ASUHAN KEPERAWATAN

Identitas Pasien : Tn. R

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TTL : Karawang, 14- 03 - 1945
INTERMEDIATE ( HCU ) NRM : 754263
DxMedis : post op laparatomi e.c perforasi
STIKES KHARISMA KARAWANG gaster

Pasien datang dari IGD KamarOperasi Bangsal 

DIAGNOSA MEDIS

Post operasi laparatomi ec perforasi gaster

Jalannafas TanpaAlat OPA ETT/TT Ukuran: 22

Ukuran: 18 Kedalaman:
AIRWAY

Sputum TidakProduktif Produktif Warna : putih

Konsistensi: kental
Volume : - cc/ - jam
Pernafasan Spontan  Dibantualat : Ya
 RR: 24 kalipermenit Aliran: CPAP FiO2: 100 %
 SpO2: 90%
Pergerakan Simetris Suara nafas : Vesikuler
dada Asimetris
Deviasi Tidakada
Trakea Ada:
BREATHING

WaterSeal Tidakada
Drainage TerpasangWSD : -
Volume: - cc
AnalisaGas pH : 7.19
Darah PaCO2 : 28
HCO3 : 10.4
BE : -16.6
PaO2 : 80
Kesan: asidosis metabolic terkompensasi
sebagian

Nadi: 109 kalipermenit KekuatanNadi0 +1 +2 +3 +4

Suhu: 36 oC Waktupengisiankapiler(WPK): < 3 detik
TekananDarah:84/58 mmHg(MAP : 63 mmHg)
C
I

Elektrokardiografi:

IVLine : ring as 500 cc/8 jam TidakterpasangIVLine Terpasang IVLine

Posisi : Tangan kiri
Tanggaldipasang : 27 – 12 - 2018
 UrineOutput  Spontan  Terpasang alat bantu : 27–12-2018

Volume: 100 cc
RoThoraks Tanggalpemeriksaan : tidak di periksa
Interprestasi: -

Level Kesadaran: CM Somnolen Apatis Soporus Koma

GCS E1M1V1 UkuranPupil:Kanan 3 mm Kiri 3 mm Responcahaya: +/+
DISABILITY

Skala Nyeri: tidak terkaji

Konjungtiva TidakAnemis Anemis Mukosamulut Lembab Kering 

Abdomen Lunak Distensi Asites BisingUsus
Massa Striae Tidakterdengar
Kolostomi Terdengar 2 x/menit
Nutrisi Oral Parenteral TPN
Diit : pasien dipuasakan

TurgorKulit : elastis Integritas Kulit : baik tidak ada lesi

EXPO SkalaBranden : 16 Tidak ada resiko

SURE
Posisi Luka

Alat invasif# Alat Noninvasif#

Jenisalat: IV Line Jenisalat: Dower cateter
Letak pemasangan: tangan kiri Letak pemasangan: Uretra
Tanggal terpasang: 27 Desember 2018 Tanggal terpasang: 27 Desember 2018

Alat invasif# Alat invasif#

Jenisalat:ETT Jenisalat: NGT
Letak pemasangan: trakea Letak pemasangan:sistem pencernaan
Tanggal terpasang:27 desember 2018 Tanggal terpasang:27 desember 2018
 I. Alasan di rawat di ruang ICU
Termasuk riwayat penyakit

1 hari sebelum masuk rs klien mengeluh nyeri di perut sebelah kiri atas dan ulu hati, gelisah lalu dibawa
ke klinik dekat rumah kemudian di sarankan rujuk ke RS kemudian pasien di rujuk lagi ke RSUD Karawang
saat pagi dan diinstruksikan oleh dokter untuk dilakukan operasi. Setelah keluar dari ruang operasi
pasien masuk ruang ICU dengan penurunan kesadaran.

Klien mempunyai riwayat penyakit kolesterol dan asam urat. Pasien rutin mengkonsumsi obat asam urat
setiap hari selama 1 tahun terakhir tanpa disertai obat lambung sesuai anjuran dokter. Riwayat minum
jamu dalam waktu lama.

II. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Terpasang ETT dengan O2 100%, terpasang OPA, Frekuensi mesin 24x/mnt, frekuensi sebenarnya
Pernafasan

4x/mnt, bunyi nafas ronchi, wheezing tidak ada. Terdapat retraksi dinding dada, penggunaan otot
bantu nafas,

Irama nadi reguler, HR: 109x/mnt, TD 84/58 mmHg, CRT<3 dtk

Kardiovaskuler

BJ I dan BJ II : normal. Tidak ada bunyi jantung tambahan

Terdapat distensi abdomen, terdapat luka operasi memanjang sepanjang 10cm, dan luka drain
Gastrointestinal

sepanjang 2cm.
Bising usus 2x/mnt.
BB 70 kg
TB 165 cm
IMT BB/TB 2 : 70/(1,65x1,65) 70/2,72 = 25,7 ( BB lebih )

Kesadaran Somnolen
GCS 3 E1M1V1
Saraf Cranial:
(a) Nervus I (olfaktorius)
pernafasan

Tidak dapat terkaji

Neurologi

(b) Nervus II (optikus)

Klien tidak dapat dikaji penglihatan dan lapang pandang.
(c) Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trokhlearis, abdusen)
Refleks pupil positif terhadap rangsang cahaya +/+, bentuk pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm.
 (d) Nervus V (trigeminus)
Fungsi nervus V Tidak dapat terkaji,
(e) Nervus VII (fasialis)
Fungsi nervus VII klien Tidak dapat terkaji
(f) Nervus VIII (akustikus)
Fungsi pendengaran klien Tidak dapat terkaji
(g) Nervus IX (glosofaringeus) dan Nervus X (vagus)
Fungsi nervus IX dan X klien Tidak dapat terkaji

(h) Nervus XI (asesorius)

Fungsi nervus XI klien Tidak dapat terkaji

(i) Nervus XII (hipoglosus)

Klien Tidak dapat terkaji
(1) Refleks
Refleks fisiologis
- Refleks bisep tidak dapat terkaji
- Refleks trisep tidak dapat terkaji
- Refleks brakhio radialis tidak dapat terkaji
- Refleks patella tidak dapat terkaji
- Refleks tendon achilles tidak dapat terkaji
Refleks patologis
- Refleks babinski tidak dapat terkaji
(2) Tes iritasi meningen
- Tidak dikaji
- Laseque sign
tidak dapat terkaji
- Kernig sign
tidak dapat terkaji
- Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
tidak dapat terkaji
- Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)
tidak dapat terkaji
Terpasang kateter, produksi urin 200 cc/3 jam, warna kuning jernih,
Genito
urinari
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Endokrin

Tidak ada riwayat penyakit DM, GDS 119 mg/dl

Bentuk simetris,
Ekstremitas atas:
Muskuloskeletal

Bentuk normal, kekuatan otot 1, tidak ada luka, tidak ada oedema, terpasang infus Ring as 20 tpm, di
tangan kiri.

Eksremitas bawah:
Bentuk normal, kekuatan otot 1.
Tidak ada edema
Akral hangat, suhu 36°C, CRT < 3 detik, kulit elastis
Integumen

Pasien dipuasakan.
Nutrisi

Infus Futrolit : D5: Valamin 30 tpm (500cc/6 jam)

Cairan

Intake : infus 250cc/3jam

Oral -
Output : urine 200cc/3 jam
Balance + 50cc/24 jam
Klien penurunan kesadaran
Istiraha
t tidur

Klien tidak mampu berinteraksi dengan keluarga maupun dengan petugas.

Psikososial

Klien beragama islam. Pemenuhan kebutuhan spiritual untuk keluarga telah dipersilahkan untuk
mengaji dekat pasien.
Spiritual
 Laboratorium 27-12-2018
Laboratorium Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 13.5 g/dl 11,7-15,5

Eritrosit 5.45x10^6/ul 4,1-6,1
Leukosit 11.99x103/ul 4,4-11,3
Trombosit 309x10^3/ul 150-400
Hematokrit 41.9% 35-47
Hasil lab / diagnostik

MCV 72 fL 80-100
MCH 25 pg 26-34
MCHC 32 22 - 36
RDW-CV 14,6 % 12-14,8
GDS 119 mg/dl 70-110
Ureum 40.9 mg/dl 15-50
Creatinin 0.83 mg/dl 0,60-0,90
Natrium 140 mmol/L 134-143
Kalium 2.9 mmol/L 3.7-5.5
Chlorida 105 mmol/L 98-107

Hasil EKG :

- IVFD D5: Valamin 30 tpm (500cc/6 jam) Lasix 2x1 ampul

thera
Progr

- Ceftriaxone 1x3 gr
am

pi

- Omeprazole 2x40mg
LAIN-
LAIN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunancurahjantung
MASALAH KEPERAWATAN

Kerusakan ventilasi spontan

Nyeri akut
Mobilisasi Fisik
Resiko syok
Nutrisi kurang
Defisit volume cairan
Resiko infeksi
Kelebihan cairan
Intoleransi aktivitas
 Stress Obat obatan Bahan Kimia Trauma
pinFisik

Perfusi mukosa
lambung Penghancuran
terganggu sawar epitel

Kerusakkan mukosa barier

Pengeluaran histamin

Merangsang Peningkatan produksi

pengeluaran HCL pepsinogen

Peningkatan Hcl lambung Medula Oblongata

Degenerasi mukus System limbik

Nyeri Akut Iritasi mukosa lambung Reaksi Mual muntah

Penghancuran kapiler & vena Anoreksia

kecil
Intake makanan
Hematemesis Perdarahan tidak adequat

Anemis Perforasi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Sianosis Invasi bakteri ke peritoneum

Perangsangan zat
Inflamasi peritonitis pirogen di hipotalamus
Perfusi jaringan
gastrointestinal
tidak efektif Pelepaan berbagai mediator Memicu pengeluaran
kimiawi (histamine, bradikinin prostagladin

Perubahan set point

Merangsang saraf perasa nyeri
di cerebrum Suhu tubuh meningkat

Hipertermi
 Nyeri abdomen

Pergerakan abdomen
Nyeri Akut
tidak maksimal

Pernapasan tidak
teratur

Takipneu

Ketidakefektifan pola
nafas
I. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi (pathway)

Keperawatan
DS : - tidak dapat dinilai Bersihan jalan
DO : napas tidak
- Pada jalan napas terpasang OPA, ETT, ada efektif
akumulasi sekret di mulut
- RR : 24 kali/menit,
- Terdengar suara lendir (stridor) saat klien
bernapas
- Penurunan kesadaran (somnolen)

DS : tidak dapat dinilai Pola nafas tidak

DO : efektif
KU: penurunan kesadaran
Terpasang Ventilator
RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD:
84/58 mmHg
Suara nafas tambahan stridor
Terdapat otot bantu nafas
Terdapat retraksi dinding dada

DS: - tidak dapat dinilai Gangguan

DO: pertukaran gas
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,
akral dingin
pH : 7.19 Darah PaCO2 : 28
HCO3 : 10.4
BE : -16.6
PaO2 : 80
Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian
Saturasi 02: 90%

DS: - tidak dapat dinilai Kerusakan

ventilasi spontan
DO:
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,
pH : 7.19 Darah PaCO2 : 28
HCO3 : 10.4
BE : -16.6
PaO2 : 80
Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian
Saturasi 02: 90%
penurunan kesadaran
Terpasang Ventilator
RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD:
84/58 mmHg
 DS : - tidak dapat dinilai Deficit perawatan
diri
DO :
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian, makan dan
eliminasi karena mengalami penurunan
kesadaran

II. Daftar diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
4. Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan kesadaran
5. Deficit perawatan diri fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran
 Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan
Tgl Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 2X 24 jam,
diharapkan klien menunjukkan jalan
nafas yang paten.
NOC: respiratory status: airway
patency (0410)
Indikator: Tak ada kecemasan /
gelisah
Frekuensi nafas 16- 24x/menit
Irama nafas teratur
Sputum dapat dikeluarkan dari jalan
2 Gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24jam
pasien menunjukkan keefektifan
pola nafas, dengan kriteria hasil:
NOC Label : Respiratory Status:
Airway patency
 Frekuensi, irama, kedalaman
Intervensi Rasional
(mandiri dan kolaboratif)
1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan. 1. Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
2. Dengan mengertinya tujuan tindakan yang
2. Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara: akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi
3. jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan aktif.
pengisapan. 3. Memberi cadangan O2 untuk menghindari
4. Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan hipoksia.
pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan. 4. Mencegah infeksi nosokomial.
5. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, 5. Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia,
kateter pengisap steril. karena tindakan pengisapan akan
6. Masukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengeluarkan sekret dan O2.
mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 6. Tindakan negatif yang berlebihan dapat
detik. merusak mukosa jalan napas.
7. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg. 7. Memberikan cadangan oksigen dalam paru.
8. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum 8. Menjamin keefektifan jalan napas.
melakukan pengisapan berikutnya.
9. Lakukan pengisapan berulang-ulang sampai suara napas 9. Membantu mengencerkan skret.
bersih.
10. Mencegah sekresi menjadi kental.
10. Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C
11. Monitor statur hidrasi pasien 11. Memudahkan pelepasan sekret.
12. Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan
cara clapping, fibrasi dan pustural drainage.
12. Mengencerkan sekret.
13. Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / program.
14. Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan 13. Menentukan lokasi penumpukan sekret,
tindakan pengisapan. mengevaluasi kebersihan tindakan
14. Deteksi dini adanya kelainan.
15. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial ventilasi
2. Memonitor kepatenan jalan napas
2. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah
ventilasi atau tidak adanya suara adventif 3. Memonitor respirasi dan keadekuatan
3. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai oksigen
4. Menjaga keadekuatan ventilasi
4. Mempertahankan jalan napas paten 5. Meningkatkan ventilasi dan asupan
5. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi oksigen
6. Monitor aliran oksigen 6. Menjaga aliran oksigen mencukupi
kebutuhan pasien
 pernapasan dalam batas normal
 Tidak menggunakan otot-otot
bantu pernapasan
NOC Label : Vital Signs
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan) (TD 120-
90/90-60 mmHg, nadi 80-100
x/menit, RR : 18-24 x/menit,
suhu 36,5 – 37,5 C)
7. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha
pasien saat bernafas
8. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu pernafasan
9. Monitor suara nafas seperti snoring
10. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea,
hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheyne-
stokes dll
7. Monitor keadekuatan pernapasan
8. Monitor keadekuatan pernapasan
9. Melihat apakah ada obstruksi di salah satu
bronkus atau adanya gangguan pada
ventilasi
10. Mengetahui adanya sumbatan pada jalan
napas
Memonitor keadaan pernapasan klien

3 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. 1. Berguna dalam evaluasi derajat distress
gas keperawatan selama 3x24 jam 2. Auskultasi bunyi nafas pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
gangguan pertukaran gas teratasi 3. Awasi tanda vital dan irama jantung dan Awasi GDA 2. Bunyi nafas makin redup karena penurunan
HE aliran udara atau area konsolidasi
Kriteria Hasil : 4. Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan 3. Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan
bibir darah dapat menunjukkan efek hipoksemia
5. Berikan O2 tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA sistemik pada fungsi jantung serta PaCO2
- pCO3 ( )
6. Berikan obat yang diresepkan(misalnya:natrium bikaronat) biasanya meningkat, dan PaO2 menurun
Aktivitas Lain sehingga hipoksia terjadi derajat lebih
- pO2 ( ) 7 Jelaskan kepada pasien dan keluarga sebelum memulai besar/kecil.
pelaksanaan prosedur,untuk menurunkan ansietas dan 4. Membantu pasien memperpanjang waktu
- sianosis (-) meningkatkan rasa kendali. ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan
bernafas lebih efisien dan efektif.
5. Dapat memperbaiki/mencegah buruknya
hipoksia.
6. Untuk mempertahankan asam basah.
7 Mempertahankan keadaan umumpasien agar
tetap stabil saat dilakukan tindakan tersebut.

4 Kerusakan ventilasi NOC Intervensi Keperawatan :

spontan Respiratory status : airway
patency
Mechanical ventilation
weaningresponse
Respiratory status : Gas
Exchange
Breathing pattern, ineffective
Kriteria Hasil :
Respon alergi sistemik : tingkat terjadi
keparahan respons hipersensitivitas
imun sistemik terhadap antigen
lingkungan (eksogen)
Respons ventilasi mekanis :
pertukaran alveolar dan perfusi jaringan
NIC
Mechanical Ventilation management :
Invasive
Pastikan alarm ventilator aktif
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya
dalam pemilihan jenis ventilator
Berikan agens pelumpuh otot, sedative, dan
analgesic narkotik, jika diperlukan
Pantau adanya kegagalan pernafasanyang akan
Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan
peningkatan tekananinspirasi pada pasien
Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi
fisiologis dan psikologispasien
Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi
 di dukung oleh ventilasi mekanik
Status pernafasan Pertukaran
Gas: pertukaran CO2 atau O2 di
alveolus untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah arteri dalam
rentang normal
Status pernafasan ventilasi :
pergerakan udara keluar masuk
paruadekuat
Tanda vital : tingkat suhu
tubuh, nadi, pernafasan, tekanan
darahdalam rentang normal
Menerima nutrisi adekuat
sebelum, selama, dan setelah proses
penyapihan dari ventilator
5 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.
(Mandi /hygiene) . selama 2 X 24 jam pasien bersih.
Kriteria Hasil (NOC) :
1. Kebutuhan perawatan diri pasien 3.
terpenuhi .
2. Komplikasi dapat dihindari atau
diminimalkan .
3. Dapat mendemonstrasikan alat
bantu dengan benar .
4. Melakukan program hygiene dan
mandi
mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung
Pantau efek perubahan ventilator terhadap
oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt
serta respons subjektif pasien
Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd, VT, MVV,
daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dan
ventilasi mekanik, sesuai protocol institusi
Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
Tentukan kebutuhan pengisapan dengan
mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki basah
kasar di jalan nafas
Lakukan higine mulut secara rutin
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung, dan trakea sekresi, sesuai
Menjaga patensi jalan napas
Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui
sistem, dipanaskan dilembabkan
Administer oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
Memantau aliran liter oksigen
Memantau posisi perangkat pengiriman oksigen
Secara berkala memeriksa perangkat pengiriman
oksigen untuk memastikan bahwa konsentrasi yang
ditentukan sedang disampaikan
Memantau efektivitas terapi oksigen (misalnya, nadi
oksimetri, ABGs)
Mengubah perangkat pengiriman oksigen dari
masker untuk hidung garpu saat makan, sebagai ditoleransi
Amati tanda-tanda oksigen diinduksi hipoventilasi
Memantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan
penyerapan 13telectasis
Menyediakan oksigen ketika pasien diangkut
Atur untuk penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas dan mengajarkan pasien sesuai
Observasi dokumentasikan dan laporkan kemampuan 1. Melalui tindakan ini perawat dapat
berfungsi dan persepsi atau kognitif pasien setiap hari menentukan tindakan yang sesuai untuk
2. Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan memenuhi kebutuhan pasien .
perasaan dan keluhan mengenai defisit perawatan diri 2. Membantu pasien mencapai tingkat
Pantau pecapaian mandi dan hygiene setiap hari . fungsional tertinggi sesuai kemampuannya .
4. Sediakan alat bantu seperti sikat gigi berganggang 3. Penguatan dan penghargaan akan
panjang ,untuk mandi dan perawatan hygiene setiap hari. mendorong pasien untuk terus berusaha .
5. Berikan petunjuk kepada keluarga tentang teknik mandi 4. Meningkatkan perasaan mandiri pasien
atau hygiene 5. Demonstrasi ulang dapat mengidentifikasi
area masalah dan meningkatkan
kepercayaan diri .
 Implementasi

Dx Tgl/jam Implementasi

I,II,III, IV 27 Des 18 Memonitor respirasi dan status oksigen

I,II,III, Jam 14.00 memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
I,II,III, IV mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara berlebihan nafas, mencatat hasil penurunan daerah
ventilasi atau tidak adanya suara adventif
I,II,III, IV memonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai
I,II,III, IV Memonitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat bernafas
I,II,III, IV mencatat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot bantu pernafasan
I,II,III, IV Monitor suara nafas seperti snoring mengkaji kebutuhan oral suctioning
I, IV melakukan suction pada mayo
I, IV Memonitor aliran oksigen
I, IV mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
IV menginformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
IV menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
V mendorong keluarga untuk tetap menjaga kebersihan diri pasien
28 des 2018
IV Jam 14.00 memastikan alarm ventilator aktif
IV mengobservasi adanya kegagalan pernafasanyang akan terjadi
I,II,III, IV mengobservasi adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekananinspirasi pada pasien
IV mengobservasi keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologispasien
IV mengobservasi adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan
curah jantung
I,II,III, IV mengauskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas
I,II,III, IV tambahan
I,II,III, IV mengobservasi kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki basah
I,II,III, IV kasar di jalan nafas
I,II,III, IV Memonitor respirasi dan status oksigen
I,II,III, IV memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
I,II,III, IV mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara berlebihan nafas, mencatat hasil penurunan daerah
ventilasi atau tidak adanya suara adventif
I, IV memonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai
IV, V melakukan higine mulut secara rutin
I, IV melakukan suction pada mayo
I mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
I menginformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
I, IV menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
V menganjurkan kepada keluarga dan memfasilitasi untuk pemenuhan kebutuhan personal hygine

I,II,III, IV mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara berlebihan nafas, mencatat hasil penurunan daerah
29 des 2018 ventilasi atau tidak adanya suara adventif
I,II,III, IV Jam 07 memonitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai
I,II,III, IV melakukan suction pada mayo
I,II,III, IV mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
melakukan RJP
EVALUASI

No. Waktu Evaluasi Paraf

Dx
I 27 DES 2018 S:- EKA
O:
- Pada jalan napas terpasang OPA, ETT, ada akumulasi sekret di mulut
- RR : 22 kali/menit,
- Terdengar suara lendir (stridor) saat klien bernapas
- Penurunan kesadaran (somnolen)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:
II 27 DES 2018 O: EKA
KU: penurunan kesadaran
Terpasang Ventilator
RR: 22x/m, N : 112x/M T : 36,6C TD: 90/68 mmHg
Suara nafas tambahan stridor,
Terdapat otot bantu nafas
Terdapat retraksi dinding dada
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: -
III 27 DES 2018 O: EKA
Masih terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,
CRT <2 detik, akral dingin
RR: 22x/m, N : 112x/M T : 36,6C TD: 90/68 mmHg
Saturasi 02: 91%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: - tidak dapat dinilai

O:
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,
27 DES 2018 pH : 7.19 Darah PaCO2 : 28
HCO3 : 10.4
BE : -16.6
IV PaO2 : 80 EKA
Kesan: asidosis metabolic terkompensasi sebagian
Saturasi 02: 90%
penurunan kesadaran
Terpasang Ventilator
RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD: 84/58 mmHg
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:-
V 27 DES 2018 O: EKA
- Klien tampak lembab dan berkeringat
- keluarga klien merasa takut untuk melakukan perawatan diri karena
mengalami penurunan kesadaran
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 S : - tidak dapat dinilai
O:
I 28 DES 2018 - Pada jalan napas terpasang OPA, ETT, ada akumulasi sekret di mulut
- RR : 23 kali/menit, EKA
- Terdengar suara lendir (stridor) saat klien bernapas
- terdapat rochi di kedua lapang paru
- Penurunan kesadaran (somnolen)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

II S : tidak dapat dinilai

28 DES 2018 O: EKA
KU: penurunan kesadaran
Terpasang Ventilator
RR: 23x/m, N : 118x/M T : 36,5C TD: 97/62
Suara nafas tambahan stridor
Terdapat otot bantu nafas
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat ronchi di kedua lapang paru
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: - tidak dapat dinilai

III 28 DES 2018 O:
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, EKA
akral dingin, CRT >3 detik
Saturasi 02: 89%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: - tidak dapat dinilai

IV O:
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, EKA
Saturasi 02: 90%
28 DES 2018 penurunan kesadaran
Terpasang Ventilator
RR: 24x/m, N : 109x/M T : 36,0C TD: 84/58 mmHg
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

V S:-
28 DES 2018 O: EKA
- Klien tampak bersih
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
 Format Skala Branden

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada 1

atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ atau 2 sensori,
nyeri, kesadaran permukaan ekstremitas atau berespon penuh
menurun tubuh atau berespon pada terhadap
hanya berespon perintah verbal perintah verbal.
pada stimuli tapi tidak selalu
nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering 3
oleh keringat
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat berjalan 1

tidur berjalan dengan atau sekitar
tanpa bantuan. Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah 1

bergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau bantuan
tepat dan ekstremitas dengan
teratur mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan 1/3 mampu menghabiskan menghabis kan
porsi makannya, menghabiska lebih dari ½ porsi
sedikit minum, n porsi makannya Makannya, 1
puasa atauminum ½ porsi tidak
air putih, atau makanannya memerlukan
mendapat infus atau intake suplementasi
lebih cairan kurang nutrisi.
dari 5 hari dari jumlah
optimum

Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3.

mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya sendiri, bantuan bantuan 1
atau spastik, minimal minimal
kontraktur atau mengangkat mengangk
Gelisah tubuhnya at
tubuhnya

TOTAL SKOR 8
 PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS ( METODE NORTON )

Yang Dinilai Skor

1 2 3 4
Kondisi Fisik Sangat buruk Buruk 2 Sedang Baik
Status Mental Sopor 1 Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat tidur 1 Kursi roda Jalan dengan bantuan Jalan sendiri
Mobilitas Tidak bergerak 1 Sangat Terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak
Inkontinensia Inkontinensia urin/alvi 1 Selalu kontinen Kadang Inkontinen Kontinen

Jumlah Skor : 6 Interpretasi : - 16 - 20 : Tidak ada Resiko

- 12 - 15 : Rentan Resiko
- < 12 : Resiko Tinggi