DA INVIARE A / TO BE SENT TO:

Segreteria ACCADEMIA MUSICALE CHIGIANA

53100 SIENA (ITALIA) – VIA DI CITTÀ, 89 – TEL. 0577 22091 FAX 288124
e-mail: allievi@chigiana.it
Da compilare solo per l’audizione a Siena / To be filled in only for the entrance examination in Siena
scrivere in stampatello / in block letters

Domanda di iscrizione al Corso o Seminario di / Enrollment application for the Course or Seminar in

Nome del Maestro / Instructor’s name

Cognome Nome
Surname First name

□Sig. / Mr. □ Effettivo / Active Student

□ Sig.ra / Mrs. □ Uditore / Auditor
___________________ __________________________
_______________________
Luogo e data di nascita Cittadinanza
Place and date of birth Nationality

Strada (indirizzo preciso)

Street (full address)

CAP / Post-code Città / City

_______________________________________________________________________________________________
_
Prefisso / Dialling code Tel. Fax

e-mail

___________________ _______________________
Codice fiscale italiano Matricola ENPALS
Italian fiscal code* Italian Social Security registration number

 già iscritto in passato / already registered in the past □ mai iscritto prima / never registered before
Allego fotocopie / I enclose photocopies
 del documento di identità / of my identity card □dei titoli di studio / of my certificates
 del curriculum vitae / of my curriculum vitae

Ho provveduto ad inviare la prescritta Tassa di Iscrizione-esame

I have sent the requested Application and examination fee

□ con vaglia postale / by postal money order □ con trasferimento bancario / by bank transfer □ con pagamento
paypal / by paypal payment

Indicare qui il numero del vaglia o le coordinate bancarie e la data del versamento
Please specify here number of money order or details of bank transfer and date of payment
A Indicare i brani prescelti per l’esame di ammissione / Specify the pieces chosen for the entrance examination

B Indicare i brani prescelti per lo studio durante il corso / Specify the pieces to be studied during the Course

C Per i Corsi di Musica d’insieme e di Canto, indicare il proprio strumento o timbro di voce
In caso di complessi costituiti indicare, con precisa successione, cognome e strumento di ciascun componente
For Chamber music and Singing Courses specify your instrument or your voice range
In case of groups specify, in exact order, family name and instrument of each member

Com’è venuto a conoscenza dei corsi di alta formazione tenuti dall’Accademia Chigiana? (è possibile anche più di una risposta)
/ How did you know about the higher training courses at the Chigiana Academy? (multiple choice answers)
 via internet /  tramite brochure /  da altri colleghi/musicisti /  altro (specificare) ____________________________
 via internet /  through a brochure /  from other musicians / colleagues /  other (specify) ______________________

Il sottoscritto interessato, con la sottoscrizione della presente, esprime libero consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi
dell’art. 13. D.Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 come si evince dal presente modulo informatico. Lo stesso potrà, tuttavia, far valere i
suoi diritti scrivendo al Titolare o Responsabile del Trattamento.
The undersigned, by signing this form, consents to the handling of his/her personal data according to and in conformity with Art. 13
of the Legislative Decree n° 196 of June 30, 2003 as indicated on the form itself. The undersigned may, however, exercise his/her
rights by writing to the Director in charge of personal data.
__________________________________
firma / signature
Il sottoscritto interessato autorizza altresì:
- la pubblicazione e la diffusione dei seguenti dati personali: dati anagrafici e curriculum vitae e studiorium
- la diffusione della propria immagine personale (anche utilizzata all’interno di manifesti, locandine, materiali di stampa
personali e di spettacolo, fotografie, riprese audio/video delle attività e degli spettacoli prodotti dall’Accademia, o
comunque che ne vedano la partecipazione, ivi compresi i saggi ed i concerti di fine corso, da trasmettere in via diretta
e/o differita, anche da parte di Radio e/o Televisioni e/o per via telematica)

The undersigned also authorizes:

the publication and diffusion of his personal data, curriculum vitae and academic record;
the diffusion of his personal image (also in case of use in posters, playbills, personal and performance press materials,
photographs, audio/video recordings of the activities and performances produced by the Academy or with its participation
- final concerts of the masterclass included - to be broadcasted live and/or deferred, also by Radio and/or Television
and/or electronically)

__________________________________
firma / signature

* In caso di mancato possesso di codice fiscale italiano si prega di compilare e firmare la delega di pag. …
In default of an Italian fiscal code please fill in and sign the proxy on page …
 PROXY to obtain an Italian fiscal code

DELEGA
Proxy

Il sottoscritto ____________________________________________________
The undersigned

nato a ________________________ il _________________________

born in on

e residente a ______________________ via __________________________________

and resident in street

delega
delegates

la Fondazione Accademia Musicale Chigiana Onlus ad espletare le pratiche relative la

richiesta dei codici fiscale e previdenziale italiani per suo conto
the Foundation Accademia Musicale Chigiana Onlus to settle on his/her behalf the matters relative to the request for
Italian fiscal and social security codes

____________________
firma
signature

Allegare copia di un documento d’identità valido

Please attach copy of a valid identity document