su detección es fácil y relativamente económi-

ca.
5. La hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo se ha identificado como el pará-
metro estructural cardíaco que incrementa el riesgo cardiovascular de una forma
más notable.
6. Siempre que sea posible, se hace la recomendación de medir la lesión orgánica en di-
ferentes tejidos (p. ej., corazón, vasos sanguíneos, riñón y cerebro) porque la lesión
multiorgánica conlleva un peor pronóstico.
7. Se agrega el aumento de velocidad de la onda del pulso a la lista de factores que in-
fluyen en el pronóstico como un índice precoz de rigidez de las arterias de gran cali-
bre, aunque con la advertencia de que su disponibilidad en la práctica clínica es limi-
tada.
8. Se cita un cociente bajo de presión arterial entre el tobillo y el brazo (< 0,9) como un
marcador relativamente fácil de obtener de enfermedad aterosclerótica y mayor
riesgo cardiovascular total.
9. No sólo se recomienda la evaluación de la lesión orgánica antes del tratamiento (a
fin de estratificar el riesgo), sino también durante el mismo debido a las evidencias
de que la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la reducción de la pro-
teinuria indican una protección cardiovascular generada por el tratamiento.
55
10. Es posible que haya motivos para incluir una frecuencia cardíaca elevada como fac-
tor de riesgo debido a la evidencia cada vez mayor de que unos valores elevados de
frecuencia cardíaca guardan relación con el riesgo de morbimortalidad de origen car-
diovascular, así como de mortalidad global. También existen pruebas de que una fre-
cuencia cardíaca elevada incrementa el riesgo de hipertensión arterial de nueva apa-
rición y que, con frecuencia, se acompaña de trastornos metabólicos y síndrome me-
tabólico. Sin embargo, debido al amplio intervalo de valores aceptados de normali-
dad de la frecuencia cardíaca en reposo (60 a 90 latidos/min), en la actualidad no
puede ofrecerse una frecuencia cardíaca límite que aumente la exactitud de la estra-
tificación del riesgo cardiovascular total.
11. Los elementos diagnósticos más importantes para clasificar a los sujetos en las cate-
gorías de riesgo alto o muy alto se resumen en la Cuadro 17. Merece la pena destacar
que la presencia de varios factores de riesgo, diabetes o lesión orgánica sitúa inva-
riablemente a un sujeto con hipertensión arterial, e incluso con una presión arterial
en el límite alto de la normalidad, en la categoría de riesgo alto.
Limitaciones del Riesgo

Todos los modelos disponibles en la actualidad para evaluar el riesgo cardiovascular
cuentan con limitaciones que han de tenerse en cuenta. Los modelos de riesgo cardio-
vascular total no tienen en cuenta la duración de la exposición a un factor de riesgo o en-
fermedad y su cuantificación suele fundamentarse únicamente en algunos factores de
riesgo, a la vez que prestan una atención limitada a otras variables vinculadas con el re-
sultado cardiovascular (p. ej., actividad física y estrés). Asimismo, la importancia de la
lesión de órganos vulnerables al determinar el cálculo del riesgo global depende del cui-
dado con que se evalúa la lesión, en función de las instalaciones disponibles. También
existen varios marcadores adicionales de lesión de órganos vulnerables que no se han
enumerado en la Cuadro 16 debido a dificultades en su determinación, importancia pro-
nóstica peor definida o problemas prácticos (disponibilidad baja, dependencia elevada
de la destreza del médico, falta de normalización, requisitos temporales, naturaleza
cruenta, coste, etc.).
También han de mencionarse limitaciones conceptuales. No debe olvidarse nunca que la
justificación para calcular el riesgo cardiovascular total radica en guiar el mejor uso de
unos recursos limitados para prevenir la enfermedad cardiovascular, es decir, para gra-
duar las medidas preventivas en relación con el aumento del riesgo. No obstante, los pro-
fesionales sanitarios privados o públicos utilizan con frecuencia la estratificación del
riesgo absoluto para definir una barrera por debajo de la cual se desaconseja el trata-
miento. El umbral de riesgo de enfermedad cardiovascular del 20% a los 10 años es arbi-
trario y simplista y no puede respaldarse el uso de un valor de corte que conlleve inter-
venciones intensas por encima de este umbral y ninguna acción por debajo. Se ha de ser
consciente del efecto intenso de la edad sobre los modelos de riesgo cardiovascular total.
56
Cuadro 17. Sujetos de riesgo alto o muy alto
Es tan intenso que es poco probable que los adultos más jóvenes (especialmente las muje-
res) alcancen cifras de riesgo alto incluso cuando tienen más de un factor de riesgo im-
portante y un aumento claro del riesgo relativo (es decir, el riesgo existente en compara-
ción con sus congéneres). En contraste, la mayoría de los varones ancianos (p. ej., > 70
años) alcanzarán con frecuencia una cifra de riesgo total alto mientras que presentan
un incremento muy pequeño del riesgo con respecto a sus congéneres. Las consecuen-
cias son que la mayor parte de los recursos se concentra en los sujetos de mayor edad, cu-
ya esperanza de vida potencial es relativamente breve a pesar de la intervención y se
presta escasa atención a los jóvenes con un riesgo relativo alto a pesar de que, en ausen-
cia de intervención, su exposición a largo plazo a un mayor riesgo podría dar lugar a
una situación de riesgo alto y parcialmente irreversible en la edad madura, con posible
acortamiento de su esperanza de vida que, por lo demás, es más prolongada. Como Es
importante recordar que, en los sujetos jóvenes que tienen un riesgo absoluto bajo debi-
do exclusivamente a su edad, pero que presentan factores de riesgo importantes, han de
aplicarse intervenciones no farmacológicas y, en caso necesario, farmacológicas para
mejorar su perfil de riesgo y prevenir la aparición de una situación de riesgo alto en una
etapa más avanzada de la vida. En ausencia de tratamiento, esto puede suceder incluso
antes de lo indicado en las gráficas de riesgo porque los factores de riesgo tienden a tor-
narse más pronunciados con el envejecimiento y una elevación de la presión arterial pro-
longada se acompaña con frecuencia de la aparición de lesiones orgánicas.
57
20
Conceptos básicos sobre medicamentos antihipertensivos
Objetivo
El objetivo prioritario del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbimortalidad
cardiovascular asociada a la hipertensión, incluidos episodios cardíacos, cerebrales, en-
fermedad renal y vascular periférica, para lo cual es necesario, además, tratar los facto-
res de riesgo modificables y las comorbilidades. Si bien algunos autores no están de
acuerdo, la PA parece correlacionarse de manera continua con el riesgo cardiovascular;
por ejemplo, a mayor reducción de la PA, mayor disminución del riesgo cardiovascular,
como lo han mostrado varios estudios clínicos (Figura 6). Por ello, es deseable lograr
una PA normal u óptima en todo sujeto hipertenso mayor de 18 años, sobre todo los de
mayor riesgo. Sin embargo, como suele ser difícil lograr la normotensión, conseguir un
nivel <140/90 mmHg se considera un resultado satisfactorio. Vista la elevada propor-
ción de pacientes que abandonan el tratamiento por distintas causas, se considera trata-
miento efectivo aquel que el paciente cumple a lo largo de años.12
Otro objetivo es la prevención secundaria. El tratamiento puede inducir la regresión par-
cial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la hipertensión, con lo cual el
pronóstico mejora. El tratamiento puede disminuir la hipertrofia del VI y la microalbu-
minuria, marcadores pronósticos independientes, como lo muestran los estudios
TOMHS, LIFE, SAMPLE y otros. Estudios ya realizados (HOPE, ONTARGET, TREDY, Val-
HeFT, CHARM, PROGRESS, VALUE y otros en curso) evalúan la utilidad del tratamiento
para la prevención secundaria en pacientes de alto riesgo con comorbilidades.
Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión Arterial:

21
Cambios del estilo de vida
Los cambios en el estilo de vida constituyen un pilar fundamental del tratamiento del pa-
ciente hipertenso y deben ser indicados y su cumplimiento eficientemente controlado en
todos los pacientes con esta enfermedad con independencia de la forma de presentación
o su probable etiología.
1. Restricción calórica
La alteración modificable más importante que predispone a la HTA es el sobrepeso, por
lo cual todos los pacientes hipertensos que lo padecen deben ser sometidos a una dieta hi-
pocalórica asociada con actividad física aeróbica. Los actuales datos de referencia indi-
can que el IMC ideal o saludable debe estar entre 18,5 y 24,9 kg/m2 a cualquier edad,
con una circunferencia abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres.
Cuando se evalúan los resultados terapéuticos, hay que tener en cuenta que reducciones
leves del peso, aun sin llegar al peso ideal, producen una reducción de la PA útil como me-
dida preventiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se observa una reducción de 1
58
mm Hg de la PAS tanto en hipertensos como en normotensos y el descenso es mayor a

mayor grado de sobrepeso inicial.
2. Restricción del consumo de sodio

El efecto hipotensor de la restricción en el consumo de sodio (Na) varía de un individuo a
otro, con dependencia de la presencia de los diferentes grados de “sensibilidad a la sal”.
Se recomienda reducir el contenido de Na en la dieta a < 5,5 g NaCl diarios (equivalentes
a 2,2 g Na/día).
Los pacientes que más se benefician con la restricción de Na son los mayores de 50 años,
los diabéticos, los que tienen sobrepeso u obesidad y los hipertensos con deterioro de la
función renal. El efecto hipotensor de la dieta hiposódica es tanto mayor cuanto mayor
es la HTA. El 75% del sodio que se consume proviene de alimentos procesados indus-
trialmente. Como es difícil detectar la concentración de sal por el gusto, es conveniente
recomendar al hipertenso evitar el consumo de estos alimentos y brindarle una amplia
información al respecto.
La acción hipotensora de la dieta hiposódica tiene un efecto sinérgico con la acción de los
medicamentos antihipertensivos y no hay contraindicaciones para su asociación con
cualquiera de las clases disponibles.
3. Suplemento de potasio
El incremento de la ingesta de potasio produce un descenso de PA, que es superior en hi-
pertensos que en normotensos. La forma más conveniente para inducir un buen aporte
7
Riesgo de Mortalidad CV
0
115/75 135/85 155/95 175/105
PAS/PAD (mmHg)
Figura 6. El riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica con cada incremento de presión arterial 20/10 mmHg.
59
de potasio es recomendar una dieta a base de verduras y frutas (tomate, papa, hinojo, ba-
nana, cítricos, ciruela, melón, sandía) asociada con una restricción de la sal. No se reco-
miendan los suplementos de potasio en comprimidos como tratamiento antihipertensi-
vo. El aporte de potasio recomendado es de 4 a 5 g/día; debe ser menor en pacientes con
diabetes, insuficiencia renal crónica, IC, insuficiencia suprarrenal y en aquellos medica-
dos con IECA, ARA II, antiinflamatorios no esteroides y diuréticos ahorradores de pota-
sio.
4. Dieta DASH
Hay sólidas evidencias científicas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approa-
ches to Stop Hypertension), compuesta principalmente por frutas, verduras, cereales,
lácteos descremados, ácidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces, y pobre en
ácidos grasos saturados, carne roja, bebidas azucaradas y dulces tiene per se un efecto hi-
potensor, independientemente de la restricción de sal y del descenso de peso. Esta dieta
produce un descenso promedio de 5,5/3,5 mm Hg para la PAS/PAD, respectivamente.
El efecto hipotensor máximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas de imple-
mentada. La asociación de la restricción sódica a la dieta DASH aumenta su efecto hipo-
tensor.14
5. Otras recomendaciones dietéticas

– La dieta mediterránea (con predominio de frutas, legumbres, pan, nueces, aceite de
oliva y dosis moderadas de vino tinto) tiene un efecto cardioprotector asociado con
cierto efecto hipotensor.
– La administración suplementaria de calcio y magnesio puede inducir descensos leves
de la PA.
– La dieta vegetariana produce un descenso leve de la PA, difícil de evaluar en forma ais-
lada, ya que esta dieta implica un estilo de vida que induce a un cuidado del peso, bajo
consumo de alcohol y predisposición positiva a la actividad física.
– Restricción de alimentos con alta proporción de ácidos grasos saturados e hidratos de
carbono de degradación rápida.
– Aumentar el consumo de proteínas vegetales, fibras, ácidos grasos monosaturados y
ácidos omega 3 y 6.
6. Ejercicio físico
Se recomienda la realización de ejercicios físicos aeróbicos por un mínimo de 30 a 45 mi-
nutos la mayoría de los días de la semana. El ejercicio físico continuo induce un descenso
de 6-7 mm Hg de la PA, tanto sistólica como diastólica. Su efecto es independiente de la
reducción de peso. La realización de ejercicios es una medida importante para modificar
otros FR y su práctica habitual puede ejercer un efecto favorable sobre otras medidas co-
mo el descenso de peso.
60
7. Abandono del consumo de tabaco

La relación entre el hábito de fumar y el desarrollo o agravamiento de la HTA no está
comprobada. Estudios con MAPA muestran valores de PA más elevados en los fumado-
res, con mayor elevación de la PAS en hombres. La interacción HTA/tabaco cuadruplica
el riesgo cardiovascular.
Las estrategias para dejar de fumar incluyen medidas no farmacológicas y farmacoló-
gicas (reemplazo de nicotina con parches o chicles, bupropión); se ha comunicado una
eficacia de estas medidas de hasta el 25%. La vareniclina ha demostrado una efectividad
mayor a la del bupropión en estudios controlados.
8. Limitación del consumo de alcohol

La ingesta de alcohol en cantidades mayores que las recomendadas puede producir au-
mento de la PA con predominio sistólico y con mayor frecuencia en mujeres.
Los beneficios de la reducción en la ingesta alcohólica son más evidentes en bebedores de
más de 800 ml semanales y en mayores de 60 años, mientras que son menores en indi-
viduos que ingieren menos de 200 ml semanales. En mujeres y personas delgadas, la do-
sis máxima de alcohol no debe superar el 50% de la indicada para los hombres.
9. Técnicas alternativas
Diversos autores han señalado un efecto levemente hipotensor de algunas técnicas cu-
yo fin es alcanzar la relajación corporal como la hiperventilación, terapias cognitivas de
comportamiento, manejo del estrés, yoga, biofeedback, etc.
El efecto sobre la PA de estas técnicas sólo fue demostrado en fase aguda y se desconoce
su efectividad a largo plazo. Por otra parte, el efecto hipotensor sólo pudo comprobarse
en comparación con pacientes en los que no se indicó ninguna intervención; no existen
datos de estudios con mayor poder estadístico que avalen la utilización regular de estas
técnicas.
10. Conclusiones
Las medidas higiénico-dietéticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos
los hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y po-
tenciar la medicación antihipertensiva.15 El efecto hipotensor de los cambios en el estilo
de vida sólo se sostiene si las medidas se mantienen a largo plazo. Su suspensión se acom-
paña de un rápido incremento de la PA. Estas pautas de conducta deben recomendarse
también a las personas normotensas con carga genética hipertensiva (p. ej., ambos pa-
dres menores de 60 años medicados por HTA).
61
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
Como ya se mencionó, el tratamiento debe comenzarse en forma temprana. Estudios de

supervivencia en un millón de hombres de 45 años de edad, seguidos por 20 años a par-
tir de un examen inicial para su seguro de vida, indicaron que la hipertensión leve estu-
vo asociada con una mortalidad temprana. La Figura 7 ilustra el incremento directo en
el porcentaje de mortalidad con los niveles iniciales altos de presión arterial. Estudios re-
cientes han demostrado que los pacientes con hipertensión leve que están siendo trata-
dos con medicamentos antihipertensores tuvieron una menor mortalidad (muy signifi-
cativa) y menores complicaciones cardiovasculares que los pacientes con hipertensión
leve que no recibieron tratamiento con medicamentos antihipertensores.
Tomando en consideración las diferentes sugerencias reportadas en la bibliografía, se
aconsejan las siguientes recomendaciones:
1.- Los pacientes que tienen presión diastólica (independientemente de la edad) por arri-
ba de 95 mmHg y/o presión sistólica por arriba de 160 mm Hg deben ser tratados.
2.- Los pacientes que tienen presión diastólica entre 90 y 95 mmHg y que tienen facto-
res de riesgo adicionales, como presión sistólica alta, hipertrofia ventricular izquier-
da, hemorragias retinianas, proteinuria inexplicable, o fuertes antecedentes familia-
res de accidentes vasculares o cerebrales o de enfermedades del corazón también de-
ben ser tratados.
60
PORCENTAJE DE MUERTES
50
40
30
20
10
0
50 (5 AÑOS) 55 (10 AÑOS) 60 (15 AÑOS) 65 (20 AÑOS)
132/85 4 8.5 12 22
142/90 5 10 17 27
152/95 8 19 30 43
162/100 9 22 37 51
EDAD (AÑOS DE SEGUIMIENTO)
Figura 7. Efecto de la PA de entrada (primer grupo de 45 a 50 años) y porcentaje respectivo de mortalidad en los
siguiente 20 años
62
3.- Los pacientes que tienen presión diastólica entre 90 y 95 mmHg pero que no tienen
factores de riesgo adicionales, deben examinarse regularmente y deben seguir las me-
didas higiénico-dietéticas que se dan más adelante.
La meta del tratamiento antihipertensor es disminuir las presiones sistólica y diastólica
a £140/ £90mmHg o menos. Con este propósito se dispone de varios medicamentos an-
tihipertensores. Cuando se eligen correctamente estos medicamentos, se puede tratar
adecuadamente a la mayoría de los pacientes hipertensos. Dependiendo del grado de se-
veridad de la hipertensión, se administran uno o más de estos medicamentos. Los medi-
camentos antihipertensores se pueden clasificar en seis grandes grupos:
1.- Diuréticos
2.- Inhibidores simpáticos
3.- Vasodilatadores directos
4.- Antagonistas del calcio
5.- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
6.- Antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II.
Estos medicamentos abaten la presión arterial por disminución del volumen sanguí-
neo, del gasto cardíaco y/o de la resistencia periférica a través de varios mecanismos. En
muchos pacientes no será necesario disminuir la presión arterial rápidamente, por lo ge-
neral es preferible descender gradualmente la presión arterial.
Junto con el tratamiento con medicamentos, deben llevarse a cabo medidas higiénico-
dietéticas. Estas incluyen reducción en la ingesta de sodio, control de la obesidad, sus-
pensión del hábito del tabaco, consumo moderado de alcohol, reducción de los niveles
elevados de colesterol en suero, evitar el estrés innecesario y aumentar la actividad físi-
ca. Es probable que estas medidas reduzcan el riesgo de enfermedad vascular en los pa-
cientes hipertensos. En algunos casos la reducción en la ingesta de sodio y la normaliza-
ción del peso corporal pueden ser efectivos para conseguir un descenso moderado de la
presión arterial.
La falta de incumplimiento o el poco interés al tratamiento antihipertensor es un gran
problema para el control de la hipertensión. Esto se debe en parte al hecho de que, por lo
general, el paciente no tiene síntomas y de que algunos medicamentos antihipertenso-
res pueden causar efectos colaterales molestos. Usualmente, el tratamiento de la hiper-
tensión arterial es por toda la vida (excepto en algunos casos de hipertensión secunda-
ria, los cuales pueden ser curados quirúrgicamente).
22
Fármacos Antihipertensivos
Dada la diversidad demográfica, epidemiológica y de recursos sanitarios y económicos

en el mundo, las recomendaciones sobre el tratamiento inicial han de ser necesariamen-
te flexibles. Por tanto, se valora la personalidad y responsabilidad del médico actuante
63
para decidir si tratar o no y qué fármacos emplear inicialmente. Se acepta como válido
iniciar el tratamiento con diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT1 de la angioten-
sina II, bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores a-adrenérgicos (medica-
mentos de acción central o combinaciones fijas de fármacos a dosis bajas). Si bien se ha
cuestionado la seguridad de los bloqueadores a, de los bloqueadores de los canales del cal-
cio y de los betabloqueadores no pueden ser descartados del uso cotidiano, porque no se
ha confirmado la validez de esos cuestionamientos.
Se seleccionará el tratamiento posible para cada paciente, teniendo en cuenta las carac-
terísticas de la hipertensión, otros factores de riesgo cardiovascular o daño de órgano
blanco, el acceso del paciente a la medicación, el grado de información o los prejuicios
que tenga respecto al tratamiento, otras enfermedades, la variabilidad de la respuesta,
la evidencia reunida sobre el potencial de cada grupo de fármacos para reducir el riesgo
cardiovascular, y todo factor que pueda influir a corto o largo plazo en la adherencia al
tratamiento crónico (Cuadro 18). No hay evidencias de una diferencia sustancial en el
efecto antihipertensivo entre las diferentes clases de fármacos. Por el contrario, sus efec-
tos colaterales son muy dispares, como lo son también las pruebas aportadas por estu-
dios aleatorios y controlados sobre los efectos de las diversas clases de fármacos en la dis-
minución de la morbimortalidad. Hay cada vez más pruebas de efectos favorables, más
allá del descenso de la PA. Los cuadros 19 y 20 presentan los fármacos antihipertensivos
actualmente disponibles en México.
23
Principios generales del tratamiento
Todos los medicamentos antihipertensivos pueden ser útiles para lograr un adecuado
control de la PA, si bien cada uno tiene ventajas y desventajas para determinados grupos
de pacientes. A igual efecto antihipertensivo, los diferentes grupos de fármacos ofrecen
beneficios similares en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular tras tres a
cinco años de evaluación, aunque faltan resultados de observaciones a más largo plazo.
El decálogo siguiente sintetiza el uso racional de los antihipertensivos:
1. Iniciar el tratamiento con un medicamento o una combinación fija a dosis bajas, para
limitar la posibilidad de efectos adversos. Si la respuesta es buena, pero la PA todavía
no está bien controlada, se puede optar por aumentar las dosis iniciales o asociar otro
fármaco, preferentemente de acción complementaria.
2. Si se inicia tratamiento con monoterapia, es preferible agregar otro fármaco a dosis
baja, antes que aumentar la dosis del primero, para que no aumenten los efectos cola-
terales. Las combinaciones de fármacos (fijas o no) permiten aumentar la eficacia an-
tihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos.
3. Si la respuesta es pobre o nula, es preferible cambiar de medicamento antes que au-
mentar la dosis o agregar otros, salvo los diuréticos, que no se deberán suspender.
64
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE:

• Edad
• Raza
• Sexo
• Fertilidad/embarazo
• Factores de riesgo
• Antecedente de enfermedad cardiovascular, renal o ambas
• Enfermedades coexistentes
• Tolerancia previa a otros tratamientos
• Nivel cultural y socioeconómico
• Actividad laboral
• Alcoholismo/drogadicción
FACTORES RELACIONADOS CON EL FARMACO

• Interacciones medicamentosas
• Posibles efectos adversos
• Vida media
• Respuesta previa al tratamiento
FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA DE SALUD

• Existencia de manual médico
• Acceso a consulta médica, estudios complementarios de
fármacos
• Existencia de equipos multidisciplinarios o personal paramédico
de apoyo al paciente
Cuadro 18. Factores por considerar para seleccionar el fármaco y su dosis en el tratamiento de la
HTA esencial.
4. Cuando el paciente no tolera bien un fármaco se debe considerar seriamente su reem-

plazo, independientemente de su efecto antihipertensivo, por otro mejor tolerado.
5. Preferir medicamentos de acción prolongada que ofrecen eficacia las 24 horas con
una sola toma diaria, mejorando así la adherencia y disminuyendo las variaciones
tensionales gracias a un descenso más estable a lo largo del día. Esto puede proteger
mejor contra el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores y daño de órgano
blanco.
6. Un tratamiento farmacológico intensivo no debe inducir un descenso rápido o exce-
sivo de la PA que genere riesgos innecesarios. Por eso no se aconsejan los medicamen-
tos orales de acción corta.
7. El objetivo del tratamiento para cada paciente se debe alcanzar de manera lenta y pro-
gresiva. Una vez logrado el nivel deseado, se le debe mantener en el tiempo, con con-
trol médico periódico.
8. Se debe considerar el costo económico del tratamiento, teniendo en cuenta el precio di-
recto del medicamento, los costos indirectos (por ejemplo, estudios de laboratorio ne-
cesarios para el control de seguridad) y el gasto final a largo plazo.
65
DIURETICOS
Tipo de diurético Sustancia Dosis diaria* para el tratamiento
de la HTA esencial no complicada
Diuréticos de tubo distal Bendroflumetiazida 1.25-2.5 mg
(Tiazídas y similares) Ciclopentiazida 0.125-0.5 mg
Clortalidona 12.5-50 mg
Hidroclorotiazida 6.25 mg
Indapamina 2.5 mg
Indapamida SR 1.5 mg
Metolazona 0.5-1 mg
Xipamida 5-7.5 mg
Diuréticos de asa Bumetanida 0.5-4 mg

(requieren 1-3 dosis diarias) Furosemida 40-240 mg
Piretanida 6-24 mg
Torasemida 2.5-80 mg
Diuréticos ahorradores de potasio Amilorida 2.5-10 mg

Bloqueadores de los canales de sodio Triamtereno 25-100 mg
Antagonista de la aldosterona Espironolactona 12.5-100 mg
BETABLOQUEADORES**
Sustancia Actividad Selectividad por los Dosis Tomas
Simpaticomimética receptores diaria por
intrínseca adrenérgicos b-1 total día
Acebutolol Sí Sí 200-800 mg 1
Atenolol Sí 25-200 mg 1-2
Bisoprolol Sí 2,5-10 mg 1
Metoprolol Sí 50-200 mg 2
Nadolol 40-280 mg 1
Oxprenolol Sí 80-320 mg 2
Oxprenolol de acción prolongada Sí 80-160 mg 1
Pindolol Sí 10-40 mg 2
Propranolol 40-320 mg 2-3
Propranolol de acción prolongada 60-120 mg 1
Timolol 20-40 mg 2
b + a -BLOQUEADORES**
Sustancia Dosis total diaria Tomas/día
Carvedilol 12,5-50 mg 1-2
Labetalol 200-800 mg 2
Cuadro 19. Fármacos para el tratamiento antihipertensivo (oral)
9. El tratamiento farmacológico no reemplaza los cambios en los hábitos de vida, im-

portantes porque disminuyen globalmente el riesgo cardiovascular y permiten admi-
nistrar dosis menores de los antihipertensivos.
66
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA

Sustancia Dosis total diaria Tomas/día
Benazepril 5-40 mg 1
Captopril 12.5-100 mg 2-3
Cilazapril 2.5-5 mg 1
Enalapril 5-40 mg 1-2
Fosinopril 10-40 mg 1-2
Lisinopril 5-40 mg 1
Perindopril 4-8 mg 1
Quinapril 5-60 mg 1-2
Ramipril 2.5-10 mg 1
Trandolapril 1-4 mg 1
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II
Candesartán 8-24 mg 1
Eprosartán 600 mg 1
Irbesartán 75-300 mg 1
Olmesartán 20-40 mg 1
Telmisartán 40-120 mg 1
Valsartán 80-240 mg 1
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

Verapamilo 80-480 mg 2-3
Verapamilo de acción prolongada 120-480 mg 1-2
Diltiazem 120-360 mg 2
Diltiazem de acción prolongada 120-360 mg 1
Amlodipino 2.5-20 mg 1
Felodipino 2.5-20 mg 1
Isradipino 2.5-20 mg 2
Lacidipino 2-8 mg 1-2
Nifedipino Oros 30-60 mg 1
Nisoldipino 5-20 mg 1
Nitrendipino 10-40 mg 2-3
BLOQUEADORES a1
Doxazosin 1-16 mg 1
Prazosin 1-16 mg 2-3
Terazosin 1-10 mg 1
VASODILATADORES DIRECTOS
Hidralacina 50-200 mg 2
Clonidina 0.1-1.2 mg 2
Guanabenz 8-31 mg 2
Guanfacina 1-3 mg 1
Moxonidina 0.2-0.4 mg 1
Reserpina 0.05-0.25 mg 1
Metildopa 250-500 mg 1
Cuadro 20. Fármacos para el tratamiento antihipertensivo (oral)
67
10. Es posible mantener ininterrumpidamente un tratamiento antihipertensivo por dé-

cadas si toda la familia se involucra en el cuidado de la salud adoptando hábitos de vi-
da saludables y acompañando el tratamiento de la persona hipertensa. Además, este
enfoque familiar puede prevenir la hipertensión o demorar su aparición en los hijos
de hipertensos.
Los cambios en los hábitos de vida, si bien se recomiendan como tratamiento inicial, son
efectivos en un limitado número de pacientes. Por tanto, según el riesgo de cada pacien-
te, se podrá esperar desde algunas semanas hasta seis meses para decidir si el tratamien-
to no farmacológico es efectivo o si se deben agregar fármacos. En pacientes de riesgo ba-
jo o intermedio, esta decisión dependerá del descenso obtenido con las medidas no far-
macológicas, el control de los factores de riesgo asociados, los recursos del paciente o del
sistema de salud, y la disposición del paciente para iniciar el tratamiento farmacológico.
En pacientes de riesgo alto o muy alto, se debe instituir el tratamiento tan pronto como
se haya confirmado el diagnóstico de hipertensión. En estos casos, el tratamiento far-
macológico siempre debe acompañar a los cambios en los hábitos de vida. Para lograr
un control adecuado de la PA, generalmente se necesita combinar al menos dos fárma-
cos. Las visitas también deben ser más frecuentes, con ajuste de dosis cada una a cuatro
semanas. Los tratamientos triples siempre deben incluir un diurético. Si con tres o más
fármacos no se alcanza la meta deseada, se deben investigar posibles causas de resisten-
cia o derivar al paciente a atención especializada.
Por cada descenso de 10-14mmHg en la PA sistólica y de 5-6 mmHg en la diastólica, los
ataques cerebrovasculares disminuyen 40%, los episodios coronarios 16% y las compli-
caciones cardiovasculares mayores 33%.
Uso de aspirina en pacientes hipertensos24

Se recomienda un control adecuado de la PA cuando se indica aspirina (ASP) en pacientes
hipertensos.
Indicación de aspirina (ASP) en el paciente hipertenso

– Prevención secundaria: se recomienda la utilización de dosis bajas (75-200mg) de ASP
en hipertensos con enfermedad cardiovascular previa.
– Prevención primaria: se recomienda la utilización de ASP en pacientes con alto riesgo
de enfermedad cardiovascular.
– Pacientes ³55 años con 3 o más FR.
– HTA esencial de riesgo moderado o bajo.
Uso de hipolipemiantes en pacientes hipertensos

Las indicaciones de tratamiento hipolipemiante en pacientes hipertensos no difieren de
68
otras situaciones clínicas y las metas de colesterol LDL deben ser estimadas de acuerdo
al riesgo global de cada paciente.
La eficacia de las estatinas sobre la morbimortalidad cardiovascular en hipertensos fue
evaluada principalmente en dos estudios: ALLHAT y ASCOT-LLA. Ninguno de los estu-
dios informó eventos adversos por interacción de antihipertensivos y estatinas. Algu-
nos expertos sugieren usar estatinas en todo hipertenso de alto riesgo aunque su coles-
terol total no esté elevado. Un análisis post-hoc del ASCOT mostró que los pacientes que
recibieron la asociación de atorvastatina con amlodipino/perindopril tuvieron una re-
ducción del 27% de las complicaciones cardiovasculares totales en relación con un 15%
de los pacientes tratados con atenolol/tiazidas + atorvastatina, lo cual demuestra una
mayor interacción preventiva estatinas-BCC e IECA que estatinas - diuréticos y BB.
Interacciones farmacológicas de los antihipertensivos

Los pacientes hipertensos, sobre todo los ancianos, con frecuencia presentan enferme-
dades concomitantes, que requieren la administración de varios medicamentos, lo que
facilita la aparición de interacciones.
Asimismo, la falta de eficacia del tratamiento antihipertensivo observado en un elevado
porcentaje de pacientes puede deberse, entre otros factores, a interacciones entre los an-
tihipertensivos y otros fármacos que reducen su eficacia. La incidencia de interacciones
fluctúa de un 3% para los pacientes que toman pocos fármacos a más del 20% para los
que reciben 10 o más principios activos. Aumenta con el número de medicamentos ad-
ministrados, con la edad y la gravedad de la enfermedad de base.
En relación con pacientes hipertensos, se ha observado que entre el 23% y el 48% recibe
asociaciones potencialmente peligrosas.
Las interacciones farmacológicas pueden clasificarse según diferentes criterios. Consi-
derando su relevancia clínica, resulta útil clasificarlas según su mecanismo de produc-
ción en farmacocinéticas o farmacodinámicas, y por sus consecuencias en aquellas de
utilidad terapéutica (p. ej., asociación de antihipertensivos) o responsables de efectos ad-
versos. En los cuadros 21 y 22 se enumeran las principales interacciones farmacociné-
ticas y farmacodinámicas que presentan relevancia clínica.
Consideraciones especiales25
El paciente con hipertensión y ciertas situaciones comórbidas requiere atención especial
y seguimiento por el médico.
Cardiopatía isquémica
Es la forma más común de lesión a órgano blanco relacionada con hipertensión. En pa-
cientes hipertensos y con angina de pecho estable, el primer fármaco de elección por lo
regular es un betabloqueador; en forma alternativa puede utilizarse un BCC de larga ac-
ción.
69
Fármaco Interacción con Resultado
BB Inhibidores CYP450 (isoenzima CYP2D6) (*) Aumento del efecto antihipertensivo, bradicardia
Digoxina Aumento de los valores de digoxina
Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Dihidropiridinas Antifúngicos azólicos Aumento del efecto antihipertensivo

Cimetidina
Inhibidores de la proteasa
Macrólidos
Jugo de toronja
Fenitoína Aumento del efecto anticonvulsivante
Valproato
Teofilina Aumento de los niveles de teofilina
Ciclosporina Aumento de los niveles de ciclosporina
Verapamilo, diltiazem Jugo de toronja Aumento de los niveles de CA

Midazolam Aumento del efecto de benzodiazepinas
Triazolam
Digoxina Aumento de los valores de digoxina y
ciclosporina
Ciclosporina
Captopril (**) Digoxina Aumento de los valores de digoxina
Losartán (***) Cimetidina Disminución del efecto antihipertensivo

Antifúngicos azólicos
Jugo de toronja
Ciclosporina Disminución de la excreción de ciclosporina
Rifampicina Disminuye la duración del efecto del losartán
Fenobarbital
Valsartán Litio Aumento de la toxicidad del litio (un caso)
Candesartán Digoxina Aumento de los valores de la digoxina

Warfarina Disminución de los valores de warfarina
(*) Amiodarona, antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), haloperidol, inhibidores de la proteasa. Considerar ad-
ministración concomitante de antihipertensivos con bebidas y hierbas medicinales (pomelo, hipérico) que actúan con CYP450. (**)
Los IECA no son sustrato de CYP450.
(***) Los ARA II tienen diferente afinidad por CYP450 con distinto porcentaje de efectos colaterales (mayores con losartán e irbesar-
tán). El telmisartán y el olmesartán no son sustrato de la CYP450 por lo que no existe riesgo de interacción por esta vía.
Cuadro 21. Interacciones farmacocinéticas de los antihipertensores con posible relevancia clínica.
70
Fármaco Interacción con Resultado
Antihipertensivos en general Anestésicos Aumento del efecto antihipertensivo (*)

Antipsicóticos
Ansiolíticos
Antidepresivos tricíclicos
Anticonceptivos Disminuye el efecto antihipertensivo
Glucocorticoides
Ciclosporina
Vasoconstrictores.
Simpaticomiméticos (b) Anorexigénicos
AINE (**)
Diuréticos tiazídicos Glucocorticoides Hipopotasemia

Anfotericina
Itraconazol
Litio Toxicidad por litio
IECA o ARA II Diuréticos ahorradores de potasio Hiperpotasemia
IECA Hipoglucemiantes orales Aumento del efecto hipoglucemiante

Litio Toxicidad por litio
Alfabloqueantes Sildenafil Hipotensión ortostática
BB Efedrina. Adrenalina Elevación de la PA
AINE: Antiinflamatorios no esteroides. (a) No se incluyen las interacciones sinérgicas entre antihipertensi-
vos. (b) Gotas nasales. Anorexígenos. (*) Independientemente de la clase de antihipertensivos, hay sustan-
cias que favorecen el descenso de la PA y otras que favorecen su ascenso. (**) AINE. Pueden aumentar la PA.
Cuadro 22. Interacciones farmacocinéticas de los antihipertensores con posible relevancia clínica.
En pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto del miocardio),
la hipertensión debe tratarse al inicio con betabloqueadores e inhibidores de la ECA, ade-
más de otros fármacos para control de la PA, según se requiera. En pacientes en estado
posterior a infarto del miocardio se ha observado beneficio con el uso de inhibidores de
la ECA, betabloqueadores y antagonistas de la aldosterona. También está indicado el ma-
nejo intensivo con hipolipemiantes y el tratamiento con aspirina.
Insuficiencia cardiaca
Este trastorno, en la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica, se deriva prin-
cipalmente de hipertensión sistólica y cardiopatía isquémica. El control detallado de la
PA y el colesterol son las medidas preventivas primarias para sujetos con alto riesgo de
insuficiencia cardíaca.
71
En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable se recomiendan

los inhibidores de la ECA y los betabloqueadores. Para aquellos con disfunción ventricu-
lar sintomática o cardiopatía en etapa final, se sugiere el uso de inhibidores de la ECA, be-
tabloqueadores, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y bloqueadores de
la aldosterona, aunados a diuréticos de asa.
Hipertensión y Diabetes
Por lo regular se necesita combinar dos o más fármacos para llegar al rango de la PA de
menos de 130/80mmHg. Los diuréticos tiazídicos, los betabloqueadores, los inhibido-
res de la ECA, los ARA II y los bloqueadores de los canales del calcio ayudan a reducir la in-
cidencia de enfermedad CV y el accidente vascular cerebral en pacientes diabéticos. Los
tratamientos basados en inhibidores de la ECA o los ARA II actúan de manera favorable
la progresión de la nefropatía diabética y reducen la albuminuria, los ARA II también
han demostrado que disminuyen la progresión de la macroalbuminuria.
Nefropatía crónica
En pacientes con nefropatía, definida por: 1) función excretoria reducida con velocidad
de filtración glomerular estimada menor de 60 mL/min por 1.73 m2 (que corresponde
más o menos a > 1.5 mg/dl [> 132.6 mmol/L] de creatinina en varones o > 1.3 mg/dl
[> 114.9 mmol/L] en mujeres) o 2) la presencia de albuminuria (>300 mg/día o 200
mg de albúmina por gramo de creatinina), los objetivos del tratamiento consisten en dis-
minuir el deterioro de la función renal y prevenir la CV. La hipertensión se manifiesta en
la mayoría de estos pacientes, por lo que deben recibir tratamiento agresivo contra la
PA, a menudo con tres o más fármacos, para llegar al objetivo de valores de la PA, que es
< 130/80 mmHg. Los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado efectos favora-
bles sobre la progresión de la nefropatía en diabéticos y no diabéticos. Un aumento limi-
tado de la creatinina sérica de 35% por arriba de los valores básicos mediante inhibidores
de la ECA o ARA II se considera aceptable y no es motivo para suspender el tratamiento, a
menos que se desarrolle hiperpotasemia.
Conforme avance la enfermedad renal (velocidad de filtración glomerular estimada <30
mL/min por 1.73 m2, que corresponde a un valor de creatinina sérica de 2.5 a 3.0mg/dl
[221 a 265 mmol/L], por lo regular será necesario incrementar las dosis de los diuréticos
de asa en combinación con otras clases de fármacos.
Enfermedad cerebrovascular
Los riesgos y los beneficios de la disminución salida de la PA durante una crisis aguda
aún no están claros; el control de la PA hacia niveles intermedios (alrededor de
160/110mmHg) es apropiado hasta que el trastorno se estabilice o mejore. Las frecuen-
cias de crisis recurrente se reducen mediante la combinación de un ARA II, IECA y diuré-
tico tipo tiazida.
72
Otras situaciones especiales

Poblaciones minoritarias
Los índices de control de la presión arterial varían en poblaciones minoritarias siendo
las más bajas en originarios de Inglaterra, Africa y Australia. En general, el tratamiento
de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos, pero los factores so-
cioeconómicos y el estilo de vida pueden ser barreras importantes para el control de PA
en una minoría de pacientes.
La prevalencia, la gravedad y el impacto de la hipertensión es mayor en sujetos de raza
negra, quienes también han demostrado ciertas reacciones de la PA reducida a la mono-
terapia con betabloqueadores, inhibidores de la ECA o ARA II, en comparación con diu-
réticos o bloqueadores de los canales del calcio. Estas respuestas diferenciales se han eli-
minado en gran medida mediante las combinaciones de fármacos que incluyan dosis
adecuadas de un diurético. El angioedema inducido por inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina ocurre dos a cuatro veces más a menudo en sujetos de raza ne-
gra con hipertensión que en otros grupos.
Obesidad y Síndrome metabólico

La obesidad (índice de masa corporal ≥ 30) es un creciente factor de riesgo prevalente pa-
ra el desarrollo de hipertensión y ECV. En la guía Panel III del tratamiento del adulto pa-
ra manejo del colesterol se define el síndrome metabólico como la presencia de tres o
más de las siguientes situaciones: obesidad abdominal (circunferencia de la cintura,
>102 cm [>40 pulg] en varones o >89cm [>35 pulg] en mujeres); intolerancia a la glu-
cosa (glucosa en ayuno ≥110 mg/dl ≥6.1 mmol/L]); PA por lo menos de 130/85 mm
Hg, triglicéridos elevados (≥150mg/dl (≥1.70 mmol/ L]), o colesterol de lipoproteínas
de alta densidad bajo (<40 mg/dl [< 1.04 mmol/L] en varones o < 50 mg/dl [< 1.30
mmol/L] en mujeres). En todos los individuos con síndrome metabólico debe persuadir-
se la modificación al estilo de vida, y se instituirá la farmacoterapia apropiada para ca-
da uno de los componentes, según esté indicado.
Hipertrofia ventricular izquierda

Este trastorno es un factor independiente de riesgo que aumenta el peligro de ECV sub-
secuente. Con tratamiento agresivo de la PA ocurre regresión de la hipertrofia ventricu-
lar izquierda, que incluye pérdida de peso, restricción de sodio y tratamiento con toda
clase de antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralazina y minoxidil.
Enfermedad arterial periférica

Este problema es equivalente en riesgo a la cardiopatía isquémica. En la mayoría de es-
tos pacientes se puede utilizar cualquier clase de antihipertensivos. Los demás factores
de riesgo se deberán tratar en forma agresiva y podrá utilizarse aspirina.
73
Hipertensión en personas mayores

En más de 65% de sujetos mayores de 65 años de edad ocurre hipertensión. Esta es tam-
bién la población con las menores tasas de control de la PA. Las recomendaciones de tra-
tamiento para individuos de mayor edad con hipertensión, incluidos aquellos con hi-
pertensión sistólica aislada, deben seguir los mismos principios delineados para el cui-
dado general de la hipertensión. En muchas personas pueden estar indicadas dosis ini-
ciales más bajas para evitar los síntomas; sin embargo, en la mayoría de los ancianos se
necesitan dosis estándar y múltiples fármacos para lograr el rango apropiado de la PA.
Hipotensión postural
La disminución de la PA sistólica en posición de pie, menor de 10 mm Hg, relacionada
con mareo o desmayo, es más frecuente en ancianos con hipertensión sistólica o diabe-
tes, y en quienes toman diuréticos, venodilatadores (p. ej., nitratos, a-bloqueadores y
fármacos del tipo sildenafil) y algunos psicotrópicos. La presión arterial en estos indivi-
duos también debe vigilarse en posición erecta. Debe tenerse precaución para evitar de-
pleción de volumen y la titulación excesivamente rápida de las dosis de antihipertensi-
vos.
Demencia
La demencia y la alteración cognoscitiva suceden más comúnmente en pacientes con hi-
pertensión. Mediante tratamiento efectivo con antihipertensivos puede reducirse la pro-
gresión de la alteración cognoscitiva.
Hipertensión en la mujer
Los anticonceptivos pueden incrementar la PA, y el riesgo de hipertensión aumenta de
acuerdo con la duración de su uso. La mujer que toma anticonceptivos orales debe veri-
ficar su PA de manera regular. El desarrollo de hipertensión es un motivo para conside-
rar otras formas de anticoncepción. Por lo contrario, el tratamiento hormonal de reem-
plazo no eleva la presión arterial.
La mujer con hipertensa que se embaraza debe ser vigilada cuidadosamente debido al
riesgo elevado para ella y para el feto. Los medicamentos preferidos para seguridad del
feto son metildopa, betabloqueadores y vasodilatadores. Durante el embarazo no debe-
rán usarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ni ARA II debido a la
posibilidad de defectos en el feto, deben evitarse en mujeres con posibilidad de embara-
zarse. La preeclampsia, que ocurre después de la 20ª semana de gestación, se caracteriza
por hipertensión de nueva aparición o que empeora, por albuminuria e hiperuricemia,
a veces con anormalidades de la coagulación. En algunas pacientes, la preeclampsia pue-
de ocasionar una situación de urgencia o emergencia hipertensiva y requerir hospitali-
zación, monitorización intensiva, expulsión temprana del feto, así como antihiperten-
sivos parenterales y tratamiento anticonvulsivante.
74
Niños y adolescentes
La hipertensión en niños y adolescentes se define como una PA que, en repetidas medi-
ciones, se halla en el percentil 95 o mayor ajustado para la edad, la estatura y el sexo. El
quinto sonido de Korotkoff se utiliza para definir la PA diastólica. El médico deberá estar
alerta sobre la posibilidad de causas identificables de hipertensión en niños pequeños (es-
to es, enfermedad renal, coartación de la aorta). Son muy recomendables las interven-
ciones en el estilo de vida mediante farmacoterapia instituida para niveles más altos de
PA, o si hay respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida.
La elección de los antihipertensivos es igual para niños que para adultos, pero las dosis
eficaces para niños a menudo son menores y deben ajustarse con cuidado.
En mujeres embarazadas o adolescentes sexualmente activas no deben utilizarse inhi-
bidores de la ECA ni ARA II. La hipertensión no complicada no debe ser un motivo para
restringir a los niños de participar en actividades físicas, en particular porque los ejerci-
cios a largo plazo pueden reducir la PA. El uso de esteroides anabólicos debe desaconse-
jarse estrictamente. También deben efectuarse intervenciones vigorosas en busca de
otros factores de riesgo modificables existentes (p. ej., tabaquismo).
Urgencias y emergencias hipertensivas

Los pacientes con marcada elevación de la PA y daño agudo a un órgano blanco (p. ej.,
encefalopatía, infarto del miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, cri-
sis convulsivas, traumatismo cefálico, hemorragia arterial que pone en peligro la vida o
disección aórtica) requieren hospitalización y farmacoterapia parenteral. Los indivi-
duos con PA marcadamente elevada, pero sin daño agudo a un órgano blanco por lo re-
gular no requieren hospitalización, pero deberán recibir de inmediato una combinación
de tratamiento oral antihipertensivo. Deberán ser evaluados y monitorizados en busca
de daño cardíaco o renal inducido por la hipertensión y de causas identificables de la mis-
ma (Cuadro 23).
Consideraciones adicionales en la elección de

26
antihipertensivos
Estos fármacos pueden tener efectos favorables o desfavorables sobre otras causas co-
mórbidas.
Posibles efectos favorables

Los diuréticos tipo tiazidas son útiles para reducir la desmineralización en la osteoporo-
sis. Los betabloqueadores pueden utilizarse en el tratamiento de taquiarritmias o fibri-
lación auricular, migraña, tirotoxicosis (de corta duración), temblor esencial o hiper-
tensión perioperatoria. Los bloqueadores de los canales del calcio pueden utilizarse en el
síndrome de Raynaud y en ciertas arritmias, y los alfabloqueadores en el prostatismo.
75
Posibles efectos desfavorables
Los diuréticos tiazídicos deben utilizarse con cautela en pacientes gotosos o con antece-
dente de hiponatremia significativa. Por lo general deben evitarse los betabloqueadores
en individuos con asma, enfermedad reactiva de vías aéreas o bloqueo cardíaco de se-
gundo o tercer grado. Los inhibidores de la ECA y los ARA II no deben darse a mujeres
que se vayan a embarazar y están contraindicados en quienes ya lo están; los inhibido-
res de la ECA no deben utilizarse en personas con antecedente de angioedema. Los anta-
gonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar hiper-
potasemia y por lo general deben evitarse en pacientes con valores de potasio sérico ma-
yores de 5.0m Eq/L en tanto no estén tomando medicamentos.
· Apnea del sueño

· Fármacos inducidos
o relacionados
· Enfermedad crónica
· Aldosteronismo primario
· Enfermedad renovascular
· Tratamiento esteroideo crónico
síndrome de Cushing
· Feocromocitoma
· Coartación de la aorta
· Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Cuadro 23. Causas identificables de hipertensión.
76
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81
Capítulo 5
DIABETES MELLITUS
Definición
La Diabetes Mellitus es una enfermedad multifactorial caracterizadas por la presencia de
hiperglicemia, ocasionada de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hi-
perglicemia crónica se asocia en el largo plazo con disfunción e insuficiencia de diferentes
órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.1
Clasificación
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación la cuál
a la fecha está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos
que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen
mayor riesgo cardiovascular)2:
1. Diabetes Mellitus tipo 1
2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuno alterada
Diabetes Mellitus tipo 1: (Cuadro 1)

Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta
de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vi-
vir (insulinodependientes).
Se distinguen dos sub-grupos:

Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuer-
pos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfa-
tasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.
83
Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2
Edad de inicio Generalmente < 30 años Generalmente > 40 años
Estado nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales
Sintomas clínicos Inicio agudo Inicio insidioso
Tendencia a acidosis Alta Solo en estrés
Nivel insulinemia Bajo Normal o alta
Respuesta terapéutica Insulino dependencia Dieta, hipoglicemiantes

orales. Insulina ( por
fracaso a drogas orales)
Cuadro 1. Características generales de las Diabetes Mellitus primarias
Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con
marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
Diabetes Mellitus tipo 2: (Cuadro 1)

Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un gru-
po heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predomi-
nantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigéni-
ca). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, res-
ponden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de in-
sulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-
requirentes).
Otros tipos específicos de diabetes:

Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta como las for-
mas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos genéti-
cos de la acción de la insulina; otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pan-
creatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); endo-
crinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma).
También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides,
ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (ru-
beola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras
enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-
84
Diabetes Mellitus
man y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1
y 2 son primarias
Diabetes gestacional:
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a ma-
yor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15
años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir co-
mo intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.4
Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuno alterada:
La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga
de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de pato-
logía cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-15% por año).
Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno en-
tre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de
glucosa oral, para la clasificación definitiva.
Diagnóstico
Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación de
la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12
horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl.
En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal <
100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl.
Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe
ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico.
1.- Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliu-
ria, polidipsia, baja de peso)
2.- Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.
3.- Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos
post sobrecarga ≥ 200 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayu-

no < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199
mg/dl.
Glicemia de ayuno alterada: Una persona tiene una glicemia de ayuno alterada si tiene
valores entre 100 y125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la
glucosa.
85
Patogenia
El síndrome diabético, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia y sus consecuen-
cias) es heterogéneo en su patogenia. Más aún, hay diferencias dentro de sus categorías
primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencade-
nan el trastorno metabólico. (Cuadro 2)
Diabetes Mellitus tipo1I Diabetes Mellitus tipo 2
Asociación a HLA DR3, DR4, No

DRA Arg 52,
DQB No Arg 57
Concordancia gemelos < 50% > 90%
Anticuerpos antivirales Algunos No
Anticuerpos antinsulares 90% No
Asociación a obesidad No Si
Defecto endocrino Deficit insulina Resistencia insulínica +

defecto de secreción
Histología islotes Insulitis Hialinosos

Atrofia Amiloidosis
Cuadro 2. Patogenia de las Diabetes Mellitus primarias.
Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1:

Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en sujetos que presentan
ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte
Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La
asociación de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y
DBQ No Asp 57, estaría reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enferme-
dad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, tóxicos u
otros inmunogénicos. Esto explica el porqué sólo el 50% de los gemelos idénticos son con-
cordantes en la aparición de este tipo de diabetes.
Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las células be-
ta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desco-
nocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de au-
86
Diabetes Mellitus
toinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crí-
tica de la masa de células beta y a la expresión de la enfermedad.
En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica (Prediabetes) a tra-
vés de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentra-
ciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rápida de se-
creción de insulina permiten predecir la aparición de la enfermedad.
Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina con la destruc-
ción casi total de las células ß, la enfermedad puede detectarse antes que ello ocurra, al
asociarse a una situación de estrés que inhibe en forma transitoria la capacidad secreto-
ra de insulina de las células residuales.
En la etapa clínica puede haber una recuperación parcial de la secreción insulínica que
dura algunos meses (“luna de miel”), para luego tener una evolución irreversible con in-
sulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pa-
cientes van entonces a depender de la administración exógena de insulina para mante-
ner la vida y no desarrollar una cetoacidosis.5
Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2:

Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clí-
nica en gemelos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores
genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría
se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múl-
tiples (poligénicas).
El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulíni-
ca que lleva a un incremento de la síntesis y secreción de insulina, e hiperinsulinismo
compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se
quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bio-
química (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Los individuos
con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos
y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a
la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados
con la resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia son hipertensión arterial, dislipide-
mias, obesidad tóraco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombóti-
cos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado
su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la re-
sistencia a la insulina. La obesidad predominantemente visceral, a través de una mayor
secreción de ácidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa,
interleucinas 1 y 6) y disminución de adiponectina, induce la resistencia a la insulina. Si
coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al páncreas y expli-
ca la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en niños.6
87
Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayoría de los ca-
sos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las células beta. Se han postu-
lado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función
del tiempo, coexistencia de un defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción
de insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de fármacos e incluso por
el incremento relativo de los niveles de glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipoto-
xicidad).
La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los
años su control metabólico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a
mayor deterioro de su secreción.
Prevalencia
La prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en los adultos a nivel nacional
fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%).
En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7%
en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres
y 16.8% en hombres. La prevalencia general de diabetes (que incluye el hallazgo a partir
de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 será presentada una vez que se cuente
con el análisis de laboratorio de los sueros obtenidos durante el levantamiento.8
10
Generalidades y Complicaciones
Páncreas y Secreción de insulina

Funcionalmente, el páncreas se divide en páncreas exocrino, cuya función es producir el
líquido pancreático que será vertido al intestino para participar en la digestión, y pán-
creas endocrino (secreción interna), encargado de la síntesis de insulina, glucagón, so-
matostatina y polipéptido pancreático.
Las células beta del páncreas producen la molécula precursora de la insulina, la pre-
proinsulina, la cual pasa del ribosoma al retículo endoplásmico en donde es degradada
por proteasas que separan una porción de aminoácidos de la molécula, transformando
de esta manera la preproinsulina en proinsulina. Esta última abandona el aparato de
Golgi para permanecer bajo la forma de gránulos citoplasmáticos dispersos por la célu-
la. Dentro de éstos tiene lugar el proceso de conversión de proinsulina a insulina con la
participación de tres diferentes proteasas: endopeptidasas I y 11, y carboxipeptidasa.
Estas enzimas liberan a la proinsulina de una secuencia de aminoácidos y del péptido de
unión (péptido C), dando lugar a la insulina madura. Para que ésta se libere tiene que
atravesar la membrana del gránulo y la membrana celular. Esto ocurre mediante la fu-
sión de ambas membranas para secretar la insulina al exterior.
88
Diabetes Mellitus
Acciones de la insulina
La insulina, en términos generales, estimula los procesos anabólicos e inhibe los cata-
bólicos, actuando principalmente sobre los tejidos hepático, adiposo y muscular. Todos
sus efectos están mediados por un receptor de membrana.
En estos tejidos, la insulina se encarga de controlar el almacenamiento y la utilización
de los nutrientes celulares. Activa los sistemas de transporte y las enzimas que intervie-
nen en la utilización y el depósito intracelular de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos,
a la vez que inhibe procesos catabólicos como la degradación de glucógeno, de lípidos y
de proteínas.
En el hígado activa la síntesis de glucógeno e inhibe su degradación. En el tejido adiposo
activa el sistema de transporte, induce la síntesis de ácidos grasos e inactiva la lipasa hor-
monosensible. En el músculo también activa el sistema de transporte de glucosa, dismi-
nuye la liberación de aminoácidos y favorece la síntesis de glucógeno.
Metabolismo normal
El metabolismo de los hidratos de carbono incluye su digestión intraluminal, su degra-
dación en la superficie de la membrana, su absorción y transporte celular, y la libera-
ción a la circulación sanguínea. La digestión intraluminal depende del tipo de hidrato de
carbono: los almidones, que son azúcares complejos, se digieren por acción de las enzi-
mas pancreáticas en oligosacáridos con cadenas cortas de glucosa, tales como la malto-
sa, la maltotriosa y la dextrina. Una vez completado el proceso intraluminal, los azúca-
res pasan a la superficie del ribete en cepillo de los enterocitos donde son sometidos a la
acción de las disacaridasas, como por ejemplo la lactasa -que rompe la lactosa en una
molécula de glucosa y otra de galactosa-, la maltasa -que transforma la maltosa en mo-
léculas aisladas de glucosa-, o bien las sucrasas -que convierten a la sacarosa en glucosa
y fructosa. El resultado final de la acción de las disacaridasas es la obtención de monosa-
cáridos aptos para ser absorbidos. La glucosa atraviesa el enterocito gracias a un siste-
ma de transporte activo y de allí alcanza la circulación capilar.
Diabetes insulino-dependiente
La diabetes insulino-dependiente es una enfermedad autoinmune que ocurre en sujetos
genéticamente susceptibles. Sobre esta base actuarían uno o más factores desencade-
nantes, probablemente virus, toxinas o alimentos, que llevan a la destrucción autoin-
mune progresiva de las células beta hasta ocasionar un déficit de insulina. Dicho déficit
disminuye la cantidad de transportadores celulares de glucosa. Estas alteraciones se su-
man a las ocasionadas por cambios secundarios que afectan a las hormonas de alarma
(adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento y glucagón), generándose un estado cata-
bólico que afecta principalmente a los tejidos insulinodependientes: hígado, músculo y
tejido adiposo. La combinación de déficit de insulina con elevación de hormonas contra-
89
rreguladoras como el glucagón deriva los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis
hacia la formación de cuerpos cetónicos, cuya acumulación desencadena la cetoacidosis
diabética. Por otro lado, en estos pacientes se observan trastornos de la microcirculación
que llevan al desarrollo de complicaciones en distintos órganos, como retinopatía, ne-
fropatía, neuropatía y aterosclerosis.
Diabetes no insulina-dependiente
La diabetes no insulino-dependiente ocurre en pacientes que conservan una capacidad
significativa de secreción de insulina endógena, no sufren cetosis y no dependen del tra-
tamiento con insulina exógena como en la diabetes tipo 1. La gran mayoría de estos pa-
cientes también presentan resistencia a la acción periférica de la insulina, sobre todo los
obesos, por defectos a nivel del receptor (menor número o menor afinidad) y posrecep-
tor (anomalías en las enzimas, en la proteína de transporte o en el mecanismo de trans-
ducción). De esta manera, la deficiencia de insulina, sumada a la resistencia a su acción
favorecen el desarrollo de hiperglucemia.
En los pacientes diabéticos no insulino-dependientes también pueden existir complica-
ciones en diferentes órganos debido a alteraciones de la microcirculación (retinopatías,
cataratas, nefropatías, neuropatías, aterosclerosis), aunque son de progresión más len-
ta y dependen del control metabólico de la enfermedad.
11
Tolerancia anormal a la glucosa
Este término se reserva para aquellos individuos con glucemias superiores a los 140
mg/dl transcurridas 2 horas después de iniciar una prueba de tolerancia oral a la gluco-
sa, en ausencia de síntomas de diabetes o hiperglucemia en ayunas. Estos pacientes no
sufren las complicaciones microvasculares de la diabetes. Esto es particularmente fre-
cuente en los obesos, sobre todo si son de edad avanzada y sedentarios. En algunos de los
pacientes con intolerancia a la glucosa existe una secreción de insulina que no alcanza
los valores normales ante una dosis de carga de glucosa. Estos sujetos tienen una mayor
probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 y deben vigilarse para descubrir dicha pro-
gresión. Otro grupo de pacientes con intolerancia a la glucosa muestran secreción nor-
mal o aumentada de insulina, pero presentan una resistencia a la acción de dicha hor-
mona por parte de los órganos blanco, por disminución de los receptores específicos. En
estos casos, la posibilidad de evolución hacia una diabetes tipo II es escasa.
Diabetes Tipo 1
Se considera que la diabetes insulino-dependiente se desarrolla en cinco estadios:
Susceptibilidad genética: los marcadores de susceptibilidad se localizan en el complejo
mayor de histocompatibilidad (HLA), específica mente en los genes que codifican las re-
giones clase 11. Factor desencadenante: se han postulado diferentes factores ambienta-
90
Diabetes Mellitus
les, como virus (parotiditis, rubéola, Coxsackie), toxinas y alimentos (leche de vaca, tri-
go, soya).
Autoinmunidad: los anticuerpos antiislotes (AAI), los anti cuerpos antiinsulina (AAI) y
los linfocitos T, serían los responsables de la destrucción de las células beta y de la insuli-
na. . Disminución progresiva de la secreción de insulina: este proceso comienza a ocu-
rrir antes de la aparición de hiperglucemia y es imposible de detectar mediante pruebas
de tolerancia oral a la glucosa.
Diabetes reciente: cuando aparece hiperglucemia pero aún no se ha agotado la secreción
de insulina, representada o comprobada por la presencia de péptido C en plasma.
Diabetes total: ya existen manifestaciones clínicas y el péptido C está ausente del plas-
ma.
Glicemia e insulemia
La ingesta de carbohidratos desencadena una serie de mecanismos homeostáticos que
evitan aumentos desmedidos de la glucemia y restituyen valores normales al cabo de
un tiempo. Estos mecanismos incluyen la supresión de la producción endógena de glu-
cosa, el estímulo de su captación por parte del hígado y la aceleración del ingreso de esta
sustancia por tejidos periféricos, predominantemente el músculo. Todos estos procesos
dependen de la acción de la insulina.
En los diabéticos, la hiperglucemia posprandial se acompaña de un aumento inapropia-
do de producción de glucosa por el hígado. Además, el déficit de insulina conduce, por
un lado, a la hipersecreción de glucagón y de hormona de crecimiento, los cuales acen-
túan la sobreproducción de glucosa y, por el otro, a una menor captación de glucosa por
los tejidos periféricos, sobre todo por el músculo, contribuyendo a la elevación de la glu-
cemia.
Signos y síntomas de la diabetes

Los pacientes con diabetes insulino-dependiente se presentan de manera característica
con apariencia de enfermos, adelgazados y con síntomas de poliuria, polidipsia y poli-
fagia de algunos días de evolución. En la orina de estos pacientes suele encontrarse glu-
cosa y probablemente también acetona. A veces el comienzo es abrupto, en días o sema-
nas, en un niño o joven sano que debuta directamente con cetoacidosis severa: depre-
sión sensorial o coma, deshidratación marcada, respiración acidótica. Este tipo de pre-
sentación puede ocurrir luego de varios días de síntomas sin intervención alguna, o
bien, desencadenada por intercurrencias, a menudo infecciones agudas, que actúan pre-
cipitando el cuadro clínico.
Por el contrario, en la diabetes tipo lilas síntomas suelen ser leves y tolerados durante
años sin que el paciente recurra a la atención médica. Entre las manifestaciones clínicas
más comunes se encuentran el cansancio o fatiga, sensación de debilidad, mareos, vi-
91
sión borrosa y otros síntomas inespecíficos. Es común que estos pacientes presenten in-
fecciones genitales (balanitis, vulvovaginitis) o de piel en forma frecuente o recurrente.
Metabolismo normal y en la diabetes

En sujetos normales, la glucemia se mantiene gracias a la acción de la insulina, la cual
permite su ingreso a los tejidos, sobre todo hígado, músculo y tejido adiposo. En el híga-
do inhibe la gluconeogénesis y favorece la síntesis de glucógeno, mientras que en el teji-
do adiposo acelera la incorporación de triglicéridos estimulando a la lipoproteinlipasa,
al tiempo que reduce la actividad de la lipasa hormonosensible que hidroliza a los trigli-
céridos almacenados. En el músculo promueve la síntesis de proteínas e inhibe su degra-
dación, favoreciendo un balance positivo de nitrógeno.
En los diabéticos, la glucosa no puede ingresar en forma adecuada a los tejidos por el défi-
cit de insulina. Esto lleva al hepatocito a recurrir a la glucogenólisis y a la gluconeogéne-
sis para obtener glucosa. En el tejido adiposo, el déficit de insulina estimula la lipólisis
con liberación de ácidos grasos, los cuales en diabéticos tipo I darán origen a cuerpos ce-
tónicos, mientras que en los diabéticos tipo lila secreción de insulina endógena suele ser
suficiente para evitarlo.
Obesidad y diabetes
Existe una clara relación entre la obesidad y la diabetes tipo II, ya que aquélla induce un
estado de resistencia a la insulina. Si bien existe un menor número de receptores a insuli-
na en los adipocitos de estos pacientes, la resistencia es aún mayor de la esperada según
dicho descenso, ya que también existen alteraciones posreceptor.
La duración y la magnitud del incremento de peso corporal, así como la distribución de
la grasa con predominio en la zona abdominal constituyen factores de riesgo para desa-
rrollar diabetes. Dicho riesgo comienza a partir de valores de IMC (índice de masa corpo-
ral) de 22 y aumenta un 25% por cada nueva unidad de IMC. A la inversa, la reducción
de peso de un 10% a 20% se asocia con una mejoría marcada en la glucemia y en la sensi-
bilidad a la acción de la insulina en pacientes diabéticos obesos.
Las células lipídicas abdominales tienen una tasa de lipólisis mayor y una resistencia au-
mentada a la insulina en comparación con los depósitos adiposos periféricos, es por ello
que la obesidad centrípeta suele asociarse a diabetes tipo 2. La hipersecreción de cortisol
y ciertos factores hereditarios influyen sobre la distribución de la grasa corporal.
Complicaciones de la diabetes mellitus

Las complicaciones de la diabetes tipo 1 pueden ser metabólicas agudas u otro tipo de
trastornos de curso crónico. Entre las primeras están la cetoacidosis diabética y la hipo-
glucemia, mientras que entre las complicaciones crónicas se encuentran las relaciona-
92
Diabetes Mellitus
das con microangiopatía (nefropatía, retinopatía y neuropatía) y enfermedad de la ma-

crovasculatura.
Los diabéticos tipo II también presentan complicaciones metabólicas, como el coma dia-
bético hiperosmolar no cetósico, cuadro no muy frecuente de observar caracterizado
por un déficit agudo relativo de insulina que provoca hiperglucemia severa seguida de
diuresis osmótica importante, depleción de volumen y electrólitos, hiperosmolaridad,
disfunción neurológica y muerte en el paciente no tratado. Las complicaciones crónicas
son las mismas que las observadas en los pacientes con diabetes tipo 1. En el caso de la
afectación de la macrovasculatura, los diabéticos tipo II suelen presentar enfermedad
arterial coronaria y aterosclerosis de las extremidades inferiores.
Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) es el resultado de la producción excesiva de glucosa jun-
to con una disminución en su utilización, lo cual trae como consecuencias hipergluce-
mia, glucosuria y diuresis osmótica. La degradación de los triglicéridos a ácidos grasos
libres está muy acelerada y el metabolismo hepático de los ácidos grasos se encuentra
desviado hacia la producción de cetonas.
La diuresis osmótica provoca una deshidratación severa y un déficit corporal total de po-
tasio que puede estar parcialmente enmascarado por la acidosis: en presencia de pH ba-
jos el potasio en sangre no suele representar bien el potasio corporal total, sino que a me-
nudo está más elevado.
Los pacientes se presentan con depresión sensorial o a veces en coma, con antecedentes
de haber experimentado intensa poliuria y polidipsia, así como un fuerte dolor abdomi-
nal y vómitos. Muchas veces la CAD ocurre como manifestación inicial de una diabetes
tipo 1.
El tratamiento de la CAD consiste en reponer líquidos y electrólitos, a la vez que se admi-
nistra insulina vía parenteral. Es importante actuar rápido para evitar el edema cere-
bral. principal causa de muerte en estos pacientes.
Angiopatía Diabética
En el largo plazo, el paciente diabético puede presentar dos tipos de complicaciones vas-
culares: microangiopatía y macroangiopatía (aterosclerosis). Al comienzo, la microan-
giopatía presenta alteraciones funcionales reversibles, más tarde se producen alteracio-
nes morfológicas cuya estabilización o regresión sólo es posible en las etapas iniciales
mediante la optimización del control metabólico. La frecuencia y severidad de la mi-
croangiopatía guarda cierta correlación con la duración y el control de la enfermedad.
Se considera que la hiperglucemia desempeña un papel fundamental aunque no se cono-
ce bien por cuál mecanismo.
93
Morfológicamente, la microangiopatía diabética se caracteriza por el engrosamiento di-

fuso de las membranas basales capilares, sobre todo en piel, músculo esquelético, reti-
na, glomérulo renal y médula renal.
Macroangiopatía diabética
La aterosclerosis comienza a aparecer en la mayoría de los diabéticos, cualquiera sea su
edad, a los pocos años de desencadenarse la enfermedad. Los ateromas no difieren cuali-
tativa mente de los encontrados en los no diabéticos; no obstante, las lesiones diabéticas
tienden a ser más abundantes y floridas, y a experimentar la constelación de alteracio-
nes que conducen a lesiones complicadas, es decir, ulceración, calcificación y trombosis
sobreagregada. Esta extendida angiopatía provoca isquemias en distintos tejidos, como
infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares y gangrena de extremidades infe-
riores. La enfermedad coronaría es hasta cinco veces más frecuente en los diabéticos,
puede afectar múltiples vasos y suele tener algunas características particulares; por
ejemplo, los diabéticos parecen más propensos a sufrir isquemia silenciosa e infartos sin
dolor que los no diabéticos.
En las extremidades inferiores la isquemia provoca desde claudicación intermitente has-
ta gangrena, ya que a la falta de una perfusión adecuada se suma la neuropatía periféri-
ca y la mayor susceptibilidad a las infecciones sufridas por estos pacientes.
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética sería el resultado de la microangiopatía característica, la cual
provocaría infartos microvasculares con pérdida segmentaria de fibras nerviosas den-
tro de los troncos nerviosos, aunque también intervendrían en su patogenia algunas al-
teraciones metabólicas (exceso de sorbitol, mioinositol disminuido en consecuencia y
una menor actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa de membrana).
La neuropatía clásicamente se evidencia por un enlentecimiento en la velocidad de con-
ducción nerviosa, y en forma clínica se manifiesta por una disminución simétrica de la
propiocepción distal y de las sensibilidades táctiles y vibratorias, así como por una pér-
dida de los reflejos osteotendinosos. Estas alteraciones se suelen asociar con disestesias e
hiperestesias. La pérdida de la sensibilidad en los pies predispone al desarrollo de úlceras
crónicas y articulaciones de Charcot.
Además de la polineuropatía simétrica, los diabéticos pueden sufrir mononeuropatías
craneanas (IV, VI o III par) y radiculopatías. La neuropatía autonómica se asocia con gas-
troparesia, diarrea, hipotensión ortostática, disfunción vesical e impotencia.
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es causa de ceguera o disminución de la visión en estos pacien-
tes. Esta afección no proliferativa se caracteriza por el desarrollo de microaneurismas
94
Diabetes Mellitus
acompañados de edema, exudados, hemorragias, cambios arteriolares y venosos. los

microaneurismas se observan como manchas rojovinosas, aunque la organización y la
trombosis los van convirtiendo en lesiones amarillo-blanquecinas. los exudados duros
o céreos son acumulaciones localizadas de proteínas y lípidos extravasados, mientras
que los exudados algodonosos representan microinfartos color blanco-grisáceo en las
capas retinianas superficiales.
Mucho más severa es la retinopatía proliferativa, caracterizada por neovascularización
y fibrosis que progresa en algunos años hasta ser capaz de desarrollar una masa de teji-
do conectivo vascular sobre retina y papila, y provocar una grave disminución de la
agudeza visual o ceguera.
Neuropatía diabética
Los riñones suelen ser los órganos más gravemente comprometidos en el diabético, y la
insuficiencia renal secundaria a microangiopatía es una causa común de muerte en es-
tos pacientes. En la nefropatía diabética se puede encontrar cualquiera de las siguientes
lesiones o sus combinaciones: afectación glomerular, arteriolosclerosis e infecciones. La
afectación glomerular tiene tres patrones característicos: glomerulosclerosis difusa,
glomerulosclerosis nodular y lesiones exudativas que provocan proteinuria, síndrome
nefrótico y progresan hacia la insuficiencia renal crónica (5)(6). La arteriolosclerosis se
denomina nefrosclerosis benigna y con frecuencia se asocia a hipertensión arteria!. Las
infecciones del tracto urinario suelen ser pielonefritis y, ocasionalmente, arteriliolitis ne-
crotizante.
Los pacientes diabéticos con microalbuminuria tienen un mayor riesgo de desarrollar
nefropatía progresiva. Cuando ya existe proteinuria, la progresión hacia la insuficien-
cia renal crónica es lo más frecuente.
Pie diabético
La suma de insuficiencia vascular debida a macroangiopatía, neuropatía periférica y
predisposición aumentada a infecciones determina la mayor frecuencia de sufrir lesio-
nes ulceronecróticas en los pies por parte de los pacientes diabéticos. La pérdida de la sen-
sibilidad hace que el enfermo no reaccione ante traumatismos, microtraumatismos (co-
mo ampollas en la planta del pie) o lesiones de mayor importancia (quemaduras). Esto
puede llevar a verdaderas gangrenas que obligan a la amputación del miembro afecta-
do.
La educación concerniente al cuidado de los pies, incluido el uso de zapatos adecuados y
la comprobación de la temperatura del agua antes de bañarse, es de suma importancia.
El reposo en cama y el uso de férulas en los pies puede aliviar la presión y permitir la cu-
ración.
95
Catarata ocular y diabetes

Las cataratas son comunes en los pacientes diabéticos y son indistinguibles de las cata-
ratas seniles de pacientes no diabéticos. Se considera que la diabetes mellitus acelera el de-
sarrollo de este trastorno, por lo que comienza a manifestarse a edades más tempranas
que lo observado en forma habitual en las cataratas seniles. Se ha postulado que la hi-
perglucemia conduce a un aumento de la producción de sorbitol a nivel del cristalino, lo
cual resultaría en alteraciones osmóticas que acelerarían la formación de cataratas.
En ocasiones existen opacidad es en el cristalino denominadas cataratas en copos de nie-
ve, observadas en pacientes jóvenes con diabetes insulinodependiente mal controlada.
Esta forma de catarata es más específica de la diabetes, pero también puede ocurrir en
otros trastornos y, a diferencia de la catarata senil, muestra regresión cuando se logra
un adecuado control metabólico.
Control de la glucemia
En los individuos con un metabolismo hidrocarbonado normal, las fluctuaciones dia-
rias de algunos parámetros son producto de una cierta interdependencia. Luego de la in-
gestión de alimentos, y la posterior absorción de los azúcares a nivel intestinal, se pro-
duce un aumento en la glucemia, paralelo a dicha absorción. El incremento de glucosa
en la sangre es un estímulo para la liberación de insulina por parte de las células beta del
páncreas.
En los pacientes diabéticos insulinodependientes se observa que, después de la absorción
de los carbohidratos, se produce una elevación en la glucemia que no tiende a decaer. La
administración de insulina en estos individuos tiene por objeto mantener constantes los
niveles de insulinemia.
Tratamiento de la Diabetes Mellitus12-14
Sustancias antidiabéticas
En la diabetes insulino-dependiente el tratamiento consiste en la aplicación de insulina.
En el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo II se incluye a los hipoglucemiantes
orales, aunque en pacientes con hiperglucemias severas suele ser necesario el uso de in-
sulina en las fases iniciales del tratamiento. Los hipoglucemiantes orales se utilizan en
pacientes en quienes la dieta y el ejercicio no logran controlar adecuadamente la enfer-
medad, o bien en ancianos obesos con hiperglucemias leves.
Dentro de los hipoglucemiantes orales se encuentran:
• las sulfonilureas de primera generación (clorpropamida, tolalamida, tolbutamida) y
de segunda generación (glimepirida, gliburida, glipizida),
96
Diabetes Mellitus
• las biguanidas (fenformina, metformina),

• los derivados del ácido benzoico (repaglinida),
• las tiazolidinedionas (troglitazona, pioglitazona, rosiglitazona), . los inhibidores de
la glucosidasa (acarbosa, miglitol).
Preparados de insulina
Según la especie de origen, las insulinas se clasifican en humana, porcina, bovina o una
combinación de bovina y porcina. La porcina se diferencia de la humana en un sólo ami-
noácido, mientras que la bovina difiere en tres. Sin embargo, todos estos preparados tie-
nen un alto grado de purificación con una capacidad relativamente baja de estimular la
respuesta inmune. La insulina corriente o cristalina es de acción rápida y corta, con efec-
tos máximos a los 20-30 minutos de su aplicación y desaparición en 2 a 3 horas. Se uti-
liza en casos de cetoacidosis o cuando los requerimientos de insulina varían muy rápi-
damente. La insulina NPH es de acción intermedia y ha sido formulada para que se di-
suelva gradualmente cuando se administra por vía subcutánea, resultando en una ac-
ción más prolongada. Comienza a actuar 1 a 3 horas luego de administrada, con un má-
ximo a las 5-12 horas y una duración de acción de 16 a 24 horas. Existen también insu-
linas de acción ultralenta, que comienzan a actuar a las 4-6 horas, con un máximo a las
12-24 horas y desaparición de sus efectos a las 28-36 horas.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas causan hipoglucemia por estimulación de la liberación de insulina
por las células beta y el aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a esta hor-
mona. La acción principal se ejerce sobre la secreción de insulina, por lo tanto requieren
de cierta cantidad de insulina endógena para ejercer sus efectos. Las sulfonilureas esti-
mulan, además, la liberación de somatostatina y pueden suprimir ligeramente la secre-
ción de glucagón.
Los efectos de estos fármacos se inician con su interacción con receptores de la superficie
de las células beta, lo cual reduce la conductancia de un canal de potasio sensible al ATP.
Esto induce la despolarización de la membrana y el influjo de calcio a través de canales
voltaje-dependientes. A su vez, favorecen la acción periférica de la insulina, ya que se ha
demostrado el aumento del número de receptores a insulina en eritrocitos, hígado,
músculo y tejido adiposo de los pacientes tratados con sulfonilureas.
Biguanidas
La única actualmente disponible es la metformina, pues la fenformina fue retirada del
mercado en 1955 por producir acidosis láctica. No estimula la secreción de insulina. Su
efecto principal es reducir la producción hepática de glucosa en presencia de insulina
(aumenta la sensibilidad del tejido hepático a la insulina). Su efectividad en reducir la
97
Hb A1c es semejante a la de las sulfonilureas, pero a diferencia de éstos la incidencia de hi-

poglucemias es mucho menor y no produce aumento del peso corporal. Como no esti-
mula la célula beta pancreática, las concentraciones plasmáticas de insulina tienden a
disminuir, lo que se relaciona con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros
efectos no glucémicos beneficiosos son la reducción de los lípidos plasmáticos (LDL-C y
triglicéridos) y del factor antifibrinolítico PAI-1.
En el United Kingdom Diabetes Study, los sujetos que recibieron metformina mostra-
ron una reducción del riesgo global, comparados con sujetos con iguales reducciones de
hemoglobina A1c alcanzada con otros tratamientos. Se observó una reducción del 32 %
de las complicaciones relacionadas a DM, una reducción del 42 % en las mortalidad rela-
cionada a la DM y del 36 % en la mortalidad global, y una reducción del 39 % de infarto
de miocardio.
Se ha demostrado que la metformina también mejora la ovulación en mujeres insulino-
resistentes con síndrome de ovario poliquístico, y que reduce la progresión de intoleran-
tes a la glucosa a DM.
Los efectos colaterales más frecuentes se presentan a nivel gastrointestinal: dispepsia,
náuseas, dolor abdominal y diarrea. Su frecuencia se disminuye cuando se alcanza la do-
sis final en forma progresiva y se administra junto con las comidas.
La dosis óptima es de 2000 mg/día. El riesgo de acidosis láctica es de 1:30.000 pacientes
años (100 veces menor que la fenformina). Está contraindicada en pacientes que pre-
sentan un riesgo incrementado para el desarrollo de acidosis láctica: deterioro de la fun-
ción renal (creatinina plasmática ≥ a 1.5 mg/dl en el hombre y 1.4 mg/dl en la mujer),
disfunción hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, alcoholismo, y
otras enfermedades relacionadas con hipoxemia, como por ejemplo enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, infarto agudo de miocardio o sepsis. Debe ser suspendida
frente a intercurrencias agudas y cuando se administrarán medios de contraste iodados
con fines diagnósticos (pielografías, angiografías, etc.). No es recomendable su uso en
pacientes mayores de 80 años, salvo que se cuente con la certeza de una adecuada fun-
ción renal.
Se puede utilizar en combinación con tiazolidinedionas, secretagogos e insulina.
Las biguanidas disminuyen la glucemia produciendo efectos tipo insulina en varios teji-
dos: suprimen la gluconeogénesis hepática, estimulan la glucólisis e inhiben la absor-
ción de glucosa en el intestino. Si bien no ejercen ningún efecto sobre las células beta, son
activas sólo en aquellos pacientes con cierta secreción de insulina endógena. Las bigua-
nidas no provocan hipoglucemia en individuos normales, aun a dosis excesivas. No se
utilizan combinadas con insulina, pero en ocasiones se les emplea junto a sulfonilureas.
Existen dos biguanidas en la práctica clínica: metformina y fenformina. Tienen la ven-
taja de que no causan hipoglucemia, pero en unos pocos casos provocan acidosis láctica
por lo que no deben administrarse cuando hay lesión hepática.
98
Diabetes Mellitus
Tiazolidinedionas
Introducidas en el mercado en 1997, la primera de ellas fue a troglitazona. Fue retirada
del mercado por reacciones hepáticas graves de tipo idosincrático. Actualmente conta-
mos con rosiglitazona y pioglitazona. Actúan a nivel de un receptor nuclear denomina-
do PPAR- (sigla en inglés de receptor gamma proliferador de peroxisomas activado).
La activación de receptor modifica la trascripción nuclear de genes que regulan el meta-
bolismo de los carbohidratos y lípidos. El efecto más prominente es el incremento de la
captación de glucosa estimulada por insulina a nivel del músculo esquelético. Esto re-
sulta en una disminución de la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. La pro-
ducción hepática de glucosa es disminuida pero a dosis mayores. También produce dis-
minución de la lipólisis e incremento de la diferenciación de los adipocitos.
A semejanza con la metformina, tampoco estimula la secreción pancreática de insulina.
Entre sus efectos no glucídicos, se menciona un incremento en las concentraciones de C-
HDL y un descenso de los triglicéridos. Pueden reducir levemente la presión arterial, au-
mentar la fibrinolisis y mejorar parámetros de función endotelial. Estudios in vitro mos-
traron reducción de la proliferación de la célula muscular lisa y de marcadores inflama-
torios endoteliales. Estos efectos fisiopatológicamente beneficiosos aún no han sido ser
corroborados por puntos finales clínicos.
Sus efectos colaterales incluyen en aumento de peso, debido a un aumento de los depó-
sitos lipídicos subcutáneos, a expensas de una reducción del tejido adiposo intra-
abdominal. Esto explica por qué el aumento de peso no se acompaña de un aumento de
la insulinorresistencia. También produce retención hidrosalina, lo que se manifiesta
por edemas y anemia. Debido a este efecto está contraindicada en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca.
La dosis de rosiglitazona es de 2 a 8 mg/día y la de pioglitazona es de 15 a 45 mg/día.
Pueden asociarse con metformina, sulfonilureas e insulina. Su costo es el más elevado
de los hipoglucemiantes orales actualmente disponibles.
Secretagogos
Sulfonilureas (SU)
Fármacos disponibles desde los años '50, aún continúan siendo efectivos en el trata-
miento de la DM. Una primera generación de estos fármacos incluye la clorpropamida
y la tolbutamida (actualmente no disponible en el mercado. Las SU de segunda genera-
ción son la glibenclamida o gliburida, gliclazida, glipizida y glimepirida y presentan
una mayor potencia farmacológica y un mayor perfil de seguridad.
Su mecanismo de acción consiste en la unión a un receptor de SU presente en la superfi-
cie de la célula beta. Dicho receptor forma parte del canal de potasio ATP dependientes,
por lo que se produce su cierre; esta situación lleva finalmente a un incremento en la se-
creción de insulina con el consiguiente aumento de sus niveles plasmáticos. Como con-
99
secuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin

afectar significativamente la glucemia en el período post prandial. Tampoco estimulan
la síntesis de insulina (a diferencia de las incretinas). Las SU no afectan la secreción ini-
cial de insulina, sino que incrementan la secreción en la segunda fase o fase tardía. Co-
mo consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glucemia en ayu-
nas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial.
Se han mencionado efectos extrapancreáticos de las SU, pero probablemente esto se de-
ba a la reducción de la glucotoxicidad. El músculo cardíaco tiene canales de potasio seme-
jantes a la célula beta, y la glimepirida se une en menor medida a estos canales cardíacos
que las otras SU; se ha mencionado que esto reduce el preacondicionamiento isquémico
en menor medida que las otras SU, pero la importancia clínica de esta hipótesis no es
aún clara.
En términos generales, podemos decir que todas las SU son semejantes en efectividad y
seguridad. En promedio, reducen los valores de hemoglobina A1c un 1 2 %. Pueden uti-
lizarse en combinación con metformina, tiazolidinedionas o insulina.
Sus efectos colaterales incluyen ganancia de peso e hipoglucemia, más frecuentemente
en ancianos o en pacientes con deterioro de la función hepática o renal. No deben utili-
zarse con clearence menor de 30 ml/min. El 75 % del efecto terapéutico se obtiene con la
mitad de la dosis máxima recomendada.
Meglitinidas
Son secretagogos no sulfonilureicos. Disponemos de repaglinida (un derivado del ácido
benzoico) y nateglinida (un derivado de la fenilalanina). En forma semejante a las SU, se
unen a los canales de potasio ATP dependientes, pero debido a su corta vida media, esti-
mulan la secreción de insulina sólo en el período post prandial. Esto resulta en una me-
nor excursión glucémica con las comidas, sin la hiperinsulinemia interprandial que pro-
ducen las sulfonilureas. Debido a esto la incidencia de hipoglucemias es menor y produ-
cen menos aumento de peso. También su efecto sobre la glucemia en ayunas es marca-
damente menor que el que producen las SU, pero en términos de hemoglobina glicosila-
da su efectividad es semejante.
Su farmacodinamia requiere la administración al inicio de cada comida principal. La do-
sis de repaglinida es de 0,5 a 2 mg/dosis y la de nateglinida es de 120 mg/dosis (no re-
quiere titulación). Ambas drogas tienen metabolismo hepático y clearence renal, por lo
que deben evitarse en presencia de disfunción de estos órganos. Su costo es mayor que
las SU.
Inhibidores de la glucosidasa
Son sustancias que inhiben en forma reversible a las alfaglucosidasas, enzimas que pro-
cesan los carbohidratos a monosacáridos a nivel intestinal. De esta manera retrasan la
100
Diabetes Mellitus
absorción de hidratos de carbono tales como almidón, sacarosa y maltosa. No afectan

la absorción de monosacáridos como glucosa. Para que sean eficaces, estos fármacos de-
ben ser recibidos al comienzo de una comida rica en carbohidratos. En ensayos contro-
lados con diabéticos tipo II, los inhibidores de la glucosidasa solos o como terapia adyu-
vante para reducir la glucemia posprandiallograron una reducción leve de los niveles de
hemoglobina glicosilada.
La principal ventaja de estos agentes es su ausencia de efectos adversos, sólo ligera dis-
tensión abdominal, flatulencia y diarrea en algunos pacientes, que pueden minimizar-
se utilizando dosis escalonadas.
Se ha realizado una revisión clásica de la bibliografía relativa a los hipoglucemiantes
orales de reciente comercialización: nateglinida, repaglinida, rosiglitazona y pioglita-
zona.
A efectos didácticos los fármacos se dividen en dos grupos: secretagogos de acción rápi-
da y sensibilizadores de insulina.
Secretagogos de acción rápida

Actúan sobre la célula beta pancreática estimulando la liberación de insulina, pero a di-
ferencia de las sulfonilureas lo hacen de forma precoz, más intensa y con menor dura-
ción, y de este modo consiguen mejores controles posprandiales y menos hipogluce-
mias entre las comidas.
Repaglinida
Farmacodinámica y farmacocinética
Actúa estimulando la célula beta pancreática pero de forma más rápida y con menor du-
ración de acción que las sulfonilureas. Bloquea los canales de potasio ATP dependientes.
Esto despolariza la célula beta abriéndose canales de calcio voltaje dependientes, con la
consiguiente entrada de calcio y liberación de insulina.
Su vida media es de menos de 1 hora. Se metaboliza en el hígado mediante oxidación a
través del citocromo CYP 3A4, se conjuga con ácido glucurónido y se elimina de forma
biliar en un 90%, por lo que es útil en insuficiencia renal.15
Eficacia
Sus características farmacocinéticas aconsejan su uso antes de las tres comidas princi-
pales16, permiten un mejor control de la glucosa posprandial y una mayor flexibilidad
de horarios, omitiendo la dosis si no se realiza una ingesta, por ejemplo, los snacks a me-
dia mañana y media tarde.
Desde el punto de vista metabólico se obtienen descensos de HbA1c en torno al 1-1,5%
en monoterapia, similares a los obtenidos con glibenclamida15 y glimepirida y algo supe-
riores a glipizida17. Si se asocia a pacientes con metformina18 o glitazonas se consiguen
descensos adicionales del 1,2%.
101
Indicaciones y posología
Está indicada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 tanto en monoterapia en
pacientes con fracaso de la dieta y el ejercicio, como en combinación con metformina e
insulina.
La dosis de inicio es de 0,5 mg antes de cada comida, empezando con 1 mg si el paciente
estaba previamente con sulfonilureas. La dosis máxima es de 4 mg antes
de cada comida.
Se puede utilizar19 en pacientes con insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina supe-
rior a 30 mL/min.
Contraindicaciones y efectos secundarios
No debe utilizarse durante el embarazo, la lactancia y en trastornos graves de la función
hepática. También está contraindicado el uso concomitante con gemfibrozilo ya que és-
te aumenta la vida media de la repaglinida en 4 horas y 28 veces su concentración plas-
mática.
Produce cefalea, bronquitis y rinitis con frecuencia similar a las sulfonilureas (5%). El
efecto más frecuente es la hipoglucemia, con incidencia global similar a la de las sulfoni-
lureas, pero con menor número de episodios graves nocturnos y ausencia de incremen-
to ante la omisión de comidas.15 El aumento de peso es inferior que con sulfonilureas.
Nateglinida
Es un derivado de la d-fenilalanina que actúa promoviendo la secreción de insulina
uniéndose al receptor RSU1 (el mismo que las sulfonilureas) de forma rápida, con esca-
sa duración (disociación en 3 segundos) y con gran selectividad. Su vida media es corta
(1,5 horas), se metaboliza mediante oxidación hepática y se elimina en un 80% por la ori-
na.20
.Eficacia
En monoterapia produce descensos del 0,5-1% en HbA1c, algo inferiores a los consegui-
dos con sulfonilureas.21 Cuando se asocia a glitazonas22 o metformina se produce un des-
censo adicional en torno al 1% de HbA1c. Mejora el control glucémico posprandial res-
pecto a sulfonilureas y permite mayor flexibilidad de horarios.
Indicaciones y posología
Está indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) en los
que no se alcanzan los objetivos terapéuticos con metformina. La dosis utilizada es de
60 mg antes de cada comida ascendiendo hasta 120 mg como dosis máxima. Se puede
utilizar en insuficiencia renal de leve a moderada.
No se puede utilizar durante el embarazo, la lactancia y ante enfermedad hepática gra-
ve. El riesgo de hipoglucemias y el aumento de peso es inferior que con sulfonilureas.
102
Diabetes Mellitus
Repaglinida vs nateglinida
Existen pocos estudios comparativos entre estos dos nuevos fármacos, pero los datos
parecen indicar un mejor control global en el tratamiento con repaglinida con un bene-
ficio similar para la glucemia posprandial. En el primer estudio publicado con 192 pa-
cientes que estaban con metformina, la adición de repaglinida produjo un descenso ma-
yor en la HbA1c (–1,28 vs –0,67) con similar control en la glucemia posprandial.18
Recientemente se ha publicado otro trabajo con 150 pacientes en tratamiento dietético
y se ha observado un mejor control con repaglinida que con nateglinida (–1,57 vs –1,04
descenso de HbA1c).23
Sensibilizadores de insulina
Dentro de este grupo se incluyen las biguanidas (metformina) y las tiazolidinadionas
(rosiglitazona y pioglitazona). La metformina disminuye la producción de glucosa he-
pática mediante un mecanismo de acción no del todo conocido, mientras que las glita-
zonas actúan sobre receptores activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR) me-
jorando la resistencia a la insulina.24 Estos PPARs se encuentran en multitud de tejidos
(tabla I) y su activación produce efectos beneficiosos para el control metabólico de la dia-
betes mellitus tipo 2 (figura 1).
Figura 1. Control metabólico de la Diabetes Mellitus.
103
Tabla 1. Receptores activados por el proliferador de peroxisomas
Rosiglitazona
Actúa uniéndose a receptores PPARg intranucleares mejorando la sensibilidad a la insu-
lina a nivel hepático, muscular y en el tejido adiposo, y preservando la función de la célu-
la B. Se metaboliza en el hígado (CYP2C8) y se elimina un 25% por la bilis y un 75% por la
orina.
Eficacia
En monoterapia consigue descensos que oscilan entre 0,4-1,5 de HbA1c según distintos
ensayos.25,26 Se consiguen mejores respuestas en pacientes con menor tiempo de evolu-
ción de su diabetes mellitus. Si se asocia a sulfonilureas mejora la HbA1c en un 1%, sien-
do de 1,2% el descenso cuando se administra junto con metformina.25 En cuanto al perfil
lipídico, produce un aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos de forma dosis de-
pendiente, aunque parece que los niveles se estabilizan a los 18 meses y que estas partí-
culas de LDL son menos aterogénicas según técnicas de ultrafiltración.
Mejora también varios parámetros utilizados para medir la insulinorresistencia
(HOMA, insulinemia basal, aumentan los niveles de adiponectina).
Indicación y posología
Está indicado para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no consi-
guen un control adecuado con medidas higiénico-dietéticas. También se puede asociar a
sulfonilureas o metformina para conseguir los objetivos terapéuticos deseados. La dosis
inicial es de 4 mg/día, pudiendo ascender hasta 8 mg/día en dosis única. Se puede em-
plear en pacientes con insuficiencia renal leve y moderada.
Está contraindicado en pacientes con daño hepático (valores de GOT veces superiores a
la normalidad) y cuando hay insuficiencia cardiaca (grados I/IV de la NYHA). En Espa-
ña también está contraindicado su uso con insulina.
Los efectos secundarios más frecuentes son los edemas (4%) sin aumento de la tensión ar-
104
Diabetes Mellitus
terial y el aumento de peso (aunque a expensas de redistribución de grasa visceral a sub-

cutánea). Sólo se han descrito 3 casos de hepatitis que obligaron a la retirada del fárma-
co, pero se recomienda monitorizar las enzimas hepáticas cada 2 meses durante el pri-
mer año.
Pioglitazona
Al igual que la rosiglitazona actúa sobre los receptores PPAR, pero a diferencia de ésta
presenta mayor afinidad sobre el subtipo alfa a nivel hepático lo que explica las diferen-
cias en cuanto al control lipídico. Tiene metabolismo hepático a través del citocromo
P450 (CYP2C8).25-27
Eficacia
Consigue disminuciones en la HbA1c en torno al 0,5- 1,3% en monoterapia, con mejo-
res resultados en aquellos pacientes con menor tiempo de evolución de su diabetes me-
llitus y que presentan por tanto una célula beta pancreática más preservada. En asocia-
ción con sulfonilureas consigue descensos adicionales del 1,2%, mientras que con met-
formina son en torno al 1%.25,27
Mejora también el perfil lipídico y consigue disminuir los ácidos grasos libres, los trigli-
céridos y aumentar el colesterol HDL. Mejora los niveles de insulinemia basal, adipo-
nectina y el HOMA como valores de insulinorresistencia.
Indicación y posología
Se puede utilizar en monoterapia en pacientes con DM-2 que no responden a dieta y ejer-
cicio o asociarlo con metformina o sulfonilureas. La dosis habitual empleada es de 30
mg día en dosis única, pudiendo aumentar hasta 45 mg/día. Se puede emplear en an-
cianos y en personas con insuficiencia renal.
Está contraindicado en pacientes con daño hepático (valores de GOT veces superiores a
la normalidad) y cuando hay insuficiencia cardiaca (grados I/IV de la NYHA). En Espa-
ña también está contraindicado su uso con insulina. Puede producir aumento de peso y
edemas similar a rosiglitazona. Este aumento de peso es a expensas de aumentar la gra-
sa subcutánea reduciéndose la grasa visceral (que es la metabólicamente perjudicial).28
Sólo se han descrito hasta la fecha 3 casos de hepatitis que precisaron la retirada del fár-
maco y se producen incrementos de la enzima hepática GOT veces superiores a la nor-
malidad en un 0,35%.
Rosiglitazona vs pioglitazona
No hay estudios clínicos realizados. Sólo disponemos de trabajos con escaso número de
pacientes que tomaban troglitazona (se suspendió por hepatotoxicidad) y cuyo trata-
105
miento se cambió a rosiglitazona o pioglitazona. No hubo diferencias en cuanto al perfil

glucémico, pero sí en el control lipídico. Con pioglitazona aumentó de forma significati-
va el colesterol HDL y disminuyeron los niveles de triglicéridos (debido a su mayor afini-
dad por el receptor PPARa).29
Glitazonas vs metformina
Se incluyen en el mismo grupo pero en realidad sus mecanismos son completamente di-
ferentes, por lo que se pueden asociar consiguiendo mejorar la resistencia a la insulina
tanto a nivel hepático como en los tejidos periféricos.
Se ha publicado un estudio que compara el tratamiento con metformina o rosiglitazona
en 74 pacientes. Se obtienen descensos de HbA1c similares en ambos grupos con mejora
de la sensibilidad a insulina en el grupo tratado con rosiglitazona.30
Con pioglitazona existe un trabajo en monoterapia31 y dos asociando ésta o metformina
a sulfonilureas32,33 que demuestran un similar control metabólico en ambos grupos, pe-
ro una mejora significativa en los perfiles de resistencia a la insulina en el grupo tratado
con pioglitazona con respecto a metformina (figura 2).
Figura 2. Comparación entre metformina y pioglitazona en monoterapia.
106
Diabetes Mellitus
Tabla 2. Fármacos bien tolerados en insuficiencia renal
Conclusión
La llegada de estos nuevos fármacos amplía el arsenal de medicamentos y la gama de

tratamiento disponible para el difícil control metabólico de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 y consigue los cada vez más exigentes objetivos marcados por las distin-
tas sociedades científicas con el fin de disminuir la aparición de complicaciones cróni-
cas.
Los secretagogos de acción rápida consiguen reducir la glucemia posprandial (relacio-
nada en varios estudios con la mortalidad cardiovascular) y reducen la incidencia de hi-
poglucemias, mejorando además la flexibilidad de horarios. Son fármacos bien tolera-
dos y se pueden usar en insuficiencia renal, aunque tienen un coste superior al de las sul-
fonilureas clásicas (tabla 2).
107
Las glitazonas actúan sobre la raíz del problema de la diabetes mellitus tipo 2, la insuli-
norresistencia, preservan la función de la célula beta pancreática y consiguen efectos be-
neficiosos más allá del control metabólico, como la mejora del perfil lipídico con piogli-
tazona y otros datos a nivel experimental (control HTA, mejor función endotelial, etc.).
Son efectivos en monoterapia, bien tolerados y sin hepatotoxicidad y debemos emplear-
los cuando son más útiles, en fases tempranas de la enfermedad. Actualmente, hay va-
rios estudios en marcha (ADOPT34, PROACTIVE) que intentan demostrar que la mejora
de la resistencia a la insulina se traduce en una menor incidencia de eventos cardiovas-
culares a largo plazo, objetivo primario de todo el tratamiento de la diabetes mellitus ti-
po 2.
Prevención de las complicaciones de la diabetes

La diabetes mellitus suele presentarse entre un 50 - 60% (dependiendo del tiempo de la
enfermedad y la edad y sexo del paciente) asociada con hipertensión arterial. los pacien-
tes diabéticos tienen un elevado riesgo de nefropatía y retinopatía, y la hipertensión arte-
rial suma un factor de riesgo más para la microangiopatía.
El control de la hipertensión arterial en los diabéticos resulta muy importante en la pre-
vención de las complicaciones renales y retinianas. los inhibidores de la enzima conver-
tidora de la angiotensina (lECA) y los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina
(ARA II) son fármacos comúnmente usados en el tratamiento de la hipertensión arte-
rial, los cuáles actúan inhibiendo la acción de esta enzima con la consiguiente disminu-
ción de la formación de angiotensina II (potente vasoconstrictor) y antaginizando la ac-
ción del receptor AT1 de la angiotensina. Estos medicamentos tienen también un papel
establecido en la prevención de la microangiopatía diabética, protegiendo al riñón y la re-
tina de las complicaciones causadas por esta enfermedad, losARA II y los lECA resulta-
rían una excelente herramienta para prevenir y retardar la progresión de la nefropatía
diabética; numerosos estudios han demostrado que el uso de estos agentes en pacientes
normotensos, portadores de diabetes tipo 1 reduce en forma significativa la progresión
de la enfermedad renal y suelen producir su regresión.
Respecto de las complicaciones retinianas de la diabetes, existen múltiples estudios clíni-
cos en curso que buscan certificar los beneficios de estos agentes en la prevención de la re-
tinopatía diabética. En la actualidad, el uso de ARA II y lECA en pacientes diabéticos por-
tadores de retinopatía resulta de gran utilidad, ya que la acción antihipertensiva y pro-
tectora microvascular que se les atribuye prevendría la progresión del daño retiniano.
108
Diabetes Mellitus
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110
Capítulo 6
DISLIPEMIA
Introducción
Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (princi-

palmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolestero-
lemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular
(FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia se recomienda en diversos casos.
Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus im-
plicaciones de tratamiento: 3,4
· Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y tri-
glicéridos <150 mg/dl (1.69 mmol/l)
· Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéri-
dos <150 mg/dl (1.69 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos
hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl
(5.17 mmol/l).
· Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos
>200 mg/dl (1.50 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos ha-
blamos de hipertrigliceridemia para valores >125 mg/dl (1.69 mmol/l).
· Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos
>200 mg/dl (2.26 mmol/l).
La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de
partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se
conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con fre-
cuencia al síndrome metabólico.
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol to-
tal entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45
mmol/l), es el indicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención pri-
maria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la aterosclerosis un pa-
decimiento inflamatorio de origen multifactorial en el cuál en un principio se asocian
111
múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a de-
pender también de la coexistencia de aquellos, por eso, lo realmente importante en un
paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho
en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la
definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capi-
tal. Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV ma-
yores:
· Edad y sexo.
· Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular pre-
matura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer.
· Consumo de tabaco. Hipertensión arterial.
· Elevación de colesterol total (o cLDL). Descenso de cHDL.
· Diabetes mellitus.
Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe compararse, al me-
nos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la di-
ferencia sea superior al 25% para el colesterol o 55% para los triglicéridos se harán deter-
minaciones sucesivas hasta obtener dos comparaciones consecutivas con diferencia infe-
rior a la citada, utilizando entonces la cifra media para decidir. La determinación de co-
lesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de
Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 200 mg/dl- 2.22 mmol/l) cLDL
= colesterol total - cHDL - triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l)
En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda
estandarizar las siguientes determinaciones:
Retrasar cualquier determinación por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve in-
tercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, cumpleaños) ó 3 meses des-
pués de una cirugía, traumatismo o enfermedad grave, fin de un embarazo o lactancia.
En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o ci-
rugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras
24 horas es representativa de la situación en que se encuentra el paciente. Suspender
cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a
menos que sea un hipolipemiante y se desee comprobar su efecto). Realizar la prueba
tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y
cHDL. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante
las 2 semanas previas al examen sanguíneo. Evitar el ejercicio físico intenso durante las
24 horas previas a él. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la
extracción de sangre. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siem-
pre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto co-
mo máximo). Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de sue-
ro o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4
112
Dislipidemia
días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03). Utilizar téc-
nicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un má-
ximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determi-
nación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laborato-
rios que realicen controles de calidad internos y externos.
Detección de A cualquier edad si: Diabetes y otras: Todos los pacientes

Hipercolesterolemia situaciones de intolerancia a la glucosa2, HTA2,
tabaquismo2, obesidad abdominal (>102 cm. de
cintura en hombres y >90 en mujeres)2,
xantomas, xantelasmas,arco corneal en
menores de 45 años, existencia de
antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular precoz1-2 o hiperlipidemia1-2.
En población general una determinación antes

de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres).
Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años,
por encima de esta edad una determinación, si
no se había hecho antes.
Detección de Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, Todos los pacientes

Hipertrigliceridemia obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en
hombres y >90 en mujeres), insuficiencia renal
crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia,
xantomas, xantelasmas.
(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
(2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL.
Tabla 1. Detección de dislipidemias.
Estudios que se deben hacer en un paciente

con hiperlipidemia
Se realizará una cuidadosa historia clínica de los antecedentes familiares y personales,

de los hábitos dietéticos, actividad física, consumo de tabaco y alcohol, además de una
exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación car-
diaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintu-
ra abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios
complementarios:
113
· Biometría hemática
· Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).
· Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT.
· General de orina (con microalbuminuria en pacientes con diabetes o antecedentes).
· TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2010), cuando haya sospecha clínica de hipoti-
roidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300
mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "primaria" por encima de los
50 años, desarrollo de miopatía por la toma de estatinas y en los casos con mala res-
puesta al tratamiento (especialmente con Estatinas).
· ECG
· Búsqueda de arteriopatía subclínica: el método de elección es el cálculo del índice tobi-
llo/brazo (patológico si <0.9), pudiéndose utilizar el índice dedo/brazo (patológico si
<0,6) cuando aquel no se pueda determinar. Es recomendable su realización en dia-
béticos y pacientes mayores de 50 años con riesgo cardiovascular moderado o alto, es-
pecialmente si fuman. De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, va-
lorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del pa-
ciente antes de decidir el tratamiento.
¿Cómo se puede calcular el riesgo cardiovascular del paciente?
Actualmente no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV).
Aunque se han utilizado ampliamente las tablas de Framingham. Recientemente se ha
publicado la tablas de Franmingham calibradas para las distintas poblaciones, pero por
el momento estan en fase de validación, por lo que, aconsejamos emplear la tabla de pre-
dicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con RCV
bajo, que son las recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo. Esta tabla calcula la
probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (en-
fermedad coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel
establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es=5%. Dado que el coleste-
rol HDL elevado es una característica en la población mexicana es preferible emplear la
tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol HDL.5
Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes dia-
béticos, ya que en los cohortes del estudio incluidos en el proyecto SCORE no había datos
del todo fiables de estos pacientes, por lo cual se aconseja considerar a los diabéticos tipo
2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de RCV alto de manera directa.
No es posible calcular el RCV en menores de 40 años, que es la edad más baja incluida en
la tabla, por lo cual en estos pacientes el RCV debería calcularse como si tuviesen 40
años, sabiendo que el RCV real es menor que el calculado. La edad más elevada que al-
114
Dislipidemia
Hipercolesterolemia Familiar Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) y que utiliza la
Fundación Hipercolesterolemia Familiar [Tabla 3].
Hiperlipidemia Familiar Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones
Combinada variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos
(150-500 mg/dl – 1.7-5.7 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto
en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados). Es
habitual que se asocien a sobrepeso, hipertransaminasemina por
esteatosis hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo,
cumpliendo criterios de Sd metabólico con frecuencia. Los xantomas,
xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB
(por encima de 130 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia
familiar, aunque no está universalmente aceptado este punto de corte
para el diagnóstico. Se está empezando a trabajar con una tabla de
diagnóstico clínico que puede ser de ayuda en la consulta [Tabla 4].
Disbetalipoproteinemia Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión clínica, es preciso

que coexista otro proceso (diabetes, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo,
u otra dislipemia). Tienen gran variabilidad analítica con la dieta,
presentando elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl - 7.8-13 mmol/l)
y TG (300-800 mg/dl - 3.4-9 mmol/l). La clave diagnóstica es la relación
cVLDL/TG totales aumentada (>0.28 en mg/dl o 0.65 en mmol/l). Suele
aparecer después de los 20 años sin que haya historia familiar. Son
frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y
xantelasmas.
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico
canza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la única opción es cal-
cular el RCV aplicando esta edad en el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al
calculado.
Los individuos con formas grados o estadio III de HTA (PA >180/110 mm de Hg) o de Hi-
percolesterolemia (colesterol total >320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL >240 mg/dl - 6.2
mmol/l) son considerados, según el ATP III como de RCV alto.6-7
En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (co-
ronaria, cerebral o arterial periférica), el riesgo calculado es inferior al real por lo que se
multiplica a1.5 como factor de corrección. Igualmente en fumadores de más de 20 ciga-
rrillos/día, pacientes con hipertrigliceridemia, glucemia basal alterada u obesidad cen-
tral el RCV es superior al calculado. Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-
brazo <0.9 o índice dedo-brazo <0,6 deben considerarse, al menos, en la categoría de
riesgo superior a el calculado.
Actualmente se está comenzando a utilizar la proteína C reactiva ultrasensible como
marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal, de acuerdo a las recomenda-
115
ciones de la American Heart Association, se puede determinar en pacientes con RCV mo-
derado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento.8 Es importante no olvidar que
este empleo como marcador de RCV solo puede hacerse cuando el paciente no tenga
otros procesos que eleven la PCR diferentes de la propia arteriosclerosis (infección o in-
flamación activa, traumatismos, etc.).9
Historia familiar Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular 1 punto
precoz
Familiar de primer grado con cLDL >210 mg/dl -5.44 mmol/l. 1 punto
Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal. 2 puntos
Hijo menor de 18 años con cLDL >150 mg/dl - 3.89 mmol/l. 2 puntos
Historia personal Cardiopatía coronaria precoz. 2 puntos

Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz. 1 punto
Examen físico Xantomas. 6 puntos

Arco corneal <45 años. 4 puntos
Analítica en ayunas cLDL >330 mg/dl; 8.5 mmol/l. 8 puntos

(con triglicéridos normales cLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l. 5 puntos
<200 mg/dl-2,3 mmol/l) cLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l. 3 puntos
cLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l. 1 punto
Análisis genético Mutación en el gen del receptor de LDL. 8 puntos
Diagnóstico Cierto. ³ 8 puntos

Probable. 6-7 puntos
Posible. 3-5 puntos
NOTAS: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho,
revascularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de
aorta abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55 años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia de
xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico
y habiendo descartado causas secundarias.
Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota.
Un caso particular es la de los pacientes con síndrome metabólico, padecimiento en el

que coinciden en un mismo sujeto diversas alteraciones metabólicas, que se acompa-
ñan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los
componentes definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo
que el cálculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo
universal se ha sugerido elevar el RCV de categoría como método de corrección.
116
Dislipidemia
Familia afectada Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia mixta, o de
combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia
mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV).
Exclusión:
Presencia de xantomas tendinosos en la familia.
Concentraciones de cLDL >300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de
primer grado con fenotipo IIa.
En adultos: colesterol total >240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL >160 mg/dl -4.15 mmol/l
Diagnóstico de y/oTriglicéridos >200 mg/dl -2.27 mmol/l
persona afectada En menores de 20 años colesterol total >200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL >130 mg/dl
- 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos >120 mg/dl - 1.36 mmol/l.
Exclusión:
IMC >35 kg/m2.
HbA1c >10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia).
Hipotiroidismo no controlado.
Consumo de alcohol >40 g/día.
Tabla 4. Criterioss diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar combinada.
Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos:

· Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial peri-
férica o vascular cerebral).
· Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
· Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con ele-
vado riesgo aterogénico.
· Hipercolesterolemia familiar monogénica.
· Hiperlipidemia familiar combinada.
· Disbetalipoproteinemia.
Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden:
· Prevención Secundaria.
· Prevención Primaria: Riesgo =5 % en 10 años.
· Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
· Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.
· Riesgo <5% en 10 años.
Prevención primaria
La hipercolesterolemia aumenta el riesgo cardiovascular, pero la intensidad del trata-

miento de la misma depende del riesgo vascular global tomando en cuenta todos los fac-
117
tores de riesgo asociados. Por ejemplo, la combinación de dislipidemia y HTA empeora el

pronóstico cardiovascular y debe tratarse enérgicamente.
La dieta es necesaria pero usualmente es insuficiente por sí sola (Figura 1), debido, a que en
el mejor de los casos, disminuye el C-LDL sólo 10-15% y no modifica la mortalidad total.
Esta fue la conclusión del meta-análisis de Hooper basado en 27 estudios que incluyeron
un total de 30,902 sujetos, en los cuales las medidas dietéticas solas no tuvieron efecto en
la mortalidad total, disminuyeron los eventos cardiovasculares 16% y tendieron a redu-
cir la mortalidad cardiovascular 9%, con un seguimiento de por lo menos dos años.
La modificación de la dieta comprende cuatro tipos de medidas:
Lineamientos de manejo de los pacientes dislipidémicos

(AFSSAPS Marzo de 2005,www.afssaps.sante.fr)
¿Cuándo se debe modificar Paciente en riesgo y/o

el estilo de vida y la dieta? C-LDL 1.6 g/L
Paciente con riesgo cardiovascular alto: ¿Cuál es la meta de tratamiento?

- Antecedente documentado
de enfermedad cardiovascular
- Alto riesgo de diabetes tipo 2 **
³3 factores de riesgo * 2 factores de riesgo * 1 factore de riesgo * Sin factor de riesgo *
- Riesgo de desarrollo de un evento
coronario dentro de 10 años 20%
C-LDL < 1.0 g/L C-LDL < 1.3 g/L C-LDL < 1.6 g/L C-LDL < 1.9 g/L C-LDL < 2.2 g/L
* Factores de riesgo cardiovascular para estimar el riesgo cardiovascular global. ** Alto riesgo en diabetes tipo 2
• Edad · Alteración renal,
- Varones 50 años · o por lo menos dos de los siguientes factores de riesgo:
- Mujeres 60 años edad, antecedente familiar de enfermedad coronaria
• Antecedente familiar de enfermedad coronaria temprana temprana, tabaquismo, hipertensión, C-HDL < 0.40 g/L,
- Infarto del miocardio o muerte súbita antes de la edad de microalbuminuria (> 30 mg/24 h).
55 años en el padre o un familiar varón de primer grado
- Infarto del miocardio o muerte súbita antes de la edad de
65 años en la madre o familiar mujer de primer grado
- Ataque vascular cerebral temprano antes de la edad de 45 años
• Tabaquismo actual o haberlo dejado por menos de tres años
• Hipertensión permanente tratada o no
• Diabetes tipo 2 tratada o no
• C-LDL 1.60 g/L (4.1 mmol/L) sin importar el género
• C-HDL < 0.40 g/L (1.0 mmol/L) sin importar el género
Factor protector
·C-HDL 0.60 g/L (1.5 mmol/L): restar “un riesgo” de la calificación de nivel de riesgo
Figura 1. Lineamientos de manejo de los pacientes dislipidémicos.
118
Dislipidemia
1.- Reducción de la ingesta de ácidos grasos saturados (grasa animal) a favor de los ácidos
grasos mono o poliinsaturados.
2.- Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (pescado), como
mostró el meta-análisis de Bucher que tal dieta reducía el riesgo de eventos coronarios
y ataque vascular cerebral;
3.- Aumento del consumo de frutas, verduras, y cereales;
4.- Reducción del colesterol de la dieta, o consumo de alimentos enriquecidos con estero-
les vegetales.
Las estatinas reducen el C-LDL aproximadamente 30% y disminuyen la morbilidad y

mortalidad cardiovascular. Esto fue demostrado en los estudios WOSCOPS, AFCAPS,
TexCAPS y HPS.
· En el estudio WOSCOPS, el cual incluyó 6,595 varones escoceses con un promedio de L-
LDL de 1.92 g/L, 40 mg de pravastatina disminuyeron significativamente la incidencia
de eventos coronarios 31%, mortalidad cardiovascular en 32% y mortalidad total en
22% con un promedio de seguimiento de 4.9 años.
· En el estudio AFCAPS/TexCAPS conducido en 6,505 sujetos con un promedio de C-LDL
de 1.50 g/L, lovastatina 20-40 mg diarios aumentó 37% el riesgo de un evento corona-
rio mayor sin modificar la mortalidad total, con un promedio de seguimiento de 5.2
años.
· En el estudio de prevención primaria y secundaria HPS conducido en 20,536 pacientes,
simvastatina 40 mg diarios disminuyó significativamente todos los eventos coronarios
mayores en 24%, el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico en 27%, la mortalidad
vascular en 17% y la mortalidad total en 12% con un seguimiento de cinco años. Las esta-
tinas, a excepción de rosuvastatina para la cual los estudios de morbilidad y mortalidad
todavía están en camino, sin el tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia
pura o mixta.
Ezetimiba, un nuevo inhibidor de la absorción intestinal del colesterol, los fibratos, o el áci-
do nicotínico se pueden usar como terapia de segunda línea.
La colestiramina y gemfibrozil disminuyen el C-LDL 10-15% y reducen la morbilidad y la
mortalidad coronaria. Esto fue demostrado por el estudio LRC-CPPT conducido con co-
lestiramina en 3,806 varones y el estudio HHS conducido con gemfibrozil en 4,081 varo-
nes.
En el meta-análisis de Muldoon basado en seis estudios que compararon 24,847 varones,
el tratamiento redujo la mortalidad coronaria 14.4% (p=0.04) sin modificar significati-
vamente la mortalidad total. Ezetimiba prescrita junto con estatinas asegura una reduc-
ción adicional del C-LDL hasta de 25%. Esto fue demostrado en el estudio de Ballantyne y
el estudio EASE.
119
Prevención secundaria
En la prevención secundaria, las estatinas disminuyen significativamente la morbilidad

y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. Esto fue demostrado por los estu-
dios 4S, CARE, LIPID y HPS.
· En el estudio 4S, el cual incluyó 4,444 pacientes con enfermedad cardiaca coronaria con
colesterol total entre 2.1 y 3.1 g/L, simvastatina 20-40 mg diarios disminuyeron la mor-
talidad coronaria en 42%, la mortalidad cardiovascular en 35% y la mortalidad total en
30%, con un promedio de seguimiento de 5.4 años.
· En el estudio CARE conducido en 4,159 pacientes con antecedente de infarto del miocar-
dio y C-LDL entre 1.15 y 1.74 g/L, pravastatina 40 mg diarios disminuyó el riesgo de
mortalidad coronaria o infarto del miocardio en 24% y tendió a disminuir la mortalidad
total de 9%, con un seguimiento de 5.4 años.
· En el estudio LIPID, el cual incluyó 9,014 pacientes con enfermedad cardiaca coronaria y
colesterol total entre 1.55 y 2.71 g/L, pravastatina 40 mg diarios disminuyó la mortali-
dad coronaria en 24%, el riesgo de infarto del miocardio en 29%, y la mortalidad total en
23%, con un promedio de seguimiento de 6.1 años.
· En el estudio HPS conducido en 20,536 pacientes en un contexto de prevención secunda-
ria (enfermedad cardiaca isquémica documentada, antecedente de ataque vascular cere-
bral isquémico, enfermedad arterial de las extremidades inferiores) y prevención pri-
maria en los sujetos de alto riesgo (diabetes o hipertensión en los varones mayores de 70
años), simvastatina 40 mg diarios disminuyó significativamente el riesgo de todos los
eventos vasculares mayores en 24%, el ataque vascular cerebral en 27%, la mortalidad
vascular en 17% y la mortalidad total en 12%, con un seguimiento de cinco años. El nivel
meta de C-LDL en la prevención secundaria es 1 g/L.
El efecto favorable de las estatinas se obtiene sin importar el género, la edad y especial-
mente el colesterol sérico basal.
La ausencia de diferencia entre los varones y las mujeres se demostró en los estudios HPS y
LIPID. El impacto de las estatinas en la morbilidad y la mortalidad fue idéntico en los suje-
tos mayores de 75 años de edad y en los pacientes jóvenes en el estudio HPS. Esto se confir-
mó en el estudio PROSPER, el cual incluyó 5,804 pacientes de 70 a 82 años de edad con ante-
cedente de enfermedad coronaria o que presentaban un factor de riesgo incluyendo dia-
betes, HT, y tabaquismo con un promedio de C-LDL de 1.47 g/L. en este estudio, pravasta-
tina 40 mg diarios contra el placebo disminuyó significativamente el riesgo de muerte, in-
farto del miocardio o ataque vascular cerebral en 15% con un promedio de seguimiento de
3.2 años.
El efecto favorable se adquiere sin importar los niveles basales de colesterol total y C-LDL,
como se demostró en los estudios 4S, LIPID, CARE y especialmente el HPS. En este último,
la reducción de la morbilidad y la mortalidad con simvastatina se observó incluso en pa-
cientes con colesterol sérico normal, lo cual apoya el efecto pleiotrófico de las estatinas, in-
120
Dislipidemia
Efectos pleiotrópicos de las estatinas
DEFINICIÓN
Este término (Curr Opin Lipidol 1999;10:543-559) ha sido usado para describir los efectos poco definidos y no
cuantificados de las estatinas, además de la reducción del C-LDL plasmático lo cual es resultado de la inhibición
selectiva de la HMG-CoA reductasa.
DEMOSTRACIÓN
• La existencia de estos efectos pleiotrópicos se sugiere por dos hallazgos.
• El efecto de las estatinas se observa en pacientes normocolesterolémicos así como en pacientes hipercoleste-
rolémicos.
• En muchos estudios de regresión de la aterosclerosis en respuesta a las estatinas, se obtiene un beneficio clí-
nico rápidamente incluso cuando las lesiones anatómicas han tenido un retroceso de sólo unas cuantas centé-
simas de milímetro.
• Todavía no se sabe si los efectos pleiotrópicos de las estatinas solas, p. ej., además de la reducción del C-LDL,
puedan inducir una reducción de los eventos coronarios.
DESCRIPCIÓN
• Estabilización de la placa ateromatosa.
• Las estatinas parecen actuar en los macrófagos los cuales se acumulan en la íntima después de haberse unido
al LDL oxidado; disminuyen el contenido de C-LDL del núcleo lipídico, previniendo de esta forma fisuras o rup-
tura de la placa; parecen disminuir la cantidad de LDL oxidado (acción antioxidante) en la placa; también pare-
cen actuar en la proliferación de células del músculo liso en la placa.
Inhibición de la agregación plaquetaria por medio de la inhibición de tromboxano A2.
Acción en la coagulación por reducción del activador de tPA o inhibición del factor tisular.
Inhibición del rechazo de injerto en el caso de trasplante cardiaco y renal.
Acción favorable en la presión arterial y en la osteoporosis.
Mejoría de la función endotelial y restauración de la producción de óxido nítrico (NO)
Reducción de fenómenos inflamatorios documentados por una disminución en los niveles de PCR.
Desarrollo de neoangiogénesis.
Efecto antiarrítmico.
Figura 2. Efectos pleiotrópicos de las Estatinas.
dependientemente de la disminución del colesterol sérico (Figura 2). El tratamiento in-

tensivo con estatina diseñada para lograr un nivel de C-LDL muy por debajo de 1 g/L po-
dría ser incluso más efectiva. Esto fue sugerido por los estudios ALLIANCE, TNR e IDEAL.
Fibratos
Prevención secundaria. Efecto favorable de los fibratos en la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular.
Dos estudios han reportado los siguientes resultados:
En el estudio VA. HIT, el cual incluyó a 2,531 varones con enfermedad coronaria y nivel ba-
jo de C-HDL (0.40 g/L) o un nivel de C-LDL esencialmente normal (promedio: 1.12 g/L)
con un promedio de triglicéridos séricos de 1.6 g/L, gemfibrozil 1,200 mg diarios contra
121
el placebo disminuyó el riesgo de mortalidad coronaria o infarto del miocardio no fatal en

22% (P=0.006) con un promedio de seguimiento de 5.1 años.
Sin embargo, en el estudio BIP conducido en 3,090 pacientes con enfermedad coronaria y
C-HDL 1.80 g/L y triglicéridos 3 g/L, bezafibrato 400 mg diarios contra placebo (p=0.005)
disminuyó significativamente el riesgo combinado de infarto del miocardio y muerte súbi-
ta en un 21.4%, con un promedio de seguimiento de 6.2 años.
Estatinas
Las estatinas representan, junto con los fibratos, resinas, ácido nicotínico y sus derivados
e inhibidores de la absorción del colesterol, las categorías de agentes reductores de lípidos
disponibles para uso clínico. Sin embargo, debido a que el Adult Treatment panel III reco-
mienda los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reducta-
sa, o estatinas, como el tratamiento reductor de lípidos de primera línea para todos los
adultos con diabetes y generalmente para pacientes cuyo riesgo cardiovascular está po-
tenciado por la presencia de un perfil metabólico alterado,1 este capítulo revisará breve-
mente la posición actual de las estatinas en el tratamiento del síndrome metabólico así co-
mo en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular .
Las estatinas son agentes que inhiben la biosíntesis del colesterol al bloquear a la HMG-
CoA reductasa. Su principal efecto es reducir incluso 30-40% los niveles elevados de coles-
terol de baja densidad, para moderadamente aumentar el colesterol de alta densidad (5-
15%) y para disminuir modestamente los niveles plasmáticos de triglicéridos (7-18%).2 Al
alterar el índice de colesterol y ésteres de colesterol dentro del tejido hepático, las estatinas
aumentan la eliminación de lipoproteínas de densidad intermedia y baja y disminuyen la
producción de las de muy baja densidad y baja densidad. Aunque se ha reportado un nú-
mero importante de efectos diferentes a las lipoproteínas, como una disminución en la
agregación plaquetaria y en la proliferación de las células del músculo liso dentro de la pa-
red arterial, los efectos en las lipoproteínas plasmáticas (particularmente en las de baja
densidad) parecen ser los principales mecanismos subyacentes a sus efectos clínicos. El
uso clínico de las estatinas está asociado en 1% de los pacientes con un aumento sustancial
de los niveles de transaminasas hepáticas y con una elevación de la creatina cinasa. Sin em-
bargo, la frecuencia de las reacciones adversas graves (como rabdomiólisis con insufi-
ciencia renal aguda) han mostrado ser mucho menores que como se pensaba original-
mente3
Estudios de intervención en pacientes no diabéticos
Los estudios controlados con placebo con estatinas (incluyendo simvastatina, pravasta-
tina, atorvastatina y fluvastatina) se han incluido ahora en un número importante de me-
ta-análisis independientes, todos ellos han llevado a la misma conclusión de que las esta-
tinas reducen los eventos coronarios 25-30% durante cinco años de tratamiento, y redu-
122
cen el riesgo de ataque vascular cerebral isquémico aproximadamente 10-15%4 (Figura
3). En el contexto de la prevención secundaria de enfermedad cardiaca, esto se traduce en
la necesidad de tratar a cerca de 20-30 pacientes para prevenir un evento coronario y la ne-
cesidad de tratar a cerca de 80-100 pacientes para prevenir el ataque vascular cerebral du-
rante cinco años. Los estudios de intervención no muestran un aumento en el riesgo de
ataque vascular cerebral hemorrágico con el uso de estatinas. Los eventos adversos atri-
buibles a las estatinas en estos estudios han mostrado índices muy bajos.
1.2 Post-CABG
GISSI PROSPER
Razones de momios, escala no log
1.0
WOSCOPS
ALLHAT-LLT AFCAPS/TexCAPS
0.8 LIPID ASCOT-LLA
HPS SSSS
CARE
0.6
GREACE
MIRACL
04
Small trials
0.2
-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55
Entre diferencia de grupo en reducción de colesterol LDL (%)
Figura 3. Relación entre razones de momios de los eventos y reducción correspondiente de colesterol LDL en
14 estudios de intervención. Razones de momios, escala no log.
Las estatinas se usaron en algunos de estos estudios para prevención secundaria y en algu-
nos para prevención primaria, la reducción del riesgo relativo en la enfermedad cardiaca
coronaria fue ampliamente similar en ambas categorías clínicas.5 Sin embargo, una re-
ducción de riesgo relativo similar se traduce en una reducción de riesgo absoluto mucho
más alta en el contexto de la prevención secundaria de enfermedad coronaria, y de ahí el
menor número necesario para tratar para prevenir un evento coronario (cerca de 20-30
en comparación con cerca de 50-60).
Un reporte presenta los resultados de meta-análisis en una vía peculiar. En 58 estudios de
estatinas, una reducción promedio de 30-40 mg/dL en la concentración de colesterol de
baja densidad redujo el riesgo de un evento coronario 11% en el primer año de tratamien-
to, 24% en el segundo año, 33% en el tercer-quinto año y 36% a partir de entonces (Figura
4).6 Después de muchos años de tratamiento, una reducción >50-60 mg/dL en la concen-
123
tración de colesterol de baja densidad redujo los eventos coronarios en un estimado 61%.
Una reducción de 30 mg/dL en las concentraciones de colesterol de baja densidad redujo el
riesgo de ataque vascular cerebral 10% y una reducción de 50 mg/dL redujo el riesgo de
ataque vascular cerebral 17%.
Tres estudios – el United Kingdom Heart Protection Study of Simvastatina (40 mg/día),7
el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)8 y el
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) de atorvastatina (10 mg/día) – han
mostrado que las estatinas reducen el índice de eventos coronarios desde la edad mediana
hacia delante, ambos sexos, y en presencia de otros factores de riesgo coronario mayores
como hipertensión o diabetes. El Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic
Disease (LIPID) de pravastatina (40 mg/día) y los estudios más recientes mencionados an-
teriormente9 sugieren que un índice de mejoría de eventos coronarios similar, en térmi-
nos de riesgo relativo, se presenta en aquellos con concentraciones de colesterol de baja
densidad por arriba del promedio o por debajo del promedio, con lo cual se sugiere que el be-
neficio se observa a través de un amplio rango de niveles de colesterol.
Estudios recientes aleatorios, controlados de intervención, han llevado a cabo un nuevo
abordaje al comparar los beneficios clínicos de diferentes estatinas. Un meta-análisis re-
ciente basado en los resultados de ocho estudios controlados con placebo utilizando pra-
vastatina (cuatro estudios), simvastatina (dos estudios) o atorvastatina (dos estudios)
han mostrado que, para un grado similar de reducción de lípidos, los tres fármacos mos-
traron efectos sobrepuestos sobre la enfermedad cardiaca coronaria fatal así como en el in-
farto del miocardio no fatal.10 Sin embargo, puede haber algunas diferencias con respecto
al perfil glucémico, dada la evidencia de que pravastatina puede mostrar mejores efectos
metabólicos en este parámetro que otras estatinas.
0 0
(reducción promedi) (mmol/L)
% Reducción en el Riesgo
Colesterol sérico
de eventos IHD
-1 -30
-2 -60
Figura 4. Cambios en los niveles de colesterol sérico y reducción porcentual correspondiente en el riesgo de enfermedad
cardiaca isquémica en los estudios de prevención secundaria. Los datos se muestran como un promedio ± valores SEM.
124
Dislipidemia
La evidencia de estudios clínicos de alto grado sobre el beneficio de elevar la concentración

de colesterol de alta densidad y reducir la concentración de triglicéridos es limitada. Aná-
lisis post-hoc de numerosos estudios de fibratos, especialmente el Veterans Affaire High-
density lipoprotein cholesterol Interventio Trial (VA-HIT) de gemfibrozil,11 indican que es-
tos reducen el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria en pacientes con concentraciones
elevadas de triglicéridos y bajas concentraciones de colesterol de alta densidad, especial-
mente en aquellos que tienen diabetes o síndrome metabólico.12 Los análisis post-hoc del
estudio LIPID confinados a pacientes con el mismo criterio de ingreso que VAHIT, también
mostraron que pravastatina tuvo un beneficio similar a gemfibrozil en la prevención de
enfermedad vascular recurrente.13
Estudios de intervención en pacientes diabéticos
Una reciente revisión sistemática y meta-análisis14 identificó 14 estudios controlados

aleatorios de la prevención primaria y secundaria de la diabetes tipo 2. Seis estudios in-
vestigaron la prevención primaria y ocho estudiaron la prevención secundaria (es decir,
la prevención en pacientes con enfermedad cardiaca conocida). Un estudio de cada grupo
usó estatinas. Los agentes reductores de lípidos fueron más eficaces que el placebo para la
prevención secundaria de cualquiera de los eventos cardiovasculares (Figura 5).15 Este me-
ta-análisis incluyó estudios cuyos participantes tuvieron diversos niveles de colesterol de
baja densidad pretratamiento.
Estudio Diferencia en el riesgo
AFCAPS/Tex CAPS -0.04 (-0.12 hasta 0.04)

HPS-1 -0.05 (-0.07 hasta 0.03)
PROSPER-1 -0.03 (-0.04 hasta -0.70
HHS -0.07 (-0.15 hasta 0.01)
ACSOT-LLA -0.01 (-0.02 hasta 0.01)
Total -0.03 (-0.04 hasta 0.01)
-0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3

A favor del tratamiento A favor del placebo
Diferencia de Riesgo
Figura 5. Diferencias de riesgo en los eventos cardiovasculares observados en cinco estudios de prevención primaria en
pacientes con enfermedad metabólica.
125
Estudio Diferencia en el riesgo
4S -0.23 (-0.35 hasta 0.10)

CARE -0.08 (-0.16 hasta 0.01)
LIPID -0.04 (-0.09 hasta 0.02)
HPS-2 -0.04 (-0.09 hasta 0.00)
VA-HIT -0.08 (-0.15 hasta 0.01)
Post-CABG -0.12 (-0.27 hasta 0.03)
LIPS -0.16 (-0.29 hasta 0.03)
PROSPER-2 -0.07 (-0.05 hasta 0.19)
Total -0.07 (-0.12 hasta 0.03)
-0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3

A favor del tratamiento A favor del placebo
Diferencia de Riesgo
Figura 6. Diferencias de riesgo en los eventos cardiovasculares en ocho estudios de prevención secundaria realizados
en pacientes con enfermedad metabólica.
Los medicamentos reductores de lípidos redujeron el riesgo de cualquier evento cardio-

vascular en pacientes con diabetes que no habían experimentado enfermedad cardiaca.
Para prevención primaria y secundaria, la mayoría de los pacientes provenía del Heart Pro-
tection Study (HPS).16 HPS fue el único estudio individual que mostró un beneficio estadís-
ticamente significativo para prevención primaria. HPS fue un estudio grande aleatorio
controlado con placebo de 5,963 pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes variaban en
edad de 40 a 80 años, tenían un colesterol total de por lo menos 135 mg/dL, y fueron trata-
dos con simvastatina o placebo por un promedio de 4.8 años. HPS encontró que el benefi-
cio relativo entre los pacientes cuyos niveles de colesterol de baja densidad antes del trata-
miento estuvo por debajo de 116 mg/dL fue similar al observado entre aquellos con nive-
les más altos.17 El PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) en-
contró una tendencia hacia daño con respecto a la prevención primaria y secundaria, pero
esto no fue estadísticamente significativo en ninguno de los casos.18 El meta-análisis no re-
portó el impacto de el tratamiento con estatinas en la mortalidad de todas las causas y la
mortalidad debido a que esta información no se incluyó en el estudio original.
La evidencia proveniente de estudios clínicos recientes ha dado una nueva oportunidad pa-
ra los médicos para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con
diabetes tipo 2. Para los pacientes con diabetes tipo 2, existe evidencia confiable de que el
126
Dislipidemia
tratamiento con estatinas logra una disminución agresiva de los lípidos además de una es-
trecha reducción de la presión sanguínea y control glucémico.
Un reciente estudio de la costo-efectividad basado en un modelo de expectativa de vida de
enfermedad cardiovascular con el beneficio asumido de el tratamiento con estatinas del
Scandinavian Simvastatina Survival (4S) Study19 sugiere que entre los varones y mujeres
con diabetes pero sin enfermedad cardiovascular, el tratamiento de lípidos con estatinas
es susceptible de ser tan costo-efectiva en el tratamiento de individuos con enfermedad
cardiovascular que no tienen diabetes (Figura 6).
Aunque se requiere evidencia más efectiva para apoyar una recomendación universal de
terapia con estatinas para todos los pacientes con diabetes tipo 2 y sin enfermedad clínica
Metas del tratamiento Recomendaciones
Pacientes en alto riesgo: Pacientes en alto riesgo: terapias de estilo de vida más fármaco reductor de
< 100 mg/dL colesterol LDL para lograr la meta recomendada
Si el colesterol de LDL en tratamiento es > 100 mg/dL, intensificar el
tratamiento reductora de LDL (puede requerir una combinación de
medicamentos reductores de LDL)
Si el colesterol LDL basal < 100 mg/dL, iniciar el tratamiento reductora de LDL
con base en el juicio clínico (p. ej., valoración de que este paciente están en
muy alto riesgo)
Pacientes de riesgo Pacientes en riesgo moderadamente alto: terapias de estilo de vida +

moderadamente alto: fármaco reductor de LDL si es necesario para lograr la meta recomendada
< 130 mg/dL cuando LDL > 130 mg/dL después de las terapias de estilo de vida
Si el colesterol LDL basal es de 100 a 129 mg/dL, el tratamiento reductora de
lípidos se puede introducir si el riesgo del paciente se valora que está en
los rangos superiores de esta categoría
Pacientes en riesgo Pacientes en riesgo moderado: terapias de estilo de vida + fármaco

moderado: reductor de LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando
< 130 mg/dL el colesterol de LDL > 160 mg/dL después de cambios en el estilo de vida
Pacientes en Pacientes de bajo riesgo: terapias de estilo de vida + fármacos reductores

riesgo bajo: de colesterol LDL si es necesario para lograr la meta recomendada cuando
< 160 mg/dL el colesterol de LDL > 190 mg/dL después de las terapias de estilo de vida
(para colesterol LDL de 160 a 189 mg/dL, el medicamento reductor de LDL
es opcional)
Tabla 5. Colesterol de baja densidad (LDL) elevado: meta principal de la reducción de lípidos en personas en
riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica y síndrome metabólico.
127
71
cardiovascular, es claro que la mayoría de los pacientes con diabetes (y síndrome metabó-
lico) probablemente se beneficien de alguna forma con el tratamiento reductor de lípidos.
Metas del colesterol de baja densidad en el síndrome metabólico
Algunos estudios clínicos han logrado concentraciones de colesterol LDL relativamente

bajas (alrededor de 90 mg/dL en el Heart Protection Study) y alrededor de 70 mg/dL en el
estudio PROVE-IT.20
Esto ha sido posible por medio del uso de fármacos potentes en pacientes con concentra-
ciones «promedio» de colesterol de baja densidad en la basal. Con base en esto, el United
Status National Cholesterol Education Program recientemente ha sugerido que su meta
de las concentraciones de colesterol de baja densidad en personas en riesgo muy alto
(aquellos con enfermedad coronaria previa, especialmente diabetes) deben reducirse de
100 mg/dL a 70 mg/dL.21 Esto se aplica particularmente a los pacientes en alto riesgo con
síndrome metabólico, en los cuales la meta primaria de el tratamiento reductora de lípi-
dos son valores de colesterol de baja densidad <100 mg/dL22 (Tabla 5).
Tratamiento
El primer paso en cualquier plan de tratamiento de un paciente con hiperlipidemia es la

modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la prác-
tica de ejercicio físico tratando de alcanzar el peso normal, así como el abandono de hábi-
tos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse, de manera aisla-
da, entre 3 y 6 meses, salvo en los pacientes en prevención secundaria, en los cuales debe
iniciarse tratamiento con dieta y con fármacos si el cLDL supera los 100 mg/dl (2,58
mmol/l).26
La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus ma-
nifestaciones, es la dieta tipo mediterráneo. Un consejo dietético estructurado debe co-
menzar con la realización de una encuesta alimentaria al paciente (ej: registro de consu-
mo semanal), para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el cam-
bio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera per-
sonalizada. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un
50% para la hipertrigliceridemia con la dieta.
Ejercicio físico: Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio ae-

róbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la cuerda, patinar
más de 30 minutos y 3 o más días por semana, con una intensidad capaz de mantener
las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 me-
nos la edad).
128
Dislipidemia
A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejerci-
cio en función de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prue-
ba de esfuerzo).
Fármacos hipolipidemiantes:
Hipercolesterolemias : son de elección las estatinas, tanto en prevención primaria como
secundaria. La elección de la estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir.
En caso de contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, resinas
o ezetimiba.
Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad refrescos embotellados o
enlatados, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etioló-
gico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, sien-
do de elección los fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los ácidos grasos
omega tres o el ácido nicotínico.
Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol.
Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden
asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, in-
cluso a dosis menores de las habituales. Las combinaciones más recomendables son la
de estatinas con resinas (es la que presenta mayor experiencia de uso), con Ezetimiba o
con ácido nicotínico.
Objetivos del tratamiento

Los objetivos son diferentes según el riesgo cardiovascular, así como el nivel de cLDL a
partir del cual debemos utilizar fármacos.
Tipo de hiperlipidemia Fármaco de elección Fármaco alternativo Fármaco en combinación
Aumento cLDL Estatinas Resinas Resinas + Estatinas

TG <200 mg/dl (2.26 mmol/l) Ezetimiba Ezetimiba + Estatinas
Aumento cLDL Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas

Aumento TG (200 – 400 mg/dl- Estatinas + Fibratos
2.26-4.52 mmol/l))
y/o Disminución cHDL
Aumento cLDL Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos

Aumento TG (>400 mg/dl- 4.52
mmol/l) y/o Disminución cHDL
Aumento TG Fibratos Acidos grasos Omega 3
Tabla 6. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias.
129
Estatina Dosis (mg/dl) cLDL cHDL Triglicéridos
Rosuvastatina 20 25 8 10
40 32 7 14
80 40 10 19
Simvastatina 10 29 7 13
20 34 6 15
40 41 8 20
80 47 7 23
Pravastatina 10 19 10 8
20 25 6 11
40 30 5 11
Fluvastatina 20 20 5 10
40 23 2 5
80 27 8 15
Atorvastatina 10 39 6 19
20 43 9 26
40 50 6 29
80 55 5 37
Tabla 7. Comparación de las estatinas en función de su potencia
¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia?
Dislipemias en grupos especiales

Dislipemias en niños y adolescentes27
Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 años. Entre 2 y 20 años
actualmente se recomienda la búsqueda de dislipemias, mediante la realización de un
perfil lipídico, solo en determinados grupos de riesgo:
· Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cerebro-
vascular precoz (antes de los 55 años en varones y 65 años en mujeres) en hermanos,
padres o tíos.
· Antecedentes familiares de hiperlipidemia genética o sospecha de ella.
· Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente (sos-
pecha de hipertrigliceridemia grave), diabetes o HTA.
En los niños y adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas saturadas y co-
lesterol, tengan sobrepeso o fumen puede determinarse la cifra de colesterol, como par-
te del plan para la modificación del estilo de vida.28
130
Dislipidemia
La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a par-

tir de los 2 años, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo.
El tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en menores de 20 años está res-
tringido a los casos de hipercolesterolemia familiar, únicos pacientes en los que se ha va-
lorado su uso, considerándose como fármacos de elección las Estatinas que pueden usar-
se en niños mayores de 10 años y adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un
año tras la menarquia) a las siguientes dosis: Lovastatina, 10-40 mg/día, Pravastatina
5-40 mg/día, Simvastatina 10-40 mg/día y Atorvastatina 10-20 mg/día, Rosuvastati-
na 5-10 mg/día. Tanto la Ezetimiba como las Resinas de intercambio iónico son alter-
nativas cuando las estatinas no se toleran (en los tratamientos prolongados con Resinas
debe considerarse el suplementar con Ácido fólico y vitaminas A, D, K). 29En caso de nece-
sidad pueden asociarse Estatinas con Resinas o con Ezetimiba, aunque con ésta hay me-
nos experiencia (nunca usar por debajo de los 10 años). El objetivo terapéutico es cLDL
<130 mg/dl (3.37 mmol/l). En España solo está autorizado en niños el uso de pravas-
tatina en casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota, reservándose atorvastati-
131
na y rosuvastatina para los niños con hipercolesterolemia familiar homocigota.

En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos >1000 mg/dl (11.36 mmol/l)
se debe instaurar una dieta con muy poca grasa, con el objetivo de disminuir en lo posi-
ble la aparición de cuadros de pancreatitis.30,31
132
Dislipidemia
Dislipemias en mujeres
La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones. Tenemos da-
tos consistentes para apoyar esta afirmación en prevención secundaria y en diabéticas
sin enfermedad coronaria. En el resto de las situaciones los datos disponibles son menos
concluyentes por lo que se requiere individualizar cada caso.
Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal sustitutivo en la
prevención de la enfermedad cardiovascular. Tampoco los fitoestrógenos han demos-
trado utilidad en la prevención cardiovascular en estudios de cohortes ya que no hay en-
sayos clínicos realizados.
Dislipemias en ancianos 32
La hipercolesterolemia es también un FRCV en los mayores de 75 años. En PP, la inter-
vención no farmacológica es la base del tratamiento, aunque sin introducir recomenda-
ciones muy estrictas en la dieta para evitar problemas de nutrición inadecuada, adap-
tando el ejercicio físico a las condiciones del paciente. Los resultados de los estudios
PROSPER y HPS así como los del metaanálisis del Colesterol Treatment Trialist´s y
Brugts permiten recomendar el uso individualizado de fármacos hipolipidemiantes en
ancianos, en función de su RCV, calidad y expectativas de vida. Algunos autores reco-
miendan utilizar un límite de RCV=10% para indicar tratamiento farmacológico en an-
cianos en prevención primaria. En prevención secundaria, es importante tener en cuen-
ta un dato epidemiológico básico: la mayor parte de los pacientes con cardiopatía isqué-
mica tiene más de 75 años. Ellos deben estar sometidos a las mismas intervenciones tera-
péuticas recomendadas en individuos más jóvenes.
¿Cuándo derivar al segundo nivel?
Hiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones

analíticas especializadas:
· Colesterol total >400 mg/dl-10.34 mmol/l,
· cLDL >260 mg/dl-6.71 mmol/l,
· cHDL <25 mg/dl-0.65 mmol/l,
· Triglicéridos >1000 mg/dl-11.28 mmol/l,
· Dislipemias mixtas severas
· Hiperlipidemias de difícil control: No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fár-
macos a dosis adecuadas
· Intolerancia farmacológica
133
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136
Capítulo 7
TABAQUISMO
Introducción: una visión general
El tabaquismo es uno de los problemas más importantes de salud pública en el país. Sin
embargo, gracias a las diferentes políticas integrales y programas de prevención y reha-
bilitación que operan actualmente en México, este ha tenido una evolución favorable du-
rante los últimos años. A pesar de los esfuerzos de promoción que realiza la industria ta-
bacalera la epidemia ha permanecido relativamente estable y sólo se han registrado in-
crementos, desafortunadamente significativos, en las mujeres jóvenes que inician tem-
pranamente la adicción al tabaco. Prevenir el consumo de cigarros en jóvenes, y ayudar
a fumadores a dejar de hacerlo es sin duda una fuente de ahorro importante para la na-
ción, la que día a día enfrenta el alto costo ocasionado por la morbilidad o mortalidad
prematura de miles de personas que sufren enfermedades ocasionadas por el tabaco; y
para las familias de fumadores, quienes se ven obligadas a destinar parte importante de
su ingreso para aliviar la adicción a la nicotina, o para combatir con las enfermedades
ocasionadas de manera directa e indirecta por la exposición al humo de tabaco.1
México, siendo un país de jóvenes, en el que aún existe cierta tolerancia social hacia esta
adicción, y en el que la regulación sobre el comercio de tabaco y sobre la protección para
no fumadores todavía presenta deficiencias importantes, tanto en los reglamentos co-
mo en la observancia de los mismos, puede ser considerado como una país de alta vulne-
rabilidad para la libre acción de las compañías tabacaleras, con la consecuente promo-
ción del consumo de tabaco y el aumento en la proporción de fumadores.6
Se necesita información precisa sobre los ingredientes, las toxinas que liberan y los efec-
tos para la salud de todos los productos de tabaco. Han tenido lugar algunos esfuerzos
de regulación de los cigarrillos destinados a controlar los ingredientes del producto, al
igual que esfuerzos de comunicación dirigidos a transmitir al público esta información
sobre la salud, pero incluso estos esfuerzos han sido cuestionados y tergiversados por
las empresas tabaqueras en sus continuos intentos por mantener el atractivo de sus pro-
ductos. De esta manera, a pesar de unos pocos esfuerzos gubernamentales, la única
fuente de información de la que disponen la mayoría de los consumidores es aquella que
137
la propia industria proporciona voluntariamente, con resultados que siguen siendo per-
judiciales para la salud de las personas y las poblaciones.
Las empresas tabaqueras dan muchas razones para no revelar toda la verdad sobre sus
productos. Algunas de estas empresas forman parte de grupos empresariales que fabri-
can asimismo productos alimenticios, bebidas e incluso productos farmacéuticos, para
los que se requiere un etiquetado veraz en muchas jurisdicciones. No hay otra razón que
el beneficio para que estas empresas no sean igual de comunicativas en relación con los
productos de tabaco, siendo tal divulgación una de las razones de la regulación.
Afortunadamente, los estudios de profesionales del control del tabaco sobre las estrate-
gias de la industria tabaquera en el siglo XX, al igual que los éxitos y fracasos de los es-
fuerzos realizados en el campo del control del tabaco, les han enseñado valiosas leccio-
nes. Este conocimiento se puede aplicar con el fin de adquirir una mayor comprensión de
las complejidades de los diversos productos de tabaco y de las motivaciones de las em-
presas tabaqueras en difundir desinformación. También la salud mundial se beneficia de
la combinación de fuerzas de las Partes del Convenio Marco para el Control del Tabaco de
la Organización Mundial de la Salud.
Este Convenio Marco de la OMS es un potente instrumento de contención de las estrate-
gias de la industria tabaquera dirigidas a minar los progresos en materia de salud públi-
ca. El Convenio Marco de la OMS fue la respuesta global de los países a la globalización
de la epidemia del tabaco. Su preámbulo indica: «…reconociendo que la ciencia ha de-
mostrado inequívocamente que el consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco
son causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, y que las enfermedades relaciona-
das con el tabaco no aparecen inmediatamente después de que se empieza a fumar o a es-
tar expuesto al humo de tabaco, o a consumir de cualquier otra manera productos de ta-
baco». El capítulo define los «productos de tabaco» como «productos preparados total-
mente o en parte utilizando como materia prima hojas de tabaco y destinados a ser fu-
mados, chupados, mascados o utilizados como rapé».
En consecuencia, los objetivos del Día Mundial Sin Tabaco son:
1. hacer hincapié sobre el daño asociado al uso de tabaco en cualquiera de sus formas pa-
ra consumo,
2. poner de manifiesto el papel que la industria tabaquera desempeña en el menoscabo
de los esfuerzos tendentes a determinar el verdadero perjuicio que causa el tabaco y
3. hacer un llamamiento a los gobiernos para que promulguen una regulación más am-
plia y rigurosa de los productos de tabaco.
El Convenio Marco de la OMS allana el camino para una mayor comprensión de los mé-
todos de regulación y control de los productos de tabaco. El Día Mundial Sin Tabaco
2006 tiene por objeto dotar a las personas y a las organizaciones del conocimiento que
necesitan para controlar el tabaco más eficazmente y mejorar la salud global. Constitu-
ye un instrumento para desenmascarar a la industria tabaquera de su disfraz y sacar a
138
Tabaquismo
la luz la verdad que se esconde detrás de todos los productos de tabaco ya sean tradicio-
nales, novedosos o los que se comercialicen en el futuro.
Impacto de la mortalidad
por enfermedades atribuibles al tabaco
Actualmente el tabaquismo es el segundo factor de riesgo de mortalidad mundial des-

pués de la hipertensión, mueren más personas en el mundo por consumo de tabaco que
por ningún otro factor de riesgo. Se han identificado al menos 25 enfermedades morta-
les y discapacitantes atribuibles a su consumo (cuadro 1); por lo anterior las principales
causas de muerte son evitables.2
La epidemia del tabaquismo se ha descrito en cuatro etapas, según los niveles actuales de
consumo y el comportamiento de las tasas de mortalidad para algunas causas centinelas
como el cáncer de pulmón. Las dos primeras etapas muestran una tendencia ascendente
en la prevalencia de fumadores, en la tercera se describe un comportamiento de meseta, y
en la última se encuentran los países que, después de transitar por las tres primeras, re-
gistran una disminución sostenida en el consumo de tabaco en los últimos años.
Dos grandes tendencias son
distinguibles en la actuali- 1.- Tumores malignos del labio, boca y faringe
dad: por un lado, un marca- 2.- Tumor del esófago
do descenso, o al menos un es- 3.- Tumor del estómago
4.- Tumor del colon y del recto
tancamiento, en las preva-
5.- Tumor del páncreas
lencias de consumo entre los 6.- Tumor de la laringe
países desarrollados de Euro- 7.- Tumor de la tráquea, del bronquio y del pulmón
pa,Norteamérica, Australia 8.- Tumor cérvico-uterino
y Nueva Zelanda que los ubi- 9.- Tumor del riñón y de la pelvis renal
ca en las etapas III y IV, fun- 10.- Tumor de la vejiga urinaria
damentalmente.3 11.- Leucemia mieloide aguda
12.- Hipertensión
Por otra parte, se observa un
13.- Enfermedad isquémica cardiaca
rápido incremento en los ni-
14.- Otras enfermedades del corazón
veles de consumo de los paí- 15.- Enfermedad cerebrovascular
ses en desarrollo, con edades 16.- Ateroesclerosis
promedio de inicio cada vez 17.- Aneurisma aórtico
más tempranas y con un nú- 18.- Otras enfermedades del sistema circulatorio
mero creciente de mujeres fu- 19.- Pneumonía e Influenza
madoras. 20.- Bronquitis, enfisema
21.- Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
En México, la última Encu-
esta Nacional de Adicciones Cuadro 1. Enfermedades atribuibles al consumo de tabaco y que causan
la muerte.
139
Personas Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco

Año 2000 Neoplasias Cardiovasc. Cerebrovasc. Respiratorias Total
35 220 297 143 96 756
40 349 461 208 141 1159
45 484 667 310 190 1652
50 739 958 450 262 2410
55 936 1319 635 496 3386
60 1315 1852 794 825 4786
65 1514 921 230 1299 3964
70 1582 1076 295 1865 4817
75 1482 1244 352 2481 5559
80 980 1146 316 2507 4949
85+ 897 2350 588 5314 9149
10499 12291 4321 15476 42588
Defunciones 35+ 2.9% 3.3% 1.2% 4.2% 11.6%

Defunciones dentro
del grupo de causas 39% 17% 15% 59%
Cuadro 2. Mortalidad atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para grupos
quincenales, 2000.
reporta una prevalencia de fumadores de 27.7% en personas de entre 12 y 65 años de

edad.
Adicionalmente, se estima que otro 52.6% de la población está expuesto al humo de taba-
co en el ambiente (HTA). Derivado del análisis de la misma fuente, en el Instituto Nacio-
nal de Salud Pública, se ha constatado que cada vez los adolescentes empiezan a fumar a
edades más tempranas; actualmente se ubica en los 13 años la edad promedio de inicio
para las generaciones nacidas después de 1980. Igualmente preocupante es que la pro-
porción de mujeres fumadoras pasó de 14.2%, en 1993, a 16.3%, en 1998.
Los efectos dañinos sobre la salud producidos por el consumo de tabaco o exposición al
HTA se manifiestan a mediano y largo plazo, por ello, a pesar de que la mayoría de los fu-
madores se inicia antes de los 20 años de edad, la morbilidad, y sobre todo la mortalidad,
asociadas al tabaco son más claramente identificables a partir de los 35 años de edad. Di-
versas neoplasias, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, así como afec-
ciones respiratorias crónicas son las principales causas de muerte que enfrentan los fu-
madores. A ello se añaden varias causas perinatales que afectan al hijo de madre fuma-
dora o expuesta al HTA, y las muertes y lesiones causadas por los incendios originados
por cigarros.7
Los estimados de la mortalidad de adultos atribuible al consumo de tabaco en México su-
peran las 42 mil muertes anualmente (año 2000), representando en total 11.6% de todas
las muertes de mayores de 35 años de edad. Particularmente, las muertes que por causas
respiratorias se pueden atribuir al tabaco representan 59% dentro de este grupo; asimis-
140
Tabaquismo
mo, 39% de las neoplasias; 17% de las muertes cardiovasculares y 15% de las muertes
por enfermedades cerebrovasculares pueden asociarse causalmente al consumo de taba-
co (cuadro 2).
En hombres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (13% del total de muertes
de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muertes por en-
fermedades respiratorias y neoplasias, llegando a representar 64 y 54%, respectiva-
mente. Además, en promedio, la mortalidad prematura, medida a través de los años po-
tenciales de vida perdidos, es de 19 años para las muertes por causas cerebrovasculares,
18 para las cardiovasculares, 16 por neoplasias y 11 por enfermedades respiratorias
(cuadro 3). En mujeres, el impacto de la mortalidad atribuible al tabaco (10 % del total de
muertes de mayores de 35 años de edad) es particularmente notable dentro de las muer-
tes por enfermedades respiratorias (53%) y de las neoplasias (25%). Además, los años po-
tenciales de vida perdidos son en promedio 21 por causas cerebrovasculares, 20 por neo-
plasias, 17 por cardiovasculares y 12 por enfermedades respiratorias (cuadro 4).8
Costos de la atención médica

9-10
de enfermedades atribuibles al tabaco
Los costos que el tabaquismo impone a la sociedad se han agrupado en cinco categorías:
a) costos individuales, aquellos generados diariamente por los fumadores activos, que
contemplan desde los costos de tratamiento para dejar de fumar, quemaduras menores
Hombres Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco

35 117 205 74 69 465
40 179 327 102 101 709
45 261 468 151 110 990
50 460 654 225 133 1471
55 628 874 327 286 2115
60 893 1163 391 484 2932
65 1073 588 143 827 2631
70 1130 655 175 1191 3151
75 1075 756 213 1537 3581
80 679 641 174 1524 3019
85+ 573 1172 295 2980 5019
7070 7503 2269 9241 26083
Defunciones 35+ 3.6% 3.9% 1.2% 4.7% 1 3.4%

Defunciones dentro
Cuadro 3. Mortalidad en hombres atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para
grupos quincenales.
141
en la piel, ojos o ropa, hasta los daños mayores como incendios en sus bienes; b) costos fa-
miliares, los generados por el gasto de bolsillo para atender la enfermedad, discapacidad
o muerte del pariente enfermo, así como el costo de atención médica de las múltiples en-
fermedades agudas y crónicas desencadenas por el tabaquismo pasivo; c) costos exter-
nos, los que se imponen sobre los no fumadores, incluyendo los efectos para la salud y
las molestias de la exposición al humo de tabaco en el ambiente, que llevan a un exceso de
mortalidad temprana, aumento de las discapacidad de los sobrevivientes y pérdida de
productividad; d) costos médicos, son los costos generados por el diagnóstico y la aten-
ción médica (tratamiento y rehabilitación) de las enfermedades y sus complicaciones, y
e) costos sociales, la categoría más amplia, porque implica costos individuales, familia-
res, de atención médica, y otros costos directos e indirectos, incluyendo los intangibles y
los beneficios generados por el tabaquismo. Se ha denominado costos intangibles a los
generados por el dolor y el sufrimiento de los familiares de los pacientes con enfermeda-
des en estado crítico o terminal.
En el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) se realizó un estudio (octubre de 2001 a
mayo de 2002),11 en la Delegación Morelos, del Instituto Mexicano del Seguro Social,
con el objeto de estimar los costos directos de la atención médica en el primer y segundo
nivel de atención de salud, de tres de las enfermedades mayores relacionadas con el con-
sumo de tabaco: infarto agudo de miocardio (IAM), cáncer de pulmón (CP) y enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por costos directos de atención médica se en-
tiende: valor del consumo de todos los recursos, tanto humanos como materiales que in-
Mujeres Estimado de muertes atribuibles al consumo de tabaco

35 220 297 143 96 756
40 349 461 208 141 1159
45 484 667 310 190 1652
50 739 958 450 262 2410
55 936 1319 635 496 3386
60 1315 1852 794 825 4786
65 1514 921 230 1299 3964
70 1582 1076 295 1865 4817
75 1482 1244 352 2481 5559
80 980 1146 316 2507 4949
85+ 897 2350 588 5314 9149
10499 12291 4321 15476 42588
Defunciones 35+ 2.9% 3.3% 1.2% 4.2% 11.6%

Defunciones dentro
Cuadro 4. Mortalidad en mujeres atribuible al consumo del tabaco en México, agrupada por causa para
grupos quincenales.
142
Tabaquismo
Costo anual
Costo caso Casos Costo atribuible al
promedio incidentes anual Casos consumo de
Enfermedad anual 2001 delegacional Fracción incidentes tabaco
Infarto agudo miocardio 71,825.002 342 24,564,150.004 0.45 154 11,061,050.00
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica 73,303.00 1,564 114,645,892.00 0.8 1251 91,702,053.00
Cáncer de pulmón 80,996.50 101 8,180,645.00 0.85 86 6,965,699.00
Costos totales 147,390,688.00 109,728,802.00
Cuadro 5. Costos totales de atención médica atribuibles al consumo de tabaco.
tervienen en el tratamiento y manejo ambulatorio y hospitalario de los casos de la en-

fermedad. Los costos anuales (en pesos mexicanos) de la atención médica de los casos en
su etapa diagnóstica y en el primer año de tratamiento correspondieron, para el caso de
IAM leve (sin elevación del segmento ST) a $58,982, para el caso IAM severo (con eleva-
ción del segmentos ST) $84,668. Para el caso de EPOC estable $6,668 y de $139,978 pa-
ra el caso exacerbado. Para el caso de CP en estadío IIB a $54,473 y a $107,520 para el ca-
so en estadío IV. Los costos anuales de atención médica por enfermedad ascienden a
$24,624 000 para el IAM, $115,736 000 para la EPOC y $8,181,000 para el CP, de los
cuales son atribuibles al consumo de tabaco $110,620,000, que corresponde a 6.5% del
presupuesto anual de la Delegación (cuadro 5).
En el INSP también se obtuvo una estimación de los costos que asume el paciente en la
atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en el tercer nivel
de atención. Se recolectó información de una institución privada de la Ciudad de México.
Además, de las tres enfermedades mencionadas anteriormente, también se obtuvo in-
formación para estimar los costos de la enfermedad cerebro vascular (ECV).
El costo promedio que los pacientes pagaron por servicios de internación en el tercer ni-
vel de atención en una institución privada en la Ciudad de México, por la atención del
IAM, fue de $128,277 (15,321 - 182,721.65), por CP fue de $48,682 (9,265 - 139,351),
por la EPOC $48,241 (1,217.39 - 86,611.03) y por la ECV fue de $103,106 (304.35 -
187,647). Los máximos y mínimos aparecen entre paréntesis.
Tratamientos para dejar de fumar disponibles en México
El tabaquismo es una enfermedad, y el fumador es un enfermo. Es una enfermedad a la

que es más fácil definir como un síndrome de daño multisistémico, lentamente progre-
143
sivo, asociado con la adicción a la nicotina. El fumador puede llegar a enfrentar una adic-
ción severa, que a su vez condiciona la dependencia psicológica y física. Sus característi-
cas son las de un adicto a la nicotina, y que eventualmente puede desarrollar síntomas
del síndrome de abstinencia al abandonar el consumo.12
Los tratamientos para dejar de fumar se pueden agrupar a grandes rasgos en los que se
basan en el uso de fármacos -con o sin remplazo de nicotina- y los basados en estrategias
conductuales y de tratamiento de la dependencia psicológica.
En México, la introducción y difusión de las terapias de remplazo de nicotina empezó a fi-
nales de la década de los 80.13-14 Diez años después se iniciaron las campañas de promo-
ción en los medios de comunicación masiva. Actualmente, en el mercado mexicano exis-
ten tres tipos de terapias de remplazo: los chicles de polacrilex, los parches y los inhala-
dores orales (cuadro 6). Al decidir darle a un fumador remplazo de nicotina es importan-
te considerar cuánta nicotina libera el producto que se va a recomendar, cuánta nicotina
Producto Descripción
Goma de polacrilex Existe en el mercado mexicano desde 1986. Desde 1995 se puede adquirir en cual-
(chicles de nicotina) quier centro comercial sin prescripción médica. En México sólo se encuentra en ta-
bletas de 2 mg. Son eficaces auxiliares para dejar de fumar. En un estudio realizado
en la Clínica para Dejar de Fumar, del Instituto Nacional de Enfermedades Respirato-
rias, se halló que en la medida en la que los pacientes reciban apoyo psicológico la
necesidad de chicles de nicotina es menor.
Parches de nicotina En México existen al menos dos tipos comerciales de parches. Uno de ellos sólo es-
tá disponible al público bajo prescripción médica y ofrece presentaciones de 10, 20
y 30 cm2, que liberan 17.5, 35 y 52.5 mg de nicotina, respectivamente. El segundo ti-
po de parches es de venta no controlada, y el tratamiento completo involucra tres
parches de 21, 14 y 7 mg, respectivamente, liberando un promedio de 0.9 mg de nico-
tina por hora. Adicionalmente, este segundo tipo ofrece un programa de apoyo psi-
cológico y una línea telefónica de ayuda.
Sobre su eficacia, se les reconoce como una ayuda efectiva en el proceso de dejar
de fumar. Combinados con el consejo médico y el apoyo psicológico se ha reporta-
do4 hasta 42% de éxito al final del tratamiento, aunque a los seis meses el porcentaje
de los que se mantenían sin fumar había bajado a 27.
Inhaladores de Existen en México desde el año 2000. Probablemente su éxito se basa en que permi-
nicotina ten al fumador reproducir los movimientos habituales de tener un cigarro en la ma-
no. El cartucho de nicotina contiene 10 mg, y en cada inhalación libera 1/80 de lo que
se obtiene de inhalar un cigarro promedio.
Sobre su eficacia, la evidencia sugiere que pueden ser una herramienta útil, pero se
requiere mayor información sobre posibles efectos secundarios. Hasta el momento
no hay información nacional al respecto.
Cuadro 6. Opciones de remplazo de nicotina disponibles en México
144
Tabaquismo
está acostumbrado a recibir el fumador diariamente, y cuál es la mejor forma de admi-

nistración.15-17
Adicionalmente a las opciones antes descritas existe otra variedad de medicamentos anti-
depresivos usados como auxiliares para dejar de fumar, la mayoría de los cuales no tiene
aprobación para darles ese uso, excepto el bupropión.18
Bupropión: estimula la función noradrenérgica y dopaminérgica, y tiene efectos anti-
depresivos. Duplica la tasa de abstinencia aun a largo plazo y tiene efecto aditivo con los
parches de nicotina. Se recomienda iniciar con la mitad de la dosis recomendada (admi-
nistrada en la mañana) para identificar rápido a personas intolerantes al medicamento.
Tiene un cierto efecto en evitar el incremento de peso. Puede causar insomnio, ansiedad,
convulsiones (en epilépticos o alcohólicos) y sensación de resequedad en la boca.19-20
Otras intervenciones útiles para dejar de fumar

El consejo médico es la herramienta disponible más simple con la que el médico cuenta
para influir de manera decisiva en un fumador para que deje de fumar.21
Sin embargo, sólo 35% de los médicos se preocupa por dar un consejo a 80% de los fuma-
dores que hacen, cuando menos, una visita anual a un médico o a un odontólogo. Se sa-
be que la recomendación del médico incrementa el número de fumadores que dejan de fu-
mar hasta en 2 a 4%. Un meta-análisis de 16 ensayos clínicos controlados11 mostró que
el consejo, en comparación con el hecho de no dar consejo, presenta una mayor efectivi-
dad (RM 1.69 IC95% 1.45-1.98) y ofrece una diferencia absoluta de efectividad para de-
jar de fumar, 2.5 veces superior. Asimismo, se señala que el consejo intensivo compara-
do con el consejo mínimo tiene una probabilidad superior para que el sujeto deje de fu-
mar (RM 1.44 IC95% 1.23-1.68).
Existe un método sistematizado que se recomienda ampliamente para dar un consejo
médico y que se conoce como la regla de las “cinco A”.
Tratamiento de la dependencia psicológica22

Si bien el tratamiento de la dependencia física con alguno de los fármacos antes descritos
tiene grados variables de éxito, en general nunca es mayor a 40%. A pesar de ello, se le ha
prestado poca atención a la dependencia psicológica que pudiera estar subyacente en
esos resultados, hasta cierto punto modestos. La Clínica para Dejar de Fumar, del Institu-
to Nacional de Enfermedades Respiratorias, aplica el tratamiento cognitivo-conduc-
tual, siguiendo las dos estrategias generales propuestas por Fiore. La primera de esas es-
trategias se conoce como: solución de problemas/desarrollo de habilidades, en tanto que
la segunda, describe los elementos comunes de apoyo para ayudar a los fumadores a de-
jar de fumar. El éxito del tratamiento se incrementa cuando el paciente es abordado por
un equipo interdisciplinario de profesionales. Y con el mayor tiempo dedicado por el tera-
peuta. Igualmente, las sesiones grupales han mostrado más éxito; lo mismo ocurre con
145
un mayor número de sesiones. Mientras que 2 a 3 sesiones proporcionan una probabili-

dad del doble de éxito, si son entre 4 a 7, las posibilidades de éxito son dos veces y media
mayores.
Actualmente, en México se han incorporado al Cuadro Básico de Medicamentos del sec-
tor salud aquellos que se utilizan en el tratamiento de remplazo de nicotina. Igualmente,
el Programa Nacional de Salud contempla la creación de más de un centenar de clínicas
contra el tabaquismo, todo ello con el apoyo del Consejo Nacional Contra las Adicciones
y su Programa contra el tabaquismo, cuyos ejes principales son las acciones de preven-
ción, tratamiento y control. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, los
Centros de Integración Juvenil, la Clínica Contra el Tabaquismo, de la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional Autónoma de México, el Sistema de Vigilancia Epide-
miológica de las Adicciones (SISVEA), coordinado por la Dirección General de Epidemio-
logía, de la Secretaría de Salud, así como diversas instituciones privadas, son los princi-
pales actores dentro del campo del tratamiento del tabaquismo en el país.23
Conclusiones
El marketing y la distribución de los productos de tabaco han creado una epidemia que
matará aproximadamente a 6 millones de personas en 2007, estando previsto que la
mortalidad anual llegue casi a duplicarse para 2020. La regulación de los productos de
tabaco es decisiva de cara al control de la creciente epidemia mundial de tabaquismo. A
pesar de que numerosos esfuerzos nacionales de control del tabaco están orientados prin-
cipalmente a los cigarrillos y sus productos sustitutivos, este informe pone de manifies-
to el hecho de que todos los productos de tabaco son dañinos y adictivos, y producen en-
fermedad y muerte. El uso del engaño y el disfraz por los productores y los responsables
del marketing de los productos de tabaco parece no tener límites, y el número de nuevos
productos, en fase de desarrollo, se intensifica. Entre estos productos se encuentran los
filtros de cigarrillo, que se anuncian mediante reclamos publicitarios que van desde una
mejora de la salud hasta unos dientes más blancos, los productos de tabaco sin humo, co-
mercializados con reclamos publicitarios de pureza y un perjuicio insignificante, y los
nuevos productos de alta tecnología, que guardan poca semejanza con los productos de
tabaco convencionales. Los productos que se utilizan tradicionalmente sólo en regiones
seleccionadas, como las pipas de agua, los kreteks y los bidis, están barriendo el mundo
gracias a la seducción de su exótico atractivo y falsas creencias de relativa seguridad.
La industria tabaquera ha demostrado ser de poca confianza en lo que se refiere a recla-
mos publicitarios de seguridad, mejoras de producto o de la conducta ética que aplican a
sus estrategias de marketing. Los agentes de salud pública y los gobiernos tienen la res-
ponsabilidad de poner fin a los reclamos publicitarios erróneos y engañosos referentes a
la seguridad de los nuevos productos. Lleva años deshacer estos errores, y cuestan millo-
146
Tabaquismo
nes de vidas, como ha demostrado el ejemplo de los cigarrillos «suaves» y «light». En

cuanto a los nuevos productos y a aquellos en fase de desarrollo se necesita más investi-
gación que permita comprender con mayor precisión si los riesgos de su consumo son
iguales a aquellos de los productos a los que sustituirían. Dicha investigación llevará
años, o incluso décadas. Hasta que tal investigación no esté completa, la línea de acción
más prudente a adoptar consiste en suponer que los riesgos que su consumo plantea pa-
ra la salud son extraordinariamente altos en comparación con cualquier producto de
consumo corriente, motivo por el cual no se deben escatimar esfuerzos para impedir su
consumo y el todos los demás productos de tabaco.
Los productos de tabaco no están regulados al mismo nivel que la mayoría de los demás
bienes y productos de consumo. En consecuencia, de conformidad con lo aprobado por
el Convenio Marco de la OMS, es decisivo desarrollar una regulación exhaustiva de los in-
gredientes y las emisiones de los productos de tabaco, al igual que del daño que causan,
su fabricación, sus comunicaciones y su marketing. Y con arreglo al propósito y al texto
del Convenio, este llamamiento a favor de la regulación de todos los productos de tabaco
contribuirá a capacitar a las personas y a los gobiernos para que adopten decisiones ba-
sadas en la verdad acerca de estos productos y no en premisas de disfraz y engaño. Es
esencial que todos estos productos sean regulados puesto que todos son dañinos y adic-
tivos. La necesidad de una regulación es cada vez más urgente, ya que se prevé que el da-
ño que están causando a las personas, las familias, las poblaciones y las naciones crecerá
a un ritmo cada vez más devastador si prosigue su curso actual.
El Convenio Marco de la OMS es un importante catalizador en dicha regulación. Hace
hincapié en el derecho de las Partes a proteger la salud de sus poblaciones, al igual que en
los derechos individuales de las personas a la salud y al bienestar que éstas pueden obte-
ner protegiéndose del tabaco. El Convenio Marco de la OMS observa que es necesaria la
cooperación internacional más amplia posible para controlar las enfermedades produ-
cidas por el tabaco. Las empresas tabaqueras deben rendir cuentas de sus acciones y prác-
ticas comerciales. Una regulación más estricta, respaldada por medidas legislativas,
constituye una línea de acción decisiva para garantizar que esto se haga. En combina-
ción con otras medidas exhaustivas de control del tabaco, todas ellas incluidas en las dis-
posiciones del Convenio Marco de la OMS, disponemos ahora de las herramientas para
poder controlar la epidemia tabáquica y sus devastadoras consecuencias para la salud y
la economía – un auténtico logro global en el campo de la salud pública.
147
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148
Capítulo 8
SÍNDROME METABÓLICO
Introducción
El Síndrome Metabólico (SM) es un trastorno complejo relacionado con el depósito de te-

jido adiposo ectópico y la resistencia a la insulina, que aumentan el riesgo de desarro-
llar enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.
La presencia simultánea de obesidad, dislipemia, diabetes e hipertensión arterial fue des-
cripta inicialmente en el año 1960 (Sindrome X). Posteriormente, en 1988, Reaven lo de-
nominó síndrome metabólico incluyendo en el mismo a los factores de riesgo de enfer-
medad cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia e hipertrigliceridemia. Otros in-
vestigadores adoptaron el término de enfermedad cardio metabólica porque además,
aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad diabetica tipo 2.
Fisiopatología
Actualmente se cree que el SM tiene tres potenciales categorías etiológicas: la obesidad

central, la insulino resistencia y una constelación de factores independientes, genéticos
y adquiridos, que regulan cada uno de los componentes del síndrome metabólico y son
los que llevan a la gran heterogeneidad de este síndrome.2
La obesidad, al aumentar el tejido adiposo ectópico, y la insulino resistencia, al aumen-
tar la lipólisis de las reservas de triglicéridos del tejido adiposo y de las lipoproteínas ri-
cas en triglicéridos, produce un aumento de los ácidos grasos libres (no esterificados)
circulantes que sobrecargan el hígado y el músculo incidiendo en la génesis de la insuli-
no resistencia. Por otra parte, la esteatosis hepática incrementa la síntesis y secreción de
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos favoreciendo la sínte-
sis de glucosa. Subsecuentemente, en el músculo se produce una inhibición de la capta-
ción de glucosa por mecanismos moleculares con aumento de la glucemia que lleva a ni-
vel pancreático a una mayor secreción de insulina. Esta hiperinsulinemia provoca un
aumento en la reabsorción de sodio y un estímulo simpático que puede elevar la presión
arterial y conducir a la hipertensión arterial (Figura 1). Por otra parte, el aumento de los
ácidos grasos libres circulantes en el síndrome metabólico, produce disfunción endote-
149
lial activando la cascada inflamatoria de la inmunidad innata. (Figura 1) El tejido adipo-

so es, además, un activo órgano secretor de una variedad de moléculas como ácidos gra-
sos no esterificados, citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleu-
quina-6 ), leptina, resistina, factor inhibidor de activación del plasminógeno (PAI-1) y
citoquinas antiinflamatorias (adiponectina). Se conoce que el aumento del tejido adipo-
so provoca una sobreproducción de citoquinas proinflamatorias, lipoproteinlipasa y de
proteína C reactiva ultrasensible configurando un estado proinflamatorio con deriva-
ciones proaterogénicas y de riesgo cardiovascular. La elevación del PAI-1 contribuiría al
estado protrombótico, mientras que la disminución relativa de adiponectina que acom-
pañan la obesidad se correlacionaría con el empeoramiento de los factores de riesgo me-
tabólico.3
Asimismo, el metabolismo lipoproteico está ampliamente modulado por variaciones
genéticas y por el efecto de la dieta, generando un proceso metabólico permisivo que
provoca las dislipemias proaterogénicas. Otro factor patogénico vinculante es el enveje-
cimiento que origina una perdida de la masa muscular y el aumento de la grasa corpo-
ral total, lo que tal vez explique la alta prevalencia de este síndrome en los pacientes de
edad avanzada y la predisposición a la diabetes mellitus tipo 2. El sedentarismo es otro
factor que promueve el desarrollo de obesidad e insulino resistencia en el músculo (peri-
férica). Finalmente, diversos factores endócrinos como la hiperandrogenemia (en muje-
Resistencia
a la insulina
Hiperactividad Inhibidor de la Reducida

del SNA síntesis de NO vasodilatación
mediatizada
por la insulina
Aterosclerosis
Eventos cardiovasculares
Figura 1. Fisiopatología del Síndrome Metabólico
150
Síndrome metabólico
res con poliquistosis ovárica), se asocia con insulino resistencia. Además, el aumento
del cortisol plasmático es otro factor implicado en el desarrollo de obesidad abdominal. 2
Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico
Los factores que caracterizan al síndrome metabólico según el ATP III son: la obesidad
abdominal, la dislipemia aterogénica (triglicéridos elevados, partículas de LDL peque-
ñas y densas, HDL-colesterol disminuido), la elevación de la presión arterial, la insulino
resistencia (con o sin intolerancia a la glucosa) y un estado protrombótico y proinfla-
matorio.
Además de los factores convencionales, los estudios señalan que existen otros compo-
nentes menos conocidos pero con importante valor patogénico que se presentan junto
con los componentes mayores: el aumento de la apolipoproteina B, las partículas de
LDL pequeñas y densas, el aumento de la Proteína C reactiva y alteraciones en los facto-
res de la coagulación (como el fibrinógeno).2
Tabla 1. Definiciones del Sindrome Metabólico
151
Existen por lo menos 3 organizaciones que formularon criterios para el diagnóstico del
síndrome metabólico, que son similares en muchos aspectos, pero que presentan dife-
rencias en la estratificación de las diferentes causas del síndrome (Tabla 1).
ATP III 5:
- La obesidad abdominal es el primer criterio de la lista, lo que refleja la prioridad que se
le atribuye a este factor en el síndrome metabólico.
- No requiere una demostración explicita de insulino resistencia.
- La presencia de diabetes tipo 2, no excluye el diagnóstico de Síndrome Metabólico.
OMS 2-6
- Asume que la insulino resistencia es la etiología más importante para el desarrollo del
SM por lo que requiere su demostración.
- Al igual que el ATP III, la presencia de diabetes tipo 2 no excluye el diagnóstico.
- Tal vez la desventaja de esta definición es que para realizar el diagnóstico se requiere de
estudios especiales para ver la tolerancia a la glucosa como el clamp euglucémico que
no pueden ser medidos rutinariamente.
International Diabetes Federation:6

- Se plantea como una actualización de la definición del ATP III, intentando ser una he-
rramienta de uso sencillo en la práctica diaria.
- No requiere una demostración explicita de insulino resistencia, probablemente por la
dificultad para medirla en la práctica clínica.
- La diferencia principal con la definición del ATP III radica en que la obesidad central es
un componente esencial, porque entiende que la obesidad central está más firmemente
correlacionada con los otros elementos del SM que cualquier otro componente. Los dis-
tintos puntos de corte para el perímetro de cintura varían según los grupos étnicos
siendo en para la Argentina un valor en el hombre menor a 90cm y en la mujer menor
a 80cm.
Prevalencia del Sindrome Metabólico
Según la base de datos del Nacional Health and Nutrition Examination Survey de 1999
a 2002 la prevalencia no ajustada del SM en la población de Estados Unidos usando la de-
finición del ATP III fue de 34.5 % y con la definición de la IDF fue del 39 %. Las 2 definicio-
nes coincidieron en un 93% de los sujetos para determinar la presencia o ausencia de SM.
En la Argentina se realizó el estudio IFRALAC 0001 con el objetivo de describir la preva-
lencia del SM en nuestro país y analizar la relación con el nivel educacional. La prevalen-
cia del SM en 2806 trabajadores de 40 a 65 años fue del 34.9 % usando la definición de la
152
IDF y del 25.6 % con la definición del ATP III, y fue más frecuente en hombres que en mu-
jeres, 39.3 % vs 29.0 % (criterio IDF). La prevalencia aumentó con la edad pero no se ob-
servaron diferencias significativas entre ambos sexos en el rango de 60 a 65 años. Luego
de ajustar para edad, sexo, actividad física, historia familiar de diabetes y menopausia,
los sujetos con bajo nivel educacional tenían 54 % más riesgo para SM (criterio IDF)
(P<0.001).
Diagnóstico del Sindrome Metabólico
Se deberá confirmar el diagnóstico siguiendo los criterios de la IDF o del ATP III e identi-
ficar los factores de riesgo cardiovascular asociados. Para ello se realizará1:
- Historia clínica: edad, tabaquismo, actividad física, historia de hipertensión
arterial, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, diabetes gestacional, enfermedad
coronaria, accidente cerebrovascular, poliquistosis ovárica, esteatosis hepática, hipe-
ruricemia, antecedentes heredofamiliares, uso de medicamentos hiperglucemiantes
(corticoides, beta bloqueantes, diuréticos).
Examen físico:
- Medición del perímetro abdominal: en el punto medio entre la cresta ilíaca y el reborde
costal inferior y de ser posible la relación cintura- cadera dado que se relaciona mejor
con la cantidad de tejido adiposo visceral por tomografía computada (datos propios
no publicados).
- Niveles de presión arterial: se debe registrar al menos 2 mediciones de PA separadas
por al menos 2 minutos, luego de 5 minutos de reposo en posición sentado, con la es-
palda apoyada, con los pies sobre el suelo, el brazo a la altura del corazón y con un
manguito de un diámetro adecuado a la circunferencia del brazo.
- Peso y altura: se utilizarán para el cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC = Pe-
so/Altura²).
- Examen de la piel: detección de acantosis nigricans en cuello y la presencia de arrugas
cutáneas.
- Examen cardiovascular
- Laboratorio: Glucemia en ayunas, HDL y triglicéridos. Otros exámenes podrán ser uti-
lizados para evaluar mejor el riesgo cardiovascular global (ej: colesterol total, LDL, ac
úrico, microalbuminuria, etc.).
Tratamiento del Sindrome Metabólico
Los factores subyacentes en el desarrollo del síndrome metabólico son el sobrepeso, la

obesidad central, el sedentarismo y consumir alimentos pro aterogénica como grasas
153
saturadas o trans. Los cambios en los hábitos de vida (dieta y actividad física) y el aban-
dono del cigarrillo en los pacientes fumadores constituyen la primera línea de trata-
miento. La disminución de peso es fundamental en la prevención de la progresión de los
componentes del SM. En este sentido, en el estudio CARDIA se observó que el aumento
de IMC en adultos jóvenes a lo largo de 15 años estuvo asociado con una peor progresión
de los componentes del SM comparado con los adultos jóvenes que mantuvieron un
IMC estable, independientemente del IMC basal.
Tratamiento No Farmacológico
Tanto el Diabetes Prevention Program como el Finnish Diabetes Prevention Study mos-
traron una reducción significativa del riesgo de desarrollar diabetes con los cambios in-
tensivos del estilo de vida.
Las guías sobre obesidad enfatizan sobre la necesidad de disminuir de peso a través de un
cambio de conducta que lleven a disminuir la ingesta calórica y a aumentar la actividad
física. Las dietas intensivas o extremas, muy bajas en calorías, rara vez son efectivas.
Debe indicarse un plan personalizado para lograr una disminución de peso a largo pla-
zo, siendo un objetivo realista el tratar de lograr una disminución de peso de alrededor
del 7 al 10% durante el primer año.
Nutrientes Ingesta recomendada
VCT Ajustado para lograr o mantener peso deseable

H. de C. 50 a 60 % de las calorías totales
Proteínas Aproximadamente 15 % de las calorías totales
Grasas Totales 25 y 30 % de las calorías totales
Grasas Saturadas < 7 % de las calorías totales
Grasas Monoinsaturadas Hasta 20 % de las calorías totales Grasas
Polinsaturadas Hasta el 10 % de las calorías totales
Äcidos Grasos Trans <1 % de las calorías totales
Colesterol <200 mg/ día
Fibras 20 a 30 g/día
Vitaminas Ácido fólico: 1 mg/día
Vi1.C: 150 mg/día
Vi1.E: 400 mg/día
Fibra soluble 10 a 25 g/día
Isoflavonas (soja) 25 a 50 g/día
Estanoles / Esteroles vegetales 2 g/día
Tabla 2. Composición de la dieta según el ATP III5
154
Dieta
La dieta seguirá, en términos generales, las mismas recomendaciones que las del ATP
III5 (Ver Tabla 2), reduciendo la cantidad de grasas saturadas y totales, aumentando la
ingesta de fibras y disminuyendo la ingesta de sodio. Se deberá limitar los hidratos de
carbono simples y utilizar como fuentes de carbohidratos complejos: verduras, legum-
bres, granos integrales y frutas con poco contenido glúcido. Los ácidos grasos poli-
insaturados omega-3 pueden ser beneficiosos para el SM por lo que se recomienda el
consumo de dos a tres porciones de pescado a la semana.1
La adopción de la dieta DASH o la dieta Mediterránea puede ser una opción terapéutica
para el manejo del SM, asociado a un cambio del estilo de vida.1
Actividad Física
La recomendación es realizar 30 a 60 minutos de actividad física moderada a intensa 5
veces por semana, o preferiblemente todos los días, suplementada con un aumento de
las actividades de la vida diaria (caminar al trabajo, subir escaleras, arreglar el jardín,
limpiar la casa, etc.).13 (Tabla 3)
Tabla 3. Recomendaciones de actividad física en el Síndrome Metabólico1
155
Recomendaciones Adicionales
Además de la dieta y la práctica de actividad física, es fundamental agregar otras medidas
como controlar las situaciones de estrés y el consumo de bebidas alcohólicas, siendo el lí-
mite máximo recomendado de 30 mg de etanol para el hombre y 15 mg para la mujer.1
Tratamiento Farmacológico
Las personas consideradas de alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares pueden

requerir drogas para el tratamiento del SM. No se dispone de fármacos específicos que
actúen sobre todos los mecanismos del síndrome metabólico. Será necesario entonces,
tratar los componentes individuales del SM.
Obesidad Abdominal
Se recomienda con cautela el uso de medicamentos en los pacientes obesos (IMC ≥ 30
kg/m²) o con sobrepeso (25 a 30 kg/m²) que no hayan perdido 1% del peso inicial luego
de 1 a 3 meses de tratamiento no farmacológico y riesgo cardiovascular elevado.1
El Orlistat, un inhibidor de la absorción de las grasas a nivel intestinal, mostró en el estu-
dio XENDOS, que en obesos con intolerancia a la glucosa o glucemias normales luego de
4 años de tratamiento con Orlistat (120 mg 3 veces por día), disminuyó un 37% la inci-
dencia de diabetes, además de disminuir el peso corporal.
El Rimonabant, un inhibidor selectivo del receptor canabinoide-1 (CB1), mostró en el es-
tudio RIO-Lipids, que en pacientes obesos con dislipemia disminuyó el peso, la circunfe-
rencia abdominal y los triglicéridos y aumentó el HDL y los niveles de Adiponectina plas-
mática. Sin embargo esta droga ha sido retirada de la venta recientemente en Europa y
otros países como la Argentina por motivos de seguridad, fundamentalmente a nivel
psiquiátrico (depresión, tentativas de suicidio).
Insulino Resistencia
Las drogas que aumentan la sensibilidad a la insulina, pueden retrasar la aparición de
diabetes tipo 2 y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con SM.
En el Diabetes Prevention Program11, el tratamiento con Metformina combinado con die-
ta y actividad física disminuyó un 31% el riesgo de desarrollar diabetes comparado con
el grupo placebo. Sin embargo la Metformina fue menos efectiva que los cambios inten-
sivos en el estilo de vida.
Más recientemente, en el estudio DREAM, el tratamiento con Rosiglitazona 8 mg/d por
3 años redujo un 60% la incidencia de diabetes tipo 2 en pacientes con glucemia alterada
en ayunas o intolerancia oral a la glucosa. Sin embargo, en el estudio, no se reportó que
la protección para el desarrollo de diabetes persista luego de suspender la medicación ni
disminuyó tampoco el riesgo de eventos cardiovasculares.
156
Algunos estudios clínicos sugirieron que el bloqueo del sistema renina-angiotensina po-
día prevenir el desarrollo de diabetes. En el mismo estudio DREAM, el tratamiento con
Ramipril por un periodo de 3 años no disminuyó la incidencia de diabetes. Sin embargo
el Ramipril (15mg diarios) sí logró reducir la glucemia a niveles de normoglucemia en
aquellos pacientes que desarrollaron diabetes mellitus durante el estudio16.
En definitiva, el tratamiento farmacológico rutinario con cualquier agente insulino-
sensibilizador para prevenir el desarrollo de diabetes no está recomendado. Sin embar-
go, se podría considerar su uso en ciertos individuo con glucemia alterada en ayunas o
intolerancia oral a la glucosa y alto riesgo cardiovascular (score de Framingham >
20%).
Dislipemia aterogénica
La dislipemia del SM se caracteriza por presentar triglicéridos elevados, reducido HDL y
presencia de partículas de LDL pequeñas y densas. Según las recomendaciones del ATP
III5, el LDL colesterol debe ser el primer objetivo del tratamiento hipolipemiante, y el in-
cremento del HDL colesterol y los triglicéridos deben continuar en pacientes en preven-
ción secundaria. El nivel de LDL a alcanzar dependerá de la evaluación del riesgo global
del paciente (estratificación global de riesgo cardiovascular). Muchos pacientes con SM
serán de alto riesgo si ya tienen enfermedad ateroesclerótica cardiovascular demostra-
da o diabetes tipo 2, teniendo que lograr un objetivo de LDL < 100 mg/dl (o 70 mg/dl de
manera opcional13). El resto de los pacientes tendrá un objetivo de LDL < 130 mg/dl. Si
se requieren de fármacos para lograr estos objetivos las estatinas serán la primera línea
de tratamiento.
Las estatinas disminuyen las apolipoproteínas B, contenida en las lipoproteínas, y mu-
chas veces alcanzarán para lograr los objetivos de colesterol LDL y no-HDL recomenda-
dos por las guías.
En un subestudio del estudio 4S los pacientes con enfermedad coronaria y elevación del
LDL, y SM (HDL reducido y aumento de triglicéridos) fueron los que tuvieron la tasa
más alta de eventos cardiovasculares y a la vez los que más se beneficiaron con el trata-
miento con simvastatina.
En otros pacientes con SM la terapia con estatinas no logra corregir las alteraciones en
los triglicéridos y en el HDL. Por ello los fibratos pueden mejorar, en estos pacientes, to-
dos los componentes de la dislipemia aterogénica y reducir el riesgo de eventos cardio-
vasculares.6 En este sentido, se ha podido comprobar que el aumento del HDL asociado
al tratamiento con fibratos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y
HDL reducido pero sin elevación del LDL, lograron disminuir la incidencia de eventos co-
ronarios mayores. La combinación de fibratos con estatinas es atractiva, siendo el feno-
fibrato la droga indicada para la combinación dado que existen varios reportes de mio-
patía con la combinación de estatinas con el genfibrozil).3
157
El ácido nicotínico, sería especialmente eficaz en aumentar los niveles de HDL colesterol,
y tendría acciones similares a la de los fibratos sobre la disminución de los triglicéridos,
por lo que la combinación con estatinas parece interesante. Aumentaría también el ta-
maño en promedio de las partículas de LDL, disminuyendo la concentración de LDL pe-
queñas2 Sin embargo, no existen estudios competentes que demuestren un efecto pre-
ventivo cardiovascular.
Presión arterial elevada

Tanto en las guías del 2007 del manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea
de Hipertensión y Cardiología como en el Consenso de Hipertensión Arterial del Consejo
Argentino de Hipertensión Arterial9, y el II Consenso LatinoAmericano de Hipertensión
Arterial (Asunción, Paraguay Mayo 2008) el tratamiento farmacológico debe iniciarse
considerando el grado de hipertensión arterial y la relación de riesgo cardiovascular glo-
bal de cada paciente (Tabla 4).
Las guías nacionales e internacionales sugieren evitar administrar betabloqueantes y
diuréticos tiazídicos o clortalidona a pacientes con SM. En los pacientes con SM que sean
diabéticos, coronarios o con antecedentes de accidente cerebrovascular la meta de pre-
sión arterial será de 130/80 mmHg o menor.9
•Presión Arterial
Otros
factores de Normal Hipertensión Hipertensión Hipertensión
riesgo, DOB o PAS 120 - Normal Alta Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS >
Patolog 129 ó PAD PAS 130 - 139 ó 140 - 159 ó 160 - 179 ó 180 ó PAD >
Sin otros •No de vida +
•No intervención de vida de vida
factores de intervención (meses) + (semanas) + tratamiento
PA medicam.
riesgo PA medicam. medicam. inmediato
•Cambio de vida +
•Cambio estilo de vida de vida
1 - 2 factores estilo de (semanas) + (semanas) + tratamiento
de vida medicam.
de riesgo vida medicam. medicam. inmediato
3 o más •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo

•Cambio de vida +
factores de de vida de vida + de vida +
estilo de tratamiento tratamiento tratamiento
riesgo, SM, considerar medicam.
vida medicam. medicam.
DOB o medicamento inmediato
Diabetes •Cambio
estilo de •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo •Cambio estilo
Enfermedad vida + de vida + de vida + de vida + de vida +
CV o renal tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
establecida medicam. medicam. medicam. medicam. medicam.
inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato
Tabla 4. Estratificación de Riesgo
158
En los pacientes con SM los fármacos que han mostrado disminución de progresión a
Diabetes Mellitus son los inhibidores de enzima convertidora, antagonistas de receptor
de angiotensina II, y los calcio antagonistas.9
Estado Protrombótico
El síndrome metabólico presenta un estado protrombótico, demostrado por el aumen-
to en los niveles de fibrinógeno, del factor activador del inhibidor del plasminógeno y po-
siblemente otros factores de coagulación.3 Sin embargo, estos elementos no son medi-
dos rutinariamente en la práctica diaria.
La Asociación Americana del Corazón recomienda el tratamiento con aspirina en aque-
llos pacientes con síndrome metabólico (o no) que tengan un riesgo cardiovascular glo-
bal calculado por el score de Framingham ≥ 10% a 10 años.2
Estado Proinflamatorio
El síndrome metabólico presenta un estado proinflamatorio con citoquinas elevadas
(FNT, IL-6, etc.), así como elevación de reactantes de fase aguda (Proteína C reactiva ul-
trasensible y fibrinógeno). Una concentración elevada de Proteína C reactiva ultrasen-
sible (PCRu) es un indicador del estado proinflamatorio y se ha confirmado su relación
con el mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión
arterial. Existe una controversia si la PCRu se debe medir en todos los pacientes o sólo en
aquellos con un riesgo cardiovascular intermedio calculado por el score de Framing-
ham (5 a 20% a 10 años) por lo que las dos opciones son válidas. En aquellos pacientes
que tengan PCRu elevada se deberá aumentar la categoría de riesgo intensificando el tra-
tamiento.
Se ha comprobado que los cambios intensivos en el estilo de vida, con el aumento de la
actividad física y la disminución de peso, disminuyen las concentraciones de PCRu y po-
drían, entonces, disminuir el estado proinflamatorio. No existe una droga específica pa-
ra el tratamiento del estado proinflamatorio del SM. Si bien varias drogas disminuyen
la PCRu (estatinas, fibratos, thiazoledinedionas, IECA, ARA II) su uso no está aún avala-
do por las guías como objetivo terapéutico independientemente del tratamiento de
otros factores de riesgo.
Visión Crítica del Síndrome Metabólico
La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el estudio de la Dia-

betes publicó una declaración en la que cuestiona si el SM es realmente un “síndrome”.
Algunos de los argumentos más importantes son: la falta de una definición única, la fal-
ta de evidencia para fijar los umbrales de algunos componentes, la inclusión de pacien-
tes con enfermedad cardiovascular o diabetes siendo el propósito del SM identificar a los
159
pacientes con más riesgo de presentar estas enfermedades, y principalmente, si la suma

de los componentes confiere más riesgo y requiere de un tratamiento distinto que los
componentes de manera separada.
Si bien, todavía el tratamiento del síndrome no difiere del tratamiento de cada uno de los
componentes, casi todos los autores aceptan que representa un conjunto de factores
que aumentan el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular 19.
Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular
La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica de etiología múltiple caracteri-

zada por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbonos, los lípidos y las proteínas, con una secuencia de defectos en la secreción, la ac-
ción de la insulina o una combinación de ambas.
Esta patología, según la clasificación etiológica se divide en: diabetes mellitus tipo 1
(DM1) caracterizada por la destrucción de células beta, provocando la ausencia casi
completa de producción pancreática de insulina. Esta alteración puede deberse a una
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
Tipo 1 (destrucción de células beta, que conlleva una deficiencia absoluta de insulina)
l Autoinmunitaria
l Idiopática
Tipo 2 (puede abarcar desde una resistencia a la insulina con deficiencia relativa de
insulina a un defecto predominante de secreción con/sin resistencia a la insulina)
Otros tipos específicos

l Defectos genéticos de la célula beta
l Defectos genéticos en la acción de la insulina
l Enfermedades que afectan al páncreas exócrino
l Endocrinopatías
l Inducida por fármacos o sustancias químicas (cortisona, antidepresivos,
bloqueadores beta, tiazida, etc.)
l Infecciones
l Formas infrecuentes de diabetes autoinmunitaria
l Otros síndromes que a veces se asocian con la enfermedad (Síndrome de
Down, ataxia de Friedreich, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Wolfram)
l Diabetes gestacional (se caracteriza por presentar alteración de la glucosa
durante el embarazo y se normaliza luego del parto). Aproximadamente el
70% de las mujeres con diabetes gestacional podrán desarrollar diabetes
mellitus en algún momento de su vida.
Tabla 5. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
160
causa autoinmunitaria o idiopática. Ocurre típicamente en la niñez, adolescencia y per-

sonas jóvenes, presentando generalmente sintomatología aguda (adelgazamiento sin
causa aparente, polidipsia, poliuria, cansancio, deshidratación). Sin embargo este tipo
de diabetes puede aparecer a cualquier edad y se caracteriza por la presencia de anti-
cuerpos como los anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glutámico (anti GAD), in-
clusive puede establecerse en el adulto en forma lenta y progresiva (LADA) (Tabla 5).
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a una combinación de factores tales como la
predisposición genética, inactividad física, aumento de peso corporal con distribución
central, provocando complejos procesos fisiopatológicos que causan disminución de
sensibilidad y grados variables de alteración en la secreción de insulina. La resistencia a
la insulina esta presente desde las primeras fases clínicas de la DM2, provocando hiper-
glucemia postprandial, esta alteración lleva luego a un deterioro de la primera fase de
respuesta insulínica, aumento de la concentración de glucosa en sangre, notando en-
tonces la segunda etapa que corresponde a la hiperglucemia de ayuno. La DM2 se desa-
rrolla en la edad adulta, en general son pacientes con sobrepeso u obesidad que presen-
tan sedentarismo e inadecuados hábitos alimentarios (Tabla 5).
Los criterios para las alteraciones del metabolismo de la glucosa establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) 25 y la Asociacion Americana de Diabetes
(ADA) 26 se detallan a continuación:
Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus
1. Síntomas de diabetes más valores de glucosa en muestras plasmáticas venosas obte-

nidas al azar > 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del
día, sin considerar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clási-
cos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente.
2. Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/del (7.0 mmol/l). Se define como ayuno a
la ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 hs.
3. Glucosa > 200 mg/dl, 2hs poscarga de glucosa durante una prueba de tolerancia
oral a la glucosa (PTOG).
Indicadores de Disglucemia o Prediabetes

PTOG (mg/dl) Diagnóstico
2 horas poscarga
< 140 Normal
> 140 y < 200 Alterada (TGA)
Glucemia en ayunas (mg/dl) Diagnóstico
< 110 Glucosa plasmática en ayunas normal
> 110 y < 126 Glucosa alterada en ayunas (GAA)
161
Prevalencia de Diabetes Mellitus
La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad hasta los 70-80 años tanto en varones
como en mujeres27. En sujetos menores a 60 años la prevalencia de diabetes mellitus es
inferior al 10%, se incrementa en un 10 a 20% entre la población de 60 y 69 años de edad,
en tanto las personas de más de 70 años la prevalencia ronda el 15 a 20%. Se estima que
un 50% de los pacientes con diabetes no han sido diagnosticados debido a que permane-
cen asintomáticos durante muchos años. Su identificación es importante para la salud
pública y la práctica clínica diaria, debido a que modificaciones en el estilo de vida o el tra-
tamiento farmacológico puede reducir o retrasar la evolución de la enfermedad27 .Dia-
betes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular
La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de en-
fermedad cardiovascular y para la evolución desfavorable luego de un evento coronario
agudo. Los pacientes con DM tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de desarrollar enferme-
dad coronaria (EC) e insuficiencia cardíaca. Estudios epidemiológicos de la década del 80
han observado en pacientes con DM, sin antecedentes de enfermedad coronaria previa,
un riesgo similar de padecer un infarto agudo de miocardio (IAM) que pacientes sin DM
con IAM previo28 De hecho el 80% aproximadamente de los pacientes con DM fallecen de
enfermedades cardiovasculares de los cuales cerca del 75 % se deben a enfermedad coro-
naria. Asimismo, se ha informado que los pacientes con DM tienen una mayor inciden-
cia de enfermedad coronaria oculta reflejada por el incremento de IAM silentes y de is-
quemia silente detectada por múltiples métodos 29
Aunque los pacientes con diabetes tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo
tradicionales como hipertensión arterial, dislipemia (HDL bajo, LDL pequeñas y densas
e hipertrigliceridemia), obesidad., la presencia de los mismos explica menos de la mitad
del exceso de mortalidad cardiovascular. La hiperglucemia presente en el paciente con
DM y la insulinoresistencia per se en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 parecen
ser responsables de este exceso de morbimortalidad cardiovascular. En este sentido, dife-
rentes estudios han demostrado que el aumento de los niveles de glucemia como de he-
moglobina glicosilada se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
en pacientes con DM30.
Se ha postulado entre los mecanismos Fisiopatológicos a la hiperglucemia post prandial
en el desarrollo de disfunción endotelial y acumulo de sustancias reactivas al oxigeno
donde intervienen la sobreactivación de la vía glicolítica, la producción de radicales li-
bres y la sobreactivación de otras vías metabólicas que favorecen los procesos de daño
tanto micro como macrovascular31 Un mecanismo de daño relacionado con la hiperglu-
cemia que merece mención especial es el acúmulo de los denominados productos de gli-
cación no enzimática. El proceso de glicación ocurre cuando un grupo aldehído de un
monosacárido se adiciona a un grupo amino libre de un aminoácido, cadena polipeptí-
162
dica, fosfolípido o ácido nucleico sin mediar proceso enzimático alguno. Estos produc-
tos de glicación generan daño en la estructura y función de diversas proteínas (coláge-
no, apolipoproteinas, etc.) como así también la activación de diversas células como las
endoteliales, macrófagos, células mensagiales por unión de los mismos a receptores es-
pecíficos presentes en las membranas plasmáticas32.
Prevalencia de isquemia miocárdica
La prevalencia de enfermedad coronaria en el paciente con DM es dos a cuatro veces ma-

yor que en el paciente sin diabetes. Del mismo modo, los individuos con DM presentan
mayor prevalencia de pruebas funcionales anormales, mayores pruebas positivas pa-
ra isquemia y mayor prevalencia de pruebas de alto riesgo.
La presencia de una prueba funcional anormal, secundaria a isquemia y/o necrosis, en
pacientes con diabetes varía de 22 a un 64%. Para el caso de pruebas positivas para is-
quemia (descartándose los pacientes con necrosis sin isquemia) la prevalencia varía en-
tre un 15 a un 59%. En el estudio DIAD se incluyeron pacientes diabéticos presumible-
mente de bajo riesgo, es decir, asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad coronaria
y con ECG normal. Sin embargo en dicho estudio se pudo establecer que el 22% de los pa-
cientes presentaron igualmente una prueba funcional anormal28 lo que sugiere que aún
en condiciones de clínicas de menor riesgo cardiovascular, los pacientes con DM deben
ser evaluados exhaustivamente para descartar cardiopatía isquémica.
Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan también una elevada prevalencia de enfer-
medad cardiovascular. El estudio Eurodiab IDDM Complication Study, incluyó 3250 pa-
cientes con DM1 de 16 países europeos, la prevalencia de enfermedad cardiovascular
fue de 9% en varones y del 10% en mujeres. Esta prevalencia aumentó con la edad desde
un 6% en el grupo de 15-29 años a un 25% en el grupo de edades comprendidas entre 45
y 59 años. Por otra parte la presencia de nefropatía aumenta marcadamente el riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular, el 29% de los DM1 con nefropatía, tendrán lue-
go de 20 años de diabetes, cardiopatía isquémica frente al 2-3% de pacientes sin nefro-
patía31
Fisiopatología de la isquemia miocárdica

en el paciente con DM
Ateroesclerosis de las coronarias epicárdicas

Las lesiones ateroescleróticas coronarias en el paciente con diabetes son más extensas y
difusas. En un estudio sobre autopsias de pacientes con y sin antecedentes de enferme-
dad coronaria efectuado en una población de Minnesota se observó que los pacientes
163
con diabetes comparado con los pacientes sin diabetes presentaban mayor prevalencia
de lesiones ateroescleróticas severas (75% vs 55%) y mayor compromiso de múltiples va-
sos (58% vs 41%).33 Además estudios efectuados con cinecoronariografía demostraron
ante similares montos isquémicos por pruebas de perfusión miocárdica mayores alte-
raciones de múltiples vasos en los pacientes con diabetes34 (Tabla 6)
Por otra parte estas placas ateroescleróticas del paciente con diabetes son más suscepti-
bles (placas vulnerables) a complicaciones agudas como la ruptura de placa. Estudios
anatomopatológicos demostraron en las placas ateroescleróticas de pacientes con dia-
betes: incremento de infiltrado inflamatorio, mayor expresión de metaloproteinasas
por parte de los macrófagos, mayor migración y posterior apoptosis de células muscu-
lares lisas en el espacio subendotelial, incremento de vasos de neoformación e infiltrado
inflamatorio periadventicial con un activo tejido adiposo perivascular35 Todos estos ele-
mentos resultan ser claramente vinculantes a la vulnerabilidad de la placa ateroescleró-
tica.
Alteraciones en la microvasculatura miocárdica

Los pacientes con diabetes presentan una disminución de la reserva vasodilatadora mio-
cárdica como expresión de disfunción endotelial y alteración de la microvasculatura.
Levy et al 36 analizaron, en pacientes con diferentes alteraciones en el metabolismo de hi-
dratos de carbono, la reserva vasodilatadora miocárdica utilizando medición de flujo
miocárdico con tomografía de emisión de positrones (PET) en condiciones basales y en
respuesta al test del frío, método utilizado para reflejar vasodilatación dependiente del
endotelio (ante un endotelio indemne la exposición al frío produce incremento de la dis-
ponibilidad de oxido nítrico mediado por catecolaminas). Se demostró en este estudio
que los pacientes con algún grado de alteración en el metabolismo de hidratos de carbo-
no evidenciaban una menor reserva vasodilatadora. En el mismo sentido, los pacientes
con diabetes presentaron, comparado con controles, una reducción del 91% en la res-
puesta vasodilatadora ante el test del frío, marcando una acentuada disfunción endote-
lial. También los pacientes con diabetes mellitus presentaron una reducción del 17%,
comparado con controles, en la respuesta vasodilatación mediada por los fármacos,
marcando alteración directa de la pared arterial 36. Por ello además de la presencia de
disfunción endotelial, como patogenia de la alteración de la reserva vasodilatadora mio-
cárdica en el paciente con diabetes, las alteraciones estructurales como engrosamiento
de la membrana basal de las células endoteliales, microaneurismas y fibrosis perivascu-
lar observadas en los pacientes con diabetes mellitus y la disfunción autonómica cardía-
ca se asocian también al desarrollo de las alteraciones en la regulación del flujo a nivel de
la microcirculación.
En el paciente con diabetes esta alteración de la reserva vasodilatadora predispone al de-
sarrollo de isquemia ante requerimientos de aumento del flujo miocárdico (Tabla 6).
163
Neuropatía autonómica cardiaca

El sistema nervioso autonómico juega un papel importante en la modulación de la diná-
mica cardiovascular a través de la interacción entre el tono simpático y parasimpático.
La neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) ocurre cuando las fibras autonómicas
periféricas (simpáticas y parasimpáticas) del sistema cardiovascular se afectan resul-
tando en una desregulación neurohumoral. Es una complicación temprana de la diabe-
tes con una progresión insidiosa y silente, que se asocia con un incremento de la morbi-
mortalidad, así como también, con serias alteraciones de la calidad de vida de los pa-
cientes37
La mayoría de los pacientes con polineuropatía diabética demuestran algún grado de
disfunción autonómica con afectación de diferentes órganos: el sistema neurovascular
de la piel, tubo digestivo, genitourinario y el sistema cardiovascular.
La neuropatía autonómica cardíaca se diagnostica aproximadamente en el 25% de los
pacientes con diabetes tipo 1 y en el 34% de aquellos con diabetes tipo 2. La prevalencia
se incrementa progresivamente en directa proporción con la edad, antigüedad de la dia-
betes y con pobre control metabólico.
Se debe realizar un exhaustivo interrogatorio y seguimiento de las manifestaciones aso-
ciadas con NAC, como: 1) taquicardia sinusal de reposo, la presencia de este signo, obli-
ga a descartar otras patologías concomitantes, como el hipertiroidismo, e insuficiencia
cardíaca, 2) hipotensión ortostática, cuya investigación es imperativa en pacientes con
diabetes, definiéndose, como la caída de la presión sistólica en más de 30 mm Hg sin ta-
quicardia compensadora, 3) disminución de la variabilidad R-R y prolongación del in-
tervalo Q- T en el electrocardiograma, 4) intolerancia al ejercicio, 5) síncope, 6) inesta-
bilidad hemodinámica perioperatoria, 7) infarto de miocardio silente.
Es importante destacar que se ha demostrado un incremento de morbimortalidad car-
diovascular en pacientes con neuropatía autonómica cardíaca. Entre ellos, en pacientes
con diabetes tipo ,1 se observó una mortalidad 5 veces mayor. Igual pronóstico adver-
so se presenta en pacientes con diabetes tipo 2 38.
El control metabólico y de factores de riesgo cardiovascular mejora las condiciones pro-
nósticas del NAC. En el estudio Steno 2 se observó que la intervención intensificada de to-
dos estos factores reduce un 63% el riesgo y progresión de la neuropatía autonómica en
pacientes con diabetes mellitus 2 39 . La importancia del control glucémico en la preven-
ción y enlentecimiento de la progresión de la NAC en pacientes con DM1 es también co-
nocida en el clásico estudio DCCT, cuya prevalencia se redujo un 53%.40
Alteraciones del miocardiocito

El miocardio del paciente con diabetes soporta un mayor daño histológico y disfunción
mecánica luego de un insulto isquémico en relación a los pacientes sin diabetes.
En los pacientes con diabetes se encuentra alterada la capacidad del miocito de captar
glucosa por una disminución de los transportadores de membrana (GLUT), con lo cual
165
disminuye el aporte de energía a través de la glicólisis anaeróbica durante la isquemia.

Además se evidencia durante la fase de reperfusión, una falla en la disminución de los ni-
veles de lactato generando mayor daño estructural y funcional del miocito.
Las fallas en la homeostasis del calcio por alteraciones en las proteínas contráctiles, acti-
vación del sistema angiotensina aldosterona a nivel del tejido miocárdico, estrés oxida-
tivo, la activación de mecanismos proapoptóticos y la disfunción mitocondrial, son al-
gunos de los procesos que se desarrollan secundarios a la hiperglucemia, contribuyen-
do al daño miocárdico independientemente de la presencia de isquemia 41 (Tabla 6)
Alteración de la función plaquetaria e hipercoagulabilidad

La concentración de glucosa en las plaquetas genera una mayor producción de radicales
libres y una disminución del ON plaquetario afectando el normal funcionamiento. Por
otra parte, el aumento de la expresión de las glicoproteínas IIb-IIIa y la alteración de la
homeostasis del calcio intraplaquetario observado en la DM, incrementan la activación
y agregación plaquetaria.
A esto se suma el aumento de factores procoagulantes en el plasma como trombina, fac-
tor tisular, la disminución de anticoagulantes endógenos como la trombomodulina y
proteína C, y alteraciones en el sistema fibrinolítico por incremento del inhibidor del ac-
tivador del tisular del plasminógeno (PAI-1), con la consecuente disminución en la sín-
tesis de plasmina, fenómenos que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad 42 (Ta-
bla 6).
Candidatos a detección de isquemia miocárdica (Tabla 7)

Para este importante tema se resume la opinión expresada en el consenso de diabetes y
enfermedad cardiovascular publicado en 1998 por la ADA/ACC 43 donde recomienda la
utilización de test no invasivos en pacientes con diabetes ante la presencia de:
l Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica

l Enfermedad arterial periférica.
l Enfermedad cerebrovascular.
l Alteraciones en el electrocardiograma basal.
l Sedentarios mayores de 35 años que deseen efectuar ejercicios intensos.
l 2 o más factores de riesgo:
- Colesterol total mayor o igual a 160 mg% o HDL menor a 35mg%.
- Presión arterial mayor a 140/90 mmHg
- Tabaquismo
- Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
- Microalbuminuria o proteinuria (Tabla 7)
l Pacientes Sintomáticos
166
Mecanismos involucrados en la fisiopatogenia de la cardiopatía

isquémica en el paciente con diabetes
l Enfermedad coronaria ateroesclerótica difusa y extensa

l Alteraciones de la microvasculatura miocárdica
s Disfunción endotelial
s Neuropatía autonómica
s Alteraciones estructurales de la microcirculación
l Mayor vulnerabilidad de las placas ateroescleróticas
s Aumento de infiltrado inflamatorio intraplaca y síntesis de
metaloproteinasas
s Migración y apoptosis de células musculares lisas en el espacio
subendotelial
s Incremento de vasos de neoformación
s Mayor de síntesis de osteopontina
s Incremento de tejido adiposo perivascular e infiltrado inflamatorio
periadventicial
l Alteraciones del miocardiocito
s Alteraciones en el metabolismo de los substratos energéticos
s Fallas en la regulación del calcio intracelular
s Sobreactivación del sistema renina angiotensina
s Incremento del estrés oxidativo
s Disfunción mitocondrial
l Trastornos de la función plaquetaria y del sistema de coagulación
s Aumento de la adhesión y agregación plaquetaria
s Aumento de fibrinógeno, trombina y factor tisular
s Reducción de trombomodulina y proteina C
s Aumento de PAI-1
Tabla 6. Mecanismos involucrados en la fisiopatogénia de la cardiopatía isquémica en el paciente con diabetes
Aproximadamente el 16% de los pacientes diabéticos mayores de 65 años presentan sín-

tomas típicos de angina.
Los síntomas de angina atípica y equivalentes anginosos como la disnea deben ser cui-
dadosamente evaluados. Zellweger et al examinaron 1737 pacientes diabéticos sin ante-
cedentes previos de EC con pruebas de perfusión miocárdica. Los pacientes asintomáti-
cos tuvieron igual prevalencia de pruebas anormales comparadas con los sintomáticos
por angina (39% vs 44%, p: NS), pero la presencia de disnea se asoció a una mayor pre-
valencia de pruebas anormales (51%) y de necrosis con o sin isquemia (31%). La presen-
167
cia de disnea estuvo asociada a un riesgo de muerte 2 a 3 veces mayor comparados con
los pacientes diabéticos con angina44
Pacientes Asintomáticos
La prevalencia de isquemia silente no es uniforme en las distintas series publicadas, va-
riando en los diferentes estudios analizados de un 20% en las poblaciones de menor ries-
go basal a más del 50% en las poblaciones de pacientes con diabetes de mayor riesgo. En
el importante estudio DIAD se evaluó a 522 pacientes con diabetes asintomáticos, sin an-
tecedentes de enfermedad coronaria y ECG normal, con una prueba de perfusión mio-
cárdica (MIBI-SPECT tecnecio-99 con adenosina). Se demostró que el 22% de los pacien-
tes diabéticos asintomáticos tuvieron una prueba, de los cuales el 6.3% fueron estudios
de alto riesgo28 El 40% de los defectos detectados en el estudio DIAD ocurrieron en el sub-
grupo de pacientes con menos de 2 factores de riesgo, población sin recomendación para
la detección de isquemia miocárdica según las normas comentadas. Las anormalidades
severas de perfusión miocárdica fueron igualmente distribuidas entre los pacientes con
dos o más factores de riesgo y los pacientes con 2 o menos factores de riesgo. Scognami-
glio utilizando ecocardiografía miocárdica contrastada y posterior cinecoronariografía
en los test positivos observó que los pacientes con menos 2 factores de riesgo, presenta-
ron igual prevalencia de enfermedad coronaria que aquellos con 2 o más factores de ries-
go, sin embargo el primer grupo presentó una anatomía coronaria mas favorable (me-
nor prevalencia de enfermedad difusa y de múltiples vasos).45
Estos estudios posiblemente deban posicionarnos en una dirección mas cuidadosa in-
cluyendo un tratamiento mas intensivo de los factores de riesgo en los individuos con
diabetes, de manera similar que aquellos pacientes con enfermedad coronaria estable-
cida 46
Estas posturas merecen algunas consideraciones. La detección de isquemia en un pa-
ciente con diabetes puede alterar el manejo de los factores de riesgo y el tratamiento far-
macológico en base a los resultados de intervención farmacológica efectuados en los últi-
mos años. En este sentido se sugiere disminuir el LDL objetivo de pacientes con diabetes
y antecedentes coronarios, a cifras inferiores a 70 mg/dl. La detección de isquemia nos
permite adicionar tratamiento antiisquémico (beta bloqueantes) con el fin de dismi-
nuir los episodios sintomáticos o asintomáticos de isquemia al controlar más adecua-
damente el consumo de oxígeno miocárdico. Está demostrado que los pacientes diabéti-
cos tratados previamente con beta bloqueantes presentan menor mortalidad ante un
síndrome coronario agudo47 Por otra parte la presencia de isquemia nos predice un ries-
go adicional en el paciente que puede influenciar en un seguimiento más estricto. Entre
un 6 a un 20 % de los estudios positivos para isquemia efectuados en pacientes con dia-
betes, resultaron ser de alto riesgo (incluyendo pacientes con diabetes asintomáticos)
en quienes una terapia de revascularización apropiada puede modificar el pronóstico.
168
Por lo tanto la detección de isquemia miocárdica en pacientes con diabetes mellitus apor-
ta información útil que permite adoptar medidas tendientes a modificar el pronóstico
del paciente.
En este punto surge un nuevo cuestionamiento. ¿Existirá un subgrupo de pacientes dia-
béticos asintomáticos de menor riesgo en donde el costo-beneficio de efectuar algún test
de detección de isquemia es al menos dudoso? De hecho en el mencionado estudio DIAD
el 80% de la población evaluada presentaron pruebas de perfusión miocárdica norma-
les, por lo cual extender la indicación de la misma a todos los pacientes con diabetes no
parece ser costo-efectivo.
Algunos grupos sugieren utilizar métodos como el score de calcio a fin de identificar un
subgrupo de mayor riesgo para la presencia de isquemia miocárdica. En este sentido,
Anand evaluó 510 pacientes con diabetes tipo 2 asintomáticos sin eventos vasculares
previos. El 57,3% de los pacientes presentaron score de calcio menor a 10 unidades
Agatston, este subgrupo de pacientes presentó pruebas de perfusión normales y no tu-
vieron eventos en un seguimiento de 2 años48 . Sin embargo, la falta de accesibilidad y
los costos que aun estos métodos presentan en nuestro medio hacen por el momento po-
co probable su utilización masiva.
Al momento debemos analizar al paciente individual con el fin de identificar aquel sub-
grupo de diabéticos de mayor riesgo. En este análisis debemos considerar no solo la pre-
sencia de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales (edad, hipertensión arte-
rial, dislipemia, tabaquismo y antecedentes heredofamiliares), otros factores adquie-
Pacientes con diabetes mellitus candidatos a detección

de isquemia miocárdica
l Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica (disnea, angina)

l Enfermedad vascular periférica (carótidas, miembros inferiores)
l Alteraciones en el electrocardiograma basal (ondas Q, alteraciones del
segmento ST-T)
l Pacientes asintomáticos con alto riesgo cardiovascular. Considerar los
siguientes factores de riesgo:
l Hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 55 años
s Presencia de 2 o mas factores de riesgo cardiovascular
(dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo y antecedentes
heredofamiliares)
s Duración de diabetes mayor a 10 años
s Mal control metabólico
s Neuropatía autonómica cardíaca
s Presencia de otras complicaciones microvasculares
Tabla 7. Pacientes con diabetes mellitus candidatos a detección de isquémia miocárdica.
169
ren relevancia. Uno de ellos es el tiempo de exposición a la diabetes, por cada 10 años de
duración de diabetes mellitus se incrementa 1,34 veces el riesgo de desarrollar enferme-
dad cardiovascular y 1,86 veces el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular49
Otro elemento de importancia a considerar, es el control metabólico. Por cada 1% de in-
cremento de la hemoglobina glicosilada A1C se incrementa el riesgo de muerte por en-
fermedades cardiovascular en un 50% en pacientes con diabetes tipo 1 y un 7-8% en pa-
cientes con diabetes tipo 231 . Por último la presencia de complicaciones microvasculares
se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Vale citar como ejemplo el
desarrollo de nefropatía (desde sus fases tan precoces como la presencia de microalbu-
minuria) o la retinopatía diabética están claramente asociada a un mayor riesgo de com-
plicaciones cardiovasculares, probablemente como marcadores de mayor daño a nivel
microvascular1,50 (Tabla 7)
Se han desarrollado algunos scores clínicos que podrían facilitar este análisis. El Fra-
minghan risk score, UKPDS risk score o el Diabetic Cardiac Risk Score son algunos de los
scores clínicos, que incorporan algunas de estas variables y pueden estimar el riesgo de
eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes51 Sin embargo estas herramientas
deben aún ser validadas en nuestras poblaciones.
Métodos para la detección de isquemia miocárdica
Son numerosos los trabajos que han evaluado la utilidad de los diferentes métodos de de-
tección de isquemia en la población con diabetes. Tanto las pruebas de perfusión mio-
cárdica como el eco estrés han sido validadas en población con diabetes. Con respecto a
las pruebas ergométricas ante una prueba suficiente, superando el 85% de la frecuencia
cardíaca máxima, la sensibilidad y especificidad de la ergometría en los pacientes con dia-
betes es similar a población no diabética, presentando a su vez un alto valor predictivo
negativo para eventos cardiovasculares. Sin embargo debemos tener en cuenta que los
pacientes con diabetes presentan con más frecuencia dificultades para desarrollar una
actividad física máxima por edad avanzada, vasculopatía periférica asociada, utiliza-
ción de drogas cronotrópicas negativas o neuropatía autonómica con incompetencia
cronotrópica, además de la frecuente presencia de alteraciones en el ECG que imposibili-
tan una adecuada interpretación de los trazados (bloqueo completo de rama izquierda,
hipertrofia ventricular y otras alteraciones del segmento ST-T). En este sentido se consi-
dera que entre un 35 a 50% de los pacientes con DM la prueba ergométrica es no factible
o no interpretable.
Los pacientes con diabetes con pruebas evocadoras de isquemia normales deberían ser
reevaluados más precozmente que la población no diabética, aproximadamente cada 2
años de no mediar aparición de síntomas, alteraciones electrocardiográficas, deterioro
de la función ventricular que ameriten un reevaluación aún más precoz.
170
Reducción de las complicaciones macrovasculares

en el paciente con diabetes
La prevención de las complicaciones macrovasculares en los pacientes con diabetes se ba-

sa en el control del peso corporal, presión arterial, perfil lipídico, control glucémico y an-
tiagregación plaquetaria. (Tabla 8)
La prevalencia de hipertensión arterial es de 1.5 a 3 veces mayor en la población diabéti-
ca comparado con la no diabética y está claramente relacionada con una mayor morbi-
mortalidad cardiovascular 1. El objetivo de presión arterial a alcanzar en los pacientes
con diabetes es presión sistólica menor a 130 mmHg y diastólica menor a 80 mmHg
con objetivos aun menores en pacientes con proteinuria mayores a 1gramo día. Estos
valores están sustentados a partir de la observación de numerosos estudios epidemioló-
gicos y de ensayos clínicos randomizados. Uno de los últimos estudios de intervención
intensificada de la presión arterial es el estudio ADVANCE que evaluó perindopril más
indapamida vs placebo en pacientes con diabetes tipo 2. El grupo activo obtuvo una re-
ducción de 5,6 mmHg de presión sistólica y 2,2 mmHg de presión diastólica comparado
con placebo obteniendo valores de presión arterial cercanos a 130/80 mmHg. Esta re-
ducción de presión arterial se asocio a una reducción del 18% de muerte cardiovascular
además de reducir end point coronarios y renales52 Mucho se discute sobre el fármaco
antihipertensivo ideal en el paciente con diabetes mellitus. Del mismo modo que para el
tratamiento de la hipertensión arterial en el síndrome metabólico se destaca la utiliza-
ción de drogas que bloquean el sistema renina angiotensina sobre el resto de los fárma-
cos antihipertensivos .
El otro aspecto a tener en cuenta es la relación de riesgo con los niveles de LDL colesterol.
Un reciente metaanálisis que incluyó 14 trial de intervención con estatinas y más de
18.000 pacientes con diabetes mellitus se observó en un seguimiento a 4 años una re-
ducción del 13 % de mortalidad cardiovascular por cada 1 mmol/L (39 mg/dl) de reduc-
ción de LDL colesterol. Además se observó reducción de otros puntos finales vasculares
como infarto no fatal, revascularización y stroke. Este efecto fue similar si el paciente
con diabetes presentó eventos vasculares previos o no e independientemente del coleste-
rol LDL basal53 . Las Guias y Consensos actuales consideran que todos los pacientes con
diabetes mellitus deben alcanzar un nivel LDL colesterol menor a 100 mg/dl utilizando
para ello estatinas. En pacientes con diabetes mellitus de alto riesgo cardiovascular o
con eventos vasculares previos un nivel de LDL colesterol menor a 70 mg/dl está fuerte-
mente recomendado. Una vez alcanzado este objetivo deberemos obtener niveles de co-
lesterol no HDL menores a 130 mg/dl (inclusive menores a 100 mg/dl en pacientes de al-
to riesgo), HDL colesterol mayores a 40 mg/dl y niveles de triglicéridos menores a 150
mg/dl.
Los diferentes estudios de intervención sobre el control glucémico en pacientes con dia-
171
betes observaron claros beneficios en reducción de objetivos microvasculares retinopa-

tía, nefropatía y neuropatía, no siendo concluyentes en términos de reducción de even-
tos macrovasculares. Los recientes estudios ACCORD y ADVANCE que exploraron in-
tervención intensificada con objetivos de control metabólico estrictos (hemoglobina gli-
cosilada A1C menores a 6,5 o 6%), no fueron capaces de reducir muerte cardiovascular
o infarto agudo de miocardio, e inclusive el estudio ACCORD debió ser suspendido pre-
maturamente por un exceso de mortalidad en la rama intensificada54,55. En el clásico estu-
dio UKPDS 33 que evaluó tratamiento intensificado a 10 años con insulina o sulfonilu-
reas vs placebo (A1C 7% vs 7,9%) demostró una tendencia a reducir infarto agudo de
miocardio y mortalidad que no alcanzó significancia estadística. Pero en un seguimien-
to adicional de 10 años postintervención, si bien las diferencias en la hemoglobina A1C
se perdieron al año, el grupo inicialmente randomizado a tratamiento intensificado pre-
sentó una reducción del 15% de infarto y 13% de mortalidad56 También, en un metaaná-
lisis publicado en el año 2006 que incluyó 8 trabajos randomizados en pacientes con dia-
betes tipo 1 y 6 estudios en pacientes con diabetes tipo 2 concluyó en el beneficio del con-
trol glucémico estricto en la prevención de eventos cardiovasculares. Se necesita tratar
16 pacientes con diabetes tipo 1 y entre 7 a 14 pacientes con diabetes tipo 2 para preve-
nir un evento macrovascular (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, stro-
ke, amputación, revascularización o muerte cardiovascular).57 (Tabla 8)
Se recomienda además, utilizar acido acetilsalicílico en dosis de 100 a 200 mg/día en to-
do paciente con diabetes de más de 40 años de edad o quienes presentan algún otro fac-
tor de riesgo cardiovascular adicional58
En un metaanálisis que incluyó más de 4000 pacientes con diabetes, la antiagregación
plaquetaria evitó 38 eventos vasculares (muerte, infarto agudo de miocardico y stroke)
por cada 1000 pacientes tratados. En pacientes con diabetes sin eventos vasculares pre-
vios la utilización de acido acetilsalicílico, redujo entre un 30 a 40 % el riesgo de infarto
agudo de miocardio 58.
Finalmente, la intervención intensificada de los múltiples factores de riesgo en forma
conjunta constituye la herramienta más poderosa para reducir las complicaciones de
los pacientes con diabetes. El estudio Steno 2 randomizó a 160 pacientes a una interven-
ción convencional de los factores de riesgo vs un tratamiento intensificado en la que se
incluyó control del peso, control intensivo de la presión arterial (menor a 130/80
mmHg con utilización de IECA), del perfil lipídico (colesterol total menor a 150 mg/dl),
control glucémico (A1C menor a 6,5%) y utilización de ácido acetilsalicílico. El grupo de
tratamiento intensificado multifactorial, a 7,8 años de seguimiento, redujo un 50% el el
desarrollo de eventos macrovasculares y entre un 50 a 60% las complicaciones micro-
vasculares39 En un seguimiento adicional de 5,5 años, a la finalización del estudio los be-
neficios de la intervención inicial persistieron, adicionando una reducción de riesgo abso-
luto de mortalidad de un 20%.59
172
Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular

en el paciente con diabetes
l Modificaciones de estilo de vida

l Plan alimentario adecuado
s Actividad física programada
s Peso saludable
s Abandono del tabaco
s Hemoglobina glicosilada A1C menor a 7
l LDL colesterol menor a 100 mg/dl
l Considerar opción menor a 70 mg/dl en pacientes con enfermedad

cardiovascular
s Considerar en pacientes mayor a 40 años y un FR adicional
utilizar estatinas independientemente del valor basal de
colesterol
s Presión arterial menor a 130/80 mmHg.
l Utilizar fármacos que actúen sobre el sistema renina-angiotensina

s Antiagregación plaquetaria en todo paciente mayor a 40 años o
con otro factor de riesgo
Tabla 8. Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes
Revascularización en el paciente con diabetes
La revascularización en el paciente con diabetes es un tema de gran controversia en la ac-

tualidad. En la cohorte del mencionado estudio DIAD el 2,2% de los pacientes requirie-
ron revascularización y el 2,3 % de los pacientes presentaron eventos vasculares a 3
años de seguimiento28 Y en una reciente observación de esta cohorte, solo un 21 % de
los pacientes con pruebas perfusión miocárdica anormales, persistieron con alteracio-
nes en el seguimiento demostrando la utilidad del tratamiento farmacológico60
El estudio COURAGE evaluó revascularización con angioplastia vs intervención agresi-
va con drogas en 2287 pacientes con enfermedad coronaria estable de los cuales el 32%
eran pacientes con diabetes. El tratamiento médico intensivo fue tan efectivo como la in-
tervención percutánea. Se debe tener en cuenta que el 30% de los pacientes presentaron
enfermedad de múltiples vasos y en proporción similar se encontraba comprometida la
arteria descendente anterior proximal61
La revascularización estaría reservada para aquellos pacientes con diabetes y síntomas
a baja clase funcional, deterioro de la función ventricular o con elevado monto isquémi-
173
co. Otro punto de discusión ronda en torno del método de revascularización a emplear
en los pacientes que requieran un tratamiento invasivo. La reestenosis y en consecuen-
cia nueva revascularización de la lesión a revascularizar es unos de los inconvenientes
observado con la angioplastia con stent. Las tasas de reestenosis angiográfica ronda el
35% (rangos entre 25 a 50 %) comparado con el 25% en los pacientes sin diabetes con
una tasa de revascularización de la lesión de un 20 a un 30%.62
Con el advenimiento de los stent liberadores de drogas esta tasa de reestenosis angiográ-
fica se redujo a un 10-17%. Si bien la diabetes mellitus parece ser un factor de riesgo para
el desarrollo de la temida trombosis tardía observada con los stent con drogas, su muy
baja frecuencia, en especial a partir de la prolongación del uso del clopidogrel, no apartó
la utilización de estos dispositivos para el tratamiento de las lesiones coronarias de los
pacientes con diabetes por parte de los cardiólogos intervencionistas. Se debe esperar los
resultados de una serie de trabajos de investigación que se encuentran en marcha y el
tiempo de estabilización de la información para considerar las ventajas o desventajas de
los procedimientos de revascularización en el paciente diabético.
Insuficiencia cardíaca
La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficien-
cia cardíaca. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca es 2 a 4 veces mayor en los
hombres con diabetes y 5 veces mayor en las mujeres con diabetes 1.
La prevalencia de insuficiencia cardíaca en los pacientes con diabetes es aproximada-
mente un 12%, muy superior al 1 a 4% de la población general.
La diabetes mellitus es a su vez un predictor de mal pronóstico en pacientes con insufi-
ciencia cardíaca. Presentan una menor capacidad al ejercicio, mayor progresión de sín-
tomas y un mayor riesgo de hospitalización por fallo de bomba que los pacientes sin dia-
betes con insuficiencia cardíaca. Por otra parte es un predictor independiente de morta-
lidad en especial en los pacientes con insuficiencia cardíaca de origen isquémico.
Si bien la primera causa de insuficiencia cardíaca deriva de la miocardiopatía isquémi-
co-necrótica secundaria a enfermedad coronaria, diversos hallazgos epidemiológicos y
estudios en animales de experimentación apoyan el concepto de miocardiopatía diabéti-
ca, entidad patológica que vincularía la presencia de diabetes mellitus con daño miocár-
dico en forma independiente de la presencia de enfermedad coronaria. Diferentes estu-
dios in vivo utilizando modelos animales de diabetes tipo 1 (destrucción de células β con
estreptozotocina) o modelos en ratas de diabetes tipo 2 (modelos de insulinoresistencia
por alimentación rica en grasas o alteraciones en la vía de señalización de la leptina) han
observado la presencia de disfunción diastólica y sistólica secundarios a la hipergluce-
mia y al incremento de ácidos grasos libres.
Son diversos los mecanismos propuestos en la patogénesis de la miocardiopatía diabéti-
ca63,64 Entre ellos se destaca la falla en la regulación del calcio intracelular, regulador de
la contractibilidad cardíaca. El otro mecanismo es la activación del sistema renina an-
giotensina aldosterona. Los corazones de animales con diabetes presentan un aumento
174
en la expresión de los receptores de la angiotensina II, cuya activación se vincula a un in-

cremento del estrés oxidativo y en consecuencia daño miocárdico. Por otra parte, como
hemos mencionado previamente en este capítulo, la hiperglucemia perse y a través de la
sobreactivación de diferentes vías metabólicas contribuyen al incremento del estrés oxi-
dativo a través del aumento de las especies reactivas al oxigeno como también por re-
ducción de las barreras antioxidantes. Este incremento en la producción de radicales li-
bres se asocia a apoptosis del miocardiocito y disfunción endotelial de la microcircula-
ción fenómenos que podrían estar relacionados al miocardiopatía diabética. Las altera-
ciones en el metabolismo de los substratos energéticos del miocardiocito constituyen
otros de los factores probablemente involucrados en los pacientes con diabetes. En el
miocardiocito del paciente con diabetes se observa un incremento de la oxidación de los
ácidos grasos libres (oxidación) y una reducción del metabolismo de la glucosa. Esta re-
ducción de la oxidación de la glucosa se debe por una parte a la disminución en la expre-
sión de los canales transportadores de glucosa en la membrana plasmática del miocar-
diocito con lo cual hay un menor ingreso de glucosa a la célula como así también a una
reducción directa de la metabolización de la glucosa por el efecto inhibitorio que ejerce
la oxidación de los ácidos grasos libres sobre complejos enzimáticos claves de la vía gli-
colítica (inhibición del complejo piruvato deshidrogenada). Asimismo, el incremento de
la β oxidación genera un mayor acúmulo de intermediarios del metabolismo de los áci-
dos grasos como las ceramidas, moléculas vinculadas a mecanismos de apoptosis. Fi-
nalmente, la disfunción mitocondrial asociada a la diabetes constituye otro elemento
vinculado al desarrollo de miocardiopatía diabética. Algunos pocos estudios efectuados
en humanos a través del análisis de biopsias miocárdicas o la utilización de avanzadas
técnicas de imágenes como la tomografía de emisión de positrones o la espectroscopia
por RMN avalan el vínculo de estas diferentes vías fisiopatológicas con la miocardiopa-
tía diabética63,64 La neuropatía autonómica cardíaca como la presencia de alteraciones
de la microvasculatura, detalladas previamente en este capítulo, parecen también ser
claros contribuyentes a la génesis de esta patología.
Con respecto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca la utilización de inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de la
aldosterona son tan eficaces en los pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia car-
díaca como en la población sin diabetes. Si bien los betabloqueantes podrían enmasca-
rar los episodios de hipoglucemias, diferentes estudios observacionales con betablo-
queantes cardioselectivos no han evidenciado incrementos significativos en el número
de episodios de hipoglucemia, hipoglucemia severas o dificultades en la recuperación
luego de un episodio. Si bien algunos betabloqueantes pueden reducir la sensibilidad a
la insulina, el Carvedilol al incrementar el flujo sanguíneo en el tejido muscular, por su
acción sobre los receptores α, o el Nebivolol por la liberación de óxido nítrico pueden me-
jorar la captación de la glucosa disminuyendo la insulinoresistencia64,65
175
El tratamiento específico sobre el control glucémico en el paciente con diabetes e insufi-

ciencia cardiaca no ha sido aún evaluado adecuadamente. Las sulfonilureas son drogas
frecuentemente utilizadas en pacientes con diabetes. Algunos estudios retrospectivos
observaron un impacto negativo en términos de desarrollo y evolución de la insuficien-
cia cardíaca con sulfonilureas, sin embargo este hecho no fue observado en el estudio
ADVANCE 55. La metformina es una biguanida que está contraindicada en pacientes
con insuficiencia cardiaca en baja clase funcional (III-IV) o deterioro de la función renal.
Con respecto a las tiazolidinedionas, su utilización está claramente asociada a un incre-
mento en el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, un reciente metaanálisis obser-
vó un incremento del riesgo relativo de 1.72 (1.21- 2,42).66 Este riesgo si bien no parece
acompañarse de un incremento en la mortalidad, si está asociado a un aumento de utili-
zación de diuréticos y de internaciones por insuficiencia cardíaca. La causa por la cual se
incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca con rosiglitazona está asocia-
do a retención hidrosalina y no a un efecto negativo sobre el músculo cardíaco. Al mo-
mento las tiazolidinedionas están contraindicadas en los pacientes con diabetes e insufi-
ciencia cardíaca. Por no presentar contraindicaciones absolutas la insulinoterapia se
convierte en uno de los tratamientos de elección en los pacientes con insuficiencia car-
díaca. Las nuevas terapias asociadas a las incretinas como los análogos de la GLP-1 e in-
hibidores de la DPP-4 no han sido evaluadas aún en este grupo de pacientes.
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178
Obesidad
Capítulo 9
OBESIDAD
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, cuya prevalencia junto con el so-
brepeso, ha aumentado significativamente en los últimos años. Afecta a más de la mi-
tad de la población en los países desarrollados, por lo que ha sido considerada por la
International Obesity Task Force (IOTF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS),
como la epidemia del siglo XXI (WHO, 2006, 2009), ya que su incremento ha sido expo-
nencial.
El aumento que se viene produciendo se debe principalmente a dos factores fundamen-
tales, por un lado, el consumo excesivo de alimentos de gran contenido calórico, y por
otro, la disminución de la actividad física, imponiéndose un estilo de vida cada vez más
sedentario.
Las consecuencias trascienden lo puramente estético para adquirir su auténtica dimen-
sión en relación con las complicaciones metabólicas y cardiovasculares, de gran reper-
cusión económica y sociosanitaria, lo que justifica sobradamente la convergencia de es-
fuerzos hacia la prevención primaria y secundaria. La educación para el control ponde-
ral debe implicar tanto a los individuos como a sus familias, siendo clave la terapia fami-
liar para prevenir la obesidad en la infancia y adolescencia.
De acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dentro de
dos lustros el número de diabéticos en el mundo aumentará un 50%, pero si en México 7
de cada 10 adultos sigue teniendo sobrepeso y obesidad, las cifras podrían incrementar-
se un 90% más, lo cuál iría ligado con un aumento significativo de diabetes.
Las proyecciones dadas por el Consejo Nacional de Población (Conapo) para 2020 habrá
46 millones 46 mil 695 adultos de 30 a 59 años de edad. De tal modo que, de no frenarse
la serie de problemas que implica la obesidad, alrededor de 41 millones 440 mil adultos
179
en ese rango de edad padecerá hipertensión, cardiopatía, diabetes o desarrollará un pro-

blema vascular cerebral.
En la actualidad, alrededor de 8 millones de mexicanos son diabéticos y más de 25 millo-
nes tienen hipertensión, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.1-2
EL PESO DE LA REALIDAD
8
MILLONES
25
MILLONES
7
DE CADA 10
de mexicanos de mexicanos mexicanos tienen
sufren diabetes tienen hipertensión sobrepeso
En México, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

2006 (ENSANUT 2006), la prevalencia nacional combinada de obesidad y sobrepeso en
niños de entre 5 y 11 años fue de 26% para ambos sexos (4,158,800 escolares con sobre-
peso u obesidad), en comparación con la prevalencia de 1999, que fue de 18.6%.
El aumento entre 1999 y 2006 fue de 39.7% para ambos sexos combinados en tan solo
siete años en este grupo de edad con tratamiento multidisciplinario teniendo un patrón
similar al de los mexicanos que viven en los Estados Unidos, el cuál es junto con los
afroamericanos los de mayor prevalencia, cerca del 70% tanto en hombres como en mu-
jeres mayores de 60 años. El problema es igualmente alarmante en niños y adolescentes
de ascendencia hispana que viven en ese país.3
La obesidad ha sido explicada a partir de la ecuación de ingestión y gasto de energía, se-
gún la cual la obesidad surge cuando la ingestión de energía es mayor al gasto energéti-
co, dentro del patrón de la actividad y la inactividad física los cuáles juegan un papel im-
portante. El tiempo dedicado a ver televisión es un componente preponderante de la acti-
vidad física, y el que muestra mayor variabilidad, entre adolescentes.4
Si bien la asociación entre obesidad con la actividad e inactividad física ha sido docu-
mentada en estudios longitudinales y transversales en países desarrollados,5 hasta don-
de tenemos conocimiento, esta asociación sólo se ha documentado en México mediante
un estudio transversal.6 No contamos con información de estudios longitudinales que
nos permita establecer relaciones causales entre la actividad e inactividad física con la
obesidad en México.
Muchas de las causas actuales de mortalidad están íntimamente asociadas a factores de
riesgo evitables como alimentación desequilibrada, obesidad, sedentarismo, tabaquis-
mo y consumo de alcohol. De los diez factores de riesgo identificados por la OMS como
180
Obesidad
Tabla 1. Definición de síndrome metabólico según los criterios del ATP-lll y la International Diabetes Federation
claves para el desarrollo de las enfermedades crónicas, cinco están estrechamente rela-
cionados con la alimentación y el ejercicio físico: obesidad, sedentarismo, hipertensión
arterial, hipercolesterolemia y consumo insuficiente de frutas y verduras.
Antiguamente se consideraba a la obesidad como una patología en la cual participaban
diferentes factores genéticos y ambientales, desconociéndose los mecanismos de auto-
rregulación del balance energético. Hoy sabemos que cuando ocurre un desbalance
energético se produce la acumulación de tejido adiposo, el que actúa como uno de los ór-
ganos endócrinos más relevantes donde se secretan moléculas como leptina, citoqui-
nas, el factor de necrosis tumoral (TNF), angiotensina, resistina y estrógenos entre
otros, y no oficia meramente como un reservorio energético.
El síndrome metabólico es una entidad clínica que caracteriza al conjunto de factores de
riesgo asociados a la obesidad abdominal, que incluyen la dificultad en la utilización de
glucosa (resistencia a la insulina), dislipemia aterogénica e hipertensión.
En la Tabla 1 se define el síndrome metabólico según los criterios del ATP-III y la Federa-
ción Internacional de Diabetes.
181
Predisposición a la Obesidad
¿Cuál es la evidencia de que existe algún gen o genes que influyen en la obesidad del ser
humano o en la variación en el contenido de grasa corporal?
Se ha encontrado que en algunos desórdenes mendelianos, la obesidad constituye una
de las características clínicas, al menos 12 loci están asociados a este supuesto. Se han
propuesto varios genes como causantes de obesidad los cuales tienen una asociación es-
tadística con la variación del IMC (Índice de Masa Corporal) en humanos.
Sin embargo el descubrimiento más sorprendente en la genética de la obesidad fue en
1994 por Friedman y sus colaboradores con el descubrimiento del gen ob y su producto:
la Leptina.
La leptina es secretada por el tejido adiposo y actúa sobre las redes neurales centrales
que regulan la conducta de la alimentación (ingesta de comida) y el balance de energía.
Bajo condiciones normales la leptina disminuye el insumo de alimentos al inhibir el neu-
ropéptido Y (NPY), el cual es un fuerte estimulador de la alimentación. Conforme el teji-
do adiposo incrementa (estudiado en modelos de ratón), la secreción de leptina incre-
menta proporcionalmente, reduciendo el insumo de alimento y eventualmente la grasa
corporal.
Adicionalmente los niveles altos de leptina se asocian a un elevado gasto de energía re-
sultado de la estimulación de los receptores 3-adrenérgicos en los depósitos de grasa cor-
porales. La estimulación de los receptores 3-adrenérgicos conlleva a un aumento en la
producción de proteína no acoplada.
La proteína no acoplada es una proteína mitocondrial la cual genera calor en lugar de
ATP (Adenosin trifosfato) de la hidrólisis de acidos grasos. Esta acción conlleva a un gas-
to de energía en lugar de un almacenamiento de ésta.
Inicialmente se especulaba que la obesidad humana parecía ser causada por la deficien-
cia de leptina pero se probó como falsa esta teoría. La mayoría de la gente obesa tiene al-
tos niveles de leptina, por lo que los científicos especulan que puede haber presente una
condición de intoleracia. Actualmente se llevan cabo diversos estudios para comprobar
esa teoría, en algunos de ellos grandes dosis de leptina se administran a personas obesas
para regular el peso.
Actualmente se han clonado cinco mutaciones de genes individuales que producen obe-
sidad en el ratón (ob, db, fat, tub, agoutí). Se han identificado las primeras dos mutacio-
nes en genes humanos asociadas a obesidad (ob y PCl).7
Adicionalmente se han descubierto moléculas noveles y receptoras que juegan un papel
importante en la regulación del balance de energía del cuerpo como la proteína OB, uro-
cortina, la hormona de concentración de melanocito, etc.
182
Obesidad
El papel de la obesidad en el balance de energía
El balance de energía es el resultado del control de la conducta de alimentación (inges-

tión de comida), el gasto de energía y la energía en forma de almacenamiento en el tejido
adiposo.
Señales aferentes
El cerebro recibe información para conocer el estatus del balance de nutrientes de diver-
sas fuentes como lo son las señales sensoriales, gastrointestinales, leptina y neuro-
transmisores. La vista, el olfato y el gusto proveen importantes señales sensoriales para
identificar el potencial de los recursos del ambiente con relación a la comida y para inci-
tarnos a iniciar el acto de la alimentación. En adición a los sabores clásicos para lo sala-
do, dulce, amargo, etc. Datos recientes sugieren que en la lengua existen receptores que
responden hacia ácidos grasos. Por lo tanto los ácidos grasos poliinsaturados como el
ácido linoléico y linolénico son potenciales inhibidores para un canal de potasio que in-
terviene en el sentido del gusto.8
La información de la presencia de comida o nutrientes en el tracto gastrointestinal pue-
de ser iniciada por la distensión, la acción de nutrientes en la mucosa gastronintestinal,
la liberación de hormonas asi como de péptidos. El glucagon y el péptido tipo glucacon
(GLP-1) son libreados del páncreas. El glucagon reduce el insumo de alimento en huma-
nos y animales y el GLP-1 administrado vía intravenosa también reduce el insumo. La
enterostatina es una coenzima pancreática producida en el intestino por el rompimien-
to de la procolipasa. Cuando la enterostatina es inyectada central o periféricamente en
experimentos con animales, el insumo de grasa es específicamente disminuido.
Entre algunos de los ejemplos en lo que los nutrientes por si mismos actúan a nivel del hí-
gado y cerebro para inducir saciedad tenemos a la 2-desoxi-Dglucosa la cual es una sus-
tancia que inhibe el metabolismo celular de la glucosa e incrementa el insumo de comi-
da. De forma similar una concentración baja de glucosa precede al estimulo de tomar ali-
mentos en animales e humanos.
Controles Eferentes
Los controles eferentes incluyen actividades motoras como la identificación y obten-
ción del alimento. La compleja secuencia de actividad motora que lleva a la búsqueda,
obtención e insumo de los alimentos se integra en el hipotálamo lateral. Otro control efe-
rente es la insulina la cual cuando está en concentraciones elevadas causa obesidad, se
ha estudiado que inyecciones periféricas de insulina para tratar diabetes pueden incre-
mentar el insumo de alimento y el peso corporal, probablemente al bajar las concentra-
ciones de glucosa y aumentar la sensación de hambre. Los esteroides adrenales también
183
juegan un papel importante, padecimientos como la enfermedad de Addison, la cual es-

tá asociada a insuficiencia adrenal, muestra como síntoma la pérdida de peso. Por el con-
trario el síndrome de Cushing el cual se asocia a altos niveles de secreción de esteriodes
adrenales, presenta como uno de los principales síntomas obesidad.8
Para poder determinar si un individuo es obeso o está en sobrepeso por un incremento
en masa muscular es necesario contar con una serie de técnicas para medir la grasa cor-
poral y valores estándares contra los cuales establecer una comparación. La subsecuen-
te sección describirá en forma breve las técnicas y procedimientos para llevar a cabo este
objetivo.
Técnicas y procedimientos para medir

la grasa corporal y su distribución
Hay muchos y variados métodos para medir la grasa corporal y su distribución, se men-
cionarán los más relevantes en esta sección.
Las mediciones antropométricas brindan información en cuanto al peso y estatura, asi
se puede calcular el grado de sobrepeso. Al medir la circunferencia de la cintura y su rela-
ción con con la circunferencia de la cadera, se obtienen datos importantes para estimar
el riesgo asociado con la distribución de grasa central. Finalmente la medición de los plie-
gues corporales nos da la capacidad de cuantificar la distribución de grasa subcutánea.
Los métodos que involucran dos compartimentos comúnmente definen uno de ellos co-
mo la grasa corporal y el otro como un compartimento libre de grasa o como uno de po-
tasio o agua. Estos métodos usan conductividad eléctrica como el método “TOBEC” (To-
tal Body Electrical Conductivity, por sus siglas en ingles)..
Los métodos multicompartimentales como el método DPA (absorciometro de fotones
dual) y el DEXA o DXA (absorciometro doble de energía de rayos x) originalmente se
crearon para la determinación de masa ósea en estudios de osteoporosis. Estos métodos
proveen medidas para la cantidad de minerales corporales, asi como grasa corporal y
masa libre de grasa. Su limitación es que el tope de peso a usar son 150 Kg.
En conclusión de este apartado los métodos como DEXA han desplazado a métodos más
antiguos como la densitometría y la medición total de agua en el cuerpo para determi-
nar la composición del cuerpo. Para obtener la distribución regional de grasa es adecua-
do el uso las mediciones antropométricas como los pliegues, circunferencia de la cintu-
ra, etc.
El sobrepeso se define como el IMC (Indice de Masa Corporal) de 25-29 Kg/m2, en tanto
que la obesidad es considerada cuando el IMC es mayor a 30 Kg/m2. La obesidad mórbi-
da es un grado extremo de obesidad que directamente afecta a la salud del individuo y no-
toriamente incrementa todos los problemas de salud relacionados con el exceso de grasa
184
Obesidad
Clasificación de la obesidad según el IMC

IMC (kg/m2)
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso (obesidad grado I) 25-29,9
Obesidad Clase I 30-34,9
Obesidad Clase II 35-39,9
Obesidad Clase III ³40
Tabla 2. Clasificación de la obesidad según el IMC
corporal con un comprobado aumento en la mortalidad. La obesidad mórbida es consi-

derada cuando se tiene un IMC mayor a 40 Kg/m2.9
El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice de
Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/ talla2 (metros). Es el parámetro que se correlaciona
mejor con el porcentaje de grasa corporal, aunque lo sobreestima en individuos muscu-
losos e infravalora en personas con baja masa magra (ancianos). Se acepta como punto
de corte para la obesidad un valor de IMC igual o superior a 30 Kg/m. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) clasifica la obesidad según con el IMC (Tabla 2).
Además del exceso de grasa corporal (que se mide con el IMC), su distribución constitu-
ye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La localización central o abdomi-
nal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es la circunferencia de
la cintura (CC). Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm. para
el varón y 88 cm. para la mujer.
Etiología
La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más
común es el exceso de aporte energético en relación al consumo. En las últimas décadas
existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y
azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como social o del tiempo de ocio.
La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas
o inducidos por tratamientos farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas ru-
tinarias en el estudio básico para descartarla.
Causas de obesidad secundaria:
• Obesidad neuroendocrinológica:
185
Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad

Cardiovasculares Hipertensión arterial, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral o arterial periférica
Endocrinometabólicas Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y
síndrome metabólico, dislipemia, gota
Digestivas Litiasis biliar, esteatosis hepática, hernia de hiato
Respiratorias Apnea del sueño
Reumáticas Artrosis (coxofemoral, femorotibial,
tobillo y columna)
Cáncer Esófago, colon, recto, vesícula biliar,
próstata, útero, mama
Ginecológicas Metrorragia, amenorrea
Trastornos psicológicos
Afecciones cutáneas
Tabla 3. Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad
• Obesidad hipotalámica
• Alteraciones del comportamiento alimentario
• Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal)
• Obesidad con hiperinsulinismo
• Síndrome de Cushing
• Hipotiroidismo
• Síndromes genéticos malformativos
• Lipomatosis o lipodistrofias
• Obesidad inducida por fármacos:
• Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina
• Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas
Tabla 4. IMC para definir grados de obesidad
186
Obesidad
Tabla 5. Patogenia de las Diabetes Mellitus primarias.
• Antipsicóticos tipo fenotiacina

• Anticomiciales: valproato
• Antidepresivos tricíclicos, lítio, ciproheptadina
• Isoniacida
• Suspensión del uso de nicotina
La importancia de la obesidad viene dada por asociarse a complicaciones crónicas así co-
mo por relacionarse con el incremento de la incidencia y desarrollo de alguna de ellas (Ta-
bla 3).10-12
Diagnóstico de obesidad
Se define como obesidad a la acumulación de tejido graso corporal por encima de ciertos
niveles, que pone en riesgo la salud.
Como indicador más frecuentemente usado en el adulto se aplica el Indice de Masa Cor-
poral (IMC), el que surge de la relación entre peso y altura. (Tabla 4) IMC = peso (kg) x al-
tura2 (metros) Si bien el IMC es uno de los métodos más usados para diagnosticar obesi-
dad por ser rápido, económico y muy accesible, no es el método más eficaz, ya que no
contempla otros aspectos de vital importancia como la complexión individual, los perí-
metros corporales, las diferencias constitucionales por sexo o el porcentaje y la distri-
bución de grasa en el organismo.
El sobrepeso o la obesidad no se definen por un exceso de peso, sino por un exceso de gra-
sa, y el IMC no incluye la cantidad de grasa.
Clasificación según la distribución de la grasa corporal
Independientemente del IMC, la acumulación de grasa visceroabdominal está directa-

mente relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes ti-
po 2, muerte súbita, cáncer de mama, de colon, de endometrio, entre otros. (Tabla 5).
Estas asociaciones determinan como eje central a la lesión endotelial en la génesis de fac-
tores de riesgo cardiovasculares y metabólicos cerrando un círculo en donde obesidad y
patología vascular se funden.
187
Clasificación según el porcentaje de masa grasa
Para realizar una valoración adecuada de la situación nutricional debemos realizar me-
diciones con instrumentos que midan la cantidad de grasa corporal, la masa muscular y
el agua total del organismo.
Para estas medidas se utilizan técnicas de valoración de la composición corporal como la
impedancia bioeléctrica, la densitometría hidrostática (DH) y la absorciometría de ra-
yos X de dos energías (DEXA). Se considera obeso aquel que supera un 25% de masa gra-
sa en hombres y 30 % en mujeres.
La bioimpedancia es un método no invasivo, en el cual el paso de una corriente eléctrica
alterna de una intensidad muy pequeña, muy por debajo de los umbrales de percepción,
produce una tensión eléctrica, que es tanto mayor cuanto mayor sea la impedancia eléc-
trica (Z) del material. El equipo obtiene el valor de la impedancia (Z) a partir de las medi-
das de amplitud de la corriente, amplitud de la tensión y el defasaje entre tensión y co-
rriente (ángulo de fase).
La BIA se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como conducto-
res en mayor o menor medida de la corriente eléctrica y/o dieléctricos (aislantes) depen-
diendo de su composición.
Las soluciones electrolíticas intra y extracelulares de todos los tejidos blandos, en parti-
cular de los tejidos no grasos, son óptimos conductores, mientras que el hueso no es atra-
vesado tan fácilmente por las corrientes eléctricas utilizadas y se comporta como un
mal conductor (aislante). En el tejido adiposo la corriente puede atravesar las soluciones
electrolíticas del intersticio y los adipocitos, a exclusión de las gotas lipídicas, hidrofóbi-
cas, que no conducen corriente.
La impedancia medida en la superficie del cuerpo puede ser originada por el paso de co-
rriente alterna a diferentes frecuencias (ya sean únicas o múltiples) y posicionando los
electrodos sobre diferentes regiones cutáneas.
Comprendiendo la regulación del peso corporal
La redundancia del sistema que regula la homeostasis del peso corporal nos indica que
para lograr un peso saludable tal vez sea necesario un tratamiento farmacológico si-
multáneamente sobre aspectos periféricos y centrales que intervienen en la neurorre-
gulación del apetito y el peso corporal.
Teniendo en cuenta que tanto el tejido adiposo con la leptina, el estómago con la secre-
ción de ghrelina, la acción endocrina del intestino a través de las incretinas (glucagon li-
ke peptide-1, GiP, PPY) actúan a nivel del sistema nervioso central en el núcleo arcuato,
paraventricular y otros núcleos cerebrales provocando la liberación o inhibición de neu-
ropéptidos, como el neuropéptido Y (NPY), melanocito estimulante (MsH), la proteína
188
Obesidad
relacionada con el factor agouti, los que en última instancia actuarán a través de sus
neurotransmisores para generar apetito y saciedad y así mantener los depósitos ener-
géticos en una homeostasis energética expresada por un peso corporal estable.13
Entre las nuevas sustancias, las incretinas han despertado recientemente un gran inte-
rés para su uso en obesidad. Estas moléculas han sido estudiadas para emplearlas en dia-
béticos (dM2) durante las primeras etapas de la enfermedad asociadas o no a insulino-
sensibilizadores.
Una de ellas, el exenatide, es una molécula con acción incretinomimética, que mantiene
por tiempo más prolo gado la expresión de la GlP-1, cuya vida media es muy corta dado
que el GlP-1 es inactivado rápidamente por la dipeptidil peptidasa-4 (dPP4); esta sus-
tancia sostiene el efecto símil incretina. el GlP-1 actúa inhibiendo la secreción de gluca-
gón, suprime la producción de glucosa hepática y retarda el vaciamiento gástrico; se lo
considera responsable del importante descenso de peso luego de la cirugía de bypass gás-
trico y mejora sustancialmente la glucemia en diabéticos sometidos a esta técnica qui-
rúrgica.
Otras sustancias inhibidoras de la dPP-4, como las gliptinas, pueden favorecer el des-
censo de peso por su acción sobre el vaciamiento gástrico y la secreción de insulina, pero
debemos recordar que han sido estudiadas para el tratamiento de la diabetes. se sugiere
su uso en pacientes obesos por el efecto sobre el peso corporal si bien no es esa su indica-
ción.
Hormonas como el péptido YY 3-36 (PPY 3-36), que es secretado en proporción al con-
tenido calórico de la ingesta alimentaria, y la oxintomodulina, que ha mostrado en ani-
males una disminución de la masa grasa corporal y de la ingesta alimentaria ya han si-
do estudiadas en un ensayo clínico de corta duración y demostraron una disminución
de la ingesta alimentaria del 19.3% comparadas con placebo.
Estudios que debemos hacer al paciente con exceso de peso
En pacientes mayores de 20 años en la primera visita debemos medir sistemáticamente

el peso, la talla y calcular el IMC y repetir la medida del peso cada 4 años.14
Realizaremos una historia clínica estructurada que recoja la siguiente información:
• Cronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y míni-
mo), desencadenantes (cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y lac-
tancia, cuadros ansioso depresivos, fármacos, etc.), intentos de pérdida de peso
• Entorno relacionado con la alimentación (registro alimentario de 24 horas, número
de comidas que realiza, dónde y con quién, el tiempo que se les dedica, hábitos com-
pulsivos o costumbre de picar, preferencias)
• Comorbilidades
• Percepción y expectativas
189
• Estilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar esca-
leras, ir a la compra…) y programada (gimnasia, tenis, correr…)
• Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco…)
• Respuesta a tratamientos previos
• Antecedentes familiares, sociales y psiquiátricos
Aunque el criterio diagnóstico más exacto lo proporcionan los métodos que determinan
el porcentaje de grasa que contiene el organismo (costosos y poco asequibles), en la prác-
tica clínica su valoración se fundamenta en las medidas antropométricas; por ello en la
exploración física para evaluar el grado de obesidad determinaremos:
• Peso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC.
• Medición de la circunferencia de la cintura. Con el paciente de pie y en el punto medio
entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35
kg/m2 su medición no aporta mayor poder predictivo
• Presión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo
• Signos de complicaciones asociadas a la obesidad
Las pruebas complementarias y de laboratorio que de forma rutinaria pueden ser útiles
son:
• Hemograma
• Bioquímica: glucemia, perfiles lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitos
Otras exploraciones solo estarían indicadas en casos específicos y dependerán de la si-
tuación clínica del paciente.
Tratamiento
Como se comentó inicialmente se realiza una evaluación exhaustiva con anamnesis,

completando una historia clínica que refleje antecedentes familiares (AF) con énfasis en
los antecedentes de obesidad en línea directa, patologías cardiometabólicas y AF de pato-
logías asociadas a la obesidad. Se analizan los hábitos alimentarios previos, evolución
de la enfermedad, edad de inicio, posibles causas desencadenantes, evolución ponderal
de los últimos años, peso máximo alcanzado, tratamientos seguidos y resultados así co-
mo trastornos alimentarios asociados, actividad física y expectativas para el cambio.
Con la evaluación inicial se podrán identificar:
• Los factores involucrados en la etiopatogenia de la obesidad,
• Se plantearán los métodos diagnósticos antropométricos y de laboratorio necesarios
en la evaluación inicial
A continuación se planificará un tratamiento mutidisciplinario en base a cuatro pilares:
• médico,
• nutricional,
• de movimiento o actividad física y
190
Obesidad
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en adultos.
• terapia para la modificación de la conducta y la consecución de un estilo de vida más

saludable.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las
co morbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complica-
ciones.
Los pilares fundamentales del tratamiento son: la intervención dietaria con reeduca-
ción nutricional e incorporación de actividad física adaptada desde el inicio del trata-
miento para conseguir un balance energético negativo, y mantenimiento a largo plazo
del descenso ponderal. Como herramientas para mejorar el cambio de hábito alimenta-
rio y de actividad física, se enfatiza la necesidad de apoyo psicológico grupal integrati-
191
vo. En la figura1 se presenta el algoritmo para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

en adultos. (Ver Figura 1).
Fundamentación del trabajo grupal

El componente de sostén del grupo forma parte de lo terapéutico y ayuda a los partici-
pantes a aprender mejor las habilidades interpersonales. Esto es muy útil a la hora de:
• Aumentar la adhesión a otras áreas del tratamiento (motivación, dieta, ejercicio físi-
co).
• Reducir cuantums de ansiedad, depresión, aislamiento social (factores de riesgo).
• Producir otros cambios que no son percibidos, ni vinculados al proceso de adelgaza-
miento pero que forman parte de un mejoramiento en la calidad de vida.
• Potenciar la motivación a partir de presenciar los logros de los otros integrantes.
• Identificación con otros integrantes y posibilidad de afrontamiento de pares habili-
tando actitudes más responsables y de protagonismo en el proceso de cambio alimen-
tario.
Enfoque integrativo (médico-nutricionalpsicológico)

• Abordaje psicodinámico. Fantasías en torno a la incorporación de la comida, la conse-
cuente calma e ilusión de resolución de problemas, el tipo de vínculo establecido con
su entorno, el lugar que se cree ocupar y demás mecanismos defensivos ineficaces y
constelaciones de afectos que perpetúan esta dinámica del obeso y su adicción.
• Entrenamientos de tipo cognitivo-comportamental abordando técnicas de habilida-
des sociales, reestructuración cognitiva, de solución de problemas y desarrollo de hábi-
tos de vida saludables y autocontrol.
Tabla 6. Consejos para una alimentación saludable.
192
Obesidad
Tabla 7. Guías alimentarias.
• Se trabaja desde el aquí y ahora, situación del paciente como una Guestalt (totalidad),
teniendo presente el sentido de vida y la esfera trascendental que marca en cada uno
un estilo de afrontamiento diferente.
• Monitoreo y apuntalamiento motivacional.
Pautas de tratamiento de la obesidad

Bajo las premisas de mejorar o eliminar las comorbilidades y disminuir el impacto de las
futuras complicaciones médicas asociadas a la obesidad, los objetivos de pérdida de peso
no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir pequeñas pérdidas de pe-
so (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo. Las herramientas dis-
ponibles a nuestro alcance incluyen cambios en el estilo de vida (plan de alimentación,
actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gra-
Tabla 8. Intervención y objetivos terapéuticos.
193
Cuadro 1. Opciones dietéticas.
Cuadro 2. Clasificación dietaria.
vedad, y en individuos previamente bien seleccionados tiene sus indicaciones la cirugía

de la obesidad.
Plan de alimentación
Es de fundamental importancia conocer las bases para una alimentación saludable que
se presentan en la tabla 6 y conocer las “Guías Alimentarias Basadas en Alimentos
(GABA. MSP 2005) instrumento educativo que adapta los conocimientos científicos so-
bre recomendaciones nutricionales y composición de los alimentos. Ver tabla 7.
En la tabla 8 se presentan las intervenciones y los objetivos terapéuticos en los pacientes
con sobrepeso y obesidad.
En el tratamiento de la obesidad, el plan de alimentación y la actividad física son pilares
fundamentales para conseguir un balance energético negativo. La restricción energéti-
ca de 500 a 1000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal
de 0.5-1.0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal ini-
cial a lo largo de 6 meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante este pe-
riodo de tratamiento). Esta restricción no debería comportar un aporte calórico por de-
bajo de 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1200-1600 kcal/día en hombres. Dado que el
objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético debe-
rá mantenerse de por vida. Ver Cuadros 1 y 2.
En cuanto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre
194
Obesidad
los porcentajes más apropiados a administrar, para conseguir una pérdida de peso efi-
caz a largo plazo. Los planteamientos clásicos de las dietas bajas en energía (800-1500
kcal/día) proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20% de la energía), hidratos
de carbono (50-65% de la energía) y grasas totales (25-35%).
Ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad

Actividad física: cualquier movimiento producido por grandes grupos musculares, que
eleva la frecuencia cardíaca sobre los valores de reposo resulta en gasto energético.
Ejercicio físico: actividad física planificada, estructurada y repetitiva con el objetivo de
mejorar o mantener la condición física.
En el tratamiento de la obesidad la actividad física ofrece ciertos beneficios que no siem-
pre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de re-
ducción de peso, la actividad física puede ser de utilidad en prevenir la adaptación meta-
bólica, disminuir la pérdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidis-
ciplinario de tratamiento, dar una sensación de bienestar físico y mental e inducir un
mayor gasto energético favoreciendo el balance energético negativo.
Sin embargo, el principal rol de la actividad física está en la prevención de la recaída des-
pués de bajar de peso y en la mejoría de algunos factores de riesgo cardiovascular (resis-
tencia insulínica, dislipidemia, hipertensión arterial). Por esto, se recomienda en la eta-
pa de tratamiento reductivo iniciar actividad física gradual para lograr un acondiciona-
miento físico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantención del peso
corporal.
Tipos de actividad física Consenso SEEDO 2007

Intensidad moderada
Ejercicio que consuma de 3,5 a 7 kcal/minuto o 3-6 equivalentes metabólicos (MET).
Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, excursionismo, bicicleta en terreno llano (10-15
km/h), bicicleta estática, golf, baloncesto (encestar), volleyball, paddle o tenis (dobles),
Cuadro 3. Inhibidores de apetito.
195
montar a caballo, cortar césped, jardinería en grandes espacios, limpiar ventanas, lim-
piar el coche a mano, mudanzas ligeras, obras pequeñas de remodelación de la casa, bri-
colage, traslado de muebles, etc.
Intensidad elevada:
Ejercicio que consuma más de 7 kcal/min o más de 6 equivalentes metabólicos (MET).
Ejemplos: gimnasia aeróbica, la carrera lenta (jogging) o correr, subir escaleras, e calada
en bicicleta o bicicleta a más de 15–20 km/h, remo, actividades deportivas competitivas
(artes marciales, tenis single, football, rugby, baloncesto, squash, jockey), patinaje en
hielo, esquí a fondo, waterpolo, saltar la cuerda, ejercicios de “pico y pala”, cortar leña,
mudanzas pesadas, trabajo de granja, etc.
Tratamiento con fármacos

Se puede aplicar ante el fracaso de las medidas previas según la gravedad del paciente, ob-
jetivable por su IMC y comorbilidad asociada, o al inicio del tratamiento cuando se obje-
tiva baja motivación, múltiples intentos previos o situaciones particulares.
Los fármacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y su cla-
sificación según mecanismo de acción, se muestran en el cuadro 3.
El tratamiento farmacológico con orlistat o sibutramina se valorará si el paciente no ha
tenido una respuesta suficiente al tratamiento básico para conseguir cambios en el esti-
lo de vida y tiene: IMC>=30 o IMC=27 o 28-29.9 y >=2 factores de riesgo asociados.
El tratamiento quirúrgico se valorará si el paciente no ha respondido al tratamiento bási-
co para conseguir cambios en el estilo de vida, con/sin tratamiento farmacológico aso-
ciado y tiene: IMC>=40 o IMC =35-39.9 y comorbilidad grave.
Pocas moléculas son aceptadas para uso a largo plazo en el tratamiento de la obesidad, si
bien a medida que se conoce más sobre su seguridad y se autoriza su uso a largo plazo,
debemos tener en cuenta que no son medicamentos curativos; por ello su acción es dosis
dependiente y cobra gran importancia trabajar sobre los cambios de estilo de vida, dieta
y ejercicio, en conjunto con la medicación.
El american college of Physicians15,16 propone en sus guías para el tratamiento farmaco-
lógico recomendaciones para su uso:
“El médico debe sugerirles a todos los pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) modificacio-
nes en su conducta alimentaria y su estilo de vida indicando dieta y ejercicio; el objetivo
para el paciente será un descenso de peso establecido individualmente (un descenso de
peso que sea posible para el paciente o podemos tener en cuenta las comorbilidades y
buscar un descenso de la tensión arterial o de los niveles de glucosa en ayunas)”.
Si bien indicamos cambio de estilo de vida con dieta y ejercicio, no hay evidencia de que
estos cambios de conducta disminuyan la morbilidad o la mortalidad en los pacientes
obesos; sí producen cambios en la presión arterial, el nivel de lípidos en sangre y mejo-
196
Obesidad
ran el metabolismo de la glucosa proporcionando indirectamente beneficios a la salud.

“El tratamiento farmacológico se puede ofrecer a los pacientes obesos que no lograron
las metas de pérdida de peso a través de dieta y ejercicio solamente. Sin embargo, hace
falta una discusión médico-paciente sobre los efectos colaterales de las drogas, la falta
de información de seguridad a largo plazo y la naturaleza temporal de la pérdida de pe-
so lograda con medicamentos, antes de iniciarlo”.
Sibutramina
Es una molécula cuyo mecanismo de acción consiste en suprimir el apetito dado que in-
hibe la recaptación de monoaminas, noradrenalina en un 73% y serotonina en un 54%,
a nivel del sistema nervioso central, y actúa a nivel periférico aumentando la lipólisis
por su mecanismo adrenérgico.17-19
Ha sido aprobada por la Food and drugs administration (Fda) en el año 1997 y por la
eMea en el año 1999, es para la dea una droga de lista iv. se la considera una droga para
uso a largo plazo tanto para el descenso de peso como para el mantenimiento del des-
censo de peso.20
Tabla 9. Efectos adversos adversos de la sibutramina.
Tabla 10. Efectos adversos cardiovasculares.
197
En el año 2004 se publicaron los resultados de un metaanálisis con sibutramina en pa-

cientes con un rango de edad de 34 a 54 años, con iMc igual o > 25 kg/m2 concluyendo
que la sibutramina es eficaz para promover descenso del peso corporal en adultos con so-
brepeso y obesidad. Las dosis indicadas son de 10 a 15 mg/día, su acción está mediada
por metabolitos activos cuya vida media es de 14 a 16 horas, lo cual permite monodosis.
se recomienda su toma por la mañana dado que puede presentar insomnio como efecto
adverso en algunos individuos. el descenso de peso es dosis dependiente.
En la tabla 9 vemos los efectos adversos obtenidos en el estudio de la sibutramina para
su aprobación por los entes reguladores; en general se resuelven con el tiempo a corto
plazo y no exigen suspensión de la medicación.
Los efectos cardiovasculares han sido uno de los puntos críticos de este fármaco, dado
que los pacientes obesos con iMc elevado habitualmente tienen asociada como comorbi-
lidad la hipertensión arterial. Se deben controlar la presión arterial y la frecuencia car-
díaca y, de ser necesario, se deberá suspender el fármaco. En la tabla 10 vemos los datos
publicados por Zahoping y cols., quienes muestran los cambios de presión arterial sis-
tólica y diastólica y de la frecuencia cardíaca (Fc) en pacientes tratados con sibutramina
versus placebo luego de un año de tratamiento. la sibutramina está contraindicada en
asociación. Con inhibidores de la monoaminoxidas (iMao), anorexia nerviosa y no debe
asociarse a otras drogas que inhiban el apetito a nivel central.
Orlistat21
El orlistat o tetra-hidro-lipstatina es una molécula que disminuye la absorción de gra-
sas a nivel intestinal cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la lipasa gástrica y
pancreática cerca de un 30%. Ha sido aprobada por los entes reguladores en el año 1997
y se la considera una droga para uso a largo plazo.
Tiene otros efectos beneficiosos como la disminución del ldl-colesterol independiente del
descenso de peso, disminución de la Pa en relación con el descenso de peso, mejora la tole-
rancia a la glucosa y en la ficha técnica del orlistat se incluyen los datos sobre los efectos
beneficiosos en los pacientes obesos con diabetes de tipo 2, si bien no es un fármaco indi-
cado para el tratamiento de la dM2. En el año 2004 ha sido aprobado su uso en adoles-
centes y a partir de 2005 se permite su indicación en niños mayores de 12 años. Es el úni-
co fármaco para la obesidad autorizado para su uso en niños. La dosis terapéutica indi-
cada es de 240 a 360 mg/día.
Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, como dolor abdominal,
flatulencia, diarrea, y no se evidenciaron déficits de vitaminas liposolubles aun en su
uso a largo plazo. Debemos tener en cuenta que la pérdida inicial de peso predice el éxito
del tratamiento a un año: es esperable un descenso de más del 5% del peso corporal En 12
semanas; si no se logra este objetivo, el fármaco debe ser suspendido ya que considera-
remos al paciente como un “no respondedor”.22
198
Obesidad
A fines del año 2005, la Fda autoriza la venta libre de orlistat (comercializado como
alli®) en dosis del 50% a las terapéuticas (cápsulas de 60 mg por unidad), indicando has-
ta 180 mg/día para mantenimiento del peso corporal.
Fármacos aprobados para uso a corto plazo

Fentermina
La fentermina es un fármaco que actúa como supresor del apetito por su efecto simpa-
ticomimético estimulando receptores adrenérgicos. Se utiliza en combinación con sus-
tancias termogénicas como la cafeína y es considerada en lista iv para la dea; su uso fue
aprobado para corto plazo desde el año 1973. No está aconsejado por más de 12 sema-
nas. La fentermina utilizada para el descenso de peso de individuos obesos sumada a in-
tervenciones en el estilo de vida muestra una modesta reducción del peso corporal.16-17
Dietilpropión
Actúa como supresor del apetito por su efecto simpaticomimético estimulando recep-
tores adrenérgicos; es considerado en lista iv para la dea; su uso fue aprobado para cor-
to plazo desde 1973. La combinación de este fármaco con tratamiento de cambio de esti-
lo de vida, dieta y ejercicio favorece el descenso de peso levemente; los datos publicados
refieren una diferencia estadística en el límite.18
Algunos medicamentos se asocian a descenso de peso pero no están consideradas por la
Fda como fármacos para la obesidad. Es interesante tener en cuenta este mecanismo en
el caso de ser necesarias para su indicación original ya que pueden ser de elección en pa-
cientes obesos, por ejemplo, los antidepresivos que se asocian a aumento de peso en rela-
ción con su mecanismo de acción a nivel central. Identificar antidepresivos que no pro-
duzcan aumento de peso o, aun más, que favorezcan un leve descenso, deben tenerse en
cuenta en pacientes obesos que tengan indicación de dichos fármacos.18
Inhibidores de la recaptación de serotonina

Fluoxetina
Se asocia con descenso de peso en pacientes que cumplieron dieta sumado a su uso. el
descenso de peso es solamente inicial y generalmente con altas dosis (60 mg/día) mien-
tras que la dosis utilizada en depresión es de 20mg/día.
Sertralina
Se la considera como un antidepresivo que no está asociado a aumento de peso, si bien
los datos publicados no muestran resultados estadísticamente significativos y las guías
refieren que no pueden darse recomendaciones con estos datos.18
199
Fármacos que aumentan el gasto energético

Efedrina
Es una fenilamina, con efecto betaadrenérgico.
Cafeína, teofilina, teobromina

Son xantinas.
El mecanismo de acción de estas sustancias incluye un efecto sobre la termogénesis en
un 20%, sobre el apetito producen anorexia en un 80% y retardan la evacuación gástrica
en poca proporción. Los efectos adversos incluyen alteraciones cardiovasculares: Hta,
iaM y arritmias. Su uso no está aconsejado por más de 12 semanas.17,18
Medicamentos con mecanismo de acción desconocido
Bupropión
Es una molécula utilizada para el abandono del hábito tabáquico.
La bibliografía que mostró la eficacia del bupropión para el descenso de peso que inclu-
yó pacientes de 43 años de edad media, 81% de mujeres y el peso medio de 94.3 kg no es
concluyente. Los estudios publicados incluyeron dieta como co-intervención y/o ejerci-
cio; el descenso de peso logrado fue de 2.77 kg en 6 a 12 meses.16,17,18
Topiramato
El topiramato es un anticonvulsivante que demostró lograr descenso de peso, pero no
hay datos publicados que permitan recomendarlo como un medicamento para la obesi-
dad. No está indicado su uso para el tratamiento de la obesidad.
Zonisamida
Es un anticonvulsivante que sólo se identificó en un pequeño trabajo evaluando la efica-
cia, indicado durante 16 semanas en pacientes con iMc de 36 kg/m2.
Si bien los resultados son estadísticamente significativos, no es posible recomendar su
uso por el tamaño del estudio.17,24
Tabla 11. Lista de sustancias utilizadas para el tratamiento de obesidad
200
Obesidad
Otras sustancias utilizadas para el tratamiento de la obesidad

Numerosos productos y preparaciones para bajar de peso están disponibles sin necesi-
dad de prescripción médica; generalmente son productos que contienen una gran va-
riedad de ingredientes o se utilizan en combinación con fármacos que aumentan el gas-
to energético.
Algunos son valorados por actuar suprimiendo el apetito, o por su efecto termogénico o
como inhibidores de la digestión. La tabla 11 adapta la lista de las guías de tratamiento
con las drogas más utilizadas en nuestro país.
El empleo de estas sustancias no está aconsejado por las guías de tratamiento vigentes y
no hay evidencia científica de que su utilización favorezca el descenso de masa grasa cor-
poral: faltan estudios de seguridad.16,18
Cuando elegimos iniciar un tratamiento farmacológico debemos considerar que cada
paciente puede tener una respuesta de gran variabilidad ante un fármaco determinado,
entendiendo a la obesidad como un grupo de enfermedades, “obesidades” más que co-
mo una entidad única. Dado que se deberá seleccionar el fármaco a utilizar y la dosis de
inicio en función de la estrategia de tratamiento planificada, es insoslayable conocer los
mecanismos de acción y efectos adversos de las diferentes moléculas disponibles y to-
mar la decisión individualizadamente de acuerdo a los distintos factores de riesgo pre-
sente el paciente obeso.
El orlistat está indicado en pacientes que logran una adhesión a la dieta y se favorecerán
de lograr una ingesta más hipograsa, ya sea para disminuir de peso como para la dismi-
nución del la ldl-colesterol y la glucemia, no así en comedores compulsivos, que sólo lo-
grarán aumentar la expresión de los efectos no deseados del fármaco.
La sibutramina tiene indicación para los pacientes que presentan una mayor alteración
de la conducta alimentaria, en mujeres con historia dietante ya que actuará regulando
el apetito y la saciedad con una mayor facilidad para el descenso de peso por su efecto pe-
riférico lipolítico. además puede indicarse para mantener el peso descendido y evitar el
efecto rebote.
El futuro nos abre nuevos caminos para

el tratamiento de la obesidad
Las señales neurohumorales periféricas generadas en el tracto gastrointestinal en res-

puesta a la ingesta alimentaria y que actúan regulando el apetito como la ghrelina, el
péptido YY, el glucagon-like-peptide-1 (GlP-1) y el polipéptido insulinotrópico glucosa-
dependiente (GiP), la colecistoquinina (ccK) y el polipéptido pancreático PP son futuros
caminos para el abordaje de la obesidad; esfuerzos para encontrar otras moléculas que
actúen a nivel central relacionadas con las dos poblaciones de neuronas involucradas en
201
la neurorregulación del apetito como las del neuropéptido Y (nPY) y las de la vía de la
propiomelanocortina (PoMc), así como las que involucren al receptor de la leptina y al
factor neurotrófico ciliar, citoquina capaz de activar vías de señalización cerebrales dis-
tintas del receptor de leptina, cuya activación ha mostrado que produce descenso de pe-
so corporal en modelos animales y humanos con obesidad, están en desarrollo preclíni-
co o en las segundas fases clínicas de investigación.17,23
Se necesitará cumplir con los estudios clínicos controlados con estas y otras sustancias
para permitir incorporar fármacos más seguros y eficaces.
Los fármacos de los que actualmente disponemos para el tratamiento del sobrepeso y la
obesidad en forma prolongada son pocos y limitados, tanto en número como en efica-
cia.
Existe la necesidad de desarrollar nuevos fármacos con mayor perfil de eficacia y segu-
ridad; el avance en las intervenciones de cambio de estilo de vida, comenzando en la in-
fancia con cambios educativos, permitirá que la epidemia de obesidad pueda ser contro-
lada.
202
Obesidad
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Dietz WH, Rimm E, Colditz GA. Impact of overweight
203
Capítulo 10
“Si el médico puede entender el motivo y el problema de cada
uno de los pacientes que sufre sobrepeso y obesidad, en ese momento
va a poder hacer que empiece a reflexionar acerca de su condición,
siendo esta la única salida para que modifique su estilo de vida.”
Dr. Alejandro Bertely
MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA

La única manera de tener éxito en el tratamiento de un paciente con obesidad es condu-
cirlo a modificar su estilo de vida, su conducta hacia los alimentos así como el enfoque
que tiene de sí mismo y de su padecimiento, para ello, lo primero que se debe realizar es
cambiar nuestro propio concepto acerca de la obesidad, desde el origen, las causas que la
multiplican y evitar efectos colaterales y emotivos que hacen que las personas se sien-
tan y se vean mal.
El objetivo del presente apartado no es un conocimiento puramente académico, Si no, es
la búsqueda de herramientas para un manejo integral que englobe todos los aspectos de
una de las enfermedades más complejas de hoy en día, el reto del siglo XXI.
Estas herramientas van a mejorar la habilidad del clínico para optimizar los resultados
con el paciente (mejor relación médico paciente, mejor apego al tratamiento farmacoló-
gico, aumento en el número de paciente que acuden por atención médica de una mane-
ra oportuna además, de una suave y definitiva transición de su conducta nutricional),
y de esta manera obtener un mejor manejo y erradicación del problema.
La obesidad como cualquier patología tiene que ser estudiada desde dos aspectos dife-
rentes:
1. El estudio de la enfermedad, con base en el método científico se aborda desde la fisiolo-

gía, fisiopatología, epidemiología, genética, bioquímica, farmacología, bromatolo-
gía con el apoyo de químicos, farmacólogos, biólogos, genetistas, por mencionar algu-
nos.
205
2. El estudio del enfermo (lo más importante y tal vez lo menos estudiado), un estudio
In vivo del paciente con información indispensable del enfermo, con un clínico atento
a las emociones, al concepto que tiene de la comida así como de si mismo y de su pro-
pia enfermedad, a la relación directa que existe entre la comida y las relaciones emoti-
vas, la comida como un sustituto de alguna carencia afectiva, como vínculo hacia la
felicidad. Un tipo de consulta clásica en el cual se toma peso, estatura, presión arte-
rial, IMC, perímetro abdominal, entre otros parámetros pero con un mayor énfasis
en el análisis de otros puntos, sobre todo en el interrogatorio formulando preguntas
como ¿Por qué quieres bajar de peso?, ¿Cuántos tratamientos fallidos a realizado?,
¿Cuál es el peso que quiere alcanzar? ¿Cuanto tiempo tienes con este problema? ¿pa-
deces enfermedades relacionadas con obesidad? ¿realizas ejercicio? ¿Cuál? ¿cuanto
tiempo? ¿con que frecuencia? ¿deseas aumentar la actividad física que realizas? ¿tie-
nes un tiempo destinado para tus alimentos? ¿comes 3 veces al día? ¿consumes ali-
mentos entre comidas? ¿Cuáles? ¿Por que subiste de peso? ¿Qué te gustaría mas un
dulce, un pan o el verte bien? (cuestionar a la gente) con la intención de conocer al ser
humano.
Los hábitos alimenticios juegan un papel fundamental
en el manejo de paciente con sobrepeso y desde que
nacemos se instalan hábitos y costumbres, conduc-
tas que nos hacen nuestros padres acerca de la cali-
dad y cantidad de los alimentos los cuales van ha-
ciendo que la persona crea que es necesario comer
algún tipo de alimentos como un estilo de vida, por
eso es muy difícil que la persona pueda separar el as-
pecto emotivo familiar social con una conducta de
alimentación.
El médico tiene que brindarle al paciente un estilo de vida sano, no con la intención de ba-
jar de peso, sino lograr que el paciente comprenda que lo más importante es su salud, no
es una dieta o unas tallas menos. Esto solo se puede realizar fomentando nuevos hábitos
y costumbres y así hacer que entienda que no existe ningún alimento que sea mas im-
portante que la salud sin importar que desde la infancia se haya acostumbrado a comer
ese tipo de alimentos.
El origen del aumento de peso

¿Donde nace la obesidad?
¿Cuál es el origen del deseo compulsivo por la comida?
¿Por qué la gente tiene una asociación hacia la comida en los momentos difíciles?
206
Modificaciones al estilo de vida
¿Por qué quiere llenar espacios afectivos con abundancia en la comida?

¿Cuál es el papel de la ansiedad en la obesidad?
La investigación nos conduce al nacimiento, en donde podemos entender las necesida-
des básicas de un recién nacido como algo simple: comer, dormir y percibir un ambiente
agradable. La leche materna es el primer alimento que uno tiene en la vida, es un gusto,
es placer, es una nutrición perfecta y genera bienestar al momento de ponerse en con-
tacto con la madre “la lactancia es el primer momento en que se desarrolla un vínculo
afectivo con el alimento”, brinda tranquilidad y el deseo de bienestar que se llena a tra-
vés de la leche, el apetito provoca irritabilidad, motivo por el cual los niños lloran para
expresar esa necesidad de comida, desde ese momento se crea un condicionamiento am-
bivalente ya que el recién nacido cuando tiene una sensación desagradable recibe ali-
mento y por otro lado los padres otorgan alimento cuando el niño llora sin saber si el
llanto es a causa del apetito, lo que no ocasiona ningún problema orgánico ya que la le-
che materna es el único alimento completo, fácil de transportar, con una temperatura
ideal, un balance perfecto de proteínas, vitaminas, carbohidratos y anticuerpos, en po-
cas palabras macro y micro nutrientes para iniciar la vida, cumple todos los requeri-
mientos del bebe pero emotivamente se inicia un puenteo entre las emociones y el ali-
mento.
Al continuar con su desarrollo se inicia la etapa de ablactación algo que tampoco ofrece
mayor problema ya que están muy estudiados cuales son los alimentos requeridos, en
que cantidades, el modo de preparación y la frecuencia de la ingesta de los mismos. El
problema se origina a partir de esta etapa ya que al término de la ablactación el bebé de-
be adaptarse a consumir las comidas de los demás integrantes de la familia con hábitos
similares y en una sociedad en la cual más de la mitad de la población posee sobrepeso u
obesidad es de esperarse que más de uno de los integran-
tes de la familia presente esta problema heredando así,
malos hábitos alimenticios al nuevo integrante de la fa-
milia con ausencia de la importancia de la nutrición,
un mal concepto de comida y asociaciones de estado
emotivos con grupos alimenticios “en este momen-
to inicia la obesidad”.
El subir de peso se hace de una manera conductual
por parte de las personas que rodean a un paciente
obeso, ósea su propia sociedad, dicha sociedad se en-
cuentra dividida en núcleos de personas que consti-
tuyen a la familia (en la cual se comparten la mayoría
de los hábitos), por lo cual es tan común ver a familias
enteras con este problema (de tener la madre obesidad
la probabilidad de los integrantes de la familia presenten
207
este mismo problema es del 70% en caso de que el padre la padezca el porcentaje es de
20% en tanto que si la padecen ambos la probabilidad es de 90%), grandes grupos de cien-
tíficos de todo el mundo han intentado encontrar el origen (in vitro) y con ello buscar
una cura en el genoma humano, el metabolismo o en enfermedades asociadas a esta enti-
dad y si bien han encontrado genes que se asocian a personas con sobrepeso no han teni-
do ningún resultado alentador en estrategias medicamentos o sistemas para el control
o la cura de este padecimiento que va en aumento, el problema de la obesidad es el día de
hoy una pandemia la cual sobrepasa las expectativas de cualquier enfermedad, enten-
der el origen es sumamente importante para obtener información de cómo erradicar
cualquier enfermedad esta tarea es muy compleja ya que es una enfermedad multifac-
torial, de la cual no podemos negar tiene componentes genéticos, metabólicos, endocri-
nos, entre otros, pero el componente social no se ha estudiado ni se le da la importancia
y no solo eso, sino que requiere un estudio in vivo en forma individual y particular de ca-
da paciente ya que no se puede dejar ningún componente fuera de este estudio, de ahí la
importancia que recae en los clínicos ya que solo nosotros podremos resolver este pro-
blema sin restar importancia a los científicos que explican el funcionamiento orgánico o
a los que desarrollan medicamentos cada vez mas sofisticados con mejores resultados y
con mínimos efectos secundarios. Si queremos que el paciente llegue a la meta deseada
necesitamos de 4 factores, los cuales son imprescindibles para lograr el éxito “la cura de
la obesidad” ellos son:
• Un médico, nutriólogo o especialista capacitado.
• Una adecuada alimentación (no dieta).
• Actividad física equilibrada.
• Medicamento especializado.
En este capítulo sólo abordaremos las características que requiere el equipo clínico para
la atención del paciente con sobrepeso y obesidad los demás aspectos los desarrollare-
mos en los capítulos correspondientes
Un médico capacitado
“Un médico debe aparentar estar sano, apa-

rentar tener una buena nutrición, vestir ro-
pas correctas y ser simpático (empático)”
Hipócrates Libro segundo
208
En la actualidad el paciente observa a su médico e inmediatamente decodifica y piensa si

realmente es la persona que lo va a conducir a un estado de bienestar, es muy importan-
te la conducta del médico, y es muy importante el conocimiento del mismo acerca de la
conducta del paciente, así pues si queremos cambiar esa nutrición si queremos cambiar
la conducta alimentaria tendremos que escuchar a Hipócrates y tenemos que buscar la
manera de hacerle entender al paciente que lo que buscamos es su bienestar, lo que bus-
camos es recuperar su salud, no que haga dietas o que baje de peso de una manera irreal
y momentáneo.
El especialista de la nutrición debe manejar la motivación, el saber escuchar, reconfortar
al paciente y comentar que a partir de ese momento su problema empezara a cambiar y
hacerle entender que la idea no es bajarlo de peso o la idea no será que baje 3 o 4 tallas, ya
que lo más probables es que las vuelva a recuperar, sino comentarle al paciente que no
busque más ya que a través de cierto tipo de motivaciones, de cierto tipo alimentacio-
nes, de cierto tipo de estructuras a través del conocimiento científico el médico le va a
proporcionar al paciente ese bienestar, si se establece ese vínculo médico paciente, esa
empatía que hace muchos años que no se establece el médico al adquirir la confianza de
ese ser humano y puede empezar a manejar la conducta alimentaría. Mientras el pa-
ciente no confié en su médico y lo vea como un simple instrumento para la consulta no
bajara de peso ni llegara a las metas.
Los mecanismos de defensa psicológicos son obstáculos que ocupan comúnmente los
pacientes para no modificar sus hábitos, entre ellos se encuentran, el autoengaño, la jus-
tificación y el auto-convencimiento asociándose a emociones como la ansiedad y el sen-
timiento de culpa, que impiden continuar con algún tratamiento, hace que las personas
sigan comiendo, siempre van a argumentar que tiene un compromiso, va argumentar
que si la demás gente lo hace por que ellos no, pero sobre todo es conductual la gente
quiere ser aceptada y quiere formar parte de una sociedad en la cual la mayor parte de la
población tiene sobrepeso, (y continua en aumento), debido a que no come lo que debe
de comer, la conducción social es fácil, tienes que comer algo por que se tiene que cele-
brar y entonces tienes que comer pasteles, tortillas, hamburguesas, la vida cotidiana
nos está haciendo pedazos y como justificación o disculpa, no tengo tiempo, como en la
calle, no como mucho, es que ya hice todas las dietas, la gente se miente, en el momento
de la consulta donde se interroga si a consumido alimentos no indicados. El paciente res-
ponde NO de una manera contundente y plenamente convencidos y si por algún moti-
vo el paciente va acompañado, el acompañante comenta “y el pastel que te comiste
anoche”, a lo que hábilmente el paciente refiere nada mas fue poquito, fue una rebana-
dita, chiquita, no fue grande, como un medio de justificación primero, y posteriormen-
te reforzando su autoengaño.
Los problemas sociales son las bases emotivas que originan una carga impresionante de
ansiedad en el paciente con múltiples formas de canalizar esa ansiedad sobre todo adic-
ciones e ingesta compulsiva de alimento.
209
La gente se desespera al ponerse metas irreales, no

quiere continuar por que si bajan un kilo, (algo que
es muy bueno), para el paciente no es suficiente, el
desea un descenso rápido con la base del mismo au-
toengaño en búsqueda de metas irreales “quiero
bajar 10 kilos pero ya” y si no lo logra se auto sabo-
tea y eso mismo lo utiliza como una justificación
personal o social “ya lo intente pero no pude”, bus-
ca una meta inalcanzable como un sistema de au-
toengaño demostrando una vez más que la obesi-
dad es solo un reflejo de que algo en nuestra vida coti-
diana no se esta haciendo bien y lo único que tenemos que hacer es cambiar.
Un punto importante en la consulta con el que habitualmente se enfrenta el médico es la
velocidad del descenso de peso, escuchando frases como “doctor siento que no baje de pe-
so”, la causa de este comentario es que todo el tiempo el paciente escucha “tienes que ba-
jar de peso” por ello el paciente lo asocia con la idea de la báscula, por lo que el médico tie-
ne que explicar que el problema no es el peso sino la cantidad de grasa que se tiene, ya
que a mayor aumento de grasa más problemas se tendrán, en la actualidad la concien-
cia social va encaminada a cambiar el enfoque algo que aun socialmente no se a podido
conseguir pese a que existen campañas de medición del perímetro abdominal de la mu-
jer del hombre, pero al final el problema se ubica exclusivamente en el aumento de la gra-
sa corporal, en México no es una costumbre el realizar ejercicio por lo tanto el aumento
de peso no es debido a la masa muscular algo que es muy benéfico para el organismo en
la circulación y en la vía metabólica de la glucosa con ello en todo el metabolismo. La gen-
te aumenta la grasa corporal y en un tratamiento de pérdida de esa grasa el paciente re-
fiere “doctor ya me estanque” como un mecanismo defensivo para evadir una realidad,
con un pensamiento ilógico, por lo que se debe hacer una asociación de la pérdida de la
grasa como con cualquier otra función orgánica ya que una persona no se puede estan-
car en la edad, o en un embarazo, o tal vez en la cantidad de horas de sueño por día y la
conducción de la consulta debe ser de una manera lógica, y con la evaluación de los he-
chos más que de la emotividad que ponen en el deseo de llegar a un peso ideal en tiempos
irreales. Al interrogar sobre los cambios que han ocurrido durante la consulta los pa-
cientes refieren “esta ropa no me quedaba” o tal vez “ya no me duelen las piernas”, o “to-
dos me han dicho que estas haciendo”, lo que significa la perdida de grasa, pero lo que
quiere escuchar el paciente es baje de peso (y de ser posible perder todo el exceso de peso
en una sola consulta) por lo que caen en el mismo sistema emotivo de la velocidad del
descenso por lo que la gente se frustra busca alternativas de salida, busca otros trata-
mientos que prometan que bajaran más kilos en menos tiempo o tal vez sin esfuerzo la
gente se encuentra en la búsqueda de una solución mágica a los problemas, pero no se de-
210
be dejar a un lado el hecho de que el cuerpo tiene una velocidad en la reparación de los te-
jidos (una velocidad en el embarazo o una velocidad en la reparación de una fractura
por poner un ejemplo), y no solo eso sino que se tiene que tener en cuenta que la pérdida
del exceso de la grasa es proporcional la cual es influida en gran medida por la cantidad
de la misma, al principio de un tratamiento si el paciente tiene un exceso de 10 kilos el
cuerpo tomará una proporción de esos 10 kilos y cuando se encuentren con un exceso
de 2 kilos el cuerpo perderá una proporción de esos 2 kilos.
Principales obstáculos que debe vencer el médico

en el tratamiento del paciente con obesidad
La Familia
La Base de la sociedad es la familia y los problemas sociales se originan desde ahí, en el as-
pecto de la salud el sobrepeso y la obesidad son entidades que aquejan a la mayoría de
las personas en México por lo que es tan normal ver grupos de personas de convivencia
cotidiana, cuando el paciente convive con personas obesas, ellas por disminuir la inco-
modidad que origina el que alguien de su entorno tenga un buen peso, lo bloquean para
que no logre sus objetivos (saboteadores), otro de los problemas es que su estilo de vida
gira entorno a la comida por cierto rica en grasas, o que se asocia a las emociones de la vi-
da cotidiana (las penas con pan son menos), el sistema de recompensa con alimentos (si
te portas bien te compro un dulce) y no podemos olvidar que algunos pacientes tiene
una dependencia alimenticia total comen lo que se cocina para el resto de los integran-
tes del familia (los niños no eligen lo que comen o solo lo hacen
entre unas pocas de opciones de ellas todas inapropiadas).
Básicamente nuestra intervención radica en dar al pa-
ciente estrategias psicológicas y nutricionales con las
cuales pueda superar dichos contratiempos y delimi-
tar dos bandos el primero conformado del especia-
lista y el paciente (ocasionalmente un alguno de los
padres en el acaso de los niños y casi nunca de am-
bos padres) con la meta de que el paciente baje de pe-
so, contra todo el entorno del paciente que lo impe-
dirá a toda costa, sin descanso, de día y noche, con
presión y chantaje, muchos argumentos filosóficos
(uno no es ninguno, mañana empiezas, que tanto es
tantito, en esta casa no se hacen dietas, ¿Qué me vas a
despreciar esta comida?, herramientas y estrategias psi-
cológicas sin olvidar los comentarios negativos que faciliten
211
el desaliento y la perdida de motivación del paciente, una pre-

sión y una cadena de comentarios (leyendas urbanas) y
mitos de la sociedad la cual sin conocimientos ni bases
opina del tema favorito de todos las dietas y el trata-
miento de la obesidad.
Falta de propósito definido (meta)

Se dice que para un velero sin rumbo cualquier viento
es bueno, la gente en general no decide un estilo de vi-
da, más bien se conforma con lo que tiene y reniega de
lo que no tiene, mas en pocas ocasiones se decide una me-
ta por lo que es imposible que se logre un objetivo que no se
ha propuesto, Sin un compromiso, mucho menos un esfuerzo por lograr algo, pero cuan-
do se busca un objetivo con una serie de herramientas, ayuda, y persistencia es posible lo-
grar lo que sea.
La misión en este caso radica en plantear objetivos cortos que se alcancen en una consul-
ta colocar en la mente del paciente una meta final la cual tendrán con la suma de todos
los pequeños pasos. “El éxito del medico es el éxito del paciente”.
Miedo a ser diferente del resto de las personas

La necesidad de la aceptación es algo que nos inculcan desde la infancia. Nuestra con-
ducta es regida por el lugar geográfico donde nos encontramos o las personas que nos ro-
dean, perdemos nuestra maravillosa individualidad, la influencia es alta y con la convi-
vencia diaria difícil es aprender a decir no aprender, a ser diferente, a tomar nuestras pro-
pias decisiones por ende comemos lo que los demás.
Una ayuda para el paciente es demostrar que por intentar quedar bien con las personas
(algo que nunca se logra) queda mal consigo mismo y como siempre seguirá la influen-
cia social que en la actualidad es ser obeso por lo que de querer llegar a un peso ideal es re-
quisito que tomes tus propias decisiones. El medico deber lograr que el paciente se atre-
va a pensar por si mismo, evaluar resultados y tomar sus propias decisiones
Indiferencia por mejorar el estilo de vida

Todo en la vida tiene un precio, desafortunadamente todos queremos algo por nada, el
paciente se rige por la ley del menor esfuerzo, el hecho de que la mayoría tenga sobrepe-
so nos da una excusa fácil de seguir y la indiferencia se ve reforzada por la costumbre,
aun el más terrible malestar que aqueje al paciente con el tiempo podemos considerarlo
algo normal; el paciente se encuentra en la búsqueda para no ser responsables de su pro-
pia salud (física y psicológica) así como de su imagen; es normal la perfecta utilización
212
del invento más utilizado por la sociedad excusar por la genética, un metabolismo len-
to, enfermedades tiroideas entre otras.
La persona que llevará al paciente a la meta debe de ser firme y explicarle que la única
manera de no tener éxito es renunciar al tratamiento o disculparse de comer alimentos
que no están indicados (demostrando que no es el primer paciente con esos problemas y
que sabemos como resolverlos de una manera pronta, simple y hasta económica) de-
muestra que no podrán con nosotros ni con un tratamiento infalible, se demostrará
que tenemos la capacidad y el conocimiento, nuestras palabras toman fuerza con las
apreciaciones del paciente (el médico esta sano, tiene un buen peso, come de una mane-
ra saludable, tiene un buen humor imagen y autoestima, nunca esta enojado) buscan-
do ser un ejemplo a seguir y el paciente observara que es posible estar sano.
Falsas expectativas
La búsqueda de resultados rápidos solo es una expresión más de la desesperación y an-
gustia con la que las personas sobreviven en esta ciudad caótica, y por cierto la principal
intención de bajar rápido de peso es por que quieren volver a comer alimentos en forma
compulsiva, y no podemos dejar de tomar en cuenta que se encuentran en una búsque-
da del más mínimo pretexto para regresar a los malos hábitos.
Falta de disciplina
Los pretextos y excusas que tienen los pacientes para no llevar un tratamiento como se
le indica se deben de exponer y descifrar para poder eliminarlos. La base de cualquier tra-
tamiento de control de peso es una buena alimentación, medicamento y ejercicio (disci-
plina); la alimentación esta determinada por factores externos al paciente, eventos so-
ciales, las personas que la rodean, el lugar geográfico; el tratamiento médico para la obe-
sidad ha sido muy golpeado por comentarios sociales todos opinan “sin molestarse en
informarse antes de opinar” de ahí el experto es el primero que debe creer que el trata-
miento utilizado en los pacientes es el indicado y necesario para su condición y que en
ningún momento es nocivo (nunca debe haber dudas); en cuanto al ejercicio al momen-
to de cualquier interrogatorio todos los pacientes realizan ejercicio Suben las escaleras
del metro, realizan quehaceres domésticos, caminan mucho, pero esas actividades no
son suficiente ejercicio de lo contrario no tendrían obesidad siempre es necesario una es-
timulación para realizar mayor actividad física.
Adicciones
Las adicciones reflejan la ansiedad con la que las personas viven, demuestra que no tie-
nen un control, lo que es un gran problema, y siendo la adicción más común la comida,
(superando al tabaco, al alcohol y las drogas) representa un reto, por lo que se debe adap-
tar el tratamiento en estos pacientes.
213
El toda la vida haber sido obeso

La carga de sentimientos que engloba la obesidad son tan diversos y complejos, como se
comento anteriormente existen sentimientos que desde la infancia se cargan en la espal-
da, uno de ellos es el fracaso por tantos tratamientos fallidos es algo que se encuentra en
la gran mayoría de los pacientes una loza tan pesada que nubla la visión y con ello la per-
cepción que tiene de si mismo (algunos se sienten tan atractivos que nadie los merece
otros se sienten no valer ni merecer nada).
La costumbre de dejar todo para un mejor momento

En la consulta es tan común escuchar “mañana empiezo” que es un punto en el cual se
tiene que actuar con prontitud para que el paciente entienda que cuando existe un pro-
blema (sobretodo de salud) se debe empezar a corregir en el momento mismo en que se
identifico para no correr el riesgo de acostumbrarse a ese mal que aqueja al paciente. Ya
que no es nada difícil acostumbrarse a la obesidad, con un poco de negligencia basta.
La falta de persistencia cuando se encuentra una adversidad

Si bien los pacientes desisten de un tratamiento por el deseo de seguir comiendo alimen-
tos, chatarra también lo hacen por que no están acostumbrados a los retos, o luchar por
conseguir lo que quieren y el desaliento es algo que ronda por todas partes cuando se en-
frentan con el hecho de no tener los resultados esperados menosprecian los resultados
obtenidos y puede llegar a pasar que si un paciente debe bajar 30 kg de peso y lleva 25 ki-
los de menos, y en la ultima consulta solo bajo un kilo se rinda y no llegue a su meta si no
tenemos la sensibilidad para ver el bajo estado de animo de paciente y no actuamos inme-
diatamente para motivar y hacerle ver su situación de una manera objetiva.
Deseo de obtener resultados sin esfuerzo, sacrificio, o compromiso

Todo en la vida tiene un precio y la vida se rige por la ley de causa efecto, hablando de la
salud el único precio es el cuidado de la misma, el cultivar el cuerpo es algo necesario ¿Pe-
ro cuantas gentes cuidan su cuerpo? ¿Cuánto vale la salud?, tener salud habitualmente
es gratuito (pero eso no lo valoramos), de perderse, para recuperarla si es posible, tiene
un precio muy alto si consideramos lo invertido por perderla
Múltiples tratamientos, poco apego y muy poco tiempo para valorar cambios
La base de este punto es simple la costumbre al fracaso, que termina por ser tan común
y constante como la cantidad de ocasiones en las cuales se a buscado una falsa salida de
la obesidad y se han tenido malos resultados, es muy difícil revertir esta constante se de-
be investigar cual fue la causa del fracaso y cuales de esas causas tiene el paciente duran-
te el tratamiento.
214
Miedo a los tratamientos médicos

Es prioritario que el paciente entienda que su problema tiene solución y que la enferme-
dad solo debe ser tratada por los clínicos y que el grupo médico esta altamente capacita-
do para diagnosticar, tratar y prevenir todos los aspectos de la obesidad pero debe ser tra-
tado de forma correcta y no arbitraria como el paciente quiere.
Sentimiento de culpa
Cuando el paciente por algún motivo no realizó los cambios de hábitos pactados esto le
genera sentimiento de culpa por romper el compromiso con el médico pero sobre todo
consigo mismo, este sentimiento es una causa poderosa para no continuar con el trata-
miento.
La ansiedad
Es muy común que la ansiedad se presente en los seres humanos cuando se presentan
eventos que salen fuere del control de su vida, de ahí que sea tan común la ansiedad y
ello conlleva a adicciones, no podemos quitar la ansiedad de los pacientes, pero, pode-
mos ayudar a canalizarla, y se deben dar estrategias alimenticias para que no consu-
man alimentos nocivos para su salud, así como fármacos que nos ayuden a mitigarla.
Falta de entusiasmo (motivación)

Todos pueden conseguir lo que se proponen pero cuando alguien no se fija metas no lle-
ga adonde quiere, sus resultados son los que condiciona su entorno, pero se debe incul-
car en el paciente querer algo y desearlo con pasión y por que no crear una meta conjun-
ta que el paciente tenga en su mente el “quiero y puedo”.
Comparación
El éxito en el control de peso incomoda a los demás, cuando uno es diferente la sociedad
trata de impedirlo con maniobras de convencimiento con ello se pierde la individualidad
y surge la comparación, es un mal que aqueja a todos los pacientes con obesidad, en la
mayoría de los casos el paciente se encuentra satisfecho cuando ve a alguien con mas pe-
so y piensa “pobre el esta peor que yo.”
La evaluación de los resultados
Este punto es determinante para el éxito del tratamiento ya que la velocidad de descenso
que desea el paciente esta determinada por información que escucha de otras personas
que comúnmente no tienen un sustento científico, y uno debe hacerle entender a la gen-
te que la perdida de grasa es un proceso que requiere un tiempo el cual no determina ni
215
el médico ni el paciente, sino esta determinado por leyes metabólicas que rigen la exis-
tencia humana y que si bien se pueden optimizar los resultados con un mejor apego a
las indicaciones, así como un aumento en la actividad física que realiza, mismo los re-
sultados no solo varían de persona a persona sino hasta en la misma persona cambian
según la cantidad de grasa que queda por disminuir, por ello no se puede mantener un
descenso fijo de peso, aunque siempre se puede perder la grasa excesiva del cuerpo, cuan-
do el descenso de peso disminuyó de una consulta a otra el paciente refiere “doctor me es-
tanque”, esto incomoda al paciente y busca no concluir (fracaso-intentos fallidos).
Algo que metabólicamente es imposible pero el paciente tiene el concepto mal aprendi-
do y muy arraigado en su estructura de pensamiento algo que debe cambiarse, aquí la
conducción será encaminada a llevar a la gente a tener ya un pensamiento más lógico
con respecto a su problema y hacerle entender que el descenso de peso no es lineal ni má-
gico, pero siempre habrá una pérdida de grasa proporcional a su peso, tener un peso
ideal solo es cuestión de tiempo siempre y cuando se mantenga el apego al tratamiento.
QUE HAYA SUCEDIDO EN LOS ULTIMOS 3 MESES I II III IV V
1. He tenido mucho miedo a engordar.
2. He comido mucho más de la cuenta con sensación

de no poder parar de hacerlo.
3. He realizado ayunos o he utilizado maniobra para

bajar de peso (provocarme el vómito, usar laxantes
o ejercicio en exceso).
4. He seguido una dieta para perder peso.
Tabla 1. Conducta alimentaria de riesgo a sobrepeso (CAR-Sobrepeso, Barrigute et als 2006)
Que haya sucedido en los últimos 3 meses. IMC: ______________

(I) nunca
(II) casi nunca CA: ______________
(III) algunas veces Sexo: F: _________ M: _________
(IV) frecuentemente (2 veces en una semana)
(V) muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana) Edad: _________ Años
216
INDICE
A B
Ácidos grasos libres (AGL), insulina Betabloqueadores, 19
plasmática, 13 efectos hiperglucémicos, 27
endotelio, 13 infarto de miocardio, 19
lipólisis, 14 Bloqueadores del receptor de angiotensina II, 23
lipoproteín lipasa (LPL), 15 Bupropión, tabaquismo, 55
lipoproteínas
HDL, 14 C
LDL, 14
Calcio, bloqueadores de los canales del, 20
VLDL, 14
Cáncer de pulmón, tabaquismo, 52
vasos, 13
Candesartán cilexetil e hidroclorotiacida, 28
Adiponectina, secreción, 71
Cardiovascular, muerte, ramipril, 20
Adiposidad abdominal Cardiovascular, riesgo
fisiopatología de dislipidemia, 68-71 diabetes mellitus, 1
resistencia a insulina, 68-71 dislipidemia, 1
Adiposidad intraabdominal, 68 factores, 1-7
adipocinas proinflamatorias, 71 pacientes hipertensos, 2
proteína C reactiva, 71 pacientes normotensos, 2
Adiposidad, sensibilidad a la insulina, 13 hipercolesterolemia, 33
Albuminuria, 24 hipertensión, 1
atenolol, 24 insulina, 1
furosemida, 24 resistencia, 5-6
hidralacina, 24 obesidad, 5-6
tiacidas, 24 mortalidad en diabéticos, 2
Ambientales, factores, síndrome metabólico, 12 mortalidad en no diabéticos, 2
Amlodipinio, 24, 28 presión arterial diastólica, 3-5
Anfetaminas, 77 presión arterial sistólica, 3-5
Angiotensina II, 14 síndrome metabólico, 6-7
bloqueadores, 26, 28 muerte, 6
inhibidores de la enzima de la (ECA), 20 total, 1
Antidiabetogénicos, efectos, 27, 28, 29 daño a órgano blanco, 2-3
Antihipertensivos estratificación, 1-2
atenolol, 24 pronóstico, 1-2
bloqueadores del receptor de Cardiovasculares, complicaciones, y ramipril, 25
angiotensina II, 23 Carótida
efectos sobre componentes grosor de la íntima-media, marcador, 3
del síndrome metabólico, 23-25 grosor de la pared de la arteria, 3
efectos sobre daño a Células endoteliales, MAP-cinasa, 14
órgano blanco, 25-27 Células musculares, MAP-cinasa, 14
efectos sobre la diabetes, 27-29 Cerebral, accidente vascular, y ramipril, 25
elección en el síndrome metabólico, 29-30 Cerebral, ataque vascular, ramipril, 20
furosemida, 24 Chicles de polacrilex, 56
hidralacina, 24 Cigarrillo, filtros de, 56
irbesartán, 23 Cintura, circunferencia, 65, 68
tiacidas, 24 C-LDL, 34
Ataque vascular cerebral ezetimiba, 35
incidencia, tratamiento antihipertensivo, 1 Clínica para dejar de fumar, 55
isquémico, índice de masa corporal, 6 Clortalidona, 19
obesidad 6 Colesterol de baja densidad (LDL), 40, 41, 44
Atenolol, 24 síndrome metabólico, 44
Aterogénesis vascular, 27 Colesterol HDL bajo, resistencia a la insulina, 12
Atorvastatina, 41 Colestiramina, 35
217
“Cura de la obesidad”, 94 F
Fenfluramina, 77
D Fenilpropanolamina, 77
Dexfenfluramina, 77 Fentermina, 77
Diabetes Fibratos, 38, 42
antihipertensivos, 27-29 Furosemida, 24
betabloqueadores, 19
hipertensión, y ramipril, 25
G
índice de masa corporal 6
Gemfibrizil, 35, 42
intolerancia a la glucosa, 6
Genéticos, antecedentes, síndrome metabólico, 12
mellitus y riesgo cardiovascular, 1
Glitazonas, 29
nisoldipino, 20
Glucosa, 13
obesidad, 5
IRS-1, 13
resistencia a la insulina, 6
mediada por insulina, 14
riesgo de hiperglucemia, 6
PI3-K, 13
tipo 2, resistencia a la insulina, 12
tolerancia a la, resistencia a la insulina, 12
Diabéticos hipertensos, 5
vía Akt, 13
Diabetogénicos, efectos, 27, 28
Dieta grasa, síndrome metabólico, 11
Disfunción endotelial, marcador, 3 H
Dislipidemia, 33-44 Hidralacina, 24
dieta, 34 3-Hidroxi-3-metilglutaril coenzima A
estatinas, 34 (HMG-CoA), inhibidores, 38
HTA, 34 Hígado graso, síndrome metabólico, 11
prevención primaria, 33-35 Hipercolesterolemia, 33, 35
prevención secundaria, 35-39 Hiperglucemia, síndrome metabólico, 11
riesgo cardiovascular, 1 Hiperinsulinemia euglucémica, 16
síndrome metabólico, 11 síndrome metabólico, 16
Diuréticos, efectos hiperglucémicos, 27 Hiperinsulinemia,
sensibilidad, 16
síndrome metabólico, 11
E
Hipertensiólogos, 22
Enalapril, 22
Hipertensión arterial, 19-30
Endotelina, 14
control de la presión sanguínea, 20-21
Enfermedad cardiaca coronaria, obesidad, 5
tratamiento, 19-20
Enfermedad cardiovascular, 1
Hipertensión
hipertensión diastólica, 4
bloqueadores de los canales del calcio, 20
sistólica, 4
diabetes, y ramipril, 25
hipertrofia ventricular izquierda, 3
factores de riesgo cardiovascular, 1
Enfermedad cerebrovascular, 1
ramipril, 25
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
tabaquismo, 52
riesgo cardiovascular, 1
Enfermedad vascular periférica
importancia, 1
hipertensión
diastólica, 4
Hipertrigliceridemia, 15
sistólica, 4
Hipertrofia cardiaca, 4
Estatinas, 34, 35, 38
Hipertrofia ventricular izquierda
ataque vascular cerebral, 40
bloqueadores de canales de calcio 26
atorvastatina, 39
bloqueadores del receptor de
efecto pleitrófico, 38
angiotensina II, 26
ésteres de colesterol, 39
concéntrica, 3
estudios en diabéticos, 42-44
enfermedad cardiovascular, 3
estudios en no diabéticos, 39-42
excéntrica, 3
fluvastatina, 39
inhibidores ECA, 26
índice de colesterol, 39
valoración ecocardiográfica, 3
pravastatina, 39
simvastatina, 39
Ésteres colesteril, 15 I
Ezetimiba, 35 Imidazolina I, agonistas del receptor de, 30
218
Índice
Índice de masa corporal (IMC), 65 L

ataque vascular cerebral isquémico, 6 Leptina, secreción, 71
diabetes, 6 Lipas hepática (LH), 15
Infarto agudo del miocardio, tabaquismo, 52 Lipemia posprandial, 15
Infarto de miocardio Lípidos
betabloqueadores, 19 ácido nicotínico, 38
ramipril, 20 agentes reductores, 38
incidencia fibratos, 38
tratamiento hipertensivo, 1 resinas, 38
obesidad 6 séricos, concentraciones de,
Inflamación crónica, síndrome metabólico, 11, 12 sensibilidad a la insulina, 13
Ingesta calórica, aumento en la, Lipoproteínas, 13
síndrome metabólico, 12 L-LDL, 34
Insuficiencia cardiaca Lovastatina, 34
hipertensión diastólica, 4
hipertensión sistólica, 4
M
obesidad 6
Microalbuminuria, marcador, 3
Insulina
Microalbuminuria
IRS-1/fosfoinositol-3-cinasa, 13
amlodipino, 24
Ras/MAP-cinasa, 13
ibersartán, 24
Microalbuminuria, síndrome metabólico, 11
Insulina plasmática
Microvascular, enfermedad, ramipril, 20
ácidos grasos libres, 13
Miocardio, infarto (IM) y ramipril, 25
en ayunas, sensibilidad a la insulina, 13
glucosa, 13
lípidos, 13 N
Insulina, resistencia, 11-16 Nicotina
ácidos grasos libres, 14 inhaladores, 54
aterogénesis, 14 parches de, 54
aumento de triglicéridos, 12 Nicroneurográfica, técnica, 30
colesterol HDL bajo, 12 Nisoldipino, 20
diabetes tipo 2, 12
fisiopatología, 11-12
glucosa, 14
O
Obesidad
hiperinsulinemia, 16
abdominal, 65, 68, 77
hipertensión, 12
adicciones, 99
hipertrigliceridemia, 16
ansiedad, 101
lipemia posprandial, 15
ataque vascular cerebral, 6
PI3-K, 14
central, 67
presión sanguínea, 16
culpa, 101
diabetes, 5
riesgo cardiovascular, 5-6
disciplina, 99
secreción de VLDL, 15
disfunción diastólica ventricular, 6
enfermedad cardiaca coronaria, 5
supresión apoB, 15
estilo de vida, 98-99
tejido adiposo, 13
familia, 97-98
tejido hepático, 13
hábitos alimenticios, 92
tejido muscular, 13
infarto de miocardio, 6
tolerancia a la glucosa, 12
insuficiencia cardiaca, 6
Insulina, sensibilidad, 13
intraabdominal, 65-75
adiposidad, 13
médico, 95
concentraciones de lípidos séricos, 13
metas, 98
plasmática en ayunas, 13
modificaciones de estilo de vida, 91-102
presión sanguínea arterial, 13
motivación, 101
Irbesartán, 23, 24, 25, 28, 30
muerte súbita, 6
resultados, 101
K riesgo cardiovascular, 5-6
Kidis, 56 síndrome metabólico, 11, 12
Kreteks, 56
219
Obesidad, medicamentos, 77-88 metas, 22-23

anfetaminas, 77 perfil no disminución, 22
fentermina, 77 reducción, 20, 22
fenilpropanolamina, 77 sensibilidad a la insulina, 13
fenfluramina, 77 verapamilo, 20
dexfenfluramina, 77 Presión sanguínea, reducción, 19
sibutramina, 78-80 clortalidona, 19
alteraciones en pruebas de atenolol, 19
laboratorio, 79-80 reserpina, 19
contraindicaciones, 78 Prodiabetogénicos, efectos, 27
farmacodinamia, 78 Proteína C reactiva, síndrome metabólico, 7
interacciones medicamentosas, 78-79 Proteína de transferencia de colesteriléster
precauciones en embarazo, 78 (CEPT), 15
precauciones en lactancia, 78 Proteínas, alteración de la lipólisis, 15
reacciones adversas, 78 Proteinuria
reacciones secundarias, 78 angiotensina II, bloqueadores, 26
orlistat, 80-83 irbersartán, 24, 25
contraindicaciones, 80 Protrómbótico, estado, síndrome metabólico, 11
experiencia poscomercialización, 81-83
farmacodinamia, 80
R
precauciones en embarazo, 80-81
Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda, 39
precauciones en lactancia, 80-81
Ramipril, 20, 25
reacciones adversas, 81
Receptor canabinoide tipo 1 (CB1), 72
reacciones secundarias, 81
Renina-angiotensina-aldosterona, sistema, 25
rimonabant, 83-87
bloqueo, 28
contraindicaciones, 84
medicamentos, 29
farmacodinamia, 83-84
Riesgo cardiovascular y tratamiento
pruebas clínicas, 86-87
antihipertensivo, 19-20
reacciones secundarias, 85-86
Rimonabant, 72, 74, 75, 83-87
restricciones en embarazo, 85
contraindicaciones, 84
restricciones en lactancia, 85
farmacodinamia, 83-84
Órgano blanco
pruebas clínicas, 86-87
antihipertensivos, 27-29
reacciones secundarias, 85-86
daño, 2-3
restricciones en embarazo, 85
medición ecocardiográfica, 3
restricciones en lactancia, 85
medición ultrasonográfica, 3
Rosuvastatina, 35
y riesgo cardiovascular total, 2-3
Orlistat, 80-83
contraindicaciones, 80 S
experiencia poscomercialización, 81-83 Sedentario, estilo de vida, síndrome
farmacodinamia, 80 metabólico, 12
precauciones en embarazo, 80-81 Sibutramina, 78-80
precauciones en lactancia, 80-81 alteraciones en pruebas de
reacciones adversas, 81 laboratorio, 79-80
reacciones secundarias, 81 contraindicaciones, 78
P farmacodinamia, 78
Pipas de agua, 56 interacciones medicamentosas, 78-79
Pravastatina, 34, 35, 38, 41, 42 precauciones en embarazo, 78
Prediabéticos confirmados, 13 precauciones en lactancia, 78
Presión arterial diastólica, 4 reacciones adversas, 78
riesgo cardiovascular, 3-5 reacciones secundarias, 78
Presión arterial sistólica, 4 Simpaticoinhibición, 30
riesgo cardiovascular, 3-5 Simvastatina, 34, 35, 36, 41
sistema cardiovascular, 4 Síndrome “X”, 13
Presión sanguínea Síndrome de resistencia de insulina, 59.
alteración, de la autorregulación, 22 Véanse también Síndrome X;
atenolol, 20 Síndrome metabólico.
atenuación de la disminución, 22 Síndrome metabólico (SM), 11, 59-63, 77.
efectos protectores de la reducción de, 22 Véanse también Síndrome de
220
Índice
resistencia de insulina; Síndrome X. Sistema endocanabinoide (EC), 72

antecedentes genéticos, 12
antihipertensivos, 23-25, 29-30 T
ATP III, 63 Tabaco sin humo, 56
aumento en la ingesta calórica, 12 Tabaco, día mundial sin, objetivos, 48
componentes, 62 Tabaquismo, 47-57
crecimiento de tejido adiposo, 12 adolescentes, 50
criterios para diagnóstico, 59, 63 Clínica para Dejar de Fumar, 55
curvas de supervivencia Kaplan Meier, 7 Convenio Marco de Organización
definición actualizada, 65, 66 Mundial de la Salud, 48
desarrollo, 12 costo por atención médica, 51-53
diagnóstico clínico, 62 cáncer de pulmón, 52
dieta grasa, 11 enfermedad pulmonar
dislipidemia, 11 obstructiva crónica, 52
aterogénica, 62 infarto agudo del miocardio, 52
epidemiología, 59-61 enfermedades, 49
estado protrombótico, 11 filtros de cigarrillo, 56
estatinas, 38 kidis, 56
estilo de vida sedentario, 12 kreteks, 56
factores ambientales, 12 madres fumadoras, 50
hígado graso, 11 morbilidad, 50
hiperglucemia, 11 mortalidad, 49-51
hiperinsulinemia, 11 pipas de agua, 56
hipertensión, 11 tabaco sin humo, 56
inflamación, 11 tratamiento, 53-56
crónica, 12 bupropión, 55
insulinorresistencia, 62 chicles de polacrilex, 54
International Diabetes Federation (IDF), 67 inhaladores de nicotina, 54
microalbuminuria, 11 parches de nicotina, 54
muerte, 6 Tejido adiposo, crecimiento de,
obesidad, 11-13 síndrome metabólico, 12
presión arterial elevada, 62 Tiacidas, 24
prevalencia, 61 Triglicéridos, aumento de, resistencia a la
proteína C reactiva, 7 insulina, 12
riesgo cardiovascular, 6-7
Síndrome X, 59. Véase también Síndrome de V
resistencia de insulina; Síndrome Vasodilatación mediada por insulina, 14
metabólico.
221
McGraw Hill Interamericana

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Factores de Riesgo

Dr. Ángel F. González Caamaño

Derechos Reservados 2011

Primera Edición en Español 2011

Copyright by Angel F. González Caamaño

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o

1. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte prematura

2. La aterosclerosis subyacente se desarrolla de forma insidiosa durante años y a

3. La muerte por ECV ocurre frecuentemente de manera súbita y antes de que se

5. Las modificaciones de los factores de riesgo se han mostrado capaces de

CAPITULO 2: Factores de riesgo cardiovascular 11

CAPITULO 3: Resistencia a la insulina 21

CAPITULO 4: Hipertensión arterial 29

CAPITULO 5: Diabetes Mellitus 83

CAPITULO 6: Dislipemia 111

CAPITULO 7: Tabaquismo 137

CAPITULO 8: Síndrome metabólico 149

Componentes del Síndrome Metabólico y Diagnóstico 151

CAPITULO 9: Obesidad 179

CAPITULO 10: Modificaciones al estilo de vida 205

Prevención en la práctica clínica

Para la detección oportuna de los factores de riesgo biológicos o de determinados hábi-

CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha definido como la integración de la expe-

La evaluación de intervenciones y métodos diagnósticos puede utilizar una amplia va-

A la hora de utilizar la evidencia para elaborar guías o recomendaciones para la práctica

La valoración se realiza en cuatro dominios:

Problemas de la evidencia y las recomendaciones

En este libro se ha intentado mantener una aproximación basada en la evidencia. Defi-

Cálculo del riesgo total

El riesgo cardiovascular total en el contexto de estas guías significa la probabilidad de

¿Cómo evaluar el riesgo?

La necesidad de evaluar el riesgo total de forma rápida y sencilla ha llevado al desarrollo

ECV en episodios totales es también menor en ancianos, seguramente porque es más

1. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, MONICA project populations. Monitoring trends

Hipertensión como riesgo cardiovascular

La importancia de la hipertensión como factor de riesgo cardiovascular está ampliamen-

Estratificación y pronóstico del riesgo cardiovascular total

Daño a órgano blanco subclínico y riesgo cardiovascular total

Presión arterial sistólica y riesgo cardiovascular

PAS + PAD PAS PAD

comprendida de 30 a 59 años.19-20 Por ejemplo, en el estudio Framingham, el riesgo de en-

A pesar de la creciente evidencia de la importancia de la presión arterial sistólica como fac-

Obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular

Estudios epidemiológicos concuerdan en que el estado de obesidad, en particular el tipo

Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

Muerte cardiovascular Muerte cardiovascular

Supervivencia proporcional (%)

No diabetes No hipertensión No hipercolesterolemia

Dentro del concepto de un síndrome está la presencia de un factor patogenético subya-

Factores genéticos Inicio de

IFG/IGT Diabetes Tipo 2

Resistencia a la insulina Aterosclerosis Aterosclerosis Aterosclerosis Enfermedad

Figura 1. Factores de riesgo metabólico y su progresión a diabetes y enfermedad cardiovascular.

Blancos de la fosforilación de la tirosina

crecimiento vascular vasodilatación

la producción de VLDL. Además, en estados de resistencia a la insulina, la supresión de

Remanentes de quilomicrones Remanentes de VLDL/IDL

Hipocatabolismo de CR Hipocatabolismo de IDL

Hipocatabolismo de LDL VLDL Hipocatabolismo de HDL

Pequeñas, densas HDL

La hipertensión arterial es una enfermedad susceptible de diagnostico objetivo por el au-

lidad seria, como precipitante de complicaciones cardiacas, renales oculares y vascula-