1

BAB 1

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan permasalahan yang bisa ditemukan dalam

kasus bedah. Kasus kegawatdaruratan dapat terjadi apabila hernia inguinalis

bersifat strangulasi (ireponibel disertai gangguan pasase) dan inkarserasi

(ireponibel disertai gangguan vascularisasi). Inkarserasi merupakan penyebab

obstruksi usus nomor satu dan tindakan operasi darurat nomor dua setelah

apendisitis akut di Indonesia.(1,2)

Angka kejadian hernia inguinalis (medialis/direk dan lateralis/indirek) 10

kali lebih banyak daripada hernia femoralis dan keduanya mempunyai persentase

sekitar 75-80 % dari seluruh jenis hernia, hernia insisional 10 %, hernia ventralis

10 %, hernia umbilikalis 3 %, dan hernia lainnya sekitar 3 %.(1,3) Secara umum,

kejadian hernia inguinalis lebih banyak diderita oleh laki-laki dari pada

perempuan. Angka perbandingan kejadian hernia inguinalis 13,9% pada laki-laki

dan 2,1% pada perempuan. (4)

Faktor risiko yang dapat menjadi etiologi hernia inguinalis yaitu

peningkatan intra-abdomen (batuk kronis, konstipasi, ascites, angkat beban berat

dan keganasan abdomen) dan kelemahan otot dinding perut (usia tua, kehamilan,

prematuritas, pembedahan insisi yang mengakibatkan hernia insisional,

overweight dan obesitas). (1)

Hernia inguinalis dapat diderita oleh semua umur, tetapi angka kejadian

hernia inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur dan terdapat distribusi

 2

bimodal (dua modus) untuk usia yaitu dengan puncaknya pada usia 1 tahun dan

pada usia rerata 40 tahun. Pada anak, insidensinya 1-2%, dengan 10 % kasus

mengalami komplikasi inkarserasi. Pada usia sekitar satu tahun, sekitar 30 %

processus vaginalis belum tertutup. Hernia inguinalis lebih sering terjadi di

sebelah kanan 60 %, sebelah kiri 20-25 %, dan bilateral 15 %. (1,2)

Tindakan yang paling memungkinkan untuk terapi hernia inguinalis adalah

tindakan pembedahan. Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus prosedur

bedah mengenai hernia inguinalis. Insiden dan prevalensi di seluruh dunia tidak

diketahui pasti. Tingkat prosedur operasi dalam berbagai negara memiliki tingkat

yang bervariasi, berkisar antara 100 hingga 300 prosedur per 100.000 orang dalam

satu tahun. Kasus hernia inguinalis di USA (United States America) sekitar

800.000 kasus setiap tahun dan negara Belanda sekitar 33.000 kasus setiap tahun.
(4)
 3

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama :H

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cot Rheu, Kuta Makmur

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Agama : Islam

Suku : Aceh

Nomor RM : 07.77.13

Masuk RS : 15 Juni 2016

Keluar RS : 20 Juni 2016

2.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama : Benjolan pada lipatan paha kanan

2. Keluhan tambahan

Nyeri perut, nyeri benjolan lipatan paha kanan, mual dan muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada lipatan paha kanan

yang dialami sekitar 9 bulan yang lalu. Benjolan yang dirasakan bersifat hilang

timbul. Benjolan dirasakan semakin membesar saat pasien sedang berdiri, batuk,

dan bersin, kemudian menghilang saat pasien sedang berbaring. Benjolan

 4

berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan serta dapat dimasukkan dengan

menggunakan jari. Dalam 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada perut dan

sekitar benjolan. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak 4

kali dalam sehari. Selain itu pasien juga mengeluhkan sudah 2 hari tidak dapat

buang air besar. Keluhan demam, riwayat batuk lama, dan buang air kecil

disangkal oleh pasien. Menurut pengakuan pasien, pasien bekerja sehari-hari

sebagai kuli bangunan sejak usia muda sekitar usia 20 tahun, dalam kehidupan

sehari-hari pasien sering mengangkat benda berat.

4. Riwayat penyakit terdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama, darah tinggi, dan

penyakit gula

5. Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang pernah mengalami

keluhan yang serupa

6. Riwayat pengobatan

Pasien menyangkal adanya menggunakan obat-obatan yang digunakan

untuk mengurangi keluhan

7. Riwayat sosial

Pasien merupakan seorang kuli bangunan dan sering mengangkat beban

berat

2.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

 5

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 102 x/i

Laju pernapasan : 22 x/i

Suhu : 37 C

B. Status generalisata

1. Kepala

a. Bentuk kepala: normocefali

b. Mata: konjungtiva pucat (-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya

(+/+)

c. Hidung: dalam batas normal, deviasi septum (-), sekret (-)

d. Mulut: dalam batas normal, sianosis (-)

e. Telinga: dalam batas normal

f. Leher: dalam batas normal, tidak ada pembesaran KGB

2. Thoraks

Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : stem fremitus normal kiri dan kanan

Perkusi : sonor kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra, tidak kuat

 6

angkat

Perkusi : Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra

Batas kiri: ICS V LMC sinistra 2 jari medial

Batas kanan: ICS IV linea parasternal dekstra

Auskultasi : BJ 1>BJ 2, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (-)

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), defens muskular (-), hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

4. Ekstremitas

Ekstremitas Superior: akral hangat (+), sianosis (-), edema (-)

Ekstremitas Inferioe: akral hangat (+), sianosis (-), edema (-)

C. Status Lokalisata

Regio inguinalis dekstra

Inspeksi : terlihat benjolan dengan ukuran 6x 4 cm, berbentuk bulat,

warnanya sama seperti kulit disekitar

Palpasi : teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata,

nyeri tekan, kenyal, dan tidak bisa dimasukkan kembali.

Pemeriksaan finger test didapatkan rangsangan pada ujung

jari. Pada pemeriksaan ziemen test didapatkan rangsangan

pada jari ke 2
 7

Auskultasi: Terdengar peristaltik usus

2.4 Pemeriksaan Penunjang

15 Juni 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 13,5 13-18
Eritrosit 5,2 4,5-6,5
Leukosit 6,8 4-11
Hematokrit 43,8 37-47
MCV 84 76-96
MCH 25,9 27-32
MCHC 30,8 30-35
RDW 11,4 11-15
Trombosit 162 150-450
Bleeding Time 1’15” <5
Clotting time 7’45” 5-11
Golongan darah B
Kgds 105 110-200

2.5 Diagnosis banding

1. Hernia inguinalis lateralis inkarserata dextra

2. Hernia inguinalis medialis inkarserata dextra

3. Limfadenopati inguinalis dextra

4. Abses di lipatan paha (cold abses) dextra

2.6 Diagnosis

Hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

2.7 Penatalaksanaan

a. Pengobatan umum

- IVFD Asering 20 gtt/i

- Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

 8

- Inj. Ketorolac 3% /8 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 Jam

b. Laporan operasi

Tanggal Operasi : 16 Juni 2016

Nama Operator : dr. Syafruddin, Sp. B

Nama Anestesi : dr. Zaki Fikran, Sp. An

Jenis Anestesi : Anestesi Regional Spinal

1. Pasien dalam keadaan anestesi regional spinal diposisikan supine

2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sekitar perut dengan

menggunakan betadine dan alkohol

3. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

4. Insisi sepanjang 5 cm sekitar 2 jari dia atas ligamentum inguinale dextra.

Insis dilakukan lapis demi lapis dengan menggunakan bisturi no 11

menembus kulit, subkutis, fascia camperi dan fascia scarpae.

5. Eksplorasi musculus abdominis externus

6. Dilakukan herniotomi

7. Herniorapi dengan basiniplasty

8. Tutup lapangan operasi

9. Operasi selesai

c. Instruksi post operasi

- Puasa

- IVFD Asering 20 gtt/i + drip tramadol 1 amp/ fls

- Aminofluid 500cc / Hari

 9

- Inj. Fosmicin 1 gr/ 12 jam

- Inj. Ketorolac 3% /8 jam

- Inj. Chrome 1 amp/ 12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam

2.8 Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

2.9 Follow Up

Tanggal S O A P
15/6/2016 Benjolan di TD: 130/ HIL IVFD Asering
(H+1) lipatan paha 90 mmHg inkarserata 20 gtt/i
kanan (+), dapat HR: 92 x/ i dextra Inj.
di masukkan (+), RR: 19 x/i Cefotaxime i
nyeri pada T: 37,1oC gr/ 12 jam
benjolan (-), mual Inj. Ranitidin
(+), muntah (+), 50 mg/ 12 jam
nafsu makan (+), Inj. Ketorolac
nyeri perut (+), 3% / 8 jam
BAB (-), BAK
(+)
16/6/2016 Benjolan di TD: 120/ HIL Operasi Hari
(H+2) lipatan paha 80 mmHg inkarserata Ini
kanan (+), dapat HR: 87 x/ i dextra IVFD Asering
di masukkan (+), RR: 21 x/i 20 gtt/i + drip
nyeri pada T: 37oC tramadol 1
benjolan (-), mual amp/ fls
(+), muntah (-), Aminofluid
nafsu makan (+), 500 cc/ Hari
nyeri perut (+), Inj. Fosmicin
BAB (-), BAK 1 gr/ 12 jam
(+) Inj. Ranitidin
50 mg/ 12 jam
Inj. Ketorolac
3% / 8 jam
 10

Inj. Chrome 1
amp/ 12 jam
17/6/2016 Nyeri bekas op TD: 120/ Post IVFD Asering
(H+3) (+), mual ( ), 70 mmHg Hernioraphy 20 gtt/i + drip
muntah (-), HR: 90 x/ i H+1 tramadol 1
pusing (+), nafsu RR: 18 x/i amp/ fls
makan (+), BAB T: 36,9oC Aminofluid
(+), BAK (+) 500 cc/ Hari
Inj. Fosmicin
1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin
50 mg/ 12 jam
Inj. Ketorolac
3% / 8 jam
18/6/2016 Nyeri bekas op ( TD: 110/ Post IVFD Asering
(H+4) ), mual ( ), 80 mmHg Hernioraphy 20 gtt/i + drip
muntah (-), HR: 88 x/ i H+2 tramadol 1
pusing (+), nafsu RR: 20 x/i amp/ fls
makan (+), BAB T: 37,2oC Aminofluid
(+), BAK (+) 500 cc/ Hari
Inj. Fosmicin
1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin
50 mg/ 12 jam
Inj. Ketorolac
3% / 8 jam
19/6/2016 Nyeri bekas op (- TD: 120/ Post GV
(H+5) ), mual (-), 80 mmHg Hernioraphy IVFD Asering
muntah (-), HR: 90 x/ i H+3 20 gtt/i
pusing (-), nafsu RR: 21 x/i Inj. Fosmicin
makan (+), BAB T: 37oC 1 gr/ 12 jam
(+), BAK (+) Inj. Ketorolac
3% / 8 jam
20/6/2016 Nyeri bekas op (- TD: 110/ Post PBJ
(H+6) ), mual (-), 80 mmHg Hernioraphy
muntah (-), HR: 85 x/ i H+4
pusing (-), nafsu RR: 20 x/i
makan (+), BAB T: 37,3oC
(+), BAK (+)
 11

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Embriologi Hernia Inguinalis

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati

dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.

Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk

bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal

dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke

scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi

penurunan terlebih dahulu sehingga, yang tersering hernia inguinalis lateralis

angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang

sebelah kanan.(5) Testis yang pada mulanya terletak didalam rigi urogenital di

retroperitoneum, turun kedaerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28

minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormone androgen

dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan dalam perut). Testis turun kedalam

skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis

inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.(1)

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior

menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia major.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga

peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan
 12

melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis

tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi.

Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua

hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis

dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis

proseccus vaginalisnya menutup.(5)

Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir,

lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk

kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi

mengakibatkan berbagai anomali inguinal. Kegagalan total obliterasi akan

menghasilkan hernia inguinalis total.Obliterasi distal dengan bagian proksimal

patensi akan menghasilkan hernia inguinalis tidak langsung. Obliterasi proksimal

dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hidrokel murni,lebih dikenal

sebagai hidrokel tunika vaginalis. Obliterasi prosesus vaginalis sebelah proksimal

dan distal tetapi patensi di bagian tengah tali spermatika akan menghasilkan

hidrokel tali tersebut. Istilah hidrokel komunikans membingungkan dan

seharusnya dihindari karena anomali ini sinonim dengan hernia inguinalis total.(1)
 13

Gambar 3.1 Proses pembetukkan kanalis inguinalis

Gambar 3.2 Perbandingan HIL (Indirek) dan HIM (direk)

 14

3.2 Anatomi

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang

dinding abdomen,kanalis inguinalis,lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio

inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan

miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama

penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dinding abdomen pada

dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya. Pada dasarnya,

inguinal dibentuk dari lapisan:(1,6)

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa).

Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis,

skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding

abdomen ke arah penis (FasiaBuck).

3. Innominate fasia (Gallaudet)

Lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia

muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Aponeurosis otot obliquus eksternus

Dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan

aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk

sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi

batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina

iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Apponeurosis muskulus obliqus

 15

eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian

bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai

ke ramus superior tulang publis. Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah

dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus

yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45

derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk

pinggir medial kanalis femoralisdan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari

serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke

linea alba.

Gambar 3.3 Lapisan Abdomen

 16

Gambar 3.4 Ligamentum pada regio inguinal

Gambar 3.5 Muskulus obliqus eksternus dan aponeurosis

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita

 17

Gambar 3.6 Spematic cord dan Ligamentum rotundum

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus

internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum

pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. Fascia

transversalis dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan

aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan

dimanasalah satunya terletak sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya

lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian

dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris. Ligamentum

Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis

dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode

perbaika laparoskopi sebagaimana pada titik McVay.

8. Preperitoneal space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah

dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah
 18

nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous

femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus

femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan

dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinale

pada spina iliaca anterior superior. Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2

atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi

menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis

melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis

sebelah lateral dari arteri. Duktus deferens berjalan melalui preperitoneal space

dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.Jaringan

lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak

sangat bervariasi.

9. Peritoneum

10. Superficial dan deep inguinal ring

Bagian-bagian dari hernia adalah sebagai berikut:

a. Pintu hernia

Pintu hernia dalah lapisan dinding perut dan panggul.

b. Kantong hernia

Berupa peritoneum parietalis. Bagiannya adalah kolum, korpus dan basis.

c. Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik dengan panjang 4 cm

dan terletak 2-4 cm diatas ligamentum inguinalis. Dinding yang membatasi

kanalis inguinalis adalah sebagai berikut:

 19

c.1 Anterior

Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya

muskulus obliqus internus.

c.2 Posterior

Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu

dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.

Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding

posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia

transversal.

c.3 Superior

Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus

transversus abdominis dan aponeurosis.

c.4 Inferior

Dibentuk oleh ligamentum inguinal dan lakunar.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini

merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V”

dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian

atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar

(Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial.

External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus

obliqus eksternus, berbentuk “U” dengan ujung terbuka ke arah inferior dan

medial.

Isi kanalis inguinalis pria berupa:

 20

a. Duktus deferens

b. Tiga arteri yaitu arteri spermatika interna, arteri diferential, dan arteri

spermatika eksterna

c. Pleksus vena pampiniformis

d. Tiga nervus yaitu cabang genital dari nervus genitofemoral, nervus

ilioinguinalis, dan serabut simpatis dari pleksus hipogastrik

e. Tiga lapisan fascia yaitu fascia spematika yang merupakan lanjutan dari

fascia innominate, lapisan kremaster yang berlanjut dengan serabut

muskulus obliqus internus dan fascia otot, serta fascia spematika interna

yang merupakan perluasan dari fascia transversal.

3.3 Definisi hernia

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan

adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah

(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai

tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya

daerah inguinal.(7)

Hernia ingunalis dibagi menjadi 2 yaitu hernia ingunal lateralis dan hernia

ingunalis medialis. Hernia inguinal lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia

indirect yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen.

Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal

yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis

sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak di sebelah lateral vasa epigastrika
 21

inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital

meskipun ada yang didapat.(8)

Tipe Deksripsi Hubungan Dibungkus Onset

dengan vasa oleh fascia biasanya pada
epigastrika spermatika waktu
inferior interna
Hernia Penojolan melewati Lateral Ya kongenital
ingunal cincin inguinal dan dan bisa pada
lateralis biasanya merupakan waktu dewasa.
kegagalan penutupan
cincin ingunalis
interna pada waktu
embrio setelah
penurunan testis
Hernia Keluarnya langsung Medial Tidak Dewasa
ingunalis menembus fascia
medialis dinding abdomen
Tabel 3.1 Perbedaan HIL dan HIM

3.4 Klasifikasi hernia

Berdasarkan sifat dan keadaanyan hernia dibedakan menjadi:(1)

1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan

dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri

atau gejala obstruksi usus.

2. Hernia ireponibel

Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam

rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneu

m kantong hernia.
 22

3. Hernia inkarserata atau strangulata

Bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isikantong terperangkap

dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,terjadi gangguan

vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk menghilangkan bagian

yang mungkin nekrosis.

3.5 Etiologi Hernia

Penyebab terjadinya hernia adalah sebagai berikut:(6,7)

a. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahir atau didapat kemudian

dalam hidup.

b. Akibat pembedahan sebelumnya

c. Kongenital

 Hernia kongenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia karena defek pada tempat tertentu

 Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek

pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah

lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan

intra abdominal (mengejan, batuk, menangis).

d. Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek

bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara

lain:
 23

 Tekanan intrabdominal yang tinggi yaitu pada pasien yang sering

mengejan saat buang air besar atau buang air kecil, mengangkat beban

berat.

 Konstitusi tubuh. Pada orang kurus hernia karena jaringan ikatnya sedikit,

sedangkan pada orang gemuk disebabkan oleh karena jaringan lemak yang

banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.

 Distensi dinding perut karena peningkatan tekanan intraabdominal

 Penyakit yang melemahkan dinding perut

3.6 Patofisiologi hernia inguinal lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

dari kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan

testis akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan

peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir

umumnya prosesus telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak

dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,

karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis

yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini

akan menutup pada usia 2 bulan.(6,7)

Bila prosesus terbuka sebagian, maka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka

terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis

lateral kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan

bartambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada

orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan
 24

lokus minoris resisten, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra

abdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan

mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat

terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya

sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan

dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertrofi prostat, asites,

kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.(6)

Pria lebih banyak daripada wanita, karena adanya perbedaan proses

perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi

yang terjadi perlekatan antara isi hernia tidak daoatdimasukkan kembali.

Terjadinya penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus

yang masuk cincin hernia semakin menjadi sempit dan menimbulkan gangguan

penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bi;a terjadi

penyumbatan dan perdarahan akan menimbulkan perut kembung, muntah,

konstipasi. Bila inkarserta dibiarkan makan lama kelamaan akan timbul edema

sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.(6)

3.7 Manifestasi klinis

Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara

berangsur-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang

progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri, sakit atau rasa

terbakar didaerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan

dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini memperjelas onset dari gejala

hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Gejala
 25

itu mungkin tidak hanya didapatkan didaerah inguinal tapi juga menyebar ke

daerah pinggul, belakang, kaki, atau kedaerah genital. Disebut reffered pain gejala

ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan.

Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau

intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan

istirahat, meskipun tidak selalu.(9)

3.8 Pemeriksaan Fisik

a. Finger test

Finger test menggunakan jari ke 2atau jari ke 5, dimasukkan lewat

skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita

disuruh batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia ingunalis lateralis, bila

impuls disamping jari hernia inguinalis medialis.(8)

Gambar 3.7 Finger test

b. Ziemen test

Ziemen test dilakukan padaposisi berbaring, bila ada benjolan masukkan

dulu. Hernia kanan diperiksan dengan tangan kanan penderita disuruh batuk, bila
 26

rangsangan pada jari ke 2 maka herniainguinalis latelaris jika jari ke 3 maka

hernia inguinalis medial, jari ke 4 hernia femoralis.(8)

Gambar 3.8 Ziemen test

c. Thumb test

Anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila

keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar benjolan

berarti hernia inguinalis lateralis.(8)

Gambar 3.9 Thumb test

3.9 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi akan ditemukan hasil

laboratorium berupa leukositosis dengan shift to the left yang menandakan

 27

strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah

dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari

traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.(1,8)

b. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu

adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous

Reduction of Hernia En Mass adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara

spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe

pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubik, intrabdominal,

preperitoneal, dan pre peritoneaal locule (webmed). CT scan dapat digunakan

untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.(1)

3.10 Diagnosis Banding

Adapun diagnosis banding hernia inguinalis adalah sebagai berikut:(10)

a. Hernia femoralis

Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak di atas dan medial terhadap

ujung ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia dibawah dan lateral

terhadap ujung medial ligamentum inguinal dan tuberkulum pubikum.

b. Hidrokel

Hidrokel memiliki batas atas tegas, pemeriksaan transluminasi positif, dan

tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak teraba.
 28

c. Limfadenopati inguinal

Perhatikan adanya infeksi pada kaki yang sesisi

d. Testik ektopik

Testis yang masih berada di kanalis inguinalis

e. Lipoma

f. Kista sebasea

g. Cold abscess

3.11 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hernia dapat dilakukan secara konservatif dan operatif:(11)

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaianpenyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah

direposisi.

a. Reposisi

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada

pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi

hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin

hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-

anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi

spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang

terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin

hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan

dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia.
 29

Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untukoperasi pada hari berikutnya.

Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan

operasi segera.(11)

b. Bantalan penyangga

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang

telahdireposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai

seumurhidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja

dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai

komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang

tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat

menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tangki sperma yang mengandung

pembuluh darah testis.(11)

2. Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis

yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip

dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasty.(11)

a. Herniotomi

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

kelehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,

kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan

memperkuatdinding belakang kanalis ingunalis.(11)

 30

b. Hernioplasty

Hernioplasty lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif

dibandingkan dengan herniatomy. Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti

memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan tertutup, menutup dan

memperkuat fascia transversal, dan menjahitkan pertemuan M. transversus

internusabdominis dan M. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama

conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau

menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus abdominis, M. oblikus internus

abdominis ke ligamentum Cooperpada metode Mc Vay.(11)

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat

dikelompokkan dalam 4 kategori utama yaitu sebagai berikut:

1. Kelompok 1: Open anterior repair (12,13)

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)

melibatkan pembukaanaponeurosis otot obliquus abdomins ekternus

danmembebaskan funikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka,

dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia

biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruks. Komponen utama dari

teknik bassini adalah:

 Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus di

kanalis ingunalis hingga ke cincin ekternal

 Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia

indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari

hernia direk.
 31

 Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

 Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

 Rekonstuksi di dinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum

inguinalis lateral.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam

rekontruksi,tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat

fascia di sekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya

yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri

juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan

mengakibatkan kekambuhan.

2. Kelompok 2: Open posterior repair (12,13)

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar danmasuk ke

properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam ke semua bagian kanalis

inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah

rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada

hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi

sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi

umum.

3. Kelompok 3: Tension-free repair with mesh (13)

 32

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)

menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan

tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan

sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek

hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia. Hasil yang

baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1

persen.

4. Kelompok 4: laparoskopi (13,14)

Operasi hernia Laparoskopi makin populer dalam beberapa tahun terakhir,

tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia

diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di region inguinal di

atas peritoneum. Teknik inid itinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan

pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik

laparoskopi herniorrhaphy dilakukan menggunakan salah satu pendekatan trans

abdominal preperitoneal (TAPP) atau total extra peritoneal (TEP). Pendekatan

TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopi dalam cavum abdomen

dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan

dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TAPP adalah

prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal

untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama

operasi.

3.12 Komplikasi

Komplikasi dari hernia inguinalis adalah:(15)

 33

1. Hernia inkarserata

Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala

obstruksi ususyang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus, mual,

dan muntah. Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Pada hernia

inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.

2. Hernia strangulata

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi

hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ

atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya

edema menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga

akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan

kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

3.13 Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu

10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada

saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia

yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam

pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak

langsung biasanya akibat eksisi yangtidak adekuat dari ujung proksimal kantung.

Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum

pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar. Insisi relaksasi

selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secarabersamaan tidak

meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang
 34

dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan

yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesis anterior paling baik

dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat

prostesis. (9,16)
 35

BAB 4

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

1. Penderita didiagnosis sebagai hernia inguinalis lateralis dextra

inkarserata berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

2. Tatalaksana pada pasien ini adalah dilakukannya tindakan bedah berupa

hernioplasty untuk mencegah terjadinya residif.

3. Hasil follow up yang dilakukan selama 6 hari menunjukkan adanya

perbaikan klinis yang ditandai berkurang nyeri pada bekas operasi dan

bekas luka operasi yang bersih serta tidak bernanah.

4.2 Saran

Disarankan penderita untuk melakukan kontrol bekas luka operasi di

fasilitas pelayanan kesehatan. Pasien juga disarankan agar mengkonsumsi

makanan yang bergizi agar penyembuhan luka bekas operasi berlangsung baik.
 36

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R, Karnadihardja, W, Prasetyono, TOH & Rudiman, R

2010, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.
2. Greenberg, MI, Hendrickson, RG & Silverberg, M 2008, Greenberg teks
atlas: kedokteran kedaruratan, Erlangga, Jakarta.
3. Lavella, M 2002, Surgery, Churchill Livingstone, London.
4. Ruhl, CE & Everhart, JE 2007, “Risk factors for inguinal hernia among
adults in the US population”,AJE, vol. 165, no. 10, diakses 8 Agustus
2016, http://aje.oxfordjournals.org/
5. Norton, JA 2001, hernias and abdominal wall defects dalam surgery basic
science and clinical evidance, Springer, New york.
6. Brunicardi, FC 2005, Ingunal hernias dalam Schwatz’s principles of
surgary, Mc Graw-Hill, New York.
7. Townsend, CM 2004, Hernia dalam Sabiston textbook of surgary,
Elsevier,New York.
8. Assar, A 2011, Inguinal Hernia: anatomy and management, diakses 12
Juli 2016, http://www.emedicine.com
9. Burhit, HG & Quick, ORG 2013, Essential Surgary: Problem, Diagnosis
& Management, Elsevier, New York.
10. Tanto, C, Liwang, F & Hinafati, S 2014, Kapita Selekta, Media
Aedculapius, Jakarta.
11. Bhatia, P & John, SJ 2003, Laparoscopic hernia repair, Diakses 12 Juli
2016, https://books.google.co.id
12. Brian, WE & Simon PB 2006, Emergency surgary, Elsevier, New York.
13. Michael, H & Jeremy, T 2005, Clinical surgery, Elsevier, New York.
14. Bendavid, R, Abrahamson, J & Mauruce, A 2001, Abdominal wall Hernia,
Springer, New York.
15. Bland, KI 2002, Inguinal hernia dalam The practice of general surgery,
WB saunder company, New York.
16. Palanivelu, C 2004, Operative manual of laparoscopic hernia surgery,
Springer, New York.