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U NIVERSITAT
ROVIRA I VIRGILI

¿Epidemiología Sociocultural o Antropología Médica?

Algunos ejes para un debate interdisciplinar 1
Paul Hersch Martínez2
Jesús Armando Haro 3

Introducción: el origen del acercamiento a la epidemiología sociocultural

Al abordar en este momento el tema de la epidemiología sociocultural

confrontándola con la antropología médica no nos mueve la apetencia por
entrar en disquisiciones académicas sobre la pureza conceptual de estos
términos, que actualmente aparecen como novedades atractivas en el seno de
varios campos disciplinarios afines a las ciencias de la salud, ni tampoco el
propósito de reivindicar un campo determinado -en este caso el de la
epidemiología sociocultural- como una especie de tierra promisoria a la que
cabría arribar únicamente incluyendo cursos de metodología cualitativa y de
estadística en los postgrados de ciencias de la salud y en los de ciencias
sociales aplicados al campo sanitario.

Nos interesa más bien ubicar de entrada esos términos en un asunto que nos
parece relevante en este momento: el del impacto que tiene el trabajo
académico que se lleva a cabo en el campo de la antropología médica
respecto a los problemas y temas de que se ocupa, en particular en América
Latina, que es nuestra área de trabajo. Reflexión también pertinente ante el
reconocimiento creciente de que la epidemiología convencional ha alcanzado
sus límites en torno a la problemática que se presenta en salud poblacional.
Hoy podemos constatar sin dificultad que ante los avances tecnológicos y
sociales del siglo pasado, muchos de los cuales repercutieron directa e
indirectamente en la salud pública, en el XXI nos enfrentamos a una
polarización de circunstancias que no solamente distribuye aún más el riesgo
de enfermar y de morir entre los colectivos humanos en forma altamente
contrastante y diferenciada, sino que denota también que las inequidades
intervienen en forma decisiva a través de un acceso injusto y desigual a

1
Conferencia de clausura presentada en el III Coloquio de REDAM: Etnografías y técnicas
cualitativas en investigación sociosanitaria. Un debate pendiente, Tarragona, 6 de junio,
2007.
2
Médico con estudios en metodología de investigación en salud y fitoterapia clínica,
doctorado en ciencias sociales y salud por la Universidad de Barcelona. Profesor investigador
en el Instituto Nacional de Antropología e Historia, México. Dirección: Matamoros 14,
Acapantzingo, Cuernavaca, Morelos, México 62440. Correo electrónico: osemos@gmail.com
3
Médico con estudios en ciencias sociales y doctorado en antropología por la Universitat
Rovira i Virgili. Profesor-investigador del Programa de Salud y Sociedad en El Colegio de
Sonora, México. Dirección: Avenida Obregón 54, Hermosillo, México 83000. Correo
electrónico: aharo@colson.edu.mx
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determinadas condiciones laborales y ambientales y a la tecnología y a los

cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud. Frente a
esta problemática, en epidemiología convencional se documenta una escasa
teorización acerca de los problemas que estudia desde un punto de vista
colectivo, tendiendo a adoptar los esquemas explicativos elaborados desde la
biomedicina, con la cual comparte una postura reduccionista respecto a los
esquemas causales de las enfermedades y una falta de actualización y
reflexión en lo que respecta a los factores que son determinantes de la salud
y la enfermedad en los colectivos humanos, todo lo cual consideramos que en
buena medida viene marcado por la obsolescencia de su marco
epistemológico, dependiente en buena medida aun del positivismo biomédico,
para el cual solo lo medible y cuantificable puede caracterizarse como veraz y
científico, sin advertir que esta perspectiva reduce la complejidad de los
fenómenos en virtud de su homogeneización, como también tiende a asumir
que conoce de antemano las categorías pertinentes para interrogar una
realidad en aras de su operacionalización.

Estas son algunas de las principales críticas que suelen encontrarse tanto
entre los epidemiólogos mismos como también en la producción de científicos
sociales aplicados al campo de la salud. No obstante, también es preciso
señalar que aún cuando abundan las críticas hacia la insuficiencia del enfoque
epidemiológico convencional y la escasa aplicación de los aportes etnográficos
e interpretativos en el campo sanitario, son pocas las propuestas acerca de
cómo podrían subsanarse estos problemas de integración y
complementariedad. Por esto nuestro interés de proponer una epidemiología
sociocultural estriba en intentar ofrecer una respuesta a estas necesidades,
considerando que dentro de la extensa producción en el campo de las ciencias
sociales aplicadas a la salud, es particularmente la antropología médica la
disciplina que ofrece mayores posibilidades de contrastar y cuestionar el
enfoque epidemiológico convencional.

No obstante que estas cuestiones son pertinentes para el ámbito de las

disciplinas académicas, consideramos que la propuesta de replantear la
epidemiología desde una perspectiva integral debe tener como referente
primordial la preocupación en torno al impacto que los estudios provenientes
de estas disciplinas ejercen en una temática que está lejos de ser inerte o
aséptica, y que tiene que ver con problemas de salud que generan
sufrimiento, cercenan posibilidades y ensombrecen la vida humana. Ahora
bien, la cuestión del impacto de la antropología médica en los problemas de
que se ocupa se puede formular a partir de variadas preguntas: ¿Qué tipo de
influencia han ejercido en México los estudios que se pueden enmarcar en el
campo de la antropología médica, en lo que respecta a los problemas de salud
pública? ¿Han aportado algo esas aproximaciones a su redefinición operativa?
¿Han expandido la perspectiva usual en relación a su causalidad y a la
respuesta social resultante de ellos? ¿Han ayudado los estudios de
antropología médica a generar alternativas de gestión para enfrentar los
problemas de salud pública? Pensamos que muy poco en lo que refiere al
sector sanitario como tal en nuestro país, aunque ciertamente se ha avanzado
en el reconocimiento de que las técnicas etnográficas pueden aportar mucho
para un mejor conocimiento de los problemas de salud, aun a reserva de que
 3

se realice una investigación más precisa en este sentido. ¿Cuáles son entonces
los problemas o retos para una cabal integración?

Partiendo de la presunción de un escaso impacto de la antropología médica en

los mismos problemas sociosanitarios de que se ocupa, es evidente que
focalizar nuestra atención entonces en el término de epidemiología
sociocultural no implica per se modificación alguna en nuestras prácticas
hacia un mayor efecto. Como tampoco resulta de utilidad una mera salida
retórica en la forma de una convocatoria a realizar trabajo interdisciplinario.
Más bien tendríamos que entender por qué esa interdisciplinareidad no se
realiza en los hechos, cuáles son las dificultades y obstáculos para su
desarrollo tantas veces invocado.

En lo que respecta a nuestra experiencia práctica, varios son a su vez los

elementos que nos orillan a plantear la pertinencia de la epidemiología
sociocultural como referente operativo. Es el caso, por ejemplo, de constatar
cómo la clasificación biomédica de las enfermedades no sólo no se ocupa de
algunas entidades nosológicas y sus lógicas, que sí son reconocidas por la
población, como sucede por ejemplo con las enfermedades de raigambre
nahua en comunidades indígenas, como el tlazol, el caxán, el latido o la
vergüenza, sino que además, la concepción ontológica de las enfermedades –
que implica concebirlas como entidades y no como objetos relacionales o
formas culturales de nombrar ciertas reacciones o anomalías- que la
epidemiología convencional maneja en sus registros, tiende sistemáticamente
a soslayar aspectos estructurales para destacar meras manifestaciones
desagregadas, como en el caso de la desnutrición o el alcoholismo expresados
en diversas consecuencias patológicas. Paradójicamente, en la perspectiva
biomédica y epidemiológica se identifican a la vez alteraciones diversas como
enfermedades y no como formas de desequilibrio, reacciones fisiológicas y
psíquicas o constructos sociales que evidencian otras áreas de conflicto, tal
como sucede con las dislipidemias, el sindrome pre-menstrual, la disfunción
eréctil, la depresión, la obesidad, la anorexia, el tabaquismo, el alcoholismo,
la ludopatía o el síndrome de stress postraumático, por citar algunas
entidades hoy consideradas patológicas, cuya medicalización resulta
conveniente para la comercialización de ciertos fármacos.

Hemos llegado a estas constataciones a su vez al percibir en el testimonio de

diversos actores sociales motivos de atención que pasan desapercibidos a los
dispositivos sanitarios de registro de morbilidad, pero que se pueden
detectar, por ejemplo, focalizando los recursos terapéuticos en su frecuencia
diferencial de uso, como sucede si confrontamos las plantas medicinales
utilizadas por las mujeres campesinas con los registros cotidianos de los
centros de salud, donde no solo aparece una correspondencia con esa
frecuencia de uso sino que además los recursos utilizados por la población
bajo el formato de medicina tradicional o popular evidencian problemas de
salud que no son confiados a la biomedicina por diversas razones.

Por otra parte, también sucede que si bien la investigación epidemiológica y

biomédica ha contribuido a esclarecer la cadena de factores causales que
operan en una parte de las enfermedades, también es cierto que aun se
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desconocen las causas suficientes de problemas como el cáncer, los trastornos

mentales, los síndromes metabólicos y muchas otras enfermedades,
discapacidades y muertes, especialmente en lo referente a entender su
distribución diferencial entre los colectivos humanos; además, el incremento
de muertes violentas, de adicciones, de enfermedades relacionadas con el
entorno ambiental y laboral y otras, denota que el modelo epidemiológico
aplicado a las enfermedades agudas e infecciosas, que resultó eficaz en los
albores de la disciplina, no resulta ser eficiente ni adecuado ante el nuevo
perfil poblacional. Todo esto nos habla de la complejidad de los problemas de
salud, de su multidimensionalidad y polifuncionalidad, en la que intervienen
factores de muy variado sino, reclamando el concurso de diferentes puntos de
mira respecto a su definición, su génesis y factura, su posible gestión y
resolución.

Ya se han planteado de manera reiterada y en diversos espacios las

limitaciones que implica el recurrir en exclusiva a la cuantificación para dar
cuenta de hechos y situaciones humanas, donde intervienen en forma
amalgamada y con génesis histórica tanto factores naturales como también
factores sociales y culturales, estando nuestra visión sobre los mismos
fuertemente influenciada por valores y formas de conocimiento. Este
señalamiento no es específico de la antropología médica, sino de la
antropología en sí, la cual por una parte ha evidenciado sobre el terreno la
imposibilidad de reducir los fenómenos humanos a marcos estandarizados, y
por otra ha puesto de relieve el peso que tienen los factores sociales y
culturales en toda agencia humana. Por esto la antropología actual ya no se
concibe a sí misma como esa empresa que tiene como objeto central de
estudio la persistencia de representaciones y prácticas culturales en
determinados reductos de las sociedades actuales, sino que mas bien
pretende hoy evidenciar de qué forma ese entramado de significados que es la
cultura permea no solamente las visiones científicas, sino también las éticas y
políticas que subyacen a nuestra visión del mundo y a nuestro desempeño en
él.

Ahora bien, si trasladamos este señalamiento al campo de la antropología

médica, aún cuando distingamos diversas corrientes en su interior, no
podemos dejar de advertir que tanto en sus versiones culturalistas y
funcionalistas, como en aquellas de raigambre crítica y también interpretativa
o las ligadas a los enfoques de investigación-acción, encontramos dos
elementos que en mayor o menor grado han dificultado la traducción de sus
aportes al nivel operativo. Por un lado cierto descuido acerca de la dimensión
práctica de los problemas sanitarios, patente por una parte en la no inclusión
de los aspectos epidemiológicos y clínicos de los problemas que estudia, y por
la otra, dependiendo de los enfoques utilizados, del acentuar con demasía
determinadas dimensiones del proceso salud-enfermedad-atención en
detrimento de otras. Así, encontramos que la antropología médica culturalista
o funcionalista se constituyó dentro de los límites establecidos por las ciencias
médicas, privilegiando el estudio de sus omisiones, por ejemplo, estudiando
grupos étnicos y síndromes de filiación cultural. Igualmente, varias
investigaciones con este enfoque se caracterizaron por la no inclusión –o
secundarización- de los factores políticos y económicos, al contrario de lo
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sucedido en antropología médica crítica, donde el acento en lo

macroestructural se ha realizado a costa de menospreciar los aspectos
interpretativos. En todas estas corrientes se documenta además la exclusión
del estudio de la eficacia terapéutica, a costa del énfasis en la “eficacia
simbólica grupal”.

Podemos postular que estos aspectos son en parte responsables del

desconocimiento de la producción antropológica por parte de los sanitaristas,
pero también que la relativa inaccesibilidad de los sectores operativos hacia
el discurso generado por los antropólogos de la salud se debe a su densidad y
sofisticación, todo lo cual ha tenido como consecuencia el aislamiento de
estos aportes de los procesos decisorios en los escenarios biomédicos
sustantivos, como la formación de sus cuadros técnicos y profesionales, la
planificación y vigilancia epidemiológica, la regulación sanitaria o la
asistencia médica misma. Estos aportes han quedado básicamente como una
posición crítica frente al reduccionismo biomédico, en la cual se apoyan
eventualmente programas dirigidos a ciertos problemas sanitarios que escapan
a una definición estrictamente biomédica, o, como sucede con ciertas
propuestas provenientes de una antropología médica aplicada a la clínica, que
asuman una posición complementaria en la atención individual de pacientes
en algunos escenarios ciertamente marginales.

Desde estos aportes antropológicos se constata, no obstante las limitantes

señaladas, que son numerosos los aspectos de relevancia sanitaria relativos a
la cultura y a la sociedad que escapan a la mirada de los epidemiólogos y
salubristas. Y que aun cuando algunos de estos elementos son considerados en
la investigación epidemiológica, ya sea mediante la inclusión de variables en
las encuestas o mediante el complemento de técnicas cualitativas, es factible
testimoniar el uso instrumental y reduccionista de conceptos antropológicos y
técnicas cualitativas, que son refuncionalizados en epidemiología para
reforzar la perspectiva biomédica. Así, cuando se reduce la “cultura” de los
pacientes a sus creencias o su religión, o cuando su etnicidad se equipara al
color de su piel o su idioma, los estudios epidemiológicos, aunque se
presenten como más amplios y adecuados a la realidad que pretenden
proyectar, lo que hacen es barnizar de “cultura” una perspectiva naturalista
que permanece incólume.

Ahora bien, si en parte hemos entrado al tema de la epidemiología

sociocultural al cuestionar el impacto que los trabajos de antropología médica
tienen en el campo de la salud, estamos hablando no sólo de los problemas
que emergen con un encuentro conflictivo entre perspectivas diferentes, sino,
más bien, de una dinámica no resuelta que se genera entre diferentes
instancias sociales y no solo académicas, donde el análisis, la eventual
interpretación e inclusive la definición misma de los problemas de salud son
tareas cuya jurisdicción implica la competencia entre diversas disciplinas,
sectores operativos y también sociales. Por esto consideramos que las ciencias
sociales en salud, y particularmente la antropología, resultan ser aportes
significativos para la construcción de una epidemiológia integral, en tanto
recurren al registro de visiones que son comúnmente excluidas en los
enfoques epidemiológicos convencionales. Por ello la inclusión de la
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dimensión etnográfica e interpretativa en el abordaje de los problemas de

salud resulta pertinente para construir una visión más completa y compleja
sobre los fenómenos sanitarios y no limitarse a una simple sumatoria de
métodos y técnicas, como actualmente sucede.

¿Cómo se traduce ello? ¿Cómo se concreta esta pretensión de acercamiento a

la epidemiología desde el campo antropológico?. Consideramos que el enfoque
definitorio de una epidemiología sociocultural debe ser la categoría del daño
evitable, porque sintetiza el cometido operativo de una epidemiología sin
apellidos. Por ello, nos parece que el planteamiento de una epidemiología
sociocultural como distinta a la perspectiva tanto netamente epidemiológica
como también a la antropología médica en sí, señala precisamente la
emergencia de una asignatura pendiente para ambas disciplinas: la de
resolver miradas tradicionalmente fragmentadas respecto a los problemas
colectivos de salud. La propuesta de una epidemiología sociocultural sería
precisamente el punto de engarce entre perspectivas que tradicionalmente se
han venido trabajando por separado, especializando dominios que en el
mundo real conforman un mismo horizonte no escindible más que en términos
artificiales, como sucede aun entre los ámbitos operativos y los académicos.

¿Por qué planteamos a la epidemiología sociocultural como un referente de

carácter operativo, como un campo transdisciplinar comprometido en generar
además propuestas relativas a problemas epidemiológicos, entendidos éstos
como expresiones de un contexto de múltiples facetas? Porque si bien
pretendemos comprender los fenómenos y contextualizar nuestras técnicas,
sean cualitativas o cuantitativas, lo que importa más aún y de manera central,
a nuestro parecer, es contextualizar nuestro propio desempeño considerando
sobre todo las derivaciones operativas que pueden surgir al ampliar y
profundizar nuestra comprensión de los problemas sanitarios mediante una
mejor reflexión y práctica. En este sentido, bien podemos señalar que la
propuesta de una epidemiología sociocultural no constituye precisamente una
novedad, sino que emana de una preocupación común: la posibilidad de
incidir integralmente en las realidades que intentamos comprender.
Preocupación que procede de esfuerzos comprensivos e integradores y que
están presentes en las investigaciones de Rudolf Virchow sobre el tifo en
Silesia o las de John Cassel en Sudáfrica, por citar a algunos de los ya clásicos.

Hay que tomar en cuenta que al menos desde la década de 1980 diversos
autores, principalmente desde el ámbito “latino”, han venido utilizando
términos afines al de “epidemiología sociocultural” para referirse a la
necesidad de integrar la dimensión epidemiológica en los análisis
interpretativos de la cultura, reclamando además la pertinencia de atender a
los aspectos sociales, tanto los relativos a la interacción social, como las
redes sociales o el capital social, como también aquellos aspectos económicos
y políticos determinantes del estado de salud.

A la vez, han emergido diversas propuestas que subrayan la necesidad de

modificar y refundar la práctica epidemiológica con distintos acentos
sustantivos, desde la medicina social del siglo XIX al enfoque actual de Salud
Colectiva desarrollado en Brasil, pasando por la epidemiología social
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anglosajona, la epidemiología cultural de algunos países de Europa, la

etnoepidemiología y la epidemiología crítica, integral o sintética
sudamericanas. En este contexto, el término de “epidemiología
sociocultural”, que proviene originalmente de la escuela de Quebec, a nuestro
parecer orienta otras varias denominaciones entre sí vinculadas, todas
pertinentes y de diverso alcance. En síntesis, desde diversas posiciones han
sido señalados algunos rasgos que deberían estar presentes en un enfoque
integral como pretende serlo la epidemiología sociocultural. Aquí nos interesa
destacar los elementos que consideramos más relevantes para operativizar
esta propuesta:

Un primer rasgo: la relevancia definitoria del daño evitable en la

epidemiología sociocultural

Al colocar lo “sociocultural” detrás de la epidemiología, estamos supeditando

la mirada a un nodo central que ha sido comúnmente soslayado en
antropología médica: el del daño evitable. ¿Por qué? Porque, aún cuando sea
imprescindible la definición de la salud positiva como referente para una
epidemiología sin apellidos, lo que ocupa centralmente a la epidemiología es
el daño a la salud, y además, prioritariamente, el daño evitable. Esta
subordinación existe porque expresa simplemente la razón de ser de la
epidemiología como herramienta de la salud pública.

Es el daño lo que se intenta explicar, cuantificar, comprender y calificar, lo

que constituye el locus central de preocupación y ocupación salubrista, y es a
su vez su multidimensionalidad lo que una perspectiva antropológica vertida a
la epidemiología tendría que comprender y evidenciar. Sin el referente de la
salud, el daño no tiene sentido, pero sin el referente del daño a esa salud, la
epidemiología carece de sentido a su vez. La epidemiología, en esa
perspectiva, es una ciencia de la enfermedad en sentido poblacional. Sin
embargo, a diferencia de la mirada convencional, la noción de daño evitable
debe comprenderse identificando en los determinantes de la enfermedad los
variados factores que concurren en la expresión patológica, lo que implica
replantear categorías como estilo de vida y riesgo, atribuibles en función de lo
que implican otras nociones construidas desde una perspectiva sociocultural,
como vulnerabilidad y modo de vida, a las que sin embargo les hace falta
mayor operacionalización.

A diferencia de algunas corrientes que se interesan en el estudio sociocultural

de la salud-enfermedad desde perspectivas netamente etnográficas o
folkloristas, centradas en el rescate cultural de tradiciones en riesgo de
extinción, una propuesta como la epidemiología sociocultural debe interesarse
explícitamente en la aplicación de los resultados de investigación a la solución
de problemas colectivos de salud, lo cual implica la obtención de información
pertinente para cuantificar, apreciar contextualmente y también para
comprender, evaluar e interpretar las acciones tendientes a aminorar los
daños evitables a nivel colectivo.
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En este sentido, la figura operativa del daño evitable pone el acento en la

enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas
facetas: como un proceso de múltiples implicaciones, como un marcador de
cultura, pero también de economía, de sanidad, de biología, pues tan
importante es dilucidar y clasificar matices de las diversas aproximaciones al
fenómeno de la salud alterada como fijar un eje en la enfermedad entendida
integralmente, identificando en ese eje el daño evitable en sus diversos
matices: el daño biológico, sanitario, ecológico, económico, el daño político y
cultural, todos con su respectivo grado y naturaleza de evitabilidad, lo que
implica diversas dimensiones y alcances de protección, en una ancestral
lucha: la de rehuir el deterioro cuando es dable hacerlo, la de sustraerse al
perjuicio en sus varias facetas. En ese sentido, la epidemiología sociocultural
formula sus propias preguntas a partir de una pregunta central: ¿es evitable?.

El daño a la salud tiene múltiples facetas, refiere a diversos órdenes de

causalidad, involucra condicionamientos y determinaciones rebeldes al
esquematismo, pero constituye una categoría central, que fundamenta la
pertinencia de la epidemiología sociocultural como referente por un motivo
central: porque enfatizar en el daño a la salud implica enfatizar en lo que se
hace respecto a él, es decir, deriva en una categoría operativa y relacional,
llamada evitabilidad.

Segundo rasgo: necesidad de un cambio epistemológico en relación al

objeto “salud”

La necesidad de expandir el marco epistémico de la epidemiología alude

básicamente a superar la forma de conocimiento impuesta por el método
científico positivista, el cual continúa siendo el esquema principal de
referencia del que parte la biomedicina y también la epidemiología
convencional. Esto implica trascender posiciones naturalistas, individualistas,
externalistas y a la vez cientificistas reduccionistas sobre el objeto salud,
desde la forma en que se conciben la salud y la enfermedad –como entidades
o estados y no como procesos relacionales- hasta las concepciones aun
vigentes de causalidad, en donde aun están patentes la unicidad y
unidireccionalidad en la relación entre causas y efectos. Un ejemplo de ello
se encuentra en la supervivencia hasta nuestros días de la dicotomía
cartesiana entre mente y cuerpo, que opera en la biomedicina como imagen
de lo humano; otro, en la concepción de lo social como mera aglomeración de
individuos que pervive en epidemiología. Lo que actualmente se requiere es
una visión procesual, contextual y dinámica donde apreciemos cómo lo
cultural y lo político inciden de forma relevante en la forja de lo psíquico,
impactando a su vez el ámbito biológico, tal y como plantean otras corrientes
emergentes como la neuropsicoinmunología y la endobiogenia desde el campo
médico o la epidemiología social y la escuela de salud colectiva en el campo
de la salud poblacional. Reconocer que los objetos de la salud son
polisémicos, plurales, multifásicos, transdisciplinarios y a la vez son modelos
ontológicos y heurísticos capaces de atravesar (y de ser atravesados por)
esferas y dominios que refieren a distintos niveles de complejidad y a
distintos planos de emergencia.
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Desde nuestra perspectiva, la ampliación conceptual demanda como eje

introducir la idea de sinergia entre diferentes dimensiones. La sinergia rompe
la idea de adiciones y efectos unidireccionales, dinamizando el campo de una
multicausalidad vaga o estática al reconocer que las articulaciones tienen
matices y contextos cambiantes; por ejemplo, el entender la forma en que
múltiples causas pueden producir ciertos mismos efectos a la vez que una
misma causa puede manifestarse de diferentes formas en individuos y
poblaciones, partiendo de una noción de vulnerabilidad que no tiene porqué
limitarse a la cuantificación matemática de probabilidades estadísticas, sino
asumir el carácter indicial que posee algunos factores que también pueden ser
predictores en términos de ocurrencia o evitabilidad. La dimensión relacional
de la salud se fundamenta entonces en la sinergia no sólo de factores, sino en
la sinergia de matices y contextos de dichos factores, intentando superar la
aparente antinomia entre individuo y sociedad, como también la de
naturaleza/cultura.

Desde el punto de vista epistemológico existe el interés además por

reflexionar sobre cómo inciden los factores extra-científicos en el proceso de
conocimiento de las disciplinas académicas de la salud. El discurso científico
debe ser objeto de reflexividad, bajo una perspectiva divergente y
convergente frente al papel dialéctico que juegan la inducción y la deducción,
aludiendo aquí a la necesidad de superar la ingenuidad epistemo lógica
mediante el recurso de la autoreflexividad y la autocrítica, ejerciendo una
vigilancia sobre los factores implicados en nuestra visión del mundo. Parte
importante de estos esfuerzos deben consistir en la superación del atomismo
individualista heredero del positivismo, en pos de una ontología que responda
a la visión de un mundo dinámico e interdependiente, de sistemas abiertos y
ecológicamente sensible.

El campo de la salud, y no solamente la epidemiología, requiere ser reubicado

respecto a posiciones objetivistas y naturalistas sobre el “objeto salud ”, para
reconocer sus bases axiológicas, históricas, socioculturales y relacionales en
clave constructivista, siendo ésta una diferencia relevante en relación a
propuestas alternativas desarrolladas anteriormente, las cuales parten de una
relación objetivista del investigador como observador de lo estudiado que
escinde la teoría de la práctica, sin apreciar como el contexto de obtención
de la información influye decisivamente en sus resultados o como el acto de
investigar una realidad transforma a su vez los hechos observados.

Tercer rasgo definitorio: una concepción holística e integral del proceso

salud-enfermedad-atención

En concordancia con el cambio epistemológico, consideramos que una

epidemiología sociocultural debe superar el naturalismo aun patente en
ciencias de la salud, lo cual tiene diversas connotaciones teóricas en las
formas de entender los problemas sanitarios. Una de ellas es la relativa a
repensar la llamada “historia natural de la enfermedad”, que es el referente
con que trabaja la epidemiología convencional para identificar diferentes
tipos de prevención frente a las enfermedades o situar el curso clínico de una
entidad patológica; para proponer que todo esquema explicativo de los
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problemas sanitarios debe ser comprendido más bien como una “historia
sociocultural del enfermo o del colectivo humano de referencia”,
considerando las relaciones históricas y evolutivas entre naturaleza y cultura.
Por esto, uno de los ejes teóricos de una epidemiología sociocultural radica en
asumir como objeto de estudio un proceso dinámico que incluye la respuesta
individual y social a los signos y síntomas de malestar o enfermedad, y que
puede ser conceptualizado dialécticamente, como ha sido destacado por
Eduardo L. Menéndez como proceso de salud/enfermedad/atención.

La integralidad de este esquema vendría entonces signado en varios términos

pertinentes, desde la identificación de factores asociados a los episodios del
enfermar en términos de representaciones sociales, lo cual incluye la
inclusión no solamente de entidades aceptadas o consignadas por la
biomedicina, sino también de los llamados síndromes de filiación cultural, los
cuales poseen modelos explicativos elaborados por los colectivos sociales,
cuya pertinencia estriba en el hecho de que son elementos centinela de
situaciones de vulnerabilidad percibida, lo cual puede ayudar a comprender
mejor la forma en la que se gestionan diversos síntomas y malestares más allá
de la mirada biomédica o epidemiológica. Es evidente la imposibilidad de
plantear un campo como el de la epidemiología sociocultural si no se parte de
la experiencia de los actores sufrientes como universo de estudio, dado que
son ellos –y no el investigador- quienes integran los diversos mundos
implicados en la confluencia de realidades sociosanitarias en juego. Punto
nodal en esto es la reconstrucción de la “carrera del enfermo” o “itinerario
diagnóstico y terapéutico”, que pone de relieve el papel que juegan la
autoatención, la medicina popular, las redes sociales y las medicinas
alternativas como opciones de cuidado a la salud al lado de la medicina
profesional. Las experiencias concretas evidencian el sistema real de atención
a la salud y son también marcadores de situaciones de índole múltiple, el hilo
oculto que une las disímiles cuentas de un collar, armado a menudo a lo largo
de la vida, con piezas tangibles e intangibles.

Desde una perspectiva sociocultural debemos reconocer que lo que se concibe

como determinantes de la salud-enfermedad, y por tanto de su atención, está
íntimamente relacionado con los conceptos de salud-enfermedad y con la
visión que mantienen distintos paradigmas sobre la naturaleza de lo humano y
cómo esto se relaciona con su entorno. Por esto, desde una perspectiva
relacional y contextual, como pretende serlo la epidemiología sociocultural,
interesa distinguir y apreciar que existen formas universales y por lo tanto
homogeneizables en los problemas sanitarios, pero a la vez hechos
particulares, relacionados con factores individuales de índole variada, que
también son dependientes de entornos ambientales y sociales específicos.

Al respecto, consideramos que uno de los retos más relevantes por su

trascendencia epistémica y teórica es el de acceder a un concepto de salud
estratificado en varios niveles de concreción, en el cual se distinguen diversos
“modos de salud” en un nivel subindividual, individual, colectivo y sintético.
Uno de los correlatos significativos para esta nueva perspectiva es la ya añeja
y trillada distinción entre enfermedad (disease), padecimiento (illness) y
trastorno o afección (sickness), que alude a las dimensiones objetivas,
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subjetivas e intersubjetivas de la salud-enfermedad). Aunque la distinción,

hoy popular en antropología médica, puede parecer tendiente a disgregar o
fragmentar nuestra visión sobre los problemas de salud, en realidad resulta
ser elocuente de la complejidad y multidimensionalidad que subyace en los
objetos de salud, definidos por las interacciones naturaleza/cultura en
condiciones históricas y sociopolíticas determinadas, entendiendo que las
enfermedades deben ser consideradas como marcadores múltiples de diversos
procesos vitales, a la vez individuales y colectivos, materiales y espirituales.

En el caso de la tríada enfermedad/padecimiento/afección, una de los retos

más acuciantes estriba en integrar los planos de la enfermedad tisular y
fisiológica, que recoge la mirada médica y epidemiológica y que define lo que
se conoce como “curso clínico” de la “enfermedad” (disease), con el plano de
la experiencia del sujeto, que es vivida en una forma influenciada por la
cultura, de matriz intersubjetiva y naturaleza simbólica, representacional y
fenomenológica: el padecimiento (illness), y el plano que conforma su
expresión y génesis social, en tanto genera representaciones sociales del
enfermar adscritas a determinados roles legitimados, pero también etiquetas
estigmatizantes y otros “efectos secundarios” que conllevan relaciones de
poder/dominación, expectativas pronósticas y también relaciones sociales de
diverso tipo (inequitativas o redistributivas). Este nivel de expresión (llamado
sickness) influye en el padecer subjetivo pero también sobre la mirada
médica, a partir de mecanismos sociales, culturales y políticos, que aquí nos
interesa elucidar en su función sinérgica y su naturaleza holística y
contextual.

Un cuarto rasgo: la matriz interdisciplinaria de una epidemiología

sociocultural

A diferencia de otras propuestas, la epidemiología sociocultural destaca la

importancia de ampliar y profundizar el ámbito de la salud sin distanciarse
por ello necesariamente de conceptualizaciones biomédicas. Sin embargo,
permanecen abiertos ciertos debates en torno a la racionalidad y posibilidad
de integrar este cúmulo de conocimientos, en una forma que no sea ajustable
ni reductible a los paradigmas de los médicos ni de los científicos sociales. En
una visión integral sanitaria confluyen perspectivas que atañen a niveles y
visiones muy disímiles sobre la salud y la enfermedad, estando aun pendiente
una discusión sobre cuáles son los aspectos que cabría incluir dentro de una
nueva mirada epidemiológica, centrada en el mejoramiento de la salud
colectiva, desde una visión social, económica, demográfica, cultural,
ambiental y política. Al respecto, bien pudiera señalarse que en el plano
metodológico, esta “nueva” epidemiología no solamente implica cambios
relevantes en la formación de nuevos recursos humanos, sino que demanda a
la vez la integración de habilidades, campos de conocimiento y sectores
sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada.

Consideramos al respecto que uno de los principales retos que enfrenta una
epidemiología sociocultural estriba en analizar y atender los problemas de
salud poblacional desde una perspectiva integradora necesariamente
 12

interdisciplinaria, entendiendo por ello una visión que sea capaz de contender
con los factores determinantes del estado poblacional relevantes desde una
perspectiva comprensiva, relacional y contextual, con interés tanto
cognoscitivo como también de gestión de los problemas sanitarios con un
enfoque eminentemente preventivo. El desarrollo de un diálogo
interdisciplinario, por la complejidad que representa, apunta más bien hacia
la conformación de equipos de trabajo en torno al estudio y gestión de
problemas colectivos de salud concretos, siendo un área de colaboración en el
que se ha comenzado a transitar a partir de varias experiencias pioneras.

En este sentido, cabe mencionar que si, como sucede en efecto, el sector
sanitario donde domina la biomedicina constituye un ámbito corporativo más
cerrado que el sector de las ciencias sociales y las humanidades, áreas con
menor responsabilidad operativa, bien podemos señalar que el ingreso de
estas perspectivas en el dominio biomédico y epidemiológico requiere de un
esfuerzo sistemático por incluir en los estudios de los problemas de salud
generados desde la antropología médica y las ciencias sociales, elementos
provenientes de la perspectiva epidemiológica, como el indagar la incidencia
y prevalencia de los fenómenos estudiados, dar cuenta de su distribución y
evolución en términos de persona, tiempo y lugar, investigar los elementos
causales reconocidos en la génesis de las enfermedades, los obstáculos para
su cabal resolución, el riesgo relativo y las asociaciones causales pertinentes;
también ubicar los problemas estudiados en el marco de un perfil
epidemiológico que no tiene que estar necesariamente limitado a lo que la
biomedicina y la epidemiología reconocen como válido.

Es decir, importa el encuentro entre dos perspectivas, pero más aún, la

creación de condiciones propicias y en particular de escenarios concretos para
que ese encuentro se verifique dentro de un formato crítico y reflexivo,
proclive al análisis de las categorías utilizadas y de las teorías que sustentan
el enfoque a seguir sobre los factores determinantes de la salud y la
enfermedad.

Quinto: inclusión de las perspectivas de diversos actores sociales y

relevancia central de la experiencia

Otro rasgo relevante que apuntala la pertinencia que le atribuimos a la

epidemiología sociocultural como referente, estriba en una especie de
democratización necesaria de sus insumos y perspectivas. Nos referimos al
hecho de considerar como fuentes legítimas de datos e información a las
perspectivas de diversos actores sociales. Es a ello que se ha atribuido el
carácter sintético de esta perspectiva de la epidemiología, al incorporar en su
dominio no sólo aproximaciones diversas del daño y de su contexto, que
rebasan el carácter monológico de la epidemiología actual, dada la
dependencia hacia un solo tipo de fuente de información codificable, la
sancionada como objetiva, proveniente de sus propios agentes y canales; lo
que aquí se reclama, frente a la complejidad del objeto salud, es la necesidad
de detectar también sensibilidades y experiencias concretas respecto a ese
mismo daño y que la experiencia constituya un nodo articulador de una
epidemiología de matriz sociocultural.
 13

La pretensión de considerar como fuentes legítimas de datos pertinentes a

una epidemiología sociocultural no sólo aquellos consagrados
institucionalmente, como los registros sistemáticos de morbilidad o los
insumos demográficos clásicos, sino los que puede aportar la diversidad de
actores sociales involucrados en el proceso salud-enfermedad-atención, no
sólo en su calidad de gestores de servicios, de practicantes clínicos de la
biomedicina o de terapeutas no biomédicos, sino como pacientes actuales,
pasados o potenciales, como familiares de éstos, como comerciantes de
remedios, como agentes o publicistas farmacéuticos, como agentes de culto,
como profesores de primaria, como enterradores, boticarios, vecinos y como
muchas otras cosas más, constituye, esa diversidad, un reto que demanda el
concurso de una similar diversidad de aproximaciones, entre las cuales
destaca sin duda la antropología actual con sus variados enfoques,
competencias y recursos.

Sexto: pluralismo metodológico

Una tarea de semejante envergadura y que refiere al paso de una

epidemiología monológica a una heterológica, demanda una adecuación de
método que es la que orienta la elección y aplicación de diversas técnicas de
investigación, según el problema sanitario en estudio y el estado del arte de
la cuestión respecto a sus factores determinantes. Es entonces este rasgo el
que debe condicionar la elección metodológica, más que un determinado
posicionamiento teórico y más que el dominio de una metodología
determinada, dada la multiplicidad de procesos que constituyen motivo de
atención de una epidemiología sintética.

No obstante la anterior afirmación, debemos consignar que el carácter

dialógico y a la vez sintético de una propuesta emergente como pretende
serlo la epidemiología sociocultural demanda una adecuada triangulación
metodológica en la que tienen que estar presentes tanto métodos y técnicas
cuantitativas como también cualitativas, con sus diferentes enfoques y
perspectivas, tendientes tanto a la estandarización comparativa de datos,
como a la particularización etnográfica de los hallazgos de investigación. Su
combinación debe ser el resultado de una ecuación que incluya el estado del
arte sobre el problema, las posibilidades de intervención, las habilidades del
equipo de trabajo, los tiempos y recursos concurrentes.

No podemos dejar de mencionar que la articulación de distintos tipos de

investigación (metodologías) y de arsenal instrumental (técnicas) asigna varios
puntos problemáticos en su concreción, al advertir que frente a la
complejidad de los problemas colectivos de salud el problema rebasa la
elección de determinadas técnicas y su complementareidad, porque las
perspectivas sanitarias dominantes emanan de una percepción asocial y
ahistórica de los problemas de salud que tiende aun a aislar, a pesar del
esquema multicausal que preside al planteamiento discursivo de la “historia
natural de la enfermedad”, un factor privilegiado y particular a través del
cual puede controlarse una epidemia o una enfermedad individual. Nos indica
a la vez el peso que tienen los factores epistemológicos y teóricos en la
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elección de los temas y los métodos. Como ha sucedido en corrientes y

disciplinas variadas que han referido antes la necesidad de integrar el estudio
de lo biológico con lo social sin pasar por el estudio de lo cultural (como
sucede con la epidemiología social, la sociología y la geografía médicas e
incluso ciertos estudios bioculturales), hasta visiones que pretenden
relacionar los datos epidemiológicos “duros” con el estudio de las creencias y
costumbres de la población (el caso de la etnoepidemiología o de la
antropología médica culturalista e interpretativa), pero sin acceder al estudio
de los factores sociales, económicos y políticos, que sí realizan corrientes
como la medicina social y la antropología médica crítica.

En el plano de lo práctico esto se ha traducido a la vez por visiones de distinto

sino en ciencias de la salud que plantean la necesidad de que la
epidemiología, además del arsenal cuantitativo, incorpore métodos y técnicas
cualitativas. No obstante, a pesar del requerimiento de la integración
metodológica (referida por algunos como “triangulación”), subsiste un uso
fragmentado de estos recursos, patente en la redacción de resultados y sobre
todo en la elaboración de recomendaciones y planes de acción, debido a que
generalmente estos intentos de integración no han sido capaces de ser
traducidos en acciones o políticas de salud. Por esto, a nuestro ver, el
propugnar por el pluralismo metodológico en epidemiología sociocultural no
puede quedar únicamente por una incorporación complementaria de técnicas
de investigación, sino por un replanteamiento teórico y epidemiológico sobre
el objeto mismo de la salud.

Un séptimo rasgo: la dinámica dialógica y consensual para asegurar el

impacto de una epidemiología sociocultural

Al confrontar las exigencias de la vida académica con las que supone la

gestión política o de servicios, aparece diáfanamente una especie de
contradicción, al menos aparente, entre el cometido de avance permanente
que demanda la investigación académica, lo que se traduce en la búsqueda
continua de diferenciación al interior de un campo que se nutre de nuevas
aproximaciones, y la dinámica que supone la acción social, donde los
responsables de su gestión han precisamente de socializar puntos de vista,
construir perspectivas comunes y concitar consensos a fin de orientar su
trabajo. Una academia sinceramente preocupada con el avance de sus
aproximaciones demanda ideas originales, creatividad y también deslindar el
origen de los aportes. Una gestión política demanda, por el contrario, sacar
esos aportes de un entorno particular y proyectarlos, colocarlos como
construcciones compartidas, y operativizarlos. En términos más concretos, el
antropólogo médico es requerido como individuo para aportar elementos
originales en el esclarecimiento de problemas de investigación relativos a la
salud, la enfermedad y la atención que son identificados como tales por sus
colegas, mientras que el ámbito político demanda propuestas y
recomendaciones viables de dominio público.

En este sentido, proponemos que en las actuales condiciones de

democratización del conocimiento científico, resulta deseable que una
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perspectiva epidemiológica sociocultural como la que estamos proponiendo,

se proyecte a sí misma hacia la difusión de sus hallazgos por diversos medios,
generando debates y foros pertinentes de carácter inclusivo respecto a la
multitud de actores involucrados en los problemas sanitarios. Esto requiere
necesariamente del diseño de escenarios compartidos, como pueden ser los
que corresponden a cursos de actualización e intervenciones de apoyo a
personal médico y paramédico en jurisdicciones sanitarias, o mediante
procesos de investigación que desde su diseño impliquen la incorporación de
actores involucrados en los distintos pasos de indagación. Reconocer de
entrada que una epidemiología integradora como la sociocultural no puede
seguir siendo una cuestión académica o de expertos operativos, ni tampoco
limitar su campo de acción a quienes actualmente toman las decisiones en
materia de salud y políticas públicas.

Palabras finales

Con estos rasgos descritos queremos aquí señalar que el planteamiento de una
epidemiología sociocultural no intenta ser una propuesta que sustituy a a la
antropología médica, sino que se nutra continuamente de sus reflexiones y
hallazgos. Pero que, a diferencia de ella, se encuentre en condiciones de
incidir en la salud colectiva a través de la expansión y contextualización de la
categoría del daño evitable con fines operativos, desde perspectivas
dialógicas que no se limiten al enlace entre disciplinas, sino también a la
recuperación -mediante diversos medios y estrategias- de la voz de otros
actores relevantes en torno a los fenómenos de la salud y la enfermedad. La
antropología médica, incluso en sus variantes críticas, excluye en general a la
dimensión epidemiológica como rasgo característico en la mayoría de sus
trabajos, mientras que la epidemiología sociocultural supone una visión
enfocada en el problema del daño a la salud percibido desde diferentes
ángulos, pero regida por la categoría rectora, por operativa, de su
evitabilidad, y desde ahí incorpora como elementos relevantes los
provenientes de la dinámica de las relaciones humanas en sus diversas
connotaciones y alcances.

Bajo estas consideraciones, lo que hoy propone un término como el de

epidemiología sociocultural es repensar el ámbito de la salud pública
mediante la inclusión de miradas y voces pertinentes, cuya construcción
implicará seguramente el desarrollo progresivo de interlocuciones y debates
sustantivos antes de poderse plantear en terrenos operativos, con sus
correlatos respectivos en torno a tareas de docencia, investigación, abordaje
de problemas y evaluación de intervenciones. En todo caso, nos interesa aquí
destacar que el campo y las habilidades con las cuales se piensan y manejan
los problemas colectivos de la población no deben estar ya más planteados en
términos exclusivamente de tradiciones disciplinarias. Mas bien, ha de ser el
estudio concreto de los problemas sanitarios en su multidimensionalidad y de
sus condicionantes y determinantes reconocidos o por reconocerse lo que
debe indicarnos el camino a seguir: de la realidad de los problemas colectivos
de salud hacia el desarrollo de la teoría y la metodología, y no en el sentido
contrario, definiendo la realidad a partir de los aportes convencionales de las
disciplinas fragmentadas.
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Por todo esto queremos finalmente proponer que una epidemiología

sociocultural excede necesariamente al ámbito académico, recurriendo para
ello a estrategias y técnicas de diverso tipo, subordinando la dimensión
técnica a su vocación integral y preventiva, de carácter comprensivo y
operativo, de responsabilidad ética inherente. Para ello, una propuesta
emergente como la presente requiere a nuestro ver focalizar centralmente la
figura del daño evitable, orientando así su comprensión en medidas que
tienen como destinataria principal a la salud pública, de lo cual resulta que
sus aportes sean esencialmente políticos. Esperamos con estos argumentos
contribuir al debate de cuál pudiera ser el sentido, los alcances y los retos
que acompañan el surgimiento de una propuesta interdisciplinaria como
consideramos es la epidemiología en sí, aunque por el momento enfaticemos
su carácter sociocultural.