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MANUAL DE PROFUNDIZACIÓN
Enero 2010
Manual de Entrenamiento elaborado por el Departamento de Entrenamiento Médico de Laboratorios LaSanté. Este material
es de carácter Confidencial y de Uso exclusivo de Los Representantes de Promoción Médica de GALENO
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Tabla de contenido
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“TIPS” ................................................................................................................................................ 44
POSIBLES OBJECIONES ...................................................................................................................... 45
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................... 49
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MANUAL DE PROFUNDIZACION
NOCIONES BASICAS
El esqueleto óseo es una estructura que brinda el soporte general del organismo. Aunque
el esqueleto por sí solo no tiene capacidad de moverse, pero brinda el punto de apoyo
para que los músculos puedan contraerse. Esta acción combinada hueso-músculos es la
que da como resultado el movimiento.(1)
Los músculos representan aproximadamente el 50% del peso total de un ser humano y
cumplen la importante función locomotora del organismo. No debemos olvidar que existen
algunos músculos que se especializan en el desarrollo de las funciones vitales del
organismo como la respiración, el control de la presión arterial, el transito gastrointestinal
entre otras; estas funciones son autónomas y no las estudiaremos en profundidad en este
manual ya que los relajantes musculares esqueléticos (como el tiocolchicósido y sus
competidores) no actúan sobre estos músculos. (2,3)
Existen tres clases de músculo en el cuerpo humano:
Músculo esquelético o estriado: este se encarga de todos los movimientos voluntarios (es
decir los movimientos “controlables”) del organismo y ocupan cerca del 40% del peso del
organismo. Este tipo de músculo nos permite relacionarnos con el medio, movernos,
caminar y todo tipo de acción voluntaria que requiera movimiento. El musculo estriado es el
(3)
que se relaja con la actividad de los relajantes musculares como el tiocolchicosido.
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Músculo Liso: Este tipo de musculo se ocupa de las funciones involuntarias del organismo
como la digestión, el movimiento de las pupilas, y el control de la presión arterial a nivel de
los vasos sanguíneos. Rara vez entran en espasmo (siendo el aparato gastrointestinal una
(3)
de las raras excepciones).
Músculo cardiaco: Como su nombre lo indica, solo lo encontramos en el corazón. También
(3)
es un musculo involuntario.
Para efectos de este manual, nos concentraremos en los músculos esqueléticos que
son aquellos que entran en espasmo muscular produciendo las patologías que son
susceptibles de ser tratadas con Tiocolfén. De aquí en adelante, cada vez que hablamos
de músculo damos por entendido que es musculatura esquelética.
EL MUSCULO ESQUELÉTICO
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Cuando se observan al microscopio, se puede ver que cada músculo del organismo está
compuesto por miles de pequeñas fibras especializadas formadas a su vez por células
musculares. Estas fibras forman una estructura muy organizada que trabajan en conjunto
(3)
para la contracción muscular (la unión hace la fuerza).
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Como vimos anteriormente, en el interior de las células Las fibras de actina y miosina
están dispuestas en una forma similar a una baraja de cartas, cuando se contrae el
músculo, las fibras se deslizan una sobre la otra hacia adentro, acortando la fibra. El
resultado de esta combinación y contracción simultánea de todas las fibras resulta en una
contracción muscular y en movimiento.
El musculo esquelético es actúa con base en una orden procedente del cerebro. Una vez
enviada la orden, el sistema nervioso central planea el movimiento, la forma de hacerlo, la
cantidad de fibras musculares requeridas para hacer el movimiento y el modo e intensidad
en la que el musculo debe contraerse para realizar la acción. Esto se realiza en un
proceso casi instantáneo el cual culmina con la realización del movimiento planificado.
Una vez el músculo ha realizado la acción planificada desde el cerebro procede a
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Espasmos Musculares
Los espasmos musculares ocurren cuando un musculo sufre una contracción sostenida y
no controlada por la persona. Al no haber relajación del músculo se produce el espasmo o
contractura, se produce un grado variable de inflamación y dolor lo cual es el motivo de
consulta. (4)
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lumbar y la tortícolis. Pero existen otras patologías que pueden ser tratadas con relajantes
musculares. Estas son la cefalea tensional y algunas patologías ortopédicas (ej, espasmo
post-operatorio, algunas lesiones deportivas etc.). (4)
LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es una estructura compleja, cuyo fin principal es brindarle soporte al
cuerpo a la vez que brinda protección a la médula espinal al mismo tiempo que le permite
el movimiento (rotacion y flexión del cuello, flexión de la columna –doblarse-). La columna
vertebral va desde la base del cráneo (donde brinda soporte a la cabeza) hasta la pelvis
donde se apoya. La columna vertebral está formada por 33 a 34 piezas óseas
denominadas vertebras. La columna puede moverse en sentido antero-posterior y
lateralmente.(5)
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Entre vertebra y vertebra además están los discos intervertebrales. Estos discos se
ocupan principalmente de brindar amortiguación de los impactos que imponemos sobre la
columna durante el movimiento. Además entre vertebra y vertebra existe un complejo
sistema de ligamentos y músculos que le brindan al a columna soporte extra y
capacidad de movimiento. Estos músculos pueden sufrir espasmos y ser causantes de
dolor lumbar y de tortícolis.
En algunos casos, el disco intervertebral puede “protruir” (es decir salirse de su lugar)
hacia la columna vertebral o a hacia los nervios espinales. Cuando esto ocurre los
nervios sufren por la compresión y se produce una radiculopatía. En estos casos el
manejo definitivo es quirurgico y los relajantes musculares brindan un beneficio marginal y
no son la primera línea de manejo.
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El dolor lumbar (lumbalgia) es una de las principales causas de consulta tanto en los
servicios de medicina general, como en la consulta especializada (usualmente
ortopédica). Esta es una patología muy común e importante; la lumbalgia se considera
una de las enfermedades benignas más costosas a los sistemas de salud en cuanto a su
manejo y evaluación en países desarrollados, también es la segunda causa más común
de consulta en los países desarrollados y se calcula que un 85% de la población
presentará un episodio de lumbalgia en algún punto de sus vidas incluso algunas
publicaciones apuntan hasta un 90%. El dolor lumbar crónico además, es la principal
causa de limitación de la actividad física en personas menores de 45 años y la segunda
causa reportada de ausentismo laboral. En Colombia, el dolor lumbar es la tercera causa
en frecuencia de consulta en los servicios de urgencias y es la cuarta causa de consulta
en medicina general, la principal causa de reubicación laboral y la segunda causa de
pensión por invalidez. (5,6,7,9)
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De acuerdo con las guías Europeas de Manejo del dolor lumbar agudo, el Dolor Lumbar
(o lumbalgia) se define como el dolor y el disconfort que se presenta por debajo del borde
costal (borde de las costillas) y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor
irradiado a la pierna.(8,9)
El Dolor Lumbar no específico se define como aquella lumbalgia no atribuible a una causa
conocida reconocible (infección, tumor, osteoporosis, fractura, etc). Estos casos
usualmente se atribuyen a espasmos musculares y son los que se tratan con
medicamentos de la familia de los relajantes musculares como el tiocolchicósido.(8)
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SIGNOS DE ALARMA
Son signos o síntomas que se asocian a una patología grave de columna o hacen
sospechar una enfermedad grave de la columna, si se presenta alguno de esots factores
se deben realizar exámenes más profundos (ej, radiografías, resonancias). (8)
El origen del dolor lumbar agudo (o inespecífico) es por lo general el resultado del
incremento de la tensión sobre los músculos de la columna (que a su vez generan el
espasmo). Esta tensión es fruto de la actividad física, como por ejemplo, al levantar un
peso. Si el peso es excesivo, o el acto de levantar el peso se realiza de una manera
inadecuada, los tendones y/o los músculos de la espalda pueden lesionarse, sufrir
lesiones y producir dolor. El espasmo a su vez puede acompañarse de inflamación del
musculo. Por este motivo un medicamento que brinde relajación muscular y a su vez alivio
analgésico y antiinflamatorio como tiocolfén dará un manejo integral de los síntomas del
espasmo muscular. (5)
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Como podemos ver, el dolor lumbar agudo usualmente se atribuye a un evento traumático
reciente (p ej. un mal giro, un golpe o al levantar un peso excesivo con una mala técnica
de levantamiento). En algunos casos, un “trauma acumulativo” puede ser el origen de la
lesión, como en los casos en que posiciones sostenidas por un periodo prolongado
inducen el espasmo (sentarse mal, levantar pesos leves continuamente y con mala
técnica, usar tacones muy altos etc). En algunos casos estirar excesivamente la columna
puede producir una ruptura de los ligamentos (lesiones deportivas).(5,7)
El dolor radicular se produce cuando las raíces nerviosas son afectadas. Estos son los
casos de las “discopatias” en las cuales el disco intervertebral se sale de su sitio,
generalmente hacia la parte de atrás, afectando la salida de las raíces nerviosas, otro
ejemplo de dolor lumbar radicular es la “ciática”. En estos casos el tratamiento se enfoca
a reducir la compresión ya que el origen del dolor es el daño del nervio.(5)
CLINICA y EVALUACION
Cuando un paciente se presenta con dolor lumbar, el médico usualmente pregunta por las
características del dolor como inicio, localización, duración, severidad, síntomas
asociados, y otros síntomas. Estos usualmente orientan el diagnóstico y permiten
diferenciar el tipo del dolor y descartar la radiculopatía. (5)
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El dolor lumbar agudo (también conocido como dolor lumbar mecánico o dolor lumbar
inespecífico) usualmente se presenta como un dolor localizado, que dura entre días y
semanas y tiene una severidad variable, el dolor de este tipo mejora al acostarse y
empeora cuando el paciente se sienta. El paciente usualmente recuerda el evento que
inició el dolor. El dolor lumbar mecánico o por espasmos tiende a mejorar a lo largo del
día y por definición no tiene síntomas neurológicos asociados.(5)
El médico usualmente realiza un examen físico que incluya una valoración neurológica ya
que cuando hay síntomas neurológicos como pérdida de la fuerza o alteraciones de los
reflejos es indicativo de un compromiso de la médula espinal más no un problema
muscular. Cuando el problema de base es un espasmo, usualmente el examen físico no
presenta alteraciones significativas (salvo por el dolor a la presion o movimiento en el área
afectada).(5)
Nota: El término “patología grave de columna” puede incluir pero no se limita a: Radiculopatía, tumores en
columna, infecciones y fracturas vertebrales.
TRATAMIENTO
El manejo del dolor lumbar que mencionamos aquí siguen los lineamientos de las guías
Europeas de manejo del Dolor Lumbar (2006), las guías Americanas (2007), las
recomendaciones encontradas en las Clínicas Médicas de Norteamérica (2009), y las
guías de la Sociedad Colombiana de Cirugía ortopédica y traumatología (2001) entre
otras revisiones recientes de manejo del Dolor Lumbar. (ver algoritmo más
adelante)(5,8,9,10)
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3. Recomendar al paciente que debe mantenerse activo en lo posible y propender por que
el paciente retorne a sus actividades habituales lo más pronto posible. (es importante
recordar que las guías no recomiendan periodos prolongados de reposo).
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Acetaminofén
AINEs
Los AINEs en general son recomendados por las guías ya que son efectivos en el manejo
del dolor, son más efectivos que el acetaminofén en el alivio del dolor, las guías no
recomiendan un Aine sobre los demás ya que todos tienen eficacia similar, sin embargo si
recomiendan que se elija un Aine con base en su perfil de seguridad.(7,8,10) El ibupfrofeno
ha demostrado ser uno de los Aines más seguros del mercado con un bajo potencial de
causar efectos adversos a nivel gastrointestinal, cardiovascular y hepático por lo cual es
muy seguro para su uso y recomendación.(38) Por esta razón una combinación
AINE+Relajante muscular brinda una excelente eficacia en el manejo de la lumbalgia
aguda y podria considerarse una alternativa de primera línea en el manejo de esta
patología. (7,8,10)
RELAJANTES MUSCULARES
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tema consideran que todos los relajantes musculares tienen una eficacia similar y que la
elección de un medicamento de esta clase debe efectuarse en base a su seguridad y
perfil de tolerabilidad. Todas las guías analizadas recomiendan que el manejo con
relajantes musculares debe realizarse por un periodo de manejo corto. Las guías
Colombianas de manejo recomiendan que no se empleen por un periodo superior a una
semana. Las guías Europeas consideran que los Relajantes musculares pueden
emplearse asociados a los Aines en casos en los cuales el acetaminofén o los aines solos
no fueron suficientes en reducir el dolor.(5,8,10) Una revisión reciente menciona que los
pacientes que emplean AINES combinados con relajantes musculares reportan una
recuperación más rápida con un riesgo bajo de efectos adversos.(7,13)
Las opciones farmacológicas para el manejo del Dolor lumbar Agudo son:
a. Acetaminofén (primera línea de manejo por seguridad mas no por eficacia).
b. AINES (más eficaces que el acetaminofén, son una alternativa de primera línea de
manejo).
c. Relajantes musculares.
Tiocolfen brinda la asociación de un relajante muscular efectivo y seguro (tiocolchicósido) junto
con uno de los Aines más seguros del mercado (ibuprofeno).
Como hemos visto, los Relajantes musculares tienen un importante papel en el manejo de
la lumbalgia aguda. El tiocolchicósido (componente tanto de Tiocolsid como de Tiocolfén)
es un relajante muscular efectivo en el manejo de esta patología. Esto lo hacemos con
base en estudios que demuestran su eficacia.
Un estudio clínico aleatorio doble ciego, placebo controlado realizado por la Universidad
de Milán (1983), evaluó el uso del tiocolchicósido en el manejo de la lumbalgia (33
pacientes) y el dolor cervical (22 pacientes). El tiempo de tratamiento fue de 10 días en
los cuales se administraron 4 tabletas diarias con el desayuno. El estudio evaluó la
eficacia y tolerabilidad en los días 0, 5 y 10 de manejo con Tiocolchicósido. El Estudio
encontró que los pacientes tratados con tiocolchicósido mejoró de una manera importante
el dolor espontáneo, el dolor en el movimiento y el dolor provocado con la presión
comparados con los pacientes del grupo placebo. El estudio encontró que al 5to día de
manejo el dolor mejoraba significativamente con una máxima eficacia al día 10.(14)
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El estudio encontró que los pacientes del grupo tiocolchicósido demostraron una mejoría
significativamente mayor que en el grupo tizanidina en la medida de dolor en reposo.
Además, un 67% del los pacientes que emplearon tiocolchicósido evaluaron su manejo
como “bueno o excelente” contra solo un 50% del grupo tizanidina. En la mejoría global
de los síntomas los resultados fueron similares entre el grupo tiocolchicósido y el grupo
tizanidina.(15) El estudio encontró que tiocolchicósido se asoció significativamente a un
menor compromiso del compromiso psicomotor (p<0.001), menores tasas de somnolencia
(p<0.0001), y mareo. (p<0.0001). El índice general de efectos adversos fue bajo en los
pacientes del grupo tiococlchicósido y fue menor que en el grupo tizanidina.(15)
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Aunque el estudio encontró que ambos medicamentos brindaban mejoría, los pacientes
del grupo tiocolchicósido presentaban una mayor mejoría de los síntomas probablemente
por el efecto antiinflamatorio adicional de tiocolchicósido. Además tiocolchicósido presentó
menores índices de sedación y compromiso psicomotor. (15)
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Otro estudio comparó la utilidad del tiocolchicósido más AINES vs AINES solos en el
manejo de la lumbalgia. Este estudio evaluó a 155 pacientes que fueron asignados a
terapia solo con AINEs o Analgésico (terapia tradicional) y 174 pacientes que recibieron
Terapia tradicional + Tiococlchicósido. El estudio encontró que los pacientes del grupo
terapia tradicional+Tiocolchicósido tuvieron una mayor mejoría del dolor y menor
discapacidad y perdieron menos días laborales que los pacientes que emplearon solo
terapia tradicional. Este estudio no revela cual AINE fue empleado durante el estudio, sin
embargo concluye que el tiocolchicósido solo o en combinación con un Aine (como el
Ibuprofeno) es una terapia útil en el manejo de la lumbalgia. El perfil de efectos adversos
en los dos grupos fue mínimo y en ningún caso requirió la suspensión de la terapia. (18)
Este estudio encontró que los pacientes del grupo tiocolchicósido presentaron una
reducción significativa del dolor comparados con los pacientes del grupo placebo a partir
del tercer día de manejo (ver figura siguiente). También hubo una mejoría importante en
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el espasmo muscular evaluada por el médico. 76.6% de los pacientes tratados con
tiocolchicósido evaluaron como muy bueno su manejo contra un 26.6% de los pacientes
del grupo placebo. Los efectos adversos presentados en el grupo tiocolchicósido fueron
nauseas, pirosis y diarrea, pero en ningun caso tuvieron que suspender el manejo. El
estudio concluye que la administración de 4mg de tiocolchicósido dos veces por día por 5
días es una terapia efectiva y eficiente en el manejo del dolor lumbar agudo asociado a
espasmo muscular. (19)
TORTICOLIS ESPASMÓDICA
El término tortícolis viene del latín Torti (torcido) y Collis (cuello). La tortícolis
espasmódica (o simplemente tortícolis), es una enfermedad muy común que produce
dolor cervical (cervical se refiere al cuello) y afecta también el control postural. Esta
patología produce contracciones involuntarias, sostenidas y dolorosas a nivel del cuello.
Por lo que la persona mantiene la cabeza doblada hacia el lado doloroso.
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Las revisiones más recientes de manejo de la Torticolis espasmódica como por ejemplo
las recomendaciones de la Academia Australiana de Medicina concuerdan con estas
recomendaciones; en primer lugar se emplean analgésicos (como el ibuprofeno). El uso
de relajantes musculares se recomienda si se evidencia espasmo muscular. Tiocolfén al
combinar estos dos medicamentos en una sola tableta facilita el manejo ya que el
paciente solo debe consumir un solo producto que contiene los dos compuestos. En el
punto de venta esta será una ventaja resaltar ya que esto le da al paciente un manejo
más integral de los síntomas. (20,21,22,23)
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OTROS USOS
Patologías ortopédicas (varias).
Tiocolchicósido fue evaluado por dos estudios en los cuales se consideró su utilidad en un
gran número de patologías ortopédicas en las cuales el espasmo muscular era un
elemento adicional (fracturas, espasmos post-quirúrgicos, espasmos secundarios a
alguna enfermedad degenerativa, tortícolis, lumbociática, etc.). Estos pacientes fueron
tratados con tiocolchicósido por un periodo que osciló entre 2 y 6 días. Este estudio doble
ciego, aleatorizado, placebo-controlado encontró que el tiocolchicósido se asoció a una
mejoría sustancial de la contractura muscular y el dolor. Tiocolchicósido también se
asoció a una reducción de la resistencia al movimiento pasivo. El manejo con
tiocolchicósido fue evaluado como satisfactorio por la gran mayoría de médicos. La
tolerabilidad del producto fue muy buena en la mayoría de los pacientes. El estudio
concluye que Tiocolchicósido puede ser considerada una terapia de primera línea en
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Cefalea Tensional
La cefalea tensional es una de las formas más comunes de dolor de cabeza. Es más
común en adultos y adolescentes, este tipo de cefalea suele producirse por contracción
de la musculatura del cuello y del cuero cabelludo (músculos parevertebrales). Esta
contracción puede producirse por estrés, depresión, un traumatismo o ansiedad. En
ocasiones al realizar por periodos prolongados una actividad que implique mantener la
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cabeza en una sola posición por un periodo prolongado de tiempo puede producir la
(27)
cefalea. Incluso al dormir en malas posiciones o el frío pueden inducir el dolor.
Es importante aclarar que los relajantes musculares no son la primera línea de manejo de
la cefalea tensional, sino que se emplean cuando hay tensión en los músculos
prericraneales. En estos casos Tiocolfén al ser la combinación
analgésico/antiinflamatorio+relajante muscular serían una opción ideal para el manejo de
estas patologías.
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TIOCOLCHICOSIDO
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Mecanismo de Acción
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Como vemos en esta gráfica el tiocolchicósido actua sobre los receptroes gaba de las neuronas induciendo la
relajación del musculo. Este fenómeno solo ocurre a nivel de la médula espinal lo cual explica el bajo riesgo
de sedación de Tiocolfén y Tiocolsid.
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La eliminación del producto es principalmente por vía heces (78.8%) y una fracción menor
(19.9%) en orina.(28)
IBUPROFENO
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El Ibuprofeno es tal vez el analgésico de venta libre más seguro del mercado y rara vez se
ha asociado a eventos adversos fatales por sobredosificación involuntaria, recordemos
que Tiocolfén no es un medicamento OTC, pero la experiencia del Ibuprofeno en este
campo asociado a excelente perfil de seguridad del Tiocolchicósido lo hacen una
excelente alternativa para el manejo de la Lumbalgia aguda.(38)
Mecanismo de Acción
El principal mecanismo de acción del Ibuprofeno, al igual que los demás Aines es la
inhibición de las enzimas de la familia de las ciclo-oxigenasas (COX), tanto la COX-1
como la COX-2. (Mayor referencia en el manual de generalidades de la inflamación).
Recordemos que aunque el ibuprofeno inhibe las dos formas de la COX, la actividad
analgésica y antiinflamatoria depende principalmente de la actividad sobre la COX-2.(38)
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La vida media de eliminación del producto es relativamente corta (1,6 horas), sin
embargo, esto no se relaciona con una eficacia reducida y si se relaciona con el excelente
perfil de seguridad del ibuprofeno entre los aines tradicionales a nivel gastrointestinal. La
eliminación del ibuprofeno es predominantemente a nivel renal (90%).(38)
La seguridad del ibuprofeno ha sido demostrada ya que los diferentes estudios publicados
consideran que aunque es un aine tradicional, el riesgo de eventos adversos
gastrointestinales del ibuprofeno es bajo a las dosis habituales de 1200mg x dia (esta es
la cantidad contenida en tres tabletas diarias de Tiocolfén(38,c). Ibuprofeno no se ha
relacionado con efectos adversos a nivel cardiovascular, por lo que el riesgo de que este
medicamento cause un infarto agudo de miocardio, o empeore una falla cardiaca
congestiva en las dosis recomendadas de ibuprofeno es bajo.(38) A pesar de esto, la
Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés), recomienda
precaución en el uso de ibuprofeno en auquellas personas con riesgo cardiovascular alto.
Recordemos que todos los Aines tienen posibilidades de incrementar en algun grado la
tensión arterial y pueden interferír con la efectividad de los agentes empleados para
reducir la tensión arterial. Este evento es más frecuente en personas que deben emplear
ibuprofeno por tiempo prolongado (más de tres semanas) y a dosis superiores a 1.200mg
por día. Ibuprofeno tamibén es un Aine seguro a nivel renal, y hepatico.(38)
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Indicaciones de TIOCOLFEN
Tratamiento sintomático de la Lumbalgia Aguda.
Tratamiento de la Torticolis espasmódica.
Manejo del Dolor muscular asociado a espasmos musculares.
Coadyuvante en el manejo de la Cefalea tensional asociada a espasmo de los
músculos pericraneales.
Coadyuvante en aquellas patologías ortopédicas que se asocian a espasmo
muscular.
Contraindicaciones y Precauciones.
Hipersensibilidad al ibuprofeno, tiocolchicósido o a alguno de los componentes de
la fórmula.
Pacientes alérgicos al Ibuprofeno, a los Aines, o a los salicilatos.
Embarazo y lactancia.
Algunos estudios sugieren que el uso por periodos prolongados de tiocolchicósido
está asociado a crisis epilépticas en pacientes con antecedente de crisis
convulsivas por lo que el uso crónico de Tiocolchicósido en pacientes con
antecedente de epilepsia no se recomienda.
Parálisis flacida, hipotonía muscular.
En pacientes hipertensos se tiene que tener persente que los tratamientos con
Aines pueden reducir el efecto de algunos medicamentos antihipertensivos. Por lo
tanto en estos pacientes se debe tener precaución al emplear ibuprofeno,
especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Estudios recientes han mencionado el posible efecto negativo del ibuprofeno sobre
el efecto antiagregante plaquetario del acido acetil salicílico (ASA). Por este
motivo, se recomienda que los pacientes que deban tomar tiocolfén consuman el
medicamento al menos dos horas antes o 30 minutos después de haber tomado la
dosis diaria de ASA para evitar esta interaccion farmacológica.(38)
Se debe tener precaución en pacientes con antecedente de gastropatía por aines.
No se recomienda el uso de Ibuprofen en el manejo post-operatorio del bypass
coronario. (Esta contraindicacion es en general para los aines y no solo a
ibuprofeno).
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Dosificación
Se recomienda el uso de Tiocolfén en dosis de una a dos tabletas cada 8 horas
hasta la mejoría de los síntomas (la dosis habitual es 1 tableta c/8horas).
Presentación
TIOCOLFEN cajas por 15 tabletas de Tiocolchicósido 4mg+Ibuprofeno 400mg.
Efectos Adversos
En general tiocolchicósido es un medicamento bien tolerado y sus efectos adversos son
leves y ceden con la suspensión de la terapia. El Ibuprofeno también es un medicamento
que por lo general es muy bien tolerado. En los estudios se han descrito:
Tiocolchicósido Ibuprofeno(38)
(31)
Heces blandas. (0.15%) Efectos gastrointestinales (11.20%)
(25)
Gastralgia. (0.38%) Reacciones cutáneas (3,30%)
(25)
Pirosis (0.04%) Efectos sobre el Sistema nervioso
(25)
Epigástralgia (0.02). (3,0%)
Astenia (0.12%)
(25)
Efectos hepáticos (0,70)
Hipotensión (0.02%)
(25)
Generales (2,20%)
Interacciones Farmacológicas
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ANALISIS DE COMPETENCIA
1-En general las revisiones Cochrane y el concenso general de las guías basadas en la
evidencia indican que todos los relajanes musculares tienen la misma eficacia.(39)
Actualmente, las recomendaciones de uso de relajantes musculares indican que el
principal criterio para la selección de un agente sobre el otro es la seguridad y el menor
(13,40,41)
perfil de efectos adversos. Esto claramente le da la ventaja al tiocolchicósido ya
que es el relajante muscular con el menor perfil de sedación del mercado.
Ahora, con Tiocolfén, tenemos que tener en cuenta que nuestra competencia es similar a
la que posee Tiocolsid, pero también tenemos que tener en cuenta las ventajas que tiene
el producto tanto por ser una combinación, como las ventajas farmacológicas que tiene el
ibuprofeno sobre otras combinaciones, especialmente las combinaciones con
acetaminiofén.
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En general, los estudios y las revisiones indican que todos los relajantes musculares
tienen los mismos niveles de eficacia.(40,41) Sin embargo Tiocolchicósido se diferencia de
los demás ya que tiene grandes ventajas que lo diferencian de otros relajantes
musculares:
Es el único Relajante muscular con capacidad anti-inflamatoria y analgésica.
Es un relajante Muscular que no se asocia a efectos sedantes y tiene un perfil
de tolerancia excelente.
Es el relajante muscular de mejor perfil deseguridad del mercado.
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Otro estudio reciente encontró una eficacia similar en un estudio comparativo entre
tiocolchicósido y tizanidina. Este estudio evaluó la eficacia y la seguridad de las dos
moléculas encontrando que ambas moléculas brindaban eficacia en la mejoría de los
síntomas del dolor lumbar. Sin embargo los usuarios de tiocolchicósido reportaron mayor
seguridad dada la baja tasa de efectos sedantes del Tiocolchicósido. (16)
Marcas de Tizanidina (Subrayado están las marcas más importantes)
Marca Composición Laboratorio Dosificación*
TIZAFEN Acetaminofén 350mg + California 1-2 tab c/8horas
Tizanidina 2mg
FLECTADOL Tizanidina 2mg+ Ibuprofeno Novamed 1-2 tab c/8horas
400mg
SIRDALUT Tizanidina por 2 y 4mg Novartis 1-2 tab c/8 horas
MIORELAX Tizanidina por 2, 4 y 5mg Bioquifar 1 tab c/8 horas
RELASKOV Tizanidina por 4mg Blaskov 1 tab c/8 horas
CIMBAR SR Tizanidina 6mg cápsulas de Euroétika 1 cápsula diaria.
liberación prolongada.
MYOS-NOR Tizanidina 2mg+ Ibuprofeno Best 1-2 tab c/8h
400mg
MYOS-NOR F Tizanidina 2mg+ Ibuprofeno Best 1-2 tab c/8h
200mg
Dosificación según la recomendación del laboratorio fabricante.
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Como podemos ver, la tizanidina tiene el inconveniente de ser un producto sedante que
puede interrumpir significativamente las actividades cotidianas del paciente. Tiocolfén, al
tener un bajo riesgo de sedación permite que el paciente pueda continuar con su estilo de
vida habitual sin dificultades. Además la asociaciñon con ibupfrofeno brinda alivio rápido y
efectivo tanto del dolor como del espasmo. (manejo integral de la sintomatología)
También podemos observar que algunas marcas (Tizafen, Myos-Nor F) emplean dosis del
componente analgésico a dosis bajas, en el caso de Tizafén a dosis más bajas que en las
formulas de venta libre (Acetaminofén 350mg-la dosis OTC habitual son 500mg).
Tiocolfén contiene 400mg de ibuprofeno la cual brinda la dosis recomendada para el
manejo del dolor y la inflamación. Esto podria relacionarse con un mayor alivio del dolor y
la inflamación asociada al espasmo muscular.
TIOCOLFEN vs CICLOBENZAPRINA
La ciclobenzaprina es un relajante muscular de acción central. Su uso se encuentra
asociado con frecuencia a la Somnolencia en las dosis usuales que se emplean (10mg
dos veces por día). Aunque no existen estudios comparativos entre ciclobenzaprina con
tiocolchicósido, la ventaja que presentamos con respecto a la ciclobenzaprina es el bajo
riesgo de sedación en los usuarios de tiocolchicósido. En un estudio reciente donde se
evaluó la utilidad de la ciclobenzaprina se encontró que aunque le ciclobenzaprina en sus
dosis de 5mg y 10mg dos veces por día era útil, entre un 54.1% y un 61.8% de los
usuarios de ciclobenzaprina presentaron algún efecto adverso asociado con el uso de la
molécula. Este hecho que contrasta fuertemente con el bajo nivel de efectos colaterales
asociados al uso de tiocolchicósido.(34,15)
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TIOCOLFEN vs METOCARBAMOL
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una mayor esficacia y mejor alivio del dolor en las personas que emplean Tiocolfén ya
que Tiocolfén tiene las dosis estandar de sus dos compuestos, manteniendo la eficacia y
la seguridad del medicamento.
TIOCOLSID vs CLORZOXAZONA
Marcas de Clorzoxazona
Marca Composición Laboratorio Dosificación*
Clorxzafen Clorzoxasona 250mg + 350 mg de Procaps 1-2 capsulas 4 veces
Acetaminofen (caja por 20) por día.
Dosificación según la recomendación del laboratorio fabricante.
1-Tiocolsid sería el indicado para manejar las patologías asociadas a espasmo muscular que se
presenten en pacientes polimedicados o personas de edad muy avanzada.
2-Tiocolsid estaría recomendado en pacientes con alto riesgo cardiovascular en los cuales los
aines no puedan ser empleados, o no se pueda tener una vigilancia médica estricta del tratamiento.
3-Tiocolsid estaría recomendado en aquellos pacientes con antecedente de hipersensibilidad a los
Aines.
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4-Tiocolsid sería más recomendable en pacientes con antecedente de ulcera péptica asociada a
Aines no controlada, sin embargo esta ultima decición es a criterio del médico.
En el resto de los casos Tiocolfén sería una excelente opción de primera línea.
“TIPS”
7. TIOCOLFEN es útil en todos los tipos de patologías ortopédicas que cursen con
espasmos musculares (fracturas, enfermedades reumáticas, degenerativas etc.). (25)
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8.TIOCOLFEN puede ser considerada como una alternativa de primera línea de manejo
en casos de cefalea tensional asociada al espasmo muscular. (26,27)
10. TIOCOLFEN facilita la terapia ya que en un solo medicamento el paciente toma dos
principios activos, menos tabletas significa mayor facilidad de tratamiento, adherencia a la
terapia y mayor probabilidad de mejoría por cumplimiento del manejo ordenado por el
médico.
Posibles objeciones:
2-Las guías no recomiendan los relajantes musculares como primera línea de manejo de
la Lumbalgia.
R/Tiocolfén es la combinación entre un Aine y un relajante muscular por lo cual podemos
afirmar que Tiocolfén es una terapia de primera línea tanto en el manejo de la lumbalgia
como de la tortícolis ya que en un solo producto se combina la primera línea de manejo
(Aines) con la segunda línea de manejo (relajante muscular). Con las ventajas de que
estará ofreciéndole a sus pacientes un manejo integral de los síntomas y de la lumbalgia.
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R/Aunque es cierto que los Aines tradicionales se asocian a gastritis. Los estudios más
recientes del Ibuprofeno han concluido que el ibuprofeno a las dosis menores o iguales a
las dosis recomendadas de 1200mg por día tiene un bajo riesgo de producir gastropatía
por Aines.
5-Tiocolsid se empleaba una tableta cada 12 horas, por que ahora son 3?
R/La recomendación de emplear Tiocolfén una tableta cada 8 horas la hacemos con base
en la posología del ibuprofeno que como usted sabe son tres tabletas al día. Con esto
garantizamos la eficacia en el manejo del dolor y la inflamación a la vez que damos dosis
efectivas de Tioclchicósido.
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-EVALUACIÓN ESPECIALIZADA
LUMBALGIA AGUDA INESPECÍFICA
-TRATAMIENTO ESPECÍFICO
No Satisfactorio
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VOCABULARIO
Dolor Lumbar Agudo: Dolor lumbar que se presenta por un periodo menor a 4 semanas.
Dolor Lumbar crónico: Dolor lumbar que se presenta por más de 3 meses.
Dolor Lumbar subagudo: Dolor lumbar que se presenta en un periodo mayor a 4
semanas pero menor de 3 meses. Frecuentemente el dolor lumbar subagudo se agrupa
junto con el dolor lumbar agudo y se trata del mismo modo.
Dolor lumbar inespecífico: Se refiere a la presencia de dolor lumbar sin signos de una
condición clínica grave (cáncer, infección, neuropatía), ni a otra patolog[ia de columna
(fractura vertebral).
Radiculopatía: Disfunción de la raíz nerviosa. Usualmente se presenta como dolor,
alteraciones de la sensibilidad, debilidad de un área muscular, o alteraciones en los
reflejos musculo-tendinosos.
Ciática: Es un tipo de neuropatía (la más común), se refiere a la presencia de dolor que
se irradia desde la columna hasta la parte baja de la pierna.
Escala Visual análoga: Consiste en una línea recta, habitualmente de 10cms de longitud,
con las leyendas “sin dolor” y “dolor máximo” en cada extremo. El paciente anota en la
línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción. Esta escala es fácilmente
reproducible y fácil de emplear.
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BIBLIOGRAFÍA
1. FERRETI JL. Nuevas Ideas en Fisiopatología del Sistema Músculo-Esquelético.
Rev med. Rosario. 2007,73:136-137
2. Guyton. Fisiología.
3. WWW.X-PLAIN.COM. Músculos.
4. US National Library of medicine. Medical enciclopedia: Charley Horse.
5. Deveraux M. Low Back Pain. Med Clin N Am. 2009;93:477-501
6. Wheeler AH. Pathophysiology of chronic back pain. 2007. www.emedicine.com
7. Hills EC. Mechanical Low Back pain. 2009. www.emedicine.com
8. European Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in
primary care. Eur Spine J. 2006;15. Suppl 2: S169-S191
9. Londoño R. Dolor Lumbar Agudo-Gu;ia de Práctica Clínica. Revista Colombiana de
Ortopedia y traumatología 2001. 15:3.
10. Chou R. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
guideline from the American college of physicians and the American pain society.
Ann Intern med. 2007;147:478-491
11. Colberg K et al. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of
intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral
diclofenac in patients with acute lumbago. German Meloxicam Ampoule Study
group. Curr med Res Opin. 1996;13:363-377
12. Bosch HC. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients
with acute lumbago: a comparison with intramuscular and oral piroxicam. Curr Med
Res Opin. 1997; 14(1):29-38
13. See S. Ginzburg R. Choosing a Skeletal Muscle relaxant. Am Fam Physician.
2008;78(3): 365-370
14. Ventura R. et al.. Studio Clinico Controllato sull’uso del tiocolchicoside nella
patoloigía ortopédica. Ort e Traumatologi. 1983. 3:1.
15. Ketenci A. et al. Assessment of efficacy and psychomotor performances of
thiocolchicoside and tizanidine in patients with acute low back pain. Int j Clin Pract.
2005;59:7-764-770
16. Soonawalla DF. Efficacy of tiocolchicoside in Indian patients suffering from low
back pain associated with muscle spasm. J Indian med Assoc. 2008;106:331-351
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