BAB III

STATUS ORANG SAKIT

I IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Anwar

Umur : 22 thn, 6 bulan, 4 hari (13-08-1992)
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jalan Kayangan blok surga no. 12
Agama : Islam
No. RM : 00.23.12.76
Tanggal masuk : 23/06/2018

II ANAMNESIS
Autoanamnesis
Alloanamnesis
Keluhan Utama
 Demam

Anamnesis Terpimpin
 Demam dialami kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus
menerus, tidak menggigil, sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada.
 Mual dan muntah dialami kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi lebih dari dari 7 kali/hari berisi air dan sisa makanan.
 Pasien mengeluh nyeri ulu hati.
BAB : biasa, kuning
BAK : biasa, kuning muda, kesan sedikit
 Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk ataupun nyeri dada. Tidak ada
BBperdarahan gusi ataupun mimisan
 Kedua mata tampak kuning dan kedua betis terasa nyeri hebat
 Penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan biasa
 Riwayat kontak dengan pasien demam tidak ada
 Riwayat memelihara hewan atau kontak dengan hewan peliharaan ada
 Riwayat selalu membersihkan tempat air tergenang
 Riwayat penyakit sebelumnya :
- Riwayat hepatitis tidak ada
- Riwayat darah tinggi tidak ada
- Riwayat sakit kencing manis tidak ada
Riwayat psikososial :
- Riwayat minum alkohol tidak ada
- Riwayat merokok tidak ada
Riwayat keluarga :
 - Riwayat keluarga yang menderita sakit kuning tidak ada

III STATUS PRESENT

Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar
 BB : 51 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 19,92 Gizi cukup (Normal)

Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit reguler
Pernafasan : 20 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal
Suhu : 38,1 ˚C (axilla)

IV PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : hitam, lurus, alopesia (-)

 Mata
Eksophtalmus/Enophtalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Injectio conjungtiva (+)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
Reflex cahaya +/+

 Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

 Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
 Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-) tremor (-) hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T2, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Gigi geligi : caries (-)
Gusi : perdarahan gusi (-)

 Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R+1 cmH2O
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

 Dada
Inspeksi :
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan
Sela iga : dalam batas normal

 Paru
Palpasi :
Nyeri tekan : (-/-)
Massa tumor : (-/-)
Fremitus raba : vocal fremitus normal pada kedua basal paru

Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru – hepar : ICS V-VI
Batas bawah paru belakang kanan : ICS IX belakang kanan
Batas bawah paru belakang kiri : ICS X belakang kiri

Auskultasi :
Bunyi pernafasan : vesikuler
Bunyi tambahan : Rh (-/-) Wh (-/-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Batas atas jantung : ICS II sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultas : bunyi jantung I/II murni regular,
bunyi tambahan

 Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Palpasi : nyeri tekan (-) massa tumor (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Alat kelamin : tidak diperiksa

 Ekstremitas
Edema (-/-)
Rumple leede test (-)
Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+) D/S

V ASSEMENT
 Leptospirosis

VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 19.2 x 10³/uL 4 -10 x 10³/uL
RBC 4.14 x 10/uL 4 – 6 x 10/uL
HGB 11.8 gr/dL 12 – 18 g/dL
HCT 35 % 37 – 48 %
MCV 84 F1 80 – 97 fL
MCH 29 pg 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 gr/dl 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 130 x 10³/uL 150 – 400 x 10³/uL
LYMPH 14.0 % 20 – 40 %
EO 2.9 x 10³/uL 1.00 – 3.00 x 10³/uL
BASO 0.67 x 10³/uL 0.0 – 0.10 x 10³/uL
SGOT 29 U/L < 38 U/L
SGPT 23 U/L < 41 U/L
PT 9.5 kontrol 9.9 10 – 14 detik
APTT 27.6 kontrol 28.8 22.0 – 30.0 detik
Ureum 190 mg/dl 10 – 50 mg/dl
 Creatinin 3.30 mg/dl L(<1.3), P(<1.1)
Natrium 142 136 – 145 mmol
Kalium 4.5 3.4 – 4.5 mmol
Klorida 97 97 – 111 mmol
Albumin 3.5 gr/dl 3.5 – 5.0 gr/dl
Bilirubin Total 10.56 mg/dl < 1.1 mg/dl
Bilirubin Direk 10.58 mg/dl <0.30 mg/dl
HbSAg Non Reactive Non Reactive
Anti HCV Non Reactive Non Reactive
GDS 119 mg/dl 140 mg/dl

 Urinalisis
Warna Kuning keruh Kuning muda
Ph 5.5 4.5 – 8.0
Bj 1.010 1.005 – 1.035
Protein +/30 mg/dl Negative
Blood +++/200 RBC/ul Negative
Leukosit +- Negative
Sedimen Eritrosit >25 <5
Sedimen lain-lain Bakteri (+)

 Leptodipstick
o Kesan : positif

VII PLANNING
Pengobatan :
 Diet makanan lunak
 Diet rendah garam
 IVFD NaCL 0,9% 40 tpm
 Inj. Cefriaxone 2gr/24 jam/iv dalam NaCL 0.9% 100 cc/drips
 Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam /iv
 Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 ˚c)

Rencana Selanjutnya :
 Balance cairan/hari
 Cek DR
 Cek Ur,Cr/3 hari
 Kontrol elektrolit

VIII PROGNOSIS
 Quad ad functionam : dubia et bonam
 Quad ad sanationam : dubia et bonam
 Quad ad vitam : dubia et bonam
IX RESUME
Pasien laki-laki umur 22 tahun datang ke RS dengan keluhan demam dialami kurang
lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, tidak menggigil,
sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada, mual dan muntah yang dialami sejak ± 2 hari
yang laludengan frekuensi >7 kali/hari berisi air dan makanan. Pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati. BAB : biasa, kuning, BAK : biasa, kuning muda, kesan banyak. Pasien
juga merasakan sesak nafas, kedua mata tampak kuning, dan kedua betis tampak nyeri
hebat, riwayat kontak dengan pasien demam tidak ada, riwayat memelihara hewan
kontak dengan hewan peliharaan ada, riwayat selalu membersihkan tempat air
tergenang, riwayat hepatitis tidak ada, riwayat darah tinggi tidak ada, riwayat sakit
kencing manis tidak ada, riwayat minum alkohol tidak ada, riwayat merokok tidak
ada, riwayat keluarga yang menderita sakit kuning tidak ada.

Pada pasien ini ditemukan pemeriksaan fisik :

 Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit reguler
 Pernafasan : 20 x/menit, Tipe : Thoracoabdominal
 Suhu : 38,1 ˚c (axilla)
 Ikterus : (+)
 Ekstremitas : -/- seluruh ektremitas, nyeri tekan pada musculus
gastrocnemius (+)

Pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil laboratorium

 Leukosit : 19.2 x 10³/ul
 Hb : 11.8 g/dl
 HCT : 35 %
 PLT : 13.000 ul
 Albumin : 3.5 g/dl
 Ureum : 190 mg/dl
 Kreatinin : 3.30 mg/dl
 Bilirubin total : 10.56 mg/dl
 Bilirubin direct : 10.58 mg/dl

Diagnosa sementara
Leptopspirosis

Rencana Penjajakan
Foto Thorax
EKG
 Pengobatan :
 Diet makanan lunak
 Diet rendah garam
 IVFD NaCL 0,9% 40 tpm
 Inj. Cefriaxone 2gr/24 jam/iv dalam NaCL 0.9% 100 cc/drips
 Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam /iv
 Doksisiklin 2x100 mg
 Paracetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 ˚c)
 Cetirizine 1x10 mg