ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 073961 Jam masuk : 13:00 WIT

Tanggal pengkajian : 10/12/2018 Jam pengkajian : 10:25 WIT
No Registrasi :- Diagnosa medis : P.O AbsesThorakalis
Anterior
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
1. Nama pasien : Tn. A
2. Umur : 18 tahun
3. Suku/ bangsa: werinama/ indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : Mahasiswa ( stikip)
6. Pekerjaan : pelajar
7. Alamat : kampung kodok
B. Identitas penangguang jawab
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 43 thn / 40 thn
3. Suku/ bangsa : werinama/ indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan :Petani / Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Kampong kodok
8. Hubungan keluarga: suami dan istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama : pasien merasa nyeri pada bagian dada yang menyebabkan
abses sehinggga pasien dibawa kerumah sakit
2. Keluhan saat pengkajian : Pasien merasa nyeri pada daerah tempat post op
3. Sifat keluhan (PQRST) untuk keluhan nyeri
P :Provokatif (pencetus) : luka post op
Q : Qualitas (kualitas) :seperti disayat sayat
R : Regio (daerah/ lokasi): hilang timbul
S : Scale (skala) :5
T : Time ( interval waktu) : -/+ 2 menit
 4. Keadaan yang memperberat/ memperingan keluhan utama : tidak ada
5. Keluhan yang menyertai : pasien merasa nyeri pada daerah tempat operasi itu
sehingga terdapat kemerahan dan panas pada
sekitaran post op
B. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/ menular/ pembedahan : tidak ada
2. Pernah dirawat di rumah sakit/ puskesmas : tidak pernah
3. Riwayat penyakit keturunan : pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
begitupun dengan ayah pasien
4. Riwayat alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun terhadap
makanan
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/ keturunan/ kronis :
tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidaka ada
 Genogram 3 generasi

KETERANGAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

TINGGAL SERUMAH

PASIEN

MENINGGAL

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

1. Pola Nutrisi dan Cairan
Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
jenis makan pokok Nasi Bubur
Jenis menu yang Nasi+Lauk+sayur Bubur+lauk+sayur+buah
disajikan
Frekuensi makan 3 kali sehari 2 kali sehari
Nafsu makan Baik Kurang baik
Jumlah porsi yang 1 piring makanan ½ porsi di habiskan
dimakan dihabiskan
 Jenis minuman yang Teh Teh
disukai
Jumlah yang diminum 6 gelas sehari 3 gelas sehari
Makan pantangan Tidak ada Tidak boleh makan
makanan yang lunak
Perubahan Tidak ada
Diet saat ini Tidak ada
Berat badan 50 kg 48 kg

2. Pola eleminasi alvi/ BAB

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Cokelat Cokelat
Bau Amoniak Amoniak
Perubahan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eliminasi urin

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sehari
Produksi urin 100 ml sehari 100 ml sehari
Warna Orange orange
Bau Pesing Pesing
Perubahan Tidak ada Tidak ada
4. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Tidur malam Jam 10 malam bangun jam Jam 12 malam bangun jam
6 pagi 4 pagi
Tidur siang Jam 1 siang bangun jam 4 Jam 1 bangun jam 3 sore
sore
Lamanya tidur 9 jam sehari 5 jam sehari
Ritual tidur Nonton Nonton
Ada keluhan lain Tidak ada Batuk
Perubahan Tidak ada Ada (tidur siang hanya 3
jam dan malam hanya 5
jam)
 5. Pola personal higine
Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 3 kali sehari pakai sabun 2 kali sehar lap-lap badan
mandi pakai air sabun dan air
bersih
Sikat gigi 3 kali sehari pakai pasta Tidak
gigi
Mencuci rambut 1 kali sehari pakai sampo Tidak
Ganti pakaian 3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
Ganti pakaian dalam 3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
Kuku tangan dan kaki Panjang bersih Pendek bersih
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada Tidak ada

6. Pola latihan dan olah raga

Kabiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Olah raga ringan Jalan pagi dan main bola Tidak ada
kaki
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Ada (tidak dapat bermain
bola dan jalan pagi)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : batuk
b. Inspeksi
 Bentuk dada : asimetris
 Jenis pernafasan : abdomen dan thorakalais
 Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
 Lainnya : tidak ada
c. Palpasi
  Kalainan atau benjolan : Ada
 Nyeri tekan : Ada
 Taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada
2. Sistem cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada
Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit , suhu : 38 derajat C
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tampak jelas
 Kunjungtiva : merah muda
 Sclera mata : icterus
c. Palpasi
 Ictus kordis teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Auskultasi
 Suara jantung : normal (S1 Dan S tunggal)
 Suara jantng tambahan : murmu/ galop

3. Sistem persyarafan (B3 : Brain)

a. Keluhan : pasien merasa nyeri pada persyarafan bagian dada karena baru di
operasi
b. Kesadaran: composmentis
c. GCS : E 4 M 6 V 5 Jumlah 15
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : oval
 Pupil : isokor/anisokor
 Kaku kuduk : tidak
 Kelumpuhan : tidak
  Presepsi sensori : tidak ada gangguan (penglihatan, penglihatan, pencium,
pengecap, dan perabaan)
4. Sistem perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : menetes
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : tidak
 Terpasang kateter : tidak
c. Intek cairan sehari : ya
5. Sistem pencernaan eleminasi alvi (B5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : lembab
 Gusi : merah muda tidak ada lesi
 Gigi : adanya karies gigi tidak memakai gigi palsu
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak ada
 Abdomen : normal

c. Auskultasi
 Bising usus : normal
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan atau massa
 Tidak ada
e. Perkusi
 Hipertimpany

6. Sistem tulang-otot-integumen (B : Bone)

a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : terbatas
 Ekstremitas : kelainan bagian dada bekas operasi
 Tulang belakang : tidak
 Kulit : Ikterik
b. Palpasi
 Akral : hangat
 Turgor : kurang
 c. Perkusi
 Reflex spesifik : patella
7. Sistem endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi
 Sering berkeringat
b. Inspeksi
 Klien tidak gemetar
 Mudah berkeringat
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan tuhan
2. Ekpresi klien terhadap penyakitnya : menanhan kesakitan
3. Reaksi saat interaksi : curiga
4. Gangguan konsep diri : ya, citra diri
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu : kadang-kadang
 Kegiatan keagamaan lain : aktif
2. Perubahan saat ini : sekarang pasien belum bisa shalat dan melakukan kegiatan
keagamaan dikarenakan pasien masih dalam masa pemulihan
setelah menjalani operasi pada bagian dada
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

2. Radilogi
3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll
VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN
 1. Pengobatan : saat ini dan sebelumnya
Hari /Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal
Kamis/06/12/2018- Ceftriakson 2x1
selasa/11/12/2018 Ketorolac 3x1
Ranitidin 2x1
Metronidazole 2x1
Ondon centron 3x1

IX. DATA TAMBAHAN

Orang tua pasien mengatakan pasien dilarikan kerumah sakit dikarenakan pasien
jatuh dengan motor dan terdapat pembengkakan di daerah dada dan membuat pasien
demam
X. KLASIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Mengeluh nyeri  Sulit tidur
 Pasien mengatakan merasakan nyeri  Ttv normal
pada tempat operasi  Suhu pasien 28 derajat C

XI. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengeluh nyeri Age pencedra fisik Nyeri akut
pada dada bagian post op (operasi)
Do :
 Bersikap protektif
 Sulit tidur
Ds. Pasien mengeluh Prose penyakit Hipertermia
badannya panas dan
berkeringat
Do.
 Suhu tubuh diatas
nilai normal
 Kulit terasa hangat
 Bagian post op
kemerahan
Ds. Restrain fisik Gangguan pola tidur
 Pasien mengeluh
 sulit tidur
 mengeluh tidak puas
tidur
 mengeluh pola tidur
berubah
 mengeluh istirahat
tidak cukup
Do. Terdapat lingkar hitam di
mata pasien

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Ditemukan Dipecahkan
masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedra fisik (operasi)
ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada dada pasien tampak
meringis
2 Hipertermia berhubungan dengan
proses penyakit ditandai dengan
badannya panas dan berkeringat
suhu tubuh di atas normal 38
derajat C
3 Gangguan pola tidur berhubungan
dengan restrain fisik ditandai
dengan pasien mengeluh sulit tidur
tampak lingkar hitam pada mata
pasien
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : Bangsal laki-laki No. Rekam Medis : 073961
Nama : Tn. A Diagnosa Medis : Abses
Thorakalis Anterior
Hari/ tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Paraf
(NOC) (NIC)
Senin/1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
0/12/20 dengan agen pencedra tindakan 1. kolaborasi
18 fisik (operasi) ditandai keperawatan dengan pasien,
dengan pasien selama x24 jam orang terdekat
mengeluh nyeri pada diharapkan nyeri dan tim
dada pasien tampak akut pasien dapat kesehatan
meringis teratasi dengan lainnya untuk
Defisi : pengalaman kriteria hasil : memilh dan
sensori atau emosional Kontrol nyeri mengimplement
yang berkaitan dengan 1. secara konsisten asikan tindakan
keusakan jaringan menunjukan dan penurunan nyeri
aktual atau fungsional, mengenali nonfarmakologi,
dengan onset kapan nyeri sesuai
mendadak atau lambat terjadi kebutuhan
dan berintensitas ringan 2. secara konsisten 2. ajarkan teknik
hingga berat yang menunjukan dan nonfarmakologi
berlangsung kurang dari menggunakan untuk
3 bulan tindakan menurunkan
pengurangan nyeri
nyeri tanpa 3. berikan individu
analgesik penurunan nyeri
3. secara konsisten yang optimal
menunjukan dan dengan
mengenali apa peresepan
yang terjadi analgesik
dengan gejala 4. informasikan tim
nyeri kesehatan lain/
anggota
mengenai
strategi non
farmakologi
yang sedang
digunakan untuk
mendorong
pendekatan
preventif terkait
 dengan
manajemen
nyeri

Senin/1 Hipertermia Setelah dilakukan Kontrol infeksi

0/12/20 berhubungan dengan tindakan 1. Ajarkan pasien
18 proses penyakit ditandai keperawatan an dan keluarga
dengan badannya selama x24 jam mengenai tanda
panas dan berkeringat diharapkan nyeri dan gejala
suhu tubuh di atas akut pasien dapat infeksi dan
normal 38 derajat C teratasi dengan kapan dan
Definisi : suhu tubuh kriteria hasil : kapan harus
meningkat di atas Keparahan infeksi melaporkannya
rentang normal tubuh 1. sudah tidak ada kepada
demam penyedia
2. nyeri sudah perawatan
ringan kesehatan
3. Jaringan lunak 2. Berikan terapi
sudah sedang anti biotik yang
sesuai
3. Pastikan teknik
perawatan luka
yan tepat
4. Batasi jumlah
pengunjung
Senin/1 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Peningkatan tidur
0/12/20 berhubungan dengan tindakan 1. Dorong pasien
18 restrain fisik ditandai keperawatan untuk
dengan pasien selama x24 jam menetapkan
mengeluh sulit tidur diharapkan nyeri rutinitas tidur
tampak lingkar hitam akut pasien dapat untuk
pada mata pasien teratasi dengan memfasilitasi
Definisi: gangguan kriteria hasil : perpindahan
kualitas dan kuantitas Pola tidur dari terjaga
waktu tidur akibat faktor 1. Jam tidur yang menuju tidur
eksternal di observasi 2. Kelompokan
 sudah tidak kegiatan
terganggu perawatan untuk
2. Kualitas tidur meminimalkan
sudah tidak jumlah (jam),
terganggu terbangun ;
3. Pola tidur tidak memungkinkan
terganggu untuk siklus tidur
minimal 90
menit
3. Berikan pamflet
dengan
informasi
mengenai teknik
untuk
meningkatkan
tidur
4. Monitor
makanan
sebelum tidur
dan intake
minuman yang
dapat
memfasilitasi/
mengganggu
tidur

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : Bangsal laki-laki No. Rekam Medis : 073961
Nama : Tn. A diagnosa medis : Abses
Thorakalis Anterior
Hari/ tgl No Dx Implementasi Nama/TTD
Senin/10/12/2018 I Manajemen nyeri
1. Mengkolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilh dan
mengimplementasikan tindakan
 penurunan nyeri nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk menurunkan nyeri
3. Memberikan individu penurunan
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
4. Menginformasikan tim kesehatan
lain/ anggota mengenai strategi non
farmakologi yang sedang digunakan
untuk mendorong pendekatan
preventif terkait dengan manajemen
nyeri

Senin/10/12/2018 II Kontrol infeksi

1. Mengajarkan pasien an dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
2. Memberikan terapi anti biotik yang
sesuai
3. Mempastikan teknik perawatan luka
yan tepat
4. Membatasi jumlah pengunjung

Senin/10/12/2018 III Peningkatan tidur

1. Mendorong pasien untuk
menetapkan rutinitas tidur untuk
memfasilitasi perpindahan dari
terjaga menuju tidur
2. Mengkelompokan kegiatan
perawatan untuk meminimalkan
jumlah (jam), terbangun ;
memungkinkan untuk siklus tidur
minimal 90 menit
 3. Memberikan pamflet dengan
informasi mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur
4. Memonitor makanan sebelum tidur
dan intake minuman yang dapat
memfasilitasi/ mengganggu tidur

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Nama/TTD
(SOAP)
Selasa/11/122018 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan
dengan agen pencedra nyerinya sudah
fisik (operasi) ditandai berkurang
dengan pasien mengeluh O : pasien tampak
nyeri pada dada pasien senang
tampak meringis A : masalah teratasi
Defisi : pengalaman P : intervensi di hentikan
sensori atau emosional
yang berkaitan dengan
keusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan
onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan
Selasa/11/122018 Hipertermia berhubungan S : pasien mengatakan
dengan proses penyakit badannya sudah tidak
ditandai dengan badannya panas lag
panas dan berkeringat O: pasien tampak ceria
suhu tubuh di atas normal A: masalah teratasi
38 derajat C P: intervensi di hentikan
Definisi : suhu tubuh
meningkat di atas rentang
normal tubuh
Selasa/11/122018 Gangguan pola tidur S: pasien mengatakan
berhubungan dengan sudah dapat tidur
restrain fisik ditandai dengan baik
dengan pasien mengeluh O: pasien tampak
sulit tidur tampak lingkar bahagia
hitam pada mata pasien A: masalah teratasi
Definisi: gangguan kualitas P: intervensi di hentikan
dan kuantitas waktu tidur
akibat faktor eksternal