ANEXO Nº 01

Formato de Solicitud

Dirigirlo al: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE ADUANAS Y ADMNISTRACION TRIBUTARIA

Datos de la Entidad solicitante

Dirección de la Entidad que solicita los bienes (Av., Calle,
RUC: 20202313435 Urb. y Número) PLAZA DE ARMAS S/N. DISTRITO DE
Razón Social: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANTAN, PROVINCIA DE YAUYOS Y
HUANTAN. DEPARTAMENTO DE LIMA.

Distrito: Provincia: Departamento:

HUANTAN YAUYOS LIMA
Datos de la persona que suscribe la solicitud
Documento de Identidad: Nombre y apellidos: Cargo que ocupa
20041410
HUGO FREDY RODRIGUEZ VILCA ALCALDE
Teléfono: Autorizo a la SUNAT para que las notificaciones relacionadas al trámite de la presente
920674419 solicitud puedan ser remitidas a la siguiente Dirección Electrónica (Correo
Electrónico).Dicha autorización se efectúa en aplicación del numeral 20.4 del artículo
20° de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.

Correo Electrónico:
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Entidades del Estado: En el caso que una dependencia
del Estado no esté obligada a tener RUC, deberá RUC:
consignar a continuación el número de RUC de la
Razón Social:
entidad del Estado de la cual depende.
Datos de la Mercancía
Cantidad Detalle de los bienes solicitados
02 (DOS)
Vehículos Tipo camioneta marca Toyota- Hilux, 4x4, motor petrolero, doble cabina. Nuevos.

Destino de la Mercancía: Los vehículos donados se destinaran para el transporte de carga y personas, pobladores del
distrito de Huantan, ya que viajar al distrito no existe transporte siendo ello esporádico, aún carece de un medio de
transporte de Emergencia en caso de necesidad de evacuar pacientes hacia un el centro médico más cercano, así mismo
servirá para transportar materiales u otros enseres en beneficio de la población en general, también será importante para
trasladar materiales y otros hacia los diversos anexos lugares donde se desarrollaran obras de la municipalidad Distrital
de Huantan.
Motivo de la Solicitud:
 Cubrir la necesidad de transporte debido a la carencia de vehículos de transporte para el traslado de carga
y personas del Distrito de Huantan.

Características de los Beneficiarios: (Esta información sólo precisará para las solicitudes que comprendan ropa,
zapatos, libros y otros cuyo uso esté condicionado por las características de población que será asistida)
Sexo: Femenino y masculino
Edad: todas las edades
Nivel Educacional: primaria y secundaria
Cantidad de personas: tenemos una población de 1000 personas

Información adicional: El Distrito de Huantan está ubicado en una zona muy alejado de la provincia Yauyos, Cañete y
Lima, no existe empresas de transporte publico privado que presten servicio de movilidad a favor de la población, solo
existe servicios esporádicos de transporte informal que prestan algunos pobladores de esta zona.

Declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son reales y que los bienes requeridos
serán utilizados para el cumplimiento de nuestros fines, mejora de equipamiento o infraestructura.
Asimismo, nos sometemos a las sanciones a que hubieran lugar en caso que se determine la falsedad de información
consignada en el presente Formato de Solicitud o diera uso distinto a los bienes entregados

Adjuntamos:
1.- Copia del DNI del solicitante.
2.- Copia de la Credencial del alcalde solicitante.