PuskesmasProfil

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Tiban Baru berdiri di daerah Tiban Koperasi
Kelurahan Tiban Baru, berjarak ± 700 M dari jalan Raya Gajah Mada
Sekupang. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas,
penduduk menempuh rata-rata 5 menit yang terdekat dan 20 menit yang
terjauh. Meski jarak tempuh yang relatif dekat dari sebagian besar
penduduk namun masih diperlukan Puskesmas Pembantu (Pustu) dan
Pos kesehatan Desa (Poskesdes) sehubungan dengan tingginya tingkat
kepadatan penduduk di masing-masing Kelurahan.
Salah satu faktor penting dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan adalah adanya tenaga kesehatan yang cukup untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan. Peningkatan SDM tenaga kesehatan
baik dari segi kualitas dan kuantitas yang ditempatkan pada sarana dan
prasarana dalam rangka menunjang kelancaran pelayanan tersebut.
Wilayah kerja Puskesmas Tiban Baru terdiri dari Kelurahan Tiban
Baru dan Tiban Lama. Faktor geografi ini mencakup aspek keadaan alam
dan Sumber Daya Alam (SDA) yang dapat berpengaruh besar terhadap
pembangunan kesehatan. Tersedianya SDA merupakan faktor yang
menunjang kesehatan baik langsung maupun tidak langsung.
Luas wilayah per Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Tiban
Baru adalah :
- Kelurahan Tiban Baru : 3.886 Km2
- Kelurahan Tiban Lama : 14.094 Km2
Wilayah kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru berbatasan dengan :

- Bagian Utara : Berbatasan dengan Jalan Gajah Mada
- Bagian Selatan : Berbatasan dengan mata kucing
- Bagian Timur : Berbatasan dengan Kelurahan Sukajadi
- Bagian Barat : Berbatasan dengan Kelurahan Sei Harapan
-1-
Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Tiban Baru
Jumlah penduduk di wilayah kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru

Kota Batam sampai akhir tahun 2017 adalah sebagai berikut : 42.424 jiwa
1. Jumlah KK 16.567 KK
2. Jumlah Jiwa : 42.424 Jiwa
- Laki-laki : 21.553 Jiwa
- Perempuan : 20.871 Jiwa
b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Tiban Baru adalah :
“Mewujudkan masyarakat sehat, mandiri & berkualitas”.
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi Puskesmas sebagai penggerak
pembangunan kesehatan “Terwujudnya Puskesmas Tiban Baru menjadi
puskesmas yang terdepan dalam pelayanan di Kota Batam” maka
penjabarannya melalui beberapa misi sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu & proaktif
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
3. Meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, dan masyarakat
beserta lingkungannya
4. Berkoordinasi dan bekerjasama dengan semua pihak yang terkait
dengan pelayanan dalam pembangunan kesehatan
-2-
d. Tujuan
1. Memiliki prilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
3. Hidup dalam lingkungan sehat
4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat
e. Motto
Kesehatan Anda Prioritas Kami
f. Tata Nilai
KITA BISA
K = Kerjasama
I = Ikhlas
T = Tertib
A = Akuntable
B = Bersih
I = Indah
S = Senyum
A = Aktif
g. Maklumat Pelayanan/ Janji Layanan

Pegawai Puskesmas Tiban Baru melayani pasien dengan
“Senyum, Salam dan Sapa”
h. Struktur organisasi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas Tiban Baru dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan
dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara
skematis struktur organisasi Puskesmas Tiban Baru dapat digambarkan
sebagai berikut :
-3-
-4-
2. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai VISI dan MISI Puskesmas, kami seluruh pegawai
berkomitmen untuk :
1. Seluruh pegawai Puskesmas Tiban Baru bertekad / berjanji dalam
menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen
untuk mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program
maupun pelayanan Puskesmas.
2. Maka seluruh pegawai Puskesmas Tiban Baru berjanji / berkomitmen.
3. Memahami konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah
pola pikir dan pola kerja yang berfokus pada mutu.
4. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai
dengan pedoman manajemen mutu dan SOP yang sudah disahkan.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam
kegiatan program dan pelayanan.
6. Melakukan perbaikan secara terus-menerus pada seluruh aspek kegiatan
baik program maupun pelayanan.
7. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan cepat, tepat dan
berkualitas.
8. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan santun, ramah
dan bersahaja.
9. Bersedia menerima sangsi yang disepakati bila melanggar komitmen
diatas.
10. Menghimbau kembali untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja
Puskesmas karena maksud dan tujuan dari pelaksanaan akreditasi
Puskesmas adalah supaya terwujudnya peningkatan mutu di Puskesmas
Tiban Baru.
Penjabaran tentang 6 sasaran keselamatan pasien, yaitu

1. Ketepatan Identifikasi pasien
a. Setiap pasien yang berobat di Puskesmas Tiban Baru harus dilakukan
identifikasi.
b. Identifikasi Pasien dengan menggunakan dua identitas yaitu Nama
lengkap pasien dan Tanggal lahir sesuai e KTP .
-5-
c. Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP pada Rekam Medis
pasien. Bila tak ada Kartu Pengenal, minta pasien/keluarganya untuk
menuliskan identitas pasien dengan huruf kapital pada kertas yang
disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah tulis walau
satu huruf.
d. Identifikasi pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas
selain pasien resiko jatuh yang menggunakan Gelang kuning penanda
risiko jatuh.
e. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di tulis nama dan
tanggal lahir menggunakan huruf kapital.
f. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
klinis (urine, tinja), serta sebelum dilakukan tindakan.
g. Identifikasi dilakukan dengan cara verbal
(menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat
dokumen rekam medis dan gelang pasien untuk pasien resiko jatuh).
h. Pasien dengan nama sama di beri tanda “HATI HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA” pada bagian depan Rekam Medik pasien.
2. Komunikasi Efektif
a. Komunikasi pelayanan secara lisan dan atau melalui telepon hanya
diberikan pada kondisi yang mendesak dimana komunikasi pelayanan
secara tertulis tidak bisa dilakukan.
b. Komunikasi pelayanan secara lisan dapat dilakukan melalui media
komunikasi elektronik (BBM, WatshUp, SMS) dan hanya dapat
diberikan pada kondisi yang mendesak dimana komunikasi pelayanan
melalui telepon tidak bisa dilakukan.
c. Komunikasi pelayanan secara lisan dan atau melalui telepon tidak
diperkenankan apabila pemberi perintah berada dalam ruangan yang
sama dengan penerima perintah dan terdapat dokumen rekam medis,
kecuali pada kondisi emergency.
d. Komunikasi pelayanan secara lisan dan atau melalui telepon tidak
diperkenankan untuk pemberian obat narkotika.
e. Pelaporan nilai Kritis dari test diagnostik yang mengindikasikan
kelainan atau gangguan yang mengancam jiwa harus segera
-6-
dilaporkan oleh petugas kepada DPJP dapat melalui komunikasi
secara lisan melalui telepon yang didokumentasikan dalam buku
pelaporan hasil kritis.
f. Petugas dalam melakukan pelaporan secara lisan dan atau melalui
telepon menggunakan metode SBAR (Situasi, Background,
Assesment, Recomendation).
g. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
h. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
i. Bila Obat yang diperintahkan adalah obat LASA, maka nama obat
harus dieja satu persatu hurufnya menggunakan Kode Alfabeth
International.
j. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike,
look alike, dan sound alike.
k. Konfirmasi perintah lisan dibubuhin tanda tangan pemberi perintah
yang harus diminta pada kesempatan berikutnya.
l. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai :
a. Setiap unit pelayanan harus tersedia daftar obat high alert, Obat
LASA, Elektrolit Konsentrat.
b. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label
yang jelas.
c. Obat Narkotika harus disimpan secara terpisah dalam lemari terkunci
double, doubel pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh
penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti shift harus tercatat
dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda
tangani oleh petugas yang melakukan serah terima.
d. Sebelum petugas apotek memberikan obat high alert, cek kepada
perawat lain untuk memastikan tak ada salah (double check).
-7-
e. Sebelum menyuntikkan obat high alert setelah cek 5 tepat, lanjutkan
dengan double check.
f. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut.
g. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara membatasi akses (restrict
access).
4. Tepat lokasi dan tepat prosedur, tepat pasien operasi.
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian
tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi sebelum
tindakan.
c. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi).
d. Penandaan dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan
tindakan, dan perlu melibatkan pasien untuk menghindari kesalahan.
e. Prosedur penandaan tidak dilakukan kepada operasi organ tunggal,
kasus intervensi.
f. Digunakan secara konsisten di Puskesmas.
5. Hand Hygine
a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini
diterbitkan dan sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety).
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif pada setiap
kesempatan (5 moments for hand hygine).
6. Pengurangan Resiko Jatuh.
a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
-8-
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.
Penyusunan indikator mutu klinis mempertimbangkan dari area

prioritas di Puskesmas Tiban Baru serta mempertimbangkan identifikasi
resiko tiap unit. Area prioritas ini didapatkan berdasarkan penghitungan 3H +
1P yaitu High Risk, High Volume, High Cost dan Problem Prone dan juga
berdasarkan sumber daya manusia yang tersedia di Puskesmas Tiban Baru.
Berdasarkan hasil perhitungan maka didapatkan urutan area prioritas
Puskesmas Tiban Baru adalah
1. Pendaftaran
2. Pelayanan Farmasi
3. Pelayanan Laboratorium
4. UGD
5. Gigi dan Mulut
6. Pelayanan Rawat Jalan
7. Pelayanan Ibu
8. Pelayanan Gizi
Dari area prioritas tersebut akan diidentifikasi resiko pertiap unit
pelayanan klinis dan pengembangan pemecahan resiko setiap unitnya.
3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Tiban Baru terdiri dari 3
(tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,
Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi ;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor
dan Dinas Kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
-9-
3. Kegiatan persiapan untuk acara-acara baik internal Puskesmas,
lintas sektor maupun dengan Dinas Kesehatan sesuai jadwal;
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan pada hari kamis minggu ke IV setiap
bulan
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tiga bulan
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada hari kamis
minggu ke IV bulan Januari
- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan setiap 2 bulan sekali
- Pertemuan Tim Manajemen Resiko dilakukan pada minggu ke I
setiap bulan
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan pada minggu ke I setiap bulan
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu pertama setiap bulan
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke I
setiap bulan
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun
2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember dan apabila
ditemukan permasalahan yang perlu segera di tindak lanjuti.
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh
Kepala Puskesmas Tiban Baru dilakukan 2 (dua) kali setahun.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi oleh pelaksana program ke penanggung jawab UKM
dan Kepala Puskesmas terhadap keberhasilan program dilakukan
setiap bulan sekali
2. Evaluasi pelaksanaan program oleh penanggung jawab UKM dan
Kepala Puskesmas setiap bulan sekali
3. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap triwulan
4. Penanggung jawab UKM dan Kepala Puskesmas mengevaluasi
pelaporan. Keberhasilan cakupan program setiap triwulan untuk
- 10 -
disampaikan ke kelompok masyarakat (tokoh masyarakat, kader)
dan lintas sektor
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1. Sasaran Promosi Kesehatan;
a. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada;
- Rumah Tangga
- Institusi Pendidikan (Sekolah)
- Institusi Sarana Kesehatan
- Institusi TTU (Tempat Tempat Umum)
- Institusi Tempat Kerja
b. Pembinaan peran serta masyarakat dan UKBM
c. Penyuluhan kesehatan di dalam dan luar gedung
d. Pembinaan PHBS
e. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan Promosi Kesehatan
f. Advokasi permasalahan kesehatan
g. Pelatihan kesehatan (koordinasi LP terkait)
2. Sasaran Kesehatan Lingkungan
Penyehatan Air
- Inspeksi Sanitasi Sasaran Air Bersih
- Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air
Hygiene Sanitasi Makanan dan Penyehatan Lingkungan
- Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan
- Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah
- Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah
Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga
- Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan
Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum
- Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolan Pestisida
- Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida
Pengendalian Vektor
- Pengawasan Tempat-tempat potensial perindukan vektor di
pemukiman penduduk dan sekitarnya
- 11 -
- Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya
pemberantasan
- Tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan
sekitarnya (Kader Desa Siaga)
- Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan
vektor
Penyakit Menular
3. Sasaran Gizi
a. Upaya Perbaikan Gizi Keluarga
- Penimbangan bayi di Posyandu (bayi 0 s/d 5 tahun)
- Melatih dan membina kader posyandu
- Pemantauan ASI ekslusif (bayi 0 s/d 6 bulan)
- Pemantauan status gizi (balita, SD, SMP, SMA)
b. Penanggulangan Gizi Kurang dan Gizi Buruk
- Pelacakan kasus gizi kurang dan gizi buruk
- Kunjungan rumah balita gizi buruk
- PMT (Pemberian Makanan Tambahan) pada balita gizi buruk
- PMT pada bumil KEK
- PMT penyuluhan
c. Penanggulangan Anemia Gizi Besi (AGB)
- Distribusi Tablet Fe (ibu hamil) dan Taburia(balita)
- Penyuluhan
- Pengadaan obat Fe dan Taburia
- Distribusi Fe bagi remaja putri (SMP dan SMA kelas 1,2) serta
Pencegahan Anemia
d. Penanggulangan GAKY (Gangguan Akibat Kekurangan Yodium)
- Monitoring garam beryodium
- Koordinasi Lintas Sektoral/Lintas Program (Sekolah, posyandu)
- Penyuluhan
- Pengadaan bahan Iodina Test
e. Penanggulangan defisiensi vitamin A
Sasarannya adalah : Bayi, Balita Ibu Nifas. Kegiatannya berupa :
- Penyuluhan
- Distribusi Vitamin A
- 12 -
f. Mengevaluasi hasil kegiatan peningkatan gizi masyarakat
g. Pencatatan dan pelaporan
h. Pemeriksaan kantin sehat di sekolah
i. Pelatihan dokter kecil berkoordinasi dengan UKS/UKGS
j. Pembinaan Pustu tentang Kesehatan Gizi
4. Sasaran KIA
a. Pelayanan Kesehatan Ibu
- Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standar, untuk
kunjungan lengkap
- Drop Out (K1-K4)
- Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk
pendampingan persalinan dukun oleh tenaga kesehatan sesuai
standar.
- Pelayanan nifas lengkap (Ibu & Neonatus) sesuai standar (KN
3)
- Mobile VCT dan PMTCT
- Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil risiko tinggi/komplikasi
- Pelayanan AMP (Audit Maternal Perinatal)
b. Pelayanan Kesehatan Bayi
- Penanganan dan atau rujukan neonatus risiko tinggi
- Cakupan BBLR ditangani
c. Upaya kesehatan balita dan anak prasekolah
- Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita
(kontak pertama)
- Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak
prasekolah
d. Pelayanan keluarga berencana
- Penyuluhan KB
- Melaksanakan kegiatan KB
e. Pembinaan BPM di wilayah kerja
5. Sasaran p2m
Sasaran imunisasi:
- Imunisasi hb 0 pada usia 0 sampai 7 hari
- Imunisasi polio pada anak usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan
- 13 -
- Imunisasi BCG pada anak usia 1 bulan sampai 3 bulan
- Imunisasi DPT pada anak usia 2 bulan,3 bulan,4 bulan,18 bulan
- Imunisasi campak pada anak usia 9 bulan,ulangan 2 tahun sampai
dengan 5 tahun
- Imunisasi Dt pada anak kelas 1 sd
- Imunisasi Td pada anak kelas 2 dan 3 sd
TB PARU
- Pengobatan penderita TB paru (DOTS) BTA positif
- Pengobatan penderita TB paru (DOTS) BTA negatif rontgen positif
Malaria
- Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis
- Penderita malaria klinis yang diobati
- Penderita + (positif) malaria yang diobati sesuai standar
- Penderita yang terdeteksi malaria barat di puskesmas yang di
rujuk ke RS
Kusta
- Penemuan tersangka penderita kusta
- Pengobatan penderita kusta
- Pemeriksaan kontak penderita
Diare
- Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader
- Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader dengan oral
rehidrasi
- Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravena
ISPA
- Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh
puskesmas dan kader
- Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat ditangani
- Jumlah kasus pneumonia berat / dengan tanda bahaya
ditangani/dirujuk
Demam berdarah dengue (DBD )
- Angka bebas jentik (ABJ)
- Cakupan penyelidikan epidemiologi (PE)
Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV /AIDS
- 14 -
- Kasus PMS yang diobati
- Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS
Pencegahan dan penanggulangan rabies
- Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
- Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi
Pencegahan dan penanggulangan filariasis dan schistozomiasis
- Kasus filariasis yang ditangani
- Persentase pengobatan selektif schistozomiatasis
- Persentase pengobatan selektif F. Buski
6. Sasaran posyandu usila:
- Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar
- Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang
dibina sesuai standar
7. Upaya kesehatan anak usia sekolah dan remaja
- Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga
terlatih /guru uks /dokter kecil
- Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja (PKPR)
8. Upaya kesehatan mata /pencegahan kebutaan
- Penemuan kasus masyarakat dan puskesmas ,melalui
pemeriksaan visus/refraksi
- Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas
- Penemuan kasus buta katarak di puskesmas pada usia > 45 tahun
- Pelayanan operasi katarak di puskesmas
9. Upaya kesehatan telinga /pencegahan gangguan pendengaran
- Penemuan kasus dan rujukan spesialis di puskesmas melalui
pemeriksan fungsi pendengaran
10. Upaya kesehatan jiwa sasaran posyandu usila
- Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar
- Pemantauan kesehatan pada anngota kelompok usia lanjut yang
di bina sesuai standar
11.Upaya kesehatan olah raga
- Pemberdayaan masyarakat melalu pelatihan kader
- Pembinaan kelompok potensial / klub, dalam kesehatan olah raga
- Pemeriksaan kebugaran jasmani anak sekolah
- 15 -
- Pemeriksaan kebugaran jasmani pada atlet
12. Upaya pencegahan dan penanggulangan penyakit gigi
- Pembinaan kesehatan gigi di posyandu
- Pembinaan kesehatan gigi pada TK
- Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada sd/mi
- Perawatan kesehatan pada gigi pada sd/mi
- Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi
13.Perawatan kesehatan masyarakat
- Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga
- Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat
- Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas
asuh
- Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas
asuh
14. Bina kesehatan tradisional
- Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat
- Pembinaan pengobatan tradisional yang menggunakan tanaman
obat
- Pembinaan pengobatan tradisional dengan keterampilan
15. Bina kesehatan kerja
- Pelatihan kader pos UKK (upaya kesehatan kerja) untuk
pengojek,pedagang kaki lima,sopir taksi
- Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos
UKK mobile di Pangkalan Ojek
16. Upaya kesehatan remaja
- Penyuluhan PKPR Tk.SD
- Penyuluhan PKPR Tk.SMP
- Penyuluhan PKPR Tk.SMA
17. Upaya kesehatan haji
- Pemeriksaan kesehatan jemaah haji
- Pembinaan kesehatan jemaah haji
- Penyuluhan kesehatan jemaah haji
- Test kebugaran jemaah haji
- Posbindu khusus jemaah haji
- 16 -
18. Penyakit tidak menular
- Pembinaan kader posbindu (pos binaan terpadu)
- Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia (15 tahun s/d
lansia) yang dibina sesuai standar
19. Kekerasan terhadap anak
- Penyuluhan kekerasan terhadap anak
- Deteksi dini/screening kasus kekerasan terhadap anak
3) Penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP), meliputi;

Penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan (UKP)/
Pelayanan klinis suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditunjukan untuk penigkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderita akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
rawat inap persalinan, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one
day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari:
a. Pendaftaran
b. Ruang Pelayanan Kesehatan Umum/ Lansia
c. Ruang KIA/ KB
d. Ruang Pelayanan Kesehatan Anak
e. Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi
f. Ruang Unit Gawat Darurat
g. Pelayanan Konsultasi Gizi
h. Pelayanan Haji
i. Pelayanan Laboratorium
j. Pelayanan farmasi
k. Pojok DOTS
l. Ruang imunisasi
m. Pojok Laktasi
B. Ruang Lingkup
1. Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen sumber daya,
- 17 -
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis
Puskesmas Tiban Baru dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan
keselamatan pasien/ pelanggaran dengan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab ;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam
proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung
jawab
1) Menyusun Pedoman (Manual) Mutu dan kinerja bersama sama
dengan Pimpinan Puskesmas
2) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Tiban Baru
3) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh pegawai
c. Penanggungn jawab Upaya Puskesmas, Penanggung jawab Administrasi
Manajemen dan Penanggung jawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada di bawah tanggung jawabnya
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses
yang terkait dengan unit masing-masing
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus-menerus.
- 18 -
3. Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru merupakan penjabaran
dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan
pada Masyarakat yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut;
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;
Kesehatan
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
2014 tentang Puskesmas
b. Puskesmas Tiban Baru menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
- 19 -
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Tiban Baru.
4. Dokumen terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi Puskesmas.
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Tiban Baru dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/ dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Tiban Baru.
- 20 -
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
Kesehatan
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas, Profil Puskesmas Tiban Baru Tahun 2017, SPM
Puskesmas Tiban Baru tahun 2017.
E. Istilah dan Definisi

1) Pelanggan adalah seorang individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga, kualitas
tempat pelayanan dan sebagainya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010);
2) Kepuasan pelanggan adalah kepuasan konsumen atau ketidakpuasan
konsumen merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja
yang dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa
kepuasan konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya
sama dengan yang diharapkan. Kotler (2000: 36);
3) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
- 21 -
secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
(Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran)
4) Koreksi adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang menjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh Kepala Puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
14) Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
15) Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
- 22 -
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun
output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan
1) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Tiban
Baru Kota Batam adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. Manual Mutu
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima
oleh pelanggan Puskesmas Tiban Baru serta memuat ketentuan untuk
menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
- 23 -
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas Tiban Baru Kota Batam meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SPO)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Tiban Baru Kota Batam dapat
berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen
dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan
dari Kepala Puskesmas Tiban Baru. Untuk menjamin agar dokumen yang
dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat
dalam “ Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kedaluwarsa dipisahkan dan ditarik

dari peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau
revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh
manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Penanggung jawab
Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru. Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan
dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
- 24 -
C. Pengendalian Rekaman
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung
jawab Upaya, Penanggung jawab Pelayanan Klinis, dan seluruh pegawai
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diidentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, komputer atau
tempat lain di lemari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/ cover muka tercantum logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Penanggung jawab Manajemen Mutu Puskesmas Tiban
Baru.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI” dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas
dan didistribusikan kepada :
- 25 -
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Klinis (UKP)
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Tiban Baru

yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendalian
dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen
Induk” dan diberi stempel “MASTER” pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Penanggung jawab Manajemen Mutu
Puskesmas Tiban Baru atas persetujuan Kepala Puskesmas Tiban Baru dan
dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan
tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka
pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggung jawab Upaya, Penanggung jawab Pelayanan Klinis, temuan
hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom
tanggal.
- 26 -
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan
masternya disimpan serta diber cap dengan tulisan “KEDALUWARSA”.
Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu
dengan status salinan “Tidak Terkendali” apabila di kemudian hari terjadi
revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Penanggung
jawab Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru Kota Batam akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk
menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan
dalam penerapannya sehingga dapat mengidentifikasi peluang peningkatan
sistem mutu.
- 27 -
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Penanggung jawab Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru Kota
Batam bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara
berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas Tiban Baru
dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran
mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Penanggung jawab Manajemen Mutu
dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tiban Baru Kota Batam
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, montoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan
jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan
tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan Puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol
pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Tiban Baru.
C. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai VISI dan MISI Puskesmas, kami seluruh pegawai berkomitmen
untuk :
1. Seluruh pegawai Puskesmas Tiban Baru bertekad/ berjanji dalam
menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk
- 28 -
mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun
pelayanan Puskesmas.
2. Maka seluruh pegawai Puskesmas Tiban Baru berjanji/ berkomitmen :
3. Memahami konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola
pikir dan pola kerja yang berfokus pada mutu.
4. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan
pedoman manajemen mutu dan SPO yang sudah disahkan.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam
kegiatan program dan pelayanan.
6. Melakukan perbaikan secara terus-menerus pada seluruh aspek kegiatan
baik program maupun pelayanan.
7. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan cepat, tepat dan
berkualitas.
8. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan santun, ramah dan
bersahaja.
9. Bersedia menerima sangsi yang disepakati bila melanggar komitmen diatas.
10. Menghimbau kembali untuk Meningkatkan Mutu Pelayanan dan Kinerja
Puskesmas karena maksud dan tujuan dari pelaksanaan akreditasi
Puskesmas adalah supaya Terwujudnya Peningkatan Mutu di Puskesmas
Tiban Baru.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Tiban Baru menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah
memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
b. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
- 29 -
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan
manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Tiban
Baru serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target
kinerja Dinas Kesehatan Kota Batam, yang diuraikan sebagai berikut;
a. Indikator Admen
NO JENIS KRITERIA INDIKATOR NILAI
1 Administrasi & Kelengkapan bahan 100 %
manajemen Input perencanaan tingkat
Puskesmas Puskesmas
Terlaksananya rapat Tim 100 %
Perencanaan
Terlaksananya lokakaryamini 100 %
Proses bulanan sesuai jadwal
Terlaksananya lokakaryamini 100 %
tribulanan sesuai jadwal
Terlaksananya SMD & MMD 100 %
Tersusunnya RUK, RPK 100 %
Output
Tersusunnya pelaporan PKP 100 %
2 Kepegawaian Kelengkapan Arsip 100 %
Input
kepegawaian
Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat pegawai
Proses
Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan gaji berkala
Tersusunnya daftar urutan 100 %
Output kepangkatan pegawai negeri
sipil
3 Manajemen Adanya tenaga pengelola 100 %
Alat dan barang
Input
Barang Adanya jadwal pemeliharaan 100 %
alat dan barang
Proses Terlaksananya updating data 100 %
alat kesehatan dan sarapa
prasarana
Terlaksananya monitoring 100 %
perawatan dan pemeliharaan
alat kesehatan dan sarana
prasarana
Aplikasi sarana prasarana 100 %
Output
kesehatan
- 30 -
Kegiatan pemantauan indikator mutu admen berpedoman pada kamus
indikator sebagai berikut :
1. Administrasi & manajemen Puskesmas
Indikator input : Kelengkapan bahan perencanaan tingkat Puskesmas
Judul Kelengkapan bahan perencanaan tingkat
Puskesmas
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan layanan
Tujuan Mendapatkan gambaran pencapaian cakupan
dan mutu kegiatan kinerja puskesmas tahun
lalu serta kebutuhan masyarakat dan pasien
Definisi Operasional Kelengkapan bahan Perencanaan Tingkat
Puskesmas diartikan sebagai hasil pencapaian
kinerja puskesmas tahun lalu, analisis
kebutuhan masyarakat, analisis kepuasan
pelnggan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Setiap tahun
Numerator Jumlah bahan perencanaan tingkat
puskesmas yang tersedia
Denominator Jumlah bahan perencanaan tingkat
puskesmas yang seharusnya ada
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Puskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
Indikator proses : Terlaksananya rapat Tim Perencanaan

Judul Terlaksananya rapat Tim Perencanaan
Tujuan Tergambarnya kinerja Tim perencanaan dalam
menyusun perencanaan tingkat puskesmas
Definisi Operasional Rapat Tim perencanaan puskesmas adalah
rapat yang diselenggarakan oleh tim
perencanaan tingkat puskesmas untuk
menyususn RUK dan RPK minimal 3x
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah terlaksananya rapat tim perencanaan
dalam satu tahun
Denominator Jumlah rapat tim perencanaan yang
seharusnya dilaksanakan dalam satu tahun
Sumber Data Laporan
Standar 100%
- 31 -
Penanggung jawab Ka.TU Puskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
Indikator proses : Terlaksananya lokakaryamini bulanan sesuai jadwal

Judul Terlaksananya lokakaryamini bulanan sesuai
jadwal
Tujuan Untuk mendapatkan data capaian kinerja
bulanan puskesmas
Definisi Operasional Lokakarya Mini merupakan Lokakarya
penggalangan tim, diselenggarakan 12x dalam
satu tahun dalam rangka pengorganisasian
untuk dapat terlaksananya Rencana
Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (RPK)
Data
Numerator Jumlah pelaksanaan lokakarya mini bulanan
tahun berjalan
Denominator Jumlah pelaksanaan lokakarya mini bulanan
yang seharusnya dilaksanakan dalam satu
tahun
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Pengumpulan data
Indikator proses : Terlaksananya lokakaryamini tribulanan sesuai

jadwal
Judul Pelaksanaan lokakaryamini tribulan sesuai
jadwal
Tujuan Untuk menyampaikan capaian kinerja
puskesmas dan mendapatkan masukan
tentang kebutuhan masyarakat
Definisi Operasional Lokakarya Mini tribulanan merupakan
Lokakarya penggalangan tim, diselenggarakan
4x dalam satu tahun dalam rangka
menyampaikan capaian kinerja puskesmas
dan mendapatkan masukan tentang kebutuhan
masyarakat terkait pelayanan kesehatan
dipuskesmas
- 32 -
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan lokakarya mini tribulanan
yang dilaksanakan tahun berjalan
Denominator Jumlah pelaksanaan lokakarya mini tribulanan
yang seharusnya dilaksanakan tahun berjalan
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Pengumpulan data
Indikator proses : Terlaksananya SMD & MMD

Judul Pelaksanaan SMD & MMD
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan layanan, Relasi
masyarakat
Tujuan Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya
masalah kesehatan yang sedang dihadapi,
masyarakat mampu mengenal, mengumpulkan
data dan mengkaji masalah yang ada dalam
lingkungannya sendiri, timbulnya minat dan
kesadaran untuk mengetahui masalah-
masalah kesehatan dan pentingnya masalah
tersebut untuk segera diatasi, serta mampu
untuk menggali sumber daya yang ada atau
dimiliki. Hasil SMD Puskesmas kemudian akan
menjadi dasar untuk menyusun pemecahan
masalah yang dihadapi. Laporan SMD sebagai
bahan untuk pelaksanaan MMD
Definisi Operasional Survey Mawas Diri (SMD) dan (Musyawarah
Masyarakat Desa) MMD adalah suatu upaya
bersama yang dilakukan Puskesmas dengan
melibatkan peran serta masyarakat untuk
bersama-sama mengidentifikasi permasalahan
kesehatan dimasyarakat dan menggali
potensi-potensi yang dimiliki untuk
memecahkan masalah tersebut setidaknya
dilaksanakan 1x dalam satu tahun
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Numerator Jumlah SMD dan MMD yang dilaksanakan
Denominator Jumlah SMD dan MMD yang seharusnya
- 33 -
dilaksanakan
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab Mutu Puskesmas Tiban
Pengumpulan data Baru
Indikator output : Tersusunnya RUK, RPK

Judul Tersusunnya RUK, RPK dibulan februari
Tujuan Agar perencanaan dan pelaksanaan suatu
kegiatan sistematis termasuk biaya,
memberikan gambaran yang menyeluruh
mengenai kegiatan pekerjaan dan
mengarahkan pada pencapaian tujuan
Definisi Operasional RUK adalah
RPK adalah Sebuah rencana usulan kegiataan
yang akan dilaksanakan oleh puskesmas pada
tahun berikutnya
Data
Periode Analisa Setiap tahun
Numerator Tersusunnya RUK dan RPK
Denominator 1
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab Tim Mutu Puskesmas
Pengumpulan data Tiban Baru
Indikator output : Tersusunnya pelaporan PKP

Judul Tersusunnya pelaporan PKP
Tujuan Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian
hasil cakupan dan mutu kegiatan kinerja
puskesmas
Definisi Operasional Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) adalah
suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil
kerja/ prestasi Puskesmas
Data
Numerator tersusunnya pelaporan PKP
Denominator 1
Sumber Data Laporan
Standar 100%
- 34 -
Penanggung jawab Penanggungjawab Tim Mutu Puskesmas
Pengumpulan data Tiban Baru
2. Kepegawaian
Indikator input : Kelengkapan Arsip kepegawaian
Judul Kelengkapan Arsip kepegawaian
Tujuan Memberikan kemudahan dalam pencarian
dokumen dalam pengusulan kenaikan pangkat
dan gaji berkala
Definisi Operasional Arsip kepegawaian adalah kumpulan surat-
surat keputusan dibidang kepegawaian yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang, disimpan
dalam susunan yang teratur dan tertib
sehingga dapat ditemukan dan dipergunakan
apabila diperlukan
Data
Numerator Jumlah pegawai PNS yang lengkap arsip
kepegawaian
Denominator Jumlah seluruh pegawai PNS yang ada
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab Tim Mutu Admen
Pengumpulan data Puskesmas Tiban Baru
Indikator proses : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

pegawai
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat pegawai
Tujuan Agar setiap pengusulan kenaikan pangkat
pegawai sesuai dengan jadwal
Definisi Operasional Ketepatan waktu usulan kenaikan pangkat
pegawai adalah proses administrasi
kepegawaian sesuai jenjang kepangkatan
pegawai negeri sipil 2x setahun
Frekuensi Pengumpulan 2x setahun
Data
Numerator Jumlah PNS yang diusulkan naik pangkat
tahun berjalan
Denominator Jumlah PNS yang seharusnya naik pangkat
tahun berjalan
Sumber Data DUK ( Daftar Urutan Kepangkatan)
Standar 100%
- 35 -
Penanggung jawab Ka TUPuskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
Indikator proses : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji
berkala
Tujuan Agar setiap pengusulan kenaikan gaji berkala
sesuai dengan jadwal
Definisi Operasional Ketepatan waktu usulan kenaikan gaji berkala
adalah proses administrasi kepegawaian
sesuai jadwal kenaikan gaji berkala pegawai
negeri sipil
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah PNS yang diusulkan naik gaji berkala
tahun berjalan
Denominator Jumlah PNS yang seharusnya naik gaji
berkala tahun berjalan
Sumber Data DUK ( Daftar Urutan Kepangkatan)
Standar 100%
Penanggung jawab Ka TUPuskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
Indikator output : Tersusunnya daftar urutan kepangkatan pegawai

negeri sipil
Judul Tersusunnya daftar urutan kepangkatan
pegawai negeri sipil
Tujuan Menggambarkan jenjang kepangkatan
pegawai negeri sipil
Definisi Operasional Daftar urutan kepangkatan pegawai negeri sipil
adalah daftar susunan kepegawaian
berdasrkan jenjang kepangkatan pegawai
negeri sipil
Data
Numerator Susunan Daftar urutan kepangkatan pegawai
negeri sipil
Denominator 1
Sumber Data Arsip Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Ka TU Puskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
- 36 -
3. Manajemen Alat dan Barang
Indikator input : Adanya tenaga pengelola barang
Judul Adanya tenaga pengelola barang
Tujuan Agar proses pengelolaan barang efektif dan
efisien
Definisi Operasional tenaga pengelola barang adalah tenaga yang
ditunjuk dan di SK oleh Walikota Batam
sebagai pengelola barang setidaknya satu
orang disetiap Puskesmas
Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tenaga pengelola barang yang ada di
puskesmas
Denominator Jumlah tenaga pengelola barang yang
seharusnya ada di Puskesmas
Sumber Data Profil Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Pengelola Barang Puskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
Indikator input : Adanya jadwal pemeliharaan alat dan barang

Judul Adanya jadwal pemeliharaan alat dan barang
Tujuan Agar terselenggaranya pelaksanaan
pemeliharaan barang sistematis, berjalan
dengan baik dan tepat
Definisi Operasional Jadwal Pemeliharaan adalah suatu rangkaian
kegiatan baik preventif maupun korektif yang
dilakukan untuk menjaga peralatan medis
bermutu, aman dan layak pakai meliputi jadwal
pemeliharaan alat kesehatan dan sarana
prasarana
Data
Numerator Jumlah jadwal yang ada
Denominator Jumlah jadwal yang seharusnya ada
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Pengumpulan data
- 37 -
Indikator proses : Terlaksananya updating data alat kesehatan dan
sarana prasarana
Judul Terlaksananya updating data alat kesehatan

dan sarana prasarana
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan layanan,
kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Menggambarkan kelengkapan daftar inventaris
barang baik alat kesehatan maupun sarana
dan prasarana
Definisi Operasional Updating data alat kesehatan dan sarana
prasarana merupakan kegiatan
memperbaharui daftar inventaris barang setiap
3 bulan sekali
Frekuensi Pengumpulan 3 bulan
Data
Numerator Jumlah updating data alat kesehatan sarana
dan prasarana yang dilaksanakan tahun
berjalan
Denominator Jumlah updating data alat kesehatan sarana
dan prasarana yang seharusnya dilaksanakan
tahun berjalan
Sumber Data Laporan ASPAK
Standar 100%
Pengumpulan data
Indikator proses : Terlaksananya monitoring perawatan dan

prasarana
Judul Terlaksananya monitoring perawatan dan
prasarana
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan layanan,
kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Agar kerusakan dan tindakan perbaikan alat
kesehatan, sarana prasarana dapat diketahui
dan dilaksanakan secepat mungkin, baik yang
disebabkan karena pemeliharaan yang kurang
baik atau penggunaan yang tidak tepat
prosedur
Definisi Operasional Monitoring alat kesehatan, sarana dan
prasarana merupakan Suatu kegiatan
pengawasan dalam proses pemeliharaan
barang meliputi monitoring pemeliharaan alat
kesehatan dan sarana prasarana
Data
- 38 -
Numerator Jumlah monitoring yang dilaksanakan tahun
berjalan
Denominator Jumlah monitoring yang seharusnya
dilaksanakan tahun berjalan
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Pengumpulan data
Indikator output : Aplikasi sarana prasarana kesehatan

Judul Aplikasi sarana prasarana kesehatan
Tujuan Terpantaunya kondisi dan jumlah alat
kesehatan dan sarana prasarana puskesmas
Definisi Operasional Aplikasi sarana prasarana kesehatan adalah
aplikasi untuk memantau jumlah dan kondisi
alat kesehatan, sarana dan prasarana
Data
Numerator Aplikasi sarana prasarana kesehatan
Denominator 1
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Pengelola barang Puskesmas Tiban Baru
Pengumpulan data
b. Indikator UKM
No Jenis UKM Kriteria Indikator Nilai
1 Kesehatan Ketersediaan tenaga bidan 100 %
Ibu dan Anak di semua desa
Ketersediaan tenaga bidan Sesuai
Input
di Puskesmas persyaratan
Permenkes
No 75/2014
Kepatuhan pelayanan ANC 100 %
sesuai prosedur 10 T
Ibu bersalin mendapatkan 100 %
pelayanan kesehatan sesuai
Proses standar
Bayi baru lahir mendapat 100 %
kan pelayanan kesehatan
Balita mendapatkan 100 %
pelayanan kesehatan
Cakupan peserta KB aktif 99,6 %
Output Cakupan K1 100 %
Cakupan K4 100 %
- 39 -
Pertolongan nakes 95,75 %
Cakupan pelayanan nifas 95,8 %
Cakupan kunjungan bayi 96,46 %
Cakupan kunjungan balita 36,20 %
Outcome Kepuasan sasaran 95 %
2 Pencegahan Ketersediaan pemegang 100 %
Input
dan program
Pengendalian Penderita DBD yang 100 %
Penyakit ditangani
Usia produktif mendapatkan 100 %
skrining kesehatan sesuai
standar
Penderita Hipertensi 100 %
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
Proses Penderita DM mendapat 100 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita TB mendapat 100 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Orang yang berisiko HIV 100 %
mendapat pelayanan
Penderita DBD mendapat 68 kasus
Usia produktif mendapatkan 44,96 %
skrining kesehatan sesuai
standar
Penderita Hipertensi 48,15 %
mendapat pelayanan
Output Penderita DM mendapat 13,47 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita TB mendapat 92,3 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Orang yang berisiko HIV 26,74 %
mendapat pelayanan
3 Kesehatan Ketersediaan Pemegang 100 %
Input
Lingkungan Program
Inspeksi kesehatan 100 %
lingkungan
Proses Intervensi kesling 100 %
Pemberdayaan masyarakat 50 %
Cakupan pemeriksaan TTU 100 %
Output Cakupan klinik sanitasi 100 %
Cakupan inspeksi sanitasi 100 %
- 40 -
sekolah
Cakupan pengawasan 100 %
home industry
tempat pengolahan
makanan
Cakupan desa/kelurahan 50 %
yang melaksanakan STBM
4 Promosi Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Kesehatan promosi kesehatan 75/2014
Ketersediaan kit penyuluhan 60 %
Proses Pelaksanaan kegiatan 100 %
penyuluhan kesehatan
dalam gedung
Desa Siaga 100 %
Penyuluhan luar gedung 100 %
Output Pelaksanaan kegiatan 100 %
dalam gedung
Desa Siaga 100 %
5 Pelayanan Input Ketersediaan tenaga gizi 100 %
Gizi sesuai PMK No 75/2014
Proses Pemantauan pertumbuhan 100 %
di posyandu
Pemberian tablet tambah 100 %
darah
Surveilans gizi 100 %
Penyuluhan dan konsultasi 100 %
gizi
Pemberian vitamn A 100 %
Output Pemantauan pertumbuhan 100 %
di posyandu
darah
gizi
6 UKM Input Ketersediaan pemegang 100 %
Pengembang program
an Proses Lansia mendapatkan 100 %
pelayanan kesehatan
Anak usia dasar 100 %
mendapatkan pelayanan
dasar
Orang dengan gangguan 100 %
jiwa mendapatkan
pelayanan kesehatan
- 41 -
Output Lansia mendapatkan 44,96 %
pelayanan kesehatan
Anak usia dasar 85,7 %
dasar
jiwa mendapatkan
pelayanan kesehatan
7 Perkesmas Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Perkesmas 75/2014
Proses Pelaksanaan kunjungan 100 %
rumah sesuai rencana
Pelaksanaan Pemeriksaan 100 %
Kesehatan
Pelaksanaan Konsultasi 100 %
Kesehatan
Pelaksanaan pembinaan 100 %
kemandirian pasien
Output Cakupan Kunjungan 75 %
Cakupan Kemandirian 75 %
Kegiatan pemantauan indikator mutu klinis berpedoman pada kamus

Promosi Kesehatan
Indikator input: ketersediaan pemegang program
Judul ketersediaan pemegang program

Dimensi Mutu akses dan kompetensi
Tujuan semua masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan
dalam bidang Promosi Kesehatan
Definisi ada penanggung jawab Promosi kesehatan
Operasional
Frekuensi setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap 6 bulan
Numerator jumlah penanggung jawab Promkes yang ada di
Puskesmas
Denumerator tersedianya penanggung jawab promkes di Puskesmas
Sumber Data Profil Puskesmas
Standar 100%
PJ pengumpulan KTU
data
- 42 -
Indikator proses : Penyuluhan dalam gedung
Judul Penyuluhan dalam gedung
Dimensi Mutu Human Relation
Tujuan Membangkitkan Perhatian terhadap pesan promosi
kesehatan yang di paparkan
Definisi Kegiatan memberikan bagi masyarakat melalui
Operasional penyebaran pesan
Frekuensi 1x sebulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa1x sebulan dalam 3 bulan
Numerator jumlah penyuluhan yang dilakukan di bagi dengan
rencana penyuluhan
Denumerator jumlah penyuluhan yang di rencanakan (RPK )
Sumber Data laporan bulanan
Standar 100%
PJ pengumpulan PJ Promkes
data
Indikator proses : Desa siaga

Judul Pembinaan Desa siaga
Dimensi Mutu Kompetensi
Tujuan meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat
tentang pentingnya kesehatan
Definisi desa siaga memiliki kesiapan sumber daya dan
Operasional kemampuanuntuk mencegah dan mengatasi kesehatan
secara mandiri
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1x sebulan dan 6 bulan
Numerator jumlah desa yg di bina
Denumerator jumlah desa siaga yang ada
Standar 100%
PJ PJ Promkes
pengumpulan
data
Indikator proses : penyuluhan luar gedung

Judul penyuluhan luar gedung
Dimensi Mutu Human Relation
Tujuan meningkatkan perhatian terhadap pesan promosi
kesehatan yang di paparkan
Definisi memberiak pengetahuan dan kesadaran bagi masyarakat
Operasional
- 43 -
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1x sebulan dan 3 bulan
Numerator jumlah penyuluhan yang dilakukan
Denumerator jumalah penyuluhan yang di rencanakan (RPK )
Standar 100%
PJ PJ Promkes
pengumpulan
data
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Indikator input ketersediaan pemegang program
Dimensi Mutu akses dan kesinambungan pelayanan
Tujuan semua orang mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi semua program sudah ada penanggung jawabnya
Operasional
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan/ 6 bulan
Numerator jumlah penanggung jawab program yang ada di
Puskesmas
Denumerator jumlah program yang ada di Puskesmas
Standar 100%
PJ KTU
pengumpulan
data
Indikator proses : usia produktif mendapatkan skrinning kesehatan

sesuai standar
Judul usia produktif mendapatkan skrinning kesehatan sesuai
standar
Tujuan semua masyarakat usia produktif (15 - 59 tahun)
mendapatkan pelayanan kesehatan (skrinning kesehatan)
setiap tahunnya
Definisi jumlah warga usia 15 - 59 tahun yang mendapatkan
Operasional skrinning kesehatan sesuai standar di wilayah Puskesmas
Tiban Baru
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan dan triwulan
- 44 -
Numerator jumlah pengunjung usia 15 - 59 tahun yang mendapatkan
pelayanan skrinning sesuai dengan standar
Denumerator jumlah warga usia 15 - 59 tahun yang ada di wilayah Tiban
Baru dan Tiban Lama
Sumber Data profil Puskesmas
Standar 100%
PJ koordinator program P2P
pengumpulan
data
Indikator proses : penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan

Judul Penderita Hipertensi Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Dimensi Mutu Akses dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Semua Penderita Hipertensi Mendapatkan Pelayanan
Kesehatan
Definisi Jumlah Penderita Hipertensi Mendapatkan Pelayanan
Operasional Kesehatan sesuai standar di wilyah kelurahan puskesmas
tiban baru
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar
Denumerator Jumlah penderita hipertensi yang ada diwilayah tiban baru
dan tiban lama
Sumber Data laporan bulan
Standar 100%
PJ Koordinator program P2P
pengumpulan
data
Indikator proses : penderita DM mendapatkan pelayanan kesehatan

Judul Penderita DM mendapatkan pelayanan kesehatan
Dimensi Mutu Akses dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Semua Penderita DM Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Definisi Jumlah Penderita Hipertensi Mendapatkan Pelayanan
Operasional Kesehatan sesuai standar di wilyah kelurahan puskesmas
tiban baru
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap bulan dan Triwulan
Numerator jumlah penderita DM yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar
Denumerator Jumlah penderita DM yang ada diwilayah tiban baru dan
tiban lama
Sumber Data Laporan Bulanan
- 45 -
Standar 100%
PJ Koordinator Program P2P
pengumpulan
data
Indikator proses : pasien TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar

Judul Penderita TB Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai
standar
Tujuan Penderita TB mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi Jumlah Penderita TB Mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Operasional sesuai standar di wilyah kelurahan puskesmas tiban baru
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap bulan pertahun
Numerator Jumlah pasien TB yang diobati
Denumerator Jumlah pasien TB yang ditemukan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 100%
PJ Koordinator P2P
pengumpulan
data
Indikator proses : orang yang berisiko HIV mendapatkan pelayanan

kesehatan
Judul Penderita HIV Mendapatkan Pelayanan Kesehatan sesuai
standar
Tujuan Penderita HIV mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi Persentase orang beresiko terinfeksi HIV yang
Operasional mendapatkan pemeriksaan HIV (ibu hamil, pasien TB,
pasien IMS, pasien berisiko)
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap Bulan dan triwulan
Numerator jumlah pasien berisiko yang dilakukan pemeriksaan HIV
Denumerator jumlah pasien berisiko
Standar 100%
PJ Koordinator P2P
pengumpulan
data
- 46 -
Indikator proses : semua pasien DBD mendapatkan pelayanan kesehatan
Judul semua pasien DBD mendapatkan pelayanan kesehatan
Dimensi Mutu safety, akses
Tujuan semua penderita DBD mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi semua penderita DBD mendapatkan pelayanan
Operasional kesehatan, dilakukan pengawasan lingkungan
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah kasus yang ditangani
Denumerator jumlah kasus yang dilaporkan
Standar 100%
PJ Koordinator P2P
pengumpulan
data
Kesehatan Lingkungan
Indikator input: ketersediaan pemegang program
dalam bidang lingkungan
Definisi ada penanggung jawab yang menangani kesehatan
Operasional lingkungan
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah penanggung jawab kesehatan lingkungan yang ada
di Puskesmas
Denumerator tersedianya penanggung jawab kesehatan lingkungan di
Puskesmas
Standar 100%
PJ KTU
pengumpulan
data
Indikator proses : inspeksi kesehatan lingkungan

Judul inspeksi kesehatan lingkungan
Dimensi Mutu kesinambungan pelayanan
Tujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
upaya promotif, preventif, kuratif yang dilakukan secara
terpadu dan berkesinambungan
- 47 -
Definisi kegiatan pemeriksaan dan pengamatan secara langsung
Operasional terhadap media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungan yang sehat
Frekuensi setiap bulan sesuai dengan RPK
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan/ 3 bulan
Numerator kegiatan kesehatan lingkungan yang dilakukan
Denumerator rencana pelaksanaan kegiatan
Sumber Data RPK tahunan dan RPK bulanan
Standar 100%
PJ PJ Kesling
pengumpulan
data
Indikator proses : intervensi kesling

Judul Intervensi Kesling
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Semua Masyarakat Melakukan Intervensi Kesling Untuk
Mewujudkan lingkungan yang sehat dan terhindar dari
penyakit menular yang berbasis lingkungan serta
mwembuat lingkungan menjadi bersih dan aman
Definisi Kegiatan yang dilakukan untuk mengatasi semua masalah
Operasional yang ada dilingkungan sekitar yang bisa menjadi tempat
penularan
Pengumpulan
Data
Numerator Kegiatan kesling yang dilakukan
Denumerator kegiatan yang direncanakan sesuai rpk
Standar 100%
PJ PJ Kesling
pengumpulan
data
Indikator proses : pemberdayaan masyarakat
Judul Pemberdayaan masyarakat

Dimensi Mutu kesinambungan pelayanan
Tujuan semua masyarakat bisa perperan serta dalam mengatasi
masalah kesehatan lingkungan dan penyakit yang berbasis
lingkungan
Definisi Upaya untuk mengembangkan kemandirian dan
Operasional kesejahteraan masyarakat dengan meningkatkan
pengetahuan,sikap
- 48 -
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan dan tiga bulan
Numerator kegiatan lingkungan yang dilakukan
Denumerator kegiatan kesling yang direncanakan
Standar 100%
PJ PJ Kesling
pengumpulan
data
Gizi
Definisi ada penanggung jawab yang menangani kesehatan
Operasional lingkungan
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah penanggung jawab kesehatan lingkungan yang ada
di Puskesmas
Denumerator tersedianya penanggung jawab kesehatan lingkungan di
Puskesmas
Standar 100%
PJ KTU
pengumpulan
data
Indikator Proses : Pemantauan Pertumbuhan di posyandu

Judul pemantauan pertumbuhan di posyandu
Dimensi Mutu adanya proses kegiatan pemantauan pertumbuhan di
posyandu
Tujuan meningkatkan status kesehatan gizi
Definisi memantau pertumbuhan balita melalui KMS (bb/umur)
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah balita yang dipantau pertumbuhannya
Denumerator Jumlah balita yang ada di wilayah Puskesmas Tiban Baru
Standar 100%
- 49 -
PJ Koordinator Gizi
pengumpulan
data
Indikator proses : Pemberian tablet tambah darah
Judul Pemberian tablet penambah darah

Dimensi Mutu Semua rematri mendapatkan tablet tambah darah
Tujuan meningkatkan derajat kesehatan rematri
Definisi remaja putri mendapatkan tamblet tambah darah
Operasional
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan dan tiga bulan
Numerator remaja putri mendapatkan tamblet tambah darah
Denumerator jumlah remaja putri yang ada diwilayah puskesmas tiba
baru
Standar 100%
PJ Koordinator Gizi
pengumpulan
data
Indikator proses : Surveilans Gizi

Judul Surveiland Gizi
Dimensi Mutu dapat mengatasi masalh gizi di wilayah kerja tiban baru
Tujuan menjaring balita yang mengalami kekurangan gizi
Definisi menjaring/mengobservasi masalah gizi
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah kasus yang terjaring
Denumerator jumlah bayi dan balita bumil DM/Hipertensi yang ada
dipuskesmas tiban baru
Sumber Data posyandu ,masyarakat ,poli anak
Standar 100%
PJ Koordinator Gizi
pengumpulan
data
Indikator proses : Penyuluhan dan Konsultasi Gizi

Judul Penyuluhan edukasi gizi
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Meningkatkan kesehatan gizi masyarakat
Definisi ada kegiatan penyuluhan dan konsultasi gizi
Operasional
- 50 -
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah penyuluhan dan konsutasi gizi yang dilakukan
Denumerator jumlah penyuluhan dan konsultasi gizi yang direncanakan
(RPK)
Sumber Data Laporan bulanan
Standar 100%
PJ Koordinator gizi
pengumpulan
data
Indikator proses : Pemberian vitamin A

Judul pemberian vitamin vitamin A
Dimensi Mutu Akses dan berkesinambungan
Tujuan mencegah penyakit ( defisiensi vit A)
Definisi Pemberian vitamin A biru (6-11 bulan) , merah (1-5 tahun )
Operasional
Frekuensi Februari, Agustus
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah balta yang mendapatkan VIT A
Denumerator jumlah balita yang ada diwilayah puskesmas tiban baru
Sumber Data BPM, Klinik, Poskesdes
Standar 100%
PJ Koordinator gizi
pengumpulan
data
UKM Pengembangan
Dimensi Mutu akses dan kompetensi
Definisi ada penanggung jawab Pelayanan kesehatan
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah penanggung jawab lingkungan yang ada di
Puskesmas
Denumerator tersedianya penanggung jawab lingkungan di Puskesmas
Standar 100%
- 51 -
PJ pengumpulan KTU
data
Indikator proses : lansia mendapatkan pelayanan kesehatan

Judul lansia mendapatkan pelayanan kesehatan
Dimensi Mutu akses dan berkesinambungan
Tujuan semua lansia mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi warga usila di atas 60 tahun mendapatkan skining
Operasional kesehatan sesuai standar
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1x sebulan dan tiga bulan
Numerator jumlah usila di atas 60 tahun mendapatkan skrining
kesehatan
Denumerator jumlah usila di atas 60 tahun yang ada di wilayah
Puskesmas Tiban Baru
Standar 100%
PJ pengumpulan PJ UKM Pengembangan
data
Indikator proses : pendidikan anak usia dasar mendapatkan pelayanan

kesehatan
Judul pendidikan anak usia dasar mendapatkan pelayanan
kesehatan
Dimensi Mutu Kompetensi dan berkesinambungan
Tujuan setiap anak dasar kelas 1 dan 7 mendapatkan pelayanan
standar
Definisi setiap anak dasar kelas 1 dan 7 mendapatkan pelayanan
Operasional kesehatan yang ada di wilayah puskesmas tiban baru
Frekuensi sesuai denga RPK Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa sesuai dengan RPK Bulanan
Numerator jumlah anak dasar kelas 1 dan 7 dilakukan pemeriksaan
Denumerator jumlah anak dasar kelas 1 dan 7 dilakukan pemeriksaan
yang ada di wilayah puskesmas tiban baru
Standar 100%
PJ pengumpulan PJ Pengembangan
data
- 52 -
Indikator proses : orang dengan gangguan jiwa mendapatkan pelayanan
kesehatan
Judul Orang dengan gangguan jiwa mendapatkan pelayanan
kesehatan
Dimensi Mutu Kompetensi dan berkesinambungan
Tujuan orang gangguan jiwa mendapatkan pelayanan standar
Definisi orang gangguan jiwa mendapatkan pelayanan kesehatan
Operasional yang ada di wilayah puskesmas tiban baru
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1x sebulan
Numerator jumlah orang gangguan jiwa dilakukan pemeriksaan
kesehatan
Denumerator jumlah orang gangguan jiwa dilakukan pemeriksaan
yang ada di wilayah puskesmas tiban baru
Standar 100%
PJ pengumpulan PJ UKM Pengembangan
data
Kesehatan Ibu Anak dan KB

Indikator input ketersediaan tenaga bidan di semua desa
Judul Ketersediaan tenaga bidan di semua desa
Tujuan semua ibu hamil dan ibu bersalin mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
Definisi semua desa/kelurahan sudah memiliki bidan
Operasional
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan dan 6 bulan
Numerator Jumlah bidan yang ada di setiap desa
Denumerator Jumlah desa yang ada di wilayah Puskesmas Tiban Baru
Standar 100%
PJ pengumpulan KTU
data
Indikator input : ketersediaan tenaga bidan di Puskesmas

Judul Ketersediaan Tenaga Bidan di puskesmas
Dimensi Mutu akses dan kesinambungan dalam pelayanan
Tujuan Semua ibu hamil dan ibu bersalin mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
Definisi tersedianya bidan di Puskesmas Tiban Baru
Operasional
- 53 -
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap Bulan dan tiap 6 bulan
Numerator jumlah bidan yang ada di puskesmas
Denumerator jumlah bidan yang sesuai standar SPM
Sumber Data Profil puskesmas
Standar 100%
PJ pengumpulan KTU
data
Indikator proses : kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur 10 T

Judul kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur 10 T
Dimensi Mutu Keamanan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan semua ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Definisi cakupan pelayanan ibu hamil (K4) sesuai standar
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator jumalh ibu hamil yang mendapatkan pelayanan K4 di
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah dan
swasta
Denumerator jumlah semua ibu hamil di wilayah Puskesmas Tiban
Baru dalam 1 tahun
Standar 100%
PJ pengumpulan Koordinator KB KIA
data
Indikator proses : Ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan

Judul Ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan
Tujuan ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
Definisi semua ibu bersalin sudah mendapatkan pelayanan
Operasional sesuai standar
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan
kesehatan
Denumerator jumlah ibu bersalin yang ada diwilayah puskesmas tiban
baru
Sumber Data Bidan praktek,klinik,dan puskesmas poskesdes
Standar 100%
- 54 -
data
Indikator proses : Bayi Baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan

Judul Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
Tujuan Semua bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan
Operasional sesuai standar
Pengumpulan
Data
Periode Analisa setiap bulan dan 3 bulan
Numerator jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan kesehatan
Denumerator jumlah bayi baru lahir yang ada diwilayah puskesmas tiban baru
Sumber Data BPM, Klinik, Poskesdes
Standar 100%
data
Indikator proses : Balita mendapatkan pelayanan kesehatan
Judul Balita mendapatkan pelayanan kesehatan

Tujuan Semua balita mendapatkan pelayanan kesehatan
Definisi balita (0 - 59 bulan) yang mendapatkan pelayanan
Operasional kesehatan sesuai standar
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan
Denumerator jumlah bayi baru lahir yang ada diwilayah puskesmas tiban
baru
Standar 100%
PJ Koordinator KB KIA
pengumpulan
data
- 55 -
c. Indikator Layanan Klinis
No Jenis Indikator
Target
Pelayanan Kriteria Indikator
1. Pelayanan Input 1. Tersedianya tenaga Rekam 100%
rekam medik Medik Sesuai Permenkes
(Pendaftaran) No. 75/2014
Proses 2. Waktu tunggu pendaftaran 100 %
≤ 15 menit
Output 3. Kelengkapan Pengisian 100 %
Rekam Medis 24 jam
setelah pelayanan
Outcome 4. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
2. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi 100 %
Farmasi Sesuai persyaratan
permenkes No 75/2014
2. Ketersediaan formularium, 100 %
Tersedia dan updated
paling lama 1 thn
Proses 3. Waktu tunggu pelayanan 100 %
obat ≤ 15 menit
Output 4. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
3. Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100%
laboratorium laboratorium Sesuai
Permenkes No. 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan 80%
laboratorium Sesuai
Proses 3. Waktu tunggu hasil 100%
pelayanan laboratorium
sesuai dengan SK
Output 4. Kesesuaian hasil 100 %
pemeriksaan baku mutu
eksternal
4. UGD Input 1. Petugas memiliki minimal 1 100%
sertifikat kegawatdaruratan
BTCLS/ ACLS/ PPGD/
EKG yang masih berlaku
Proses 2. Waktu tanggap pelayanan 100 %
dokter di Gawat Darurat ≤
5 menit terlayani setelah
pasien datang
- 56 -
Output 3. Ketepatan pelaksanaan 100 %
triase
5. Gigi dan Input 1. Ketersediaan dokter gigi 100 %
Mulut Sesuai standar permenkes
No 75/2014
2. Fasilitas dan Peralatan Gigi 80 %
dan Mulut Sesuai
Proses 3. Ketersediaan Pelayanan 100 %
medik Gigi dasar dengan
tenaga terlatih
Output 4. Pencatatan dan Pelaporan ≥ 80 %
Perawatan Gigi
6. Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai 100 %
Rawat Jalan standar permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan ≥ 80 %
rawat jalan Sesuai
Proses 3. Pasien rawat jalan TB yang 100%
ditangani dengan strategi
DOTS
4. Pasien dengan diagnosa 100%
Common Cold tidak
diberikan antibiotik
Output 5. Peresepan obat sesuai 100 %
formularium
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 90 %
7. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga bidan 100 %
Ibu sesuai standar No 75/2014
Proses 2. Pelayanan Ante Natal Care, 100 %
KB dan IVA Tersedia
dengan tenaga terlatih
Output 3. Kunjungan ANC (K1) dan 100 %
(K4)
8. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi 100 %
Gizi Sesuai persyaratan
2. Ketersediaan pelayanan 100 %
konsultasi gizi
Output 3. Penanganan Gizi Buruk 100 %
- 57 -
Kegiatan pemantauan indikator mutu klinis berpedoman pada kamus
a. PELAYANAN REKAM MEDIK (PENDAFTARAN)
INDIKATOR INPUT : TERSEDIANYA TENAGA REKAM MEDIK
Judul Ketersediaan petugas pemberi pelayanan rekam medis
Dimensi mutu Kompetensi teknis , kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya keberadaan petugas pemberi pelayanan
rekam medis
Definisi operasional Petugas pemberi pelayanan rekam medis adalah
tenaga administrasi yang mengurusi rekam medis
rawat jalan dan rawat inap. Dalam hal masih ada
pemisahaan antara dokumen rekam medis rawat jalan
dan rawat inap sehingga juga dibedakan antara
petugas rekam medis rawat inap dan rawat jalan
Frekuensi 1 tahun sekali
pengumpulan data
Periode analisis Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap satu tahun
sekali oleh petugas rekam medis baik rawat jalan
ataupun rawat inap kemudian data akan dilaporkan
kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu
Puskesmas dan Kepala Puskesmas. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen puskesmas yang dikoordinasikan
oleh Manajemen Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah tenaga rekam medis yang tersedia di
puskesmas Tiban baru
Denominator Jumlah tenaga rekam medis sesuai persyaratan
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung Jawab Rekam Medis Rawat Jalan dan
pengumpulan data Rawat Inap
INDIKATOR PROSES : WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN

Judul Waktu tunggu pendaftaran
Dimensi mutu Efektifitas, Hubungan antar manusia, kenyamanan
Tujuan Meningkatkan kedisiplinan petugas rawat jalan
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
operasional pasien mengambil nomor antrian sampai dilayani
pndaftaran
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap tiga bulan

sekali oleh koordinator loket pendaftaran , kemudian
data akan dilaporkan kepada Penanggungjawab
Manajemen Mutu Puskesmas dan Kepala Puskesmas
setiap bulannya. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
- 58 -
puskesmas setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Manajemen Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung Koordinator loket
jawab
INDIKATOR OUTPUT : KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24

JAM SETELAH PELAYANAN
Judul Kelengkapan pengisian Rekam Medis 24 jam setelah
pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam waktu 24
Operasional jam setelah pelayanan rawat jalan yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, tindak
lanjut dan resume.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan
tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih
elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan
insiden nyaris cedera.
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Standar 100%
Pencatatan Setiap hari
Rekapitulasi Unit Setiap bulan
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Pelaporan koordinator loket pendaftaran dan dilaporkan kepada tim
PMKP Puskesmas Tiban Baru. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh tim PMKP Puskesmas Tiban Baru .
Penanggungjawab Koordinator Loket Pendaftaran
INDIKATOR OUTCOME : KEPUASAN PELANGGAN

Judul Kepuasan Pelanggan loket pendaftaran
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan loket pendaftaran
Pengumpulan
Data
- 59 -
Periode Analisa Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap bulan sekali
oleh loket pendaftaran, kemudian data akan dilaporkan
Puskesmas dan Kepala Puskesmas setiap bulannya.
Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen puskesmas
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Manajemen
Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Tim Survey Kepuasan Pelanggan
jawab
Pengumpulan data
b. AREA PELAYANAN FARMASI

INDIKATOR INPUT : PEMBERI PELAYANAN OBAT SESUAI
PERSYARATAN PERMENKES 75 TAHUN
2014
Judul pemberi pelayanan obat sesuai persyaratan permenkes
75 tahun 2014
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Memenuhi kebutuhan tenaga Apoteker dan asisten
Apoteker sesuai standar
Definisi Pemberi pelayanan farmasi adalah apoteker yang
operasional mempunyai surat izin apoteker di Puskesmas Tiban
Baru. Bila belum terdapat apoteker yang mempunyai
surat izin aopteker di puskesmas Tiban Baru maka
pelayanan farmasi adalah seorang asisten apoteker.
Kepala puskesmas tetap harus mengajukan tenaga
apoteker ke Dinas Kesehatan Situbondo. Pengelola
obat juga bertugas sebagai petugas pemberi pelayanan
obat.
pengumpulan data
sekali oleh pengelola obat puskesmas, kemudian data
akan dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen
Mutu Puskesmas dan Kepala Puskesmas. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen puskesmas yang
dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu Puskesmas
Numerator Adanya apoteker / asisten apoteker / surat pengajuan
tenaga oleh kepala puskesmas kepada Kepala Dinas
Denominator Jumlah tenaga apoteker yang dibutuhkan sesuai
persyaratan permenkes 75 tahun 2014
Sumber data Laporan
Standar 100%
- 60 -
Penanggung Penanggung Jawab Farmasi
jawab
INDIKATOR INPUT : KETERSEDIAAN FORMULARIUM, TERSEDIA DAN

UPDATED PALING LAMA 1 THN
Judul Ketersediaan formularium, tersedia dan updated paling
lama 1 thn
Dimensi mutu Efesiensi
Tujuan Sebagai acuan bagi fasiltias kesehatan dalam menjamin
ketersediaan obat yang berkhasiat, bermutu, aman, dan
terjangkau
Definisi Tersedianya himpunan obat (Daftar obat) yang diterima
operasional atau disetujui oleh panitia farmasi dan terapi untuk
digunakan di instansi kesehatan dan dapat direvisi pada
setiap batas waktu yang ditentukan
pengumpulan data
Numerator Dokumen Formularium
Denominator 1
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Pengelola Obat Puskesmas
jawab
INDIKATOR PROSES : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT

Judul Waktu tunggu pelayanan obat
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan obat jadi adalah
operasional tenggang waktu / waktu yang dibutuhkan antara saat
petugas menerima resep sampai dengan memberikan
resep kepada pasien. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
adalah ≤ 15 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Resep, survei
Standar 100 %
- 61 -
Penanggung Pengelola farmasi
jawab
INDIKATOR OUTPUT : TIDAK ADA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT
Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Safety /keselamatan pasien
Tujuan Agar keselamatan pasien terjamin di pelayanan obat/
apotek.
Definisi Tidak adanya kesalahan pemberian obat baik pasien
Operasional rawat jalan ataupun pasien rawat inap. Seluruh resep
yang diterima harus ditulis di buku register obat.
Petugas obat harus menanyakan kembali identitas
pasien sebelum memberikan obat tersebut kepada
pasien.
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap satu bulan
sekali oleh petugas pelaksana laboratorium, kemudian
data akan dilaporkan kepada dokter penanggungjawab
laborat, Penanggung jawab Manajemen Mutu
Puskesmas dan Kepala Puskesmas. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen puskesmas tiap 3 bulan yang
dikoordinasikan oleh tim Manajemen Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah seluruh pasien farmasi yg disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat
Denominator Jumlah seluruh pasien pelayanan farmasi yang disurvey
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Pengelola farmasi
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTCOME : KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN

OBAT
Judul Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan obat
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan obat
Operasional pelanggan terhadap pelayanan obat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
- 62 -
Periode Analisa Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap tiga bulan
sekali oleh koordinator tiap unit , kemudian data akan
dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu
Mutu Puskesmas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Tim survey kepuasan pelanggan
jawab
Pengumpulan data
c. AREA PELAYANAN LABORATORIUM

INDIKATOR INPUT : PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM SESUAI
DENGAN PERMENKES NO 75 TAHUN 2014
Judul Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan
permenkes no 75 tahun 2014
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Memenuhi kebutuhan puskesmas akan analis
kesehatan dan kelengkapan peralatan laboratorium di
puskesmas
Definisi Pemberi pelayanan laborat adalah analis kesehatan,
Operasional bila analis kesehatan tersebut belum tersedia di
puskesmas, maka kepala puskesmas menunjuk
seorang pelaksana laborat yang sudah terlatih dan
mendapat rekomendasi dari analis kesehatan di
laboratorium lain.
Frekuensi Satu tahun sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap satu tahun
sekali oleh dokter penaggungjawab laboratorium,
kemudian data akan dilaporkan kepada Penanggung
jawab Manajemen Mutu Puskesmas dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta
yang dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah penangung jawab laboratorium di puskesmas
tiban baru
Denominator Jumlah penangung jawab laboratorium sesuai
persyaratan permenkes noi 75 tahun 2014
Sumber Data Laporan
Standar 100 %
- 63 -
Penanggung Dokter Penanggung jawab laboratorium
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR INPUT : FASILITAS DAN PERALATAN LABORATORIUM

SESUAI DENGAN PERMENKES NO 75 TAHUN
2014
Judul Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai dengan
Tujuan Memenuhi kebutuhan akan kelengkapan peralatan
laboratorium di puskesmas
Definisi Fasilitas dan peralatan yang tersedia pada laboratorium
operasional puskesmas tiban baru sesuai dengan permenkes no 75
tahun 2014
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh fasilitas dan peralatan laboratorium yang
tersedia di puskesmas tiban baru
Denominator Jumlah seluruh fasilitas dan peralatan laboratorium
sesuai dengan permenkes no 75 tahun 2014
Sumber data laporan
Standar 100%
Penanggung Tim Mutu
jawab
INDIKATOR PROSES : WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN

LABORATORIUM
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Keefektifan, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pemeriksaan laborat
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah
Operasional tenggang waktu/ waktu yang dibutuhkan oleh petugas
laborat dari saat menerima blanko permintaan
pemeriksaan laboratorium sampai dengan menyerahkan
hasil pemeriksaan laboratorium kepada petuga yang
meminta. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
yang dimaksud adalah hanya untuk pemeriksaan yang
bisa dilakukan di puskesmas Tiban Baru pada jam kerja
yaitu 30 menit
- 64 -
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian waktu tunggu sesuai
ketentuan pemeriksaan laboratorium pasien yang
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang diperiksa laboratorium yang
disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 30 menit, 100 %
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTPUT : KESESUAIAN HASIL PEMERIKSAAN BAKU MUTU

EKSTERNAL
Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Dimensi Mutu Safety /keselamatan pasien
Tujuan Agar keselamatan pasien terjamin di laboratorium
sehingga dokter yang meminta pemeriksaan laborat
tidak salah dalam menegakkan diagnosa dan tidak
saalah dam memberikan terapi sesuai dengan diagnosa
tersebut.
Definisi Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium
Operasional baik pasien rawat jalan ataupun pasien rawat inap.
Seluruh pasien yang diperiksakan laborat harus ditulis di
buku register laborat. Petugas laborat wajib
menanyakan kembali identitas pasien dan mencocokkan
dengan blanko permintaan laboratorium sebelum
mengambil sample. Petugas laborat memberikan label
nama pada sample yang akan diperiksa sesuai dengan
nama pasien. Petugas laborat harus menuliskan nama
pasien dan hasil pemeriksaan di banko hasil laborat dan
menyerahkan hasil laborat kepada petugas .
Pengumpulan
Data
- 65 -
Numerator Jumlah kesalahan pemberian hasil laboratorium
Denominator Jumlah total pasien yang diperiksa laborat yang
Sumber Data Survei , buku register laborat, sop laborat
Standar 100 %
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTCOME : KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP

PELAYANAN LABORATORIUM
Judul Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Laboratorium
pelayanan Laboratorium
Operasional pelanggan terhadap pelayanan Laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Mutu Puskesmas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
jawab
Pengumpulan data
d. Area Unit Gawat Darurat

INDIKATOR INPUT
Judul Petugas UGD memiliki minimal 1 sertifikat
kegawatdaruratan ( ACLS/ BCLS/ ATLS/PPGD/EKG)
yang masih berlaku
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Untuk menjamin pelayanan tanggap gawat darurat yang
tepat dan cepat melalui petugas yang terlatih
kegawatdaruratan
- 66 -
Definisi Setiap petugas UGD baik dokter dan perawat memiliki
Operasional minimal 1 sertifikat kegawatdaruratan
ACLS/BCLS/ATLS/PPGD/EKG yang masih berlaku
Frekuensi Enam bulan sekali setiap bulan Januari dan bulan Juli
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Analisa dilakukan Enam bulan sekali oleh koordinator
UGD setiap bulan januari dan bulan juli, kemudian data
akan dilaporkan kepada Penanggungjawab Manajemen
Mutu Puskesmas dan Kepala Puskesmas setiap
bulannya. Secara umum data akan dievaluasi serta
didiseminasikan kepada seluruh komponen puskesmas
setiap enam bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Manajemen Mutu Puskesmas.
Numerator Jumlah petugas UGD yang sudah punya minimal 1
Denominator Jumlah seluruh petugas UGD ( dokter, perawat )
Sumber Data Laporan
Standar 100%
Penanggung Penanggungjawab Unit Gawat Darurat Puskesmas
jawab Tiban Baru
Pengumpulan data
INDIKATOR PROSES
Judul Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Unit Gawat
Darurat Puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan petugas di Unit Gawat darurat
Operasional adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang
sampai mendapat pelayanan petugas (5 menit)
Frekuensi Setiap bulan ( melalui sampling )
Pengumpulan
Data
sekali oleh koordinator UGD, kemudian data akan
dilaporkan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu
Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani petugas
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
- 67 -
Penanggung Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTPUT
Judul Ketepatan pelaksanaan triase
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Menangani semua pasien gawat darurat yang datang ke
UGD
Definisi Seluruh pasien yang datang ke UGD dipilah
Operasional berdasarkan tingkat kegawatannya (triase) lalu ditangani
oleh petugas UGD baik ditangani sampai tuntas ataupun
dirujuk ke Rumah Sakit.
Pengumpulan
Data
Mutu Puskesmas.
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang disampling ditangani
berdasarkan triase
Denominator Semua pasien yang masuk UGD yang di sampling (
minimal n 50 pasien)
Sumber Data Sample
Standar 100% semua pasien gawat tertangani
Penanggung Koordinator Unit Gawat Darurat Puskesmas
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTCOME
Judul Kepuasan Pelanggan UGD
pelayanan UGD
Operasional pelanggan terhadap pelayanan UGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
- 68 -
Mutu Puskesmas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
jawab
Pengumpulan data
e. AREA GIGI DAN MULUT

INDIKATOR INPUT : KETERSEDIAAN DOKTER GIGI SESUAI STANDAR
PERMENKES NO 75 TAHUN 2014
Judul Ketersediaan dokter gigi sesuai standar permenkes no
75 tahun 2014
Definisi Tersedianya dokter gigi dengan jumlah yang sama
operasional dengan standar permenkes no 75 tahun 2014 untuk
pelayanan di puskesmas tiban baru
pengumpulan data
sekali oleh dokter penaggungjawab gigi dan mulut ,
kemudian data akan dilaporkan kepada Penanggung
jawab Manajemen Mutu Puskesmas dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta
yang dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu Puskesmas
Numerator Jumlah dokter gigi yang tersedia di puskesmas tiban
baru
Denominator Jumlah dokter gigi sesuai dengan standar permenkes
no 75 tahun 2014 untuk pelayanan dasar di puskesmas
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Tim mutu
jawab
pengumpulan data
INDIKATOR INPUT : FASILITAS DAN PERALATAN GIGI DAN MULUT

SESUAI PERMENKES NO 75 TAHUN 2014
Judul fasilitas dan peralatan gigi dan mulut Sesuai permenkes
no 75 tahun 2014
Tujuan Memenuhi kebutuhan
- 69 -
Definisi Fasilitas dan peralatan gigi dan mulut di puskesmas
operasional tiban baru sesuai dengan permenkes no 75 tahun 2014
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun sekal
Numerator Jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan dasar medis
gigi dan mu yang ada di puskesmas tiban baru
Denominator Jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gigi dan mulut
bedasarkan permenkes no 75 tahun 2014
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Tim mutu
jawab
INDIKATOR PROSES : KETERSEDIAAN PELAYANAN MEDIK GIGI DASAR

DENGAN TENAGA TERLATIH
Judul ketersediaan pelayanan medik gigi dasar dengan
tenaga terlatih
Tujuan Memenuhi kebutuhan tenaga medik gigi sesuai standar
Definisi Pelayanan medis dasar di puskesmas tiban baru oleh
operasional dokter gigi dan tenaga terlatih
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun sekali
Numerator Jumlah dokter gigi dan perawat gigi yang sudah terlatih
di puskesmas tiban baru
Denominator Jumlah dokter gigi dan perawat gigi yang tersedia di
puskesmas tiban baru
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Tim mutu
jawab
INDIKATOR OUTPUT : PENCATATAN DAN PELAPORAN PERAWATAN

GIGI
Judul Pencatatan dan pelaporan perawatan gigi
pencatatan dan pelaporan
Definisi Rangkuman atau data kunjungan pasien , diagnose,
Operasional tindakan dan terapi yang di lakukan pada pelayanan
medis dasar gigi dan mulut di puskesmas tiban baru
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Standar 100%
- 70 -
Penanggungjawab Petugas pelayanan gigi
pengumpulan data

Judul Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Gigi dan
Mulut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Mutu Puskesmas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
jawab
Pengumpulan data
f. PELAYANAN RAWAT JALAN

INDIKATOR INPUT : KETERSEDIAAN DOKTER SESUAI STANDAR
Judul Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes no 75
tahun 2014
Definisi Adanya dokter yang melakukan pelayanan dasar medis
operasional sesuai jumlah dan ketentuan sesuai dengan permenkes
no 75 tahun 2014
- 71 -
pengumpulan data
komponen puskesmas yang dikoordinasikan oleh
Numerator Jumlah dokter yang tersedia dan yang memberi
pelayanan dasar medis di puskesmas tiban baru
Denominator Jumlah dokter yang tersedia sesuai dengan persyaratan
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Tim mutu
jawab
pengumpulan data
INDIKATOR INPUT : FASILITAS DAN PERALATAN RAWAT JALAN SESUAI

Judul fasilitas dan peralatan rawat jalan sesuai permenkes no
75 tahun 2014
Tujuan Memenuhi kebutuhan fasilitas dan peralatan sesuai
standar
Definisi Fasilitas dan peralatan yang tersedia di ruang
operasional pelayanan umum dan di ruang pelayanan anak di
puskesmas tiban baru telah sesuai atau memenuhi
persyaratan sesuai dengan permenkes no 75 tahun
2014
pengumpulan data
Numerator Jumlah fasilitas dan peralatan ruang pelayanan umum
dan ruang pelayanan anak yang berada di puskesmas
tiban baru
Denominator Jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rawat jalan
sesuai dengan permenkes no 75 tahun 2014
Sumber data Laporan
Standar 100%
- 72 -
Penanggung Pengelola Puskesmas
jawab
INDIKATOR PROSES : PASIEN RAWAT JALAN TB YANG DITANGANI

DENGAN STRATEGI DOTS
Judul pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien TB
dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan TB dengan strategi DOTS adalah
operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani
dalam waktu 3 bulan
Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung Pengelola Program TB
jawab
INDIKATOR PROSES : PASIEN DENGAN DIAGNOSA COMMOND COLD

TIDAK DIBERIKAN ANTIBIOTIK
Judul pasien dengan diagnosa Commond Cold tidak diberikan
antibiotik
Dimensi Mutu Keefektifan, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Dokter puskesmas tiban baru tidak memberikan
antibiotic pada pasien dengan diagnose commond cold
Definisi Tidak diberikannya jenis obat antibiotic pada pasien
Operasional dengan infeksi virus ( picornavirus, influenza dan
sinsisial ) pada selaput hidung, sinus dan saluran udara
yang besar
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan sekali
- 73 -
Numerator Jumlah semua pasien commond cold yang tidak
diberikan andibiotik di puskesmas tiban baru
Denominator Jumlah semua pasien yang di didagnosa commond cold
di puskesmas tiban baru
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Dokter Penanggung jawab
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTCOME : PERESEPAN SESUAI FORMULARIUM

Judul Peresepan sesuai formularium
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Peresepan sesuai formularium adalah peresepan yang
Operasional sesuai dengan daftar obat yang digunakan di
puskesmas
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Dokter Penanggung jawab
jawab
Pengumpulan data
INDIKATOR OUTPUT : KEPUASAN PELANGGAN

Judul Kepuasan Pelanggan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Mutu Puskesmas
- 74 -
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
jawab
Pengumpulan data
g. PELAYANAN IBU
INDIKATOR INPUT : KETERSEDIAAN TENAGA BIDAN SESUAI STANDAR
PERMENKES NO 75/2014
Judul Ketersediaan tenaga bidan sesuai standar permenkes
no 75/2014
Definisi Jumlah bidan yang berada di unit pelayanan puskesmas
operasional tiban baru sesuai dengan standar permenkes no 75
tahun 2014
pengumpulan data
komponen puskesmas yang dikoordinasikan oleh
Numerator Jumlah seluruh bidan yang ada dipuskesmas tiban baru
Denominator Jumlah minimal bidan yang harus ada di pelayanan
puskesmas sesuai dengan permenkes no 75 tahun
2014
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Tim Mutu
jawab
pengumpulan data
INDIKATOR PROSES : PELAYANAN ANTE NATAL CARE, KB DAN IVA

TERSEDIA DENGAN TENAGA TERLATIH
Judul Pelayanan Ante Natal Care, KB dan IVA tersedia
Tujuan Memenuhi kebutuhan tenaga bidan sesuai standar
Definisi Dilakukannya pelayanan antenatal care, KB dan IVA
operasional yang dilakukan dengan bidan atau tenaga terlatih yang
tersedia di puskesmas tiban baru.
- 75 -
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh bidan yang ada dipuskesmas tiban baru
yang telah terlatih
Denominator Jumlah seluruh bidan yang ada di puskesmas tiban baru
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Koordinator KIA
jawab
INDIKATOR OUTPUT : KUNJUNGAN ANC (K1) DAN (K4)

Judul kunjungan ANC (K1) dan (K4)
Tujuan Tergambarnya informasi kunjungan ANC (K1) dan (K4)
Definisi K1: Cakupan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
Operasional antenatal sesuai standar yang pertama kali pada masa
kehamilan di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
K4: Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
sesuai standar paling sedikit empat kali, dengan
distribusi pemberian pelayanan yang dianjurkan adalah
minimal satu kali pada triwulan pertama, satu kali pada
triwulan kedua dan dua kali pada triwulan ketiga umur
kehamilan. Pelayanan yang mencakup minimal : (1)
Timbang badan dan ukur tinggi badan, (2) Ukur tekanan
darah, (3) Nilai status gizi (ukur lingan lengan atas), (4)
(ukur) tinggi fundus uteri, (5) Tentukan presentasi janin
& denyut jantung janin(DJJ), (6) Skrining status
imunisasi tetanus (dan pemberian Tetanus Toksoid) ,(7)
Pemberian tablet besi (90 tablet selama kehamilan), (8)
Test laboratorium sederhana (Hb, Protein urin) dan atau
berdasarkan indikasi (HbsAg, Sifilis, HIV, Malaria,
TBC),(9) Tata laksana kasus, (10) temu wicara
(pemberian komunikasi interpersonal dan konseling
Numerator Jumlah kumulatif seluruh K1 + K4 di puskesmas tiban
baru
Denominator 2
Standar 100%
Pelaporan koordinator KIA dan dilaporkan kepada tim mutu
Penanggungjawab Koordinator KIA
pengumpulan data

Judul Kepuasan Pelanggan
- 76 -
pelayanan
Operasional pelanggan terhadap pelayanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Mutu Puskesmas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
jawab
Pengumpulan data
h. PELAYANAN GIZI
INDIKATOR INPUT : PEMBERI PELAYANAN GIZI SESUAI PERSYARATAN
PERMENKES NO 75/2014
Judul Pemberi pelayanan gizi sesuai persyaratan permenkes
no 75/2014
Tujuan Tersedianya pemberi pelayanan gizi oleh tenaga yang
berkompeten
Definisi pemberi pelayanan gizi adalah orang terlatih
operasional
pengumpulan data
Numerator Adanya petugas pelayanan gizi di puskesmas tiban baru
Denominator Adanya petugas pelayanan gizi sesuai persyaratan
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Tim mutu
jawab
pengumpulan data
- 77 -
INDIKATOR INPUT : KETERSEDIAAN PELAYANAN KONSULTASI GIZI
Judul Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi
Dimensi mutu kesinambungan pelayanan
konsultasi gizi
Definisi Adanya kegiatan pemberian konsultasi tentang gizi di
operasional puskesmas tiban baru
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pemberian konsultasi gizi di puskesmas
tiban baru
Denominator Jumlah seluruh pasien gizi di puskesmas
Sumber data Laporan
Standar 100%
Penanggung Pengelola program gizi
jawab
pengumpulan data
INDIKATOR OUTPUT : PENANGANAN KASUS GIZI BURUK

Judul penanganan kasus gizi buruk
informasi rekam medik
Definisi Penanganan kasus gizi buruk yang terdapat di
Operasional puskesmas tiban baru
Numerator Jumlah seluruh pasien gizi buruk yang terjaring di
puskesmas
Denominator Jumlah pasien atau sasaran gizi buruk
Standar 100%
Penanggungjawab Pengelola program gizi
pengumpulan data
- 78 -
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru harus didukung oleh tata
kelola dan sinergisitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam
proses pelayanan;
3. Melakukan pengawasan melekat bagian seluruh pelaksanaan
kegiatan program dan pengelolaan keuangan
4. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;
5. Mengadakan koordinasi dan advokasi lintas sektor, kelompok
masyarakat serta kader dalam upaya pembangunan kesehatan di
wilayah kerja;
6. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam
rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
7. Menyusun perencanaan kegiatan Puskesmas dengan dibantu oleh
staf Puskesmas.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh Tim Penyusun Manual
Mutu;
2) Penanggung jawab Manajemen Mutu:

Tanggung jawab:
1. Menetapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Tiban Baru;
- 79 -
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Tiban Baru dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh pegawai.
Wewenang:
1. Menberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Puskesmas:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya Puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus-menerus dalam lingkup upaya
Puskesmas;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan
upaya perbaikan mutu program upaya;
4) Penanggung jawab Pelayanan Klinis:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
- 80 -
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengna upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
Puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan
kepada masing-masing personel, salinannya disimpan dan dipelihara dengan
baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas Tiban Baru Kota Batam menunjuk 1 (satu) orang
Penanggung jawab Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Tiban Baru;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Tiban Baru ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Tiban Baru terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan;
4) Memastikan kesadaran seluruh pegawai Puskesmas Tiban Baru terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. Komunikasi Internal
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing,
- 81 -
konseling, dokumen- dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan
ditetapkan kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut;
No Jenis Kegiatan Jadwal Unit terkait Ket.

Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap hari Seluruh Staf
Pagi dan Sore Puskesmas Tiban
Baru
2. Pertemuan bidan Setiap bulan KIA/KB, Gizi,
koordinator dan bidan Kesling
desa
3. Pertemuan rutin program Setiap bulan Seluruh Staf
upaya Puskesmas Tiban
Baru
4. Pertemuan rutin Setiap bulan Seluruh Staf
pelayanan klinis Puskesmas Tiban
Baru
5. Pertemuan Tim Audit 2 bulan sekali Tim yang
Internal bersangkutan
6. Pertemuan Tim Minggu ke I Tim yang
Manajemen Risiko/PMKP setiap bersangkutan
bulannya
7. Pertemuan Tim Survei Minggu ke I Tim yang
Kepuasan dan Komplain setiap bersangkutan
Pelanggan bulannya
8. Pertemuan Tim Minggu ke I Tim yang
Manajemen Mutu setiap bersangkutan
bulannya
9. Rapat Tinjauan Setiap 6 bulan Seluruh Staf
Manajemen (RTM) dan bila Puskesmas Tiban
diperlukan Baru
dapat
dilakukan
10. Lokakarya mini bulanan Minggu ke IV Seluruh Staf
setiap Puskesmas Tiban
bulannya Baru
11. Lokakarya mini tribulanan Minggu ke IV Seluruh Staf
setiap tiga Puskesmas Tiban
bulan Baru dan Lintas
sektor, kelompok
masyarakat, dll
- 82 -
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Manajemen Puskesmas Tiban Baru Kota Batam memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi
dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang
sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran
mutu di Puskesmas Tiban Baru.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Tiban Baru
Kota Batam berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. Luaran Tinjauan
Keluaran atau output Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) berisi
keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sitem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
- 83 -
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus-
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Tiban Baru,
infrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Tiban Baru;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Tiban Baru dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan di dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggang;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.
- 84 -
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Tiban Baru Kota Batam berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manejemen mengidentifikasi kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan
jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang
baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:
Penanggung jawab Manejemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah
petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu
diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan
atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Tiban Baru menetapkan suatu
program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal
sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Tiban Baru selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang
sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas
Tiban Baru menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang
mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan palaksanaannya untuk seluruh
petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
- 85 -
C. Infrastruktur
Puskesmas Tiban Baru Kota Batam menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung Puskesmas induk
2) Ruang
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari;
1) Medis; Hematologi analisa, fotometer, mikroskop, sentrivuge, sterilisator,
unit gigi, nebulizer, EKG, blender obat, mesin pengemas puyer.
2) Non medis; komputer, printer, laptop, mesin pendaftaran, televisi, telepon,
internet.
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
D. Lingkungan Kerja
Penanggung jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara
lain;
1) Kegiatan keamanan:
Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap triwulan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan;
a) Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman Puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan sabtu bersih.
b) Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala
Tata Usaha dan Penanggung jawab Manajemen Mutu) yang dilakukan
setiap bulan sekali.
3) Kegiatan penghematan;
Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
- 86 -
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
- Melaksanakan perencanaan;
- Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
- Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
- Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang
bekerja sama dengan sektor lain terkait;
- Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
- Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
- Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
- Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
- Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit
1) Perencanaan kegiatan UKM :

a. Berdasarkan:
- Pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
- Umpan balik masyarakat/sasaran,
- Analisis identifikasi kebutuhan masyarakat/ sasaran ( SMD, MMD,
Lokmin Lintas Sektor),
- Peluang pengembangan/inovasi,
- Pertemuan kader, pertemuan BPM/ Klinik
- Epidemiologi Penyakit
- 87 -
- dan pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kota
b. seluruh data/ informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana untuk menyusun usulan
kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang
memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara Penanggung Jawab UKM dan
pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai RPK
bulanan.
2) Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK tahunan dan RPK
bulanan disosialisasikan atau dikomunikasikan ke masyarakat/
sasaran melalui pertemuan lintas program, lokakarya mini bulanan,
lokakarya mini tribulanan/ pertemuan lintas sektor, atau melalui
media (brosur/leaflet/papan pengumuman atau media elektronik
seperti Web).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama
antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran/ kader posyandu.
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui, MMD, pertemuan lintas sektor, survey kepuasan dan
kuisioner.
e. Kaji banding program.
- 88 -
3) Pengukuran Kinerja UKM :
Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM, PIS PK dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kota Batam.
Indikator tersebut adalah sebagai berikut :
Jenis UKM Kriteria Indikator Nilai
Kesehatan Ketersediaan tenaga bidan 100 %
Ibu dan Anak di semua desa
Ketersediaan tenaga bidan Sesuai
Input
di Puskesmas persyaratan
Permenkes
No 75/2014
Kepatuhan pelayanan 100 %
ANC sesuai prosedur 10 T
Ibu bersalin mendapatkan 100 %
pelayanan kesehatan
Proses sesuai standar
Bayi baru lahir mendapat 100 %
Balita mendapatkan 100 %
pelayanan kesehatan
Cakupan peserta KB aktif 99,6 %
Cakupan K1 100 %
Cakupan K4 100 %
Output Pertolongan nakes 95,75 %
Cakupan pelayanan nifas 95,8 %
Cakupan kunjungan bayi 96,46 %
Cakupan kunjungan balita 36,20 %
Outcome Kepuasan sasaran 95 %
Pencegahan Ketersediaan pemegang 100 %
Input
dan program
Pengendalian Penderita DBD yang 100 %
Penyakit ditangani
Usia produktif 100 %
mendapatkan skrining
Penderita Hipertensi 100 %
mendapat pelayanan
Proses
Penderita DM mendapat 100 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita TB mendapat 100 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
- 89 -
Orang yang berisiko HIV 100 %
mendapat pelayanan
Penderita DBD mendapat 68 kasus
Usia produktif mendapat 44,96 %
kan skrining kesehatan
sesuai standar
Penderita Hipertensi 48,15 %
mendapat pelayanan
Output Penderita DM mendapat 13,47 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Penderita TB mendapat 92,3 %
pelayanan kesehatan
sesuai standar
Orang yang berisiko HIV 26,74 %
mendapat pelayanan
Kesehatan Ketersediaan Pemegang 100 %
Input
Lingkungan Program
Inspeksi kesehatan 100 %
lingkungan
Proses Intervensi kesling 100 %
Pemberdayaan 50 %
masyarakat
Cakupan pemeriksaan 100 %
TTU
Cakupan klinik sanitasi 100 %
Cakupan inspeksi sanitasi 100 %
sekolah
Output
home industry
tempat pengolahan
makanan
Cakupan desa/kelurahan 50 %
yang melaksanakan STBM
Promosi Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Kesehatan promosi kesehatan 75/2014
Ketersediaan kit 60 %
penyuluhan
Proses Pelaksanaan kegiatan 100 %
dalam gedung
Desa Siaga 100 %
Output Pelaksanaan kegiatan 100 %
- 90 -
dalam gedung
Desa siaga 100 %
Pelayanan Input Ketersediaan tenaga gizi 100 %
sesuai PMK No 75/2014
Gizi
Proses Pemantauan pertumbuhan 100 %
di posyandu
darah
gizi
Output Pemantauan pertumbuhan 100 %
di posyandu
darah
gizi
UKM Input KetersediaanPemegang 100 %
Program
Pengambang
Proses Lansia mendapatkan 100 %
an pelayanan kesehatan
Anak usia dasar 100 %
dasar
jiwa mendapatkan
pelayanan kesehatan
Output Lansia mendapatkan 44,96 %
pelayanan kesehatan
Anak usia dasar 85,7 %
dasar
jiwa mendapatkan
pelayanan kesehatan
Perkesmas Input Ketersediaan tenaga Sesuai PMK
Perkesmas 75/2014
Proses Pelaksanaan kunjungan 100 %
rumah sesuai rencana
Pelaksanaan Pemeriksaan 100 %
Kesehatan
Pelaksanaan Konsultasi 100 %
Kesehatan
Pelaksanaan pembinaan 100 %
kemandirian pasien
- 91 -
Output Cakupan Kunjungan 75 %
Cakupan Kemandirian 75 %
a. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara
berkesinambungan.
b. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh Penanggung Jawab UKM kepada pelaksana melalui
pertemuan lintas program.
c. Pelaksanaan evaluasi kinerja UKM dilakukan setiap tiga bulan, dan
dilakukan tindak lanjut bila ada capaian program yang rendah.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah
berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/ sasaran melalui surat resmi, media
elektronik (WA, telepon atau sms) atau kunjungan koordinasi. Apabila
terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, telepon maupun
WA.
- 92 -
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/ panduan program, kerangka acuan program/ kegiatan dan
SOP pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman/ panduan/ kerangka acuan/ SOP/ rencana
kegiatan yang telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran.
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

1) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
3) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/ daftar
tilik, dengan target CR SOP minimal 70%
c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan
mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur
sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan Kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak
dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas.
- 93 -
Hak dan kewajiban sasaran adalah :
1) Calon Penganten
Hak Sasaran:
- Mendapatkan informasi tentang kesehatan keluarga
- Mendapatkan Imunisasi Caten
Kewajiban Sasaran :
- Memberikan informasi yang benar tentang riwayat kesehatan
- Melakukan Imunisasi Caten
2) Ibu Hamil dan Ibu Nifas

Hak Sasaran:
- Mendapatkan pelayanan kehamilan /ANC Terpadu
- Mendapatkan tablet tambah darah bagi ibu hamil dan ibu nifas
- Mendapatkan pelayanan pasca nifas / setelah melahirkan
- Mendapatkan pelayanan IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
- Mendapatkan Vitamin A untuk ibu nifas
- Mendapatkan konseling dan pelayanan KB sesuai keinginan ibu
- Mendapatkan informasi tentang kesehatan, PHBS dll
Kewajiban Sasaran :
- Melakukan pemeriksaan kehamilan / ANC terpadu
- Minum tablet tambah darah selama kehamilan dan saat masa nifas
- Bersalin di fasilitas kesehatan
- Melakukan IMD
- Minum Vitamin A
- Melakukan konsultasi KB
3) Bayi dan Balita
Hak Sasaran :
- Mendapatkan Pelayanan kesehatan di posyandu usia 0-5 tahun
- Mendapatkan pemeriksaan SDIDTK
- Mendapatkan Vitamin A pada bulan februari dan agustus
- Mendapatkan Imunisasi dasar lengkap
Kewajiban Sasaran :
- Setiap bulan datang ke posyandu
- 94 -
- Melakukakan pemeriksaan SDIDTK
- Minum Vitamin A
- Melakukan Imunisasi dasar lengkap
4) Anak Pra Sekolah

Hak Sasaran :
- Mendapatkan pemeriksaan SDIDTK
- Mendapatkan Vitamin A bulan februari dan agustus
- Mendapatkan Imunisasi
Kewajiban Sasaran :
- Melakukan pemeriksaan SDIDTK
- Minum Vitamin A
- Melakukan Imunsasi
5) Anak Sekolah
Hak Sasaran :
- Mendapatkan informasi kesehatan, PHBS dll
- Mendapatkan pemeriksaan kesehatan
- Mendapatkan Pelatihan Dokter Kecil
- Mendapatkan Pelatihan Jumantik Cilik
- Mendapatkan Imunisasi
Kewajiban Sasaran :
- Memberikan data yang benar tentang riwayat kesehatan
- Melakukan pemeriksaan kesehatan
- Mengikuti Pelatihan Dokter Kecil
- Mengikuti Pelatihan Jumantik Cilik
- Melakukan Imunisasi
6) Remaja
Hak Sasaran :
- Mendapatkan informasi kesehatan, reproduksi, PHBS dll
- Mendapatkan Vitamin tablet tambah darah setiap bulan
Kewajiban Sasaran :
- Memberikan data yang benar tentang kesehatan
- Minum Vitamin tablet tambah darah
- 95 -
7) Posbindu dan WUS
Hak Sasaran :
- Mendapatkan pelayanan IVA
- Mendapatkan Imunisasi TT pada WUS
- Mendapatkan pelayanan kesehatan terpadu seperti pemeriksaan
tensi, cek gula darah, kolesterol, asam urat
Kewajiban Sasaran :
- Melakukan IVA sekali setahun
- Melakukan Imunisasi TT 5x
- Datang ke Posbindu
8) Lansia
Hak Sasaran :
- Mendapatkan informasi kesehatan, PHBS dll
- Mendapatkan pelayanan lansia (cek tensi, gula darah, kolesterol
dan asam urat)
Kewajiban Sasaran :
- Datang ke Posyandu Lansia
e. Pemeliharaan milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan

Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high
cost, potensial problem), kajian risiko/ risk assessment (identifikasi risiko,
analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan
perlu atau tidak tindakan perbaikan/ tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa
berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.
- 96 -
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang
telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
4. Pengukuran, analisa, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal setiap sebulan sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM
dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada
pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan UKM. Hasil analisa kepuasan pelanggan dilaporkan ke
ketua tim mutu.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit
internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP
yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu tiga bulan.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak
lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan
Manajemen.
- 97 -
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim audit internal
puskesmas Tiban Baru.
3) Penilaian Kinerja Puskesmas

a) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/ proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan dan
SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau
kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan lokakarya mini bulanan, dan mini
lokakarya lintas sektor (3 bulan sekali) dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas pada awal tahun.
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/ SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui
apakah target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan
pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
- 98 -
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan
masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/ siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan;
- 99 -
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan
dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi;
- Melaksanakan rekam medis;
- Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan;
- Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
- Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
- Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tiban Baru menetapkan persyaratan yang terkait dengan
ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi;
Sasaran Pasien Rawat Jalan
- Pasien umum
- Pasien BPJS
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Tiban Baru secara berkala meninjau terhadap persyaratan
yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Tiban Baru memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan
2) Puskesmas Tiban Baru selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan
3) Puskesmas Tiban Baru akan melakukan koordinasi dengan pihak
terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki
- 100 -
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Tiban Baru menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan.
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Puskesmas Tiban Baru memastikan pembelian maupun pengadaan
material/ peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Dinas Kesehatan Kota Batam:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Tiban Baru memastikan bahwa barang atau keperluan yang
dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima
Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis bertujuan untuk kepuasan pasien.
Setiap petugas kesehatan wajib memberikan pelayanan sesuai dengan
kompetensi dan indikator yang telah ditetapkan. Monitoring proses
pelayanan klinis dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan satu orang
dokter penanggung jawab UKP.
Untuk menilai terlaksananya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien diperlukan suatu indikator. Indikator penilaian kinerja klinis adalah
sebagai berikut :
- 101 -
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas Tiban Baru melakukan validasi pelayanan klinis yang
hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini
termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Tiban Baru mulai dari
proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan
di luar jam dinas sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas Tiban Baru secara lebih rinci mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
d. Hak dan kewajiban pasien

Hak pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Tiban Baru.
2) Memperoleh informasi mengenai hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
- 102 -
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Puskesmas Tiban Baru
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai surat izin praktek (SIP) baik didalam maupun
diluar Puskesmas Tiban Baru.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
atau komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Tiban Baru.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
Agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17) Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang
diterima.
18) Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Tiban Baru apabila
diduga memberikan palayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara Perdata ataupun Pidana.
19) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Tiban Baru yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- 103 -
Kewajiban Pasien :
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Tiban Baru.
2) Menggunakan fasilitas Puskesmas Tiban Baru secara bertanggung
jawab.
3) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas Tiban
Baru.
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuan tentang masalah kesehatan.
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimiliki.
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas Tiban Baru dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
dan peraturan perundang- undangan.
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai
dengan PERDA Nomor 7 tahun 2012 kota batam.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)

Puskesmas Tiban Baru melaksanakan pemeliharan terhadap barang
milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen
rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara
Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Puskesmas Tiban Baru memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
- 104 -
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Tiban Baru yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Tiban Baru memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Tiban Baru
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Tiban Baru terhadap pasien
dan masyarakat
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Tiban Baru
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Tiban
Baru
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
No Jenis Indikator
Pelayanan Target
Kriteria Indikator
1. Pelayanan Input 1. Tersedianya tenaga Rekam 100%
rekam medik Medik Sesuai Permenkes
(Pendaftaran) No. 75/2014
Proses 2. Waktu tunggu pendaftaran 100 %
≤ 15 menit
Output 3. Kelengkapan Pengisian 100 %
Rekam Medis 24 jam
setelah pelayanan
2. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi 100 %
Farmasi Sesuai persyaratan
2. Ketersediaan formularium, 100 %
Tersedia dan updated
- 105 -
paling lama 1 thn
Proses 3. Waktu tunggu pelayanan 100 %
obat ≤ 15 menit
Output 4. Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian obat
3. Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100%
laboratorium laboratorium Sesuai
2. Fasilitas dan peralatan 80%
laboratorium Sesuai
Proses 3. Waktu tunggu hasil 100%
pelayanan laboratorium
sesuai dengan SK
Output 4. Kesesuaian hasil 100 %
pemeriksaan baku mutu
eksternal
4. UGD Input 1. Petugas memiliki minimal 1 100%
BTCLS/ ACLS/ PPGD/
EKG yang masih berlaku
Proses 2. Waktu tanggap pelayanan 100 %
dokter di Gawat Darurat ≤
5 menit terlayani setelah
pasien datang
Output 3. Ketepatan pelaksanaan 100 %
triase
5. Gigi dan Input 1. Ketersediaan dokter gigi 100 %

Mulut Sesuai standar permenkes
No 75/2014
2. Fasilitas dan Peralatan Gigi 80 %
dan Mulut Sesuai
Proses 3. Ketersediaan Pelayanan 100 %
medik Gigi dasar dengan
tenaga terlatih
Output 4. Pencatatan dan Pelaporan ≥ 80 %
Perawatan Gigi
6. Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai
Rawat Jalan standar permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan ≥ 80 %
rawat jalan Sesuai
Proses 3. Pasien rawat jalan TB yang 100%
- 106 -
ditangani dengan strategi
DOTS
4. Pasien dengan diagnosa 100%
Common Cold tidak
diberikan antibiotik
Output 5. Peresepan obat sesuai 100 %
formularium
7. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tenaga bidan 100 %
Ibu sesuai standar No 75/2014
Proses 2. Pelayanan Ante Natal Care, 100 %
KB dan IVA Tersedia
Output 3. Kunjungan ANC (K1) dan 100 %
(K4)
8. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi 100 %
Gizi Sesuai persyaratan
2. Ketersediaan pelayanan 100 %
konsultasi gizi
Output 3. Penanganan Gizi Buruk 100 %
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Tiban Baru sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients
safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan
pasien, meliputi:
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien
- 107 -
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di
setiap unit Puskesmas Tiban Baru harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Tiban Baru, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Tiban Baru, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
(PMKP) Puskesmas Tiban Baru, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim
- 108 -
(PMKP)
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Tiban Baru
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Tiban Baru melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas
dengan menggunakan formulir laporan insiden. Selanjutnya analisis
dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen
Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Tiban Baru. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak
lanjut dari permasalahan tersebut.
e. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Tiban Baru menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
- 109 -
atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Tiban Baru,
meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Tiban Baru memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada
staf, pasien dan keluarganya
b) Memastikan Puskesmas Tiban Baru memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden
c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Tiban Baru
d) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung

staf dalam program keselamatan pasien.
a) Puskesmas Tiban Baru memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien
b) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien
c) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen
d) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini
diikuti dan diukur efektivitasnya
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

- 110 -
a) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
resiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
b) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
c) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

a) Puskesmas Tiban Baru melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
b) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu;
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

a) Puskesmas Tiban Baru memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya;
b) Puskesmas Tiban Baru memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
c) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
a) Puskesmas Tiban Baru memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
b) Puskesmas Tiban Baru memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
- 111 -
Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and
Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu
kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
a) Puskesmas Tiban Baru menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko,
kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya;
b) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau
kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument yang
menjamin keselamatan pasien;
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

1) Umum
Puskesmas Tiban Baru merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan;
b. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
c. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
d. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2) Pemantauan dan pengukuran

a) Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Tiban Baru memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Tiban Baru telah memenuhi
- 112 -
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan
tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) serta
survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
b) Audit internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Tiban Baru dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan.
Audit dilakukan oleh petugas/ tim yang telah dibentuk dengan
keputusan Kepala Puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Tiban Baru.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan
audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian
dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi
yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan
dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Tiban Baru sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas
Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

Puskesmas Tiban Baru menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
- 113 -
pada layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan
proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk
atau layanan klinis.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

1. Puskesmas Tiban Baru melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi
2. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau
individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
3. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu
dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Tiban Baru
4. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang
5. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a. Puskesmas Tiban Baru menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
b. Puskesmas Tiban Baru menetapkan Wakil Manajemen bertanggung
jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
c. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
- 114 -
d. Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
e. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
4) Analisis data
Puskesmas Tiban Baru menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
a. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis
b. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis
c. Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis
c. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai
- 115 -
5) Peningkatan berkelanjutan
Puskesmas Tiban Baru secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Tiban Baru akan
terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6) Tindakan korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tiban Baru pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain:
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar
c. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan
d. Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Tiban Baru
g. Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis
h. Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP)
i. Komplain dari pelanggan Puskesmas Tiban Baru atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas
j. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
k. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis
- 116 -
l. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi
m. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tiban Baru (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan
keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan
7) Tindakan preventif
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab
atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
a. Cross cek dokumen/ syarat;
b. Self assesment/ penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
c. Koreksi oleh Auditor;
d. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
- 117 -
BAB VII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau

pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan
kesehatan maupun penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien
merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien
ke Puskesmas tidak terlepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal
jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan
kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul
menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari
kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan
yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan yang aman dan bermutu, manajemen
resiko dan keselamatan paseian perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses
pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian pedoman manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Tiban Baru Kabupaten Kota Batam untuk dijadikan acuan dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen
mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Tiban Baru dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak
dapat ditawar- tawar.
- 118 -
LAMPIRAN
1. Profil Puskesmas
2. RENSTRA
3. PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas)
4. SPM (Standar Pelayanan Puskesmas)
5. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)
- 119 -

PuskesmasProfil

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PuskesmasProfil

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

Wilayah kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru berbatasan dengan :

Jumlah penduduk di wilayah kerja UPT. Puskesmas Tiban Baru

g. Maklumat Pelayanan/ Janji Layanan

Penjabaran tentang 6 sasaran keselamatan pasien, yaitu

Penyusunan indikator mutu klinis mempertimbangkan dari area

3) Penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP), meliputi;

b. Puskesmas Tiban Baru menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

E. Istilah dan Definisi

Dokumen yang sudah tidak berlaku/kedaluwarsa dipisahkan dan ditarik

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Tiban Baru

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

B. Fokus pada Sasaran/ Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu

Indikator proses : Terlaksananya rapat Tim Perencanaan

Indikator proses : Terlaksananya lokakaryamini bulanan sesuai jadwal

Indikator proses : Terlaksananya lokakaryamini tribulanan sesuai

Indikator proses : Terlaksananya SMD & MMD

Indikator output : Tersusunnya RUK, RPK

Indikator output : Tersusunnya pelaporan PKP

Indikator proses : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Indikator proses : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji berkala

Indikator output : Tersusunnya daftar urutan kepangkatan pegawai

Indikator input : Adanya jadwal pemeliharaan alat dan barang

Judul Terlaksananya updating data alat kesehatan

Indikator proses : Terlaksananya monitoring perawatan dan

Indikator output : Aplikasi sarana prasarana kesehatan

Kegiatan pemantauan indikator mutu klinis berpedoman pada kamus

Judul ketersediaan pemegang program

Indikator proses : Desa siaga

Indikator proses : penyuluhan luar gedung

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Indikator proses : usia produktif mendapatkan skrinning kesehatan

Indikator proses : penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan

Indikator proses : penderita DM mendapatkan pelayanan kesehatan

Indikator proses : pasien TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar

Indikator proses : orang yang berisiko HIV mendapatkan pelayanan

Indikator proses : inspeksi kesehatan lingkungan

Indikator proses : intervensi kesling

Indikator proses : pemberdayaan masyarakat

Judul Pemberdayaan masyarakat

Indikator Proses : Pemantauan Pertumbuhan di posyandu

Indikator proses : Pemberian tablet tambah darah

Judul Pemberian tablet penambah darah

Indikator proses : Surveilans Gizi

Indikator proses : Penyuluhan dan Konsultasi Gizi

Indikator proses : Pemberian vitamin A

Indikator proses : lansia mendapatkan pelayanan kesehatan

Indikator proses : pendidikan anak usia dasar mendapatkan pelayanan

Kesehatan Ibu Anak dan KB

Indikator input : ketersediaan tenaga bidan di Puskesmas

Indikator proses : kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur 10 T

Indikator proses : Ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan

Indikator proses : Bayi Baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan

Indikator proses : Balita mendapatkan pelayanan kesehatan

Judul Balita mendapatkan pelayanan kesehatan

INDIKATOR PROSES : WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN

Periode analisis Rekapitulasi dan Analisa dilakukan setiap tiga bulan

INDIKATOR OUTPUT : KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24

INDIKATOR OUTCOME : KEPUASAN PELANGGAN

b. AREA PELAYANAN FARMASI