SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form model D.K

NAMA INSTANSI : Puskesmas Sei Pancur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kavling Sei Pancur Blok I No 1
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Batam
BENDAHARA : Deprianto

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama lengkap : dr Rendi Mariori
2. NIP : 19900329 201903 1 001
3. NPWP : 55.857.415.8-214.000
4. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk 1/ III b
5. T.M.T Golongan (ruang) : 1 Maret 2019
6. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Pinang/29 Maret 1990
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Perumahan Puri Agung 3 A6/16
RT/RW : 002/004
Desa ((Kelurahan) : Mangsang
Kecamatan : Sei Beduk
Kota : Batam
No. Telp / HP : 8.5264E+10
No. Rekening :
Pendidikan : S1-Kedokteran
Agama : Islam
10. T.M.T CPNS & PNS : 1 Maret 2019
11. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
12. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
13. Digaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : 2.048.480
b. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Ahli Pertama
15. Jumlah keluarga tertanggung : 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki :
17. a. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
b. Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Tanggal Pekerjaan Keterangan

No. Nama Istri / Suami /Anak Tempat Lahir NIP/Sekolah/ (AK,AT,AA)
Lahir Perkawinan
Sudah/Belum
1 dr. Desrilina Azizah Koto Berapak 8/10/1989 18/12/2015 Dokter Umum
2 Muhammad Haziq Al Fahri Batam 6/10/2016 AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Batam, 11 Maret 2019

Pegawai yang bersangkutan

dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG dr Rendi Mariori

NIP. 19660731 199703 1 007 NIP. 19900329 201903 1 001

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
Model C ini mohon diketik agak tidak terjadi kesalahan entry pada database kami