BAB 2

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas

Nama : Ny. F

No MR : 0-93-78-84

Umur : 64 tahun

Alamat : Ds. Niem Simpang Tiga Pidie - Bireuen

Agama : Islam

Status :Menikah

Suku : Aceh

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk: 29 Desember 2016

2.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama : Nyeri dada

2. Keluhan Tambahan : mual, muntah dan sakit kepala

3. Anamnesa Khusus :

Pasien datang ke IGD RSU Zainoel Abidin Banda Aceh dengan

keluhan nyeri dada dirasakan sejak 7 hari SMRS. Pasien mengaku

nyeri terasa seperti tertekan dan menjalar ke punggung sampai ke

leher. Keluhan juga disertai dengan jantung yang berdebar-debar.

Terkadang nyeri yang dirasakan sampai membuat pasien menjadi

sesak, rasa sesak juga masih muncul saat pasien tiba di rumah sakit.

Pasien mengaku cepat lelah saat melakukan aktivitas menaiki tangga

dan berjalan jauh. Pasien kadang-kadang terbangun dari tidur karena

3
 sesak yang muncul tiba-tiba. Sesak dirasakan bertambah saat pasien

berbaring terlentang dan berkurang bila tidur dengan 2 bantal. Pasien

menyangkal adanya batuk malam hari, bengkak pada kedua kaki juga

disangkal.

Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS dan

merasakan penurunan berat badan yang tidak terlalu signifikan. Tidak

ada keluhan dalam BAK maupun BAB nya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes

melitus disangkal, penyakit tiroid juga disangkal.

5. Riwayat penggunaan obat

Disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

2.3 Status Present

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 116/60 mmHg

Frekuensi nadi :87x/menit, irregular

Hearth rate : 99x/menit, irreguler (pulsus defisit)

Frekuensi nafas :23x/menit

Suhu : 37,0o C

4
2.4 Status Internus

A. KEPALA
1. Tengkorak :Normocephali

2. Muka :Simetris, ruam kemerahan (-), edema (-)

3. Mata : Simetris, pergerakan +/+, reaksi cahaya +/+, reflek

kornea +/+, pupil isokor,sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-

4. Telinga :Tidak ditemukan kelainan

5. Hidung : Penapasan cuping hidung (-), rhinorea (-)

6. Bibir :sianosis (-), kering (-)

7. Gigi danGusi :tidak ada kelainan

8. Lidah : Simetris, permukaan kasar, tremor (-)

9. RonggaMulut : Tidak ada kelainan , Tonsil T1=T1

10. RonggaLeher : dalam batas normal

11. Kulit : dalam batas normal

B. LEHER
1. Inspeksi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran vena (-

), pulsasi vena (-) (sinistra), reflex hepatojugular (-)

2. Palpasi : Kaku kuduk (-), kelenjar tiroid tidak teraba,

pembesaran kelenjar getah bening (-) , peningkatan JVP (-)

C. Thoraks

Thorak depan

1. Inspeksi :

Sudut epigastrium : tajam

Sela iga : 2 jari

5
 Frontal dan sagittal : simetris

Skeletal : intake

Ictus cordis : Tampak

Pembesaran vena : tidak ditemukan

2. Palpasi :

Kulit : hangat

Vokal Fremitus : dexra=sinistra

Ictus cordis : ICS VI linea midclavicula (S) 1 jari lateral,

Kuat angkat, Ada pelebaran, regular, Thrill (+)

3. Perkusi

 Paru :

Paru kanan : sonor

Paru kiri : sonor

Batas paru hati : pekak

Peranjakan : 2 jari

 Jantung

Batas atas : ICS II linea midclavikula sinistra

Batas kanan : ICS V 2 jari lateral linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS VI linea linea midclavicula (S) 1 jari

lateral

4. Auskultasi

 Paru :

Suara pernapasan : Vesikuler (+),

6
 Vocal resonans : dextra=sinistra

Suara tambahan : Rhonki basah pada basal paru(+/+)

 Jantung : M1>M2, T1>T2, A2 > A1, P2 > P1, , P2 > A2,, gallop

S3 (+), Murmur sistolik grade IV (+), punctum maksimum

pada katub mitral penjalaran ke axilla posterior

Thorax belakang

1. Inspeksi :

Bentuk : normochest

Pergerakan : simetris

2. Palpasi

Skeletal : normal

Vokal fremitus : dextra=sinistra

3. Perkusi

Batas bawah paru kanan : thorakal 11, peranjakan 1 jari

Batas bawah paru kiri :thorakal 10, peranjakan 1 jari

4. Auskultasi

Paru-paru : vesikuler +/+, rhonki basah basal paru +/+

D. Abdomen

1. Inspeksi : Simetris, pembesaran (-)

2. Auskultasi : Bruit (-),peristaltik (+)

3. Perkusi : Tympani

4. Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 2 jari dari

arcus costae, ginjal dan lien tidak teraba

7
E. Ekstremitas

Superior : oedema (-), deformitas (-)

Inferior : oedema (+), deformitas (-)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Tanggal 29 desember 2016

1. Darah rutin

Hb 9,9 g% 12-15

Eritrosit 4.0 x 106/mm3 4,2-5,4

Hematokrit 31% 37-47

Leukosit 6,4 x 103/mm3 4,5-10,5

MCV 77 fl 80-100

MCH 25 pg 27-31

MCHC 32 g% 32-36

RDW 14,3% 11,5-14,5

Trombosit 185 x 103/mm3 150-450

2. Elektrolit

Natrium 136 mmol/L 132-146

Kalium 4.0 mmol/L 3,7-5,4

Klorida 109 mmol/L 98-106

8
3. Kimia klinik

Kgds 108 mg/dl <200

Ureum 18 mg/dl 13-43

Kreatinin 0,40 mg/dl 0,51-0,95

4. Faal Hemostasis

Pasien (PT) 11,7 detik 9,3-12,4

Kontrol 10,9 detik 13-43

INR 1,09 detik <1,5

Pasien (APTT) 44,2 detik 29,0-40,2

Kontrol 31,5 detik

B. EKG :

Irama : asinus

Heart rate:75-100 x/menit

Gel. P: tidak dapat diidentifikasi

Interval PR: Tidak dapat dihitung

Aksis: Normoaxis

Jarak R-R: Konstan

Gel. S V1 + Gel. R V5/V6 = 31 kotal kecil

Kesan : Atrial fibrilasi

9
2.6 Diagnosa : Atrial Fibrilasi + Chf Fc NYHA II

2.7 Terapi

Non medikamentosa : - bed rest , diet jantung III

Medikamentosa : IVFD RL 10 gtt/I

IV. Furosemid 1 A / 24 jam

IV. Lansoprazole 30 mg/12 jam

Amiodaron 2x100 mg

10
 spironolactone 1x25mg

acetyl cistein 3x200mg

sucralfat 3x1

vit C 3x500mg

2.8 Prognosis

1. Quo ad Vitam : Dubia ad malam

2. Quo ad Fungsionam : Dubia ad malam

3. Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

2.9 Follow Up

Tanggal S O A P
29/12/16  Nyeri dada TD:110/60 AHF IVFD RL 10 gtt
(+) mmhg IV. Furosemid 1
H+1 AF RVR
 Sesak (+) HR: 105x/i A / 24 jam
 Jantung ireguler IV. Lansoprazole
berdebar Nadi: 87x/i 30 mg/12 jam
(+) ireguler Amiodaron 2x100
 Cepat lelah RR: 24x/i mg
saat T: 37,0 OC spironolactone
berjalan (+) RH (+/+) 1x25mg
 Bab dan Jantung : sucralfat 3x1
bak (dbn) I&P: thrill (+)
 Nyeri A: murmur Rencana :
uluhati (+) sistolik grade 4 Cek Lab Lengkap
(+), gallop S3 Echo
EKG
Ro.thorax
30/12/ 16  Nyeri dada TD:110/70 Chf Fc IVFD RL 10 gtt
(berkurang) mmhg NYHA II IV. Furosemid 1
H+2
 Sesak (-) HR: 87x/i AF RVR A / 24 jam
 Nyeri di ulu ireguler IV. Lansoprazole
hati(-) Nadi: 83x/i 30 mg/12 jam
 Jantung ireguler Amiodaron 2x100
berdebar RR: 22x/i mg
(+) T: 36,3 OC spironolactone
 Cepat lelah RH (+/+) 1x25mg
saat Jantung : sucralfat 3x1
berjalan (+) I&P: thrill (+)

11
  Batuk A: murmur Rencana :
sistolik grade 4 Cek Lab Lengkap
 Bab dan (+), gallop S3 Echo
bak (dbn) EKG
Ro.thorax
01/01/16 Klinis TD:110/70 Chf Fc Three way
perbaikan mmhg NYHA II IV. Furosemid 1
H+3
Jantung HR: 98x/i AF RVR A / 24 jam
berdebar (+) ireguler IV. Lansoprazole
Bab dan bak Nadi: 84x/i 30 mg/12 jam
(dbn) ireguler Amiodaron 2x100
RR: 22x/i mg
T: 37 OC spironolactone
RH (+/+) 1x25mg
Jantung : sucralfat 3x1
I&P: thrill (+)
A: murmur Rencana :
sistolik grade 4 Cek Lab Lengkap
(+), gallop S3 Echo
EKG
Ro.thorax

02/01/ 16 Perbaikan TD:100/60 Chf Fc Three way

klinis mmhg NYHA II IV. Furosemid 1
H+4
Jantung HR: 100x/i AF RVR A / 24 jam
berdebar (+) ireguler IV. Lansoprazole
Nadi: 84x/i 30 mg/12 jam
Bab dan bak ireguler Amiodaron 2x100
RR: 20x/i mg
(dbn)
T: 36,8 OC spironolactone
RH (+/+) 1x25mg
Jantung : sucralfat 3x1
I&P: thrill (+)
A: murmur Rencana :
sistolik grade 4 Cek Lab Lengkap
(+), gallop S3 Echo
EKG
Ro.thorax

12
2.10 Resume

Seorang wanita, 64 tahun, datang ke IGD RS Cut Meutia dengan keluhan

nyeri ada sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.. Pasien mengaku nyeri terasa

seperti tertekan dan menjalar ke punggung sampai ke leher. Keluhan juga disertai

dengan jantung yang berdebar-debar. Terkadang nyeri yang dirasakan sampai

membuat pasien menjadi sesak, rasa sesak juga masih muncul saat pasien tiba di

rumah sakit. Pasien mengaku cepat lelah saat melakukan aktivitas menaiki tangga

dan berjalan jauh. Pasien kadang-kadang terbangun dari tidur karena sesak yang

muncul tiba-tiba. Sesak dirasakan bertambah saat pasien berbaring terlentang dan

berkurang bila tidur dengan 2 bantal. Pasien menyangkal adanya batuk malam

hari, bengkak pada kedua kaki juga disangkal. Keluhan juga disertai dengan nyeri

ulu hati sejak 2 hari SMRS dan merasakan penurunan berat badan yang tidak

terlalu signifikan. Tidak ada keluhan dalam BAK maupun BAB nya.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan TD : 100 / 70 mmHg, heart

0
rate 93 x/i (kuat angkat, isi penuh, irreguler), RR : 24x/i, T : 37,0 C. pada

pemeriksaan thorak terlihat denyutan ictus cordis pada ICS VI linea midclavicula

sinsitra 1 jari lateral, dan terasa thrill pada bagian apeks jantung (intesitas kuat

angkat). Pada perkusi ditemukan batas jantung kiri bergeser ke ICS VI linea

midclavicula sinsitra 1 jari lateral. Pada auskultasi ditemukan rhonki basah pada

daerah basal kedua paru, murmur bising sistolik grade IV, pada mitral dengan

punctum maksimum pada daerah mitral.

13
 Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan adanya kelainan yaitu penurunan

Hb. Pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya atrial fibrilasi, tanpa adanya LVH

maupun RVH.

Skor Framingham untuk pasien ini:

Kriteria mayor : Kriteria minor :

Paroxysmal nocturnal dyspnea(-) Edema ekstremitas (-)

Distensi vena leher (-) Batuk malam hari (-)

Ronki paru (+) Dipsneu d’effort (+)

Kardiomegali (+) Hepatomegaly (-)

Edema paru akut (-) Efusi pleura (-)

Gallop S3 (+) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari

Peninggian tekanan vena jugularis (-) normal (-)

Refluks hepatojugular (-) Takikardi (>120 x/menit) (-)

Kesimpulan : 3 Mayor + 1 minor

14