LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ULKUS DM DIRUANG ANGGREK

RS. PANTI WILASA SEMARANG SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Stase KMB

Oleh :
Aris Susanto
Blasia Maria
Danty Arita
Ery Sulistyoningsih
Grisellia R Loupatthy

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu, tanggal 6 juni 2018 secara alloanamnesa,
autoanamnesa, studi dokumentasi pukul 08.00 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
2. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Pernikahan : menikah
Agama : Islam
Alamat : semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : Tamat SMA
Tanggal Masuk RS : 6 juni 2018
No RM : 619068
Dx. Medis : Ulkus DM
3. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.P
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
Hubungan dg Pasien : Suami

KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan luka dikaki kanan sudah
berminggu-minggu. Awalnya tergores kemudian luka tambah hari tambah lebar dan
tidak sembuh. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus sudah 6 tahun.
Tanggal 05 juni 2018 pasien periksa ke dokter poli bedah RS Panti Wilasa Citarum
semarang dan di haruskan untyuk dilakukan debridement.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : pasien mengatakan sudah 6 tahun menderita penyakit
DM dan minum obat glimepirid selama 6 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: pasien mengatakan dari keluarga ada yang menderita
penyakit DM yaitu ayah pasien yang sudah meninggal.
5. Genogram

Keterangan :

: pasien : tinggal serumah

: perempuan : keturunan

: laki-laki : menikah

: meninggal

Keterangan genogram : Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan adik-adiknya.

B. Review of System
Keadaan Umum : pasien tampak kesakitan dan lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : E 4, M 6, V 5
TB/BB : 163 cm / 53kg
LILA : 23 cm
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subjektif) :
a. Dipsnea :pasien mengatakan tidak sesak nafas
 b. Riwayat Penyakit Pernapasan :pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit pernapasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : Pasien juga mengatakan tidak ada
pemajanan terhadap udara
d. Kebiasaan merokok : pasien mengatakan pernah merokok
e. Batuk : pasien mengatakan tidak batuk
f. Sputum : tidak ada warna : - konsentrasi: -
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak ada
Tanda (Objektif) :
Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang
- Warna Kulit : sawo matang, tidak mengalami sianosis
- Lesi pada dinding dada : tidak ada
- Terdapat luka post operasi : tidak ada
- Terpasang WSD : tidak ada
- Clubbing finger : tidak ada
- Dada : bentuk dada normal, simetris
- Pergerakan dada : normal, teratur
- Frekuensi dan Irama Pernafasan :20x/menit, reguler
- Pola Nafas : normal, teratur
- Retraksi : adanya retraksi dinding dada saat bernafas
- Lain-lain : Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
a. Palpasi
- Taktil Fremitus : normal, getaran antara paru kiri dan kanan seimbang
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada dinding dada
- Massa abnormal : tidak adanya massa
b. Perkusi : normal, menunjukkan suara sonor pada area paru
c. Auskultasi
- Suara nafas : menunjukkan suara vesikuler pada area paru
- Friction rub : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subjektif) ;-
a. Palpitasi : tidak ada palpitasi
 b. Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak pernah mengkonsumsi obat jantung
Tanda (Objektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Ictus Cordis : tidak tampak
- Pulsasi Katup : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 110x/menit
Ciri denyutan :
Irama : teratur
Isi nadi : kuat
- Arteri karotis : teraba kuat
- Ictus cordis : teraba di ICS 5 mid clavikula sinistra
- JVP :tidak ada peningkatan vena jugularis
- CVP : tidak ada
- Capilarry refill : < 3 detik
- Lain-lain : tidak ada
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : pekak
- Batas jantung : pekak di ICS 2 sternum dextra, pekak di ICS 2
sternum sinistra, pekak di ICS 5 midklavikula sinistra, pekak ICS 5 anterior
axila.
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : reguler
- Gallop : tidak ada suara gallop
- Murmur : tidak ada suara murmur
- Derajat murmur : tidak ada
3. Sistem gastrointestinal
Gejala (Subjektif) :
a. Diit : pasien diit dengan tinggi kalori dan tinggi protein ,
b. Pola diit : pasien mendapatkan makan 3 kali sehari dengan diit yang sudah
ditetapkan (TKTP)
 Nafsu makan: pasien mengatakan makannya habis 1 porsi
c. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri ulu hati
d. Alergi makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
e. Masalah mengunyah/menelan : pasien mengatakan tidak ada gangguan
mengunyah atau menelan.
f. Pola BAB : pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari
g. Kesulitan BAB : pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB
h. Penggunaan laksatif : tidak ada
i. BAB terakhir : pagi hari tanggal 6 juni 2018, jam 05.30
j. Riwayat perdarahan : pasien mengatakan tidak ada perdarahan saat
BAB
k. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada riwayat inkontinensia alvi
l. Riwayat hemoroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
hemoroid
Tanda (Objektif)
a. Kondisi mulut:
Gigi: pasien memiliki gigi lengkap
Mukosa bibir : kering
Lidah: lidah tampak bersih
b. Antropometri
Berat badan :53kg
Tinggi badan : 163 cm

IMT := 53 = 20

2.65

Keterangan :

Berat IMT kg/m2 Risiko penyakit

Underweight < 18,5 Rendah

Normal 18,5 – 25,0 Rata – rata

Overweight 25,0 – 29,9 Meningkat

 Obese I 30 – 34 Tinggi

Obese II 35 < Sangat tinggi

LILA : 23 cm
c. Biochemical
Hb : 13,8g/dl
Lainnya : HT 36.7 %, Et 4,1 10^6/uL
d. Clinical appearance : keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan bed rest,
mukosa bibir tampak kering.
e. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : pasien diberi makanan rendah gula
f. Inspeksi : klien tampak lemah, abdomen tampak simetris
g. Auskultasi
- Bising usus :10x/menit
- Pengkajian peristaltik : normal
h. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak asites, turgor kulit elastis
i. Perkusi : timpani
j. Hemoroid : tidak terdapat hemoroid

INDEKS KATZ

No ADL Mandiri Tergantung

1 Makan √

2 Kontinen √

3 Berpindah √

4 Mandi √
5 Ke Kamar Kecil √

6 Berpakaian √

Keterangan : pasien termasuk dalam kategori indeks KATZ G, karena untuk ke enam
aktivitas tergantung pada keluarga dan perawat.

4. Sistem perkemihan
Gejala (Subjektif) :-
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
 c. Rasa nyeri/terbakar saat kencing : pasien mengatakan tidak pernah
nyeri saat bak
d. Kesulitan BAK :Tidak ada kesulitan saat BAK
e. Lain-lain : pasien mengatakan jika BAK
menggunakan pispot.
Tanda (Objektif)
a. Pola BAK:
Dorongan: tidak ada
Frekuensi: ± 5-7x/hari
Retensi: tidak mengalaami retensi urnie
b. Perubahan kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih,
c. Karakter urine:Warna: kuning jernih jumlah: ±1200/hari Bau: aroma khas
5. Sistem persyarafan
Gejala (Subjektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : pasien mengatakan tidak pusing
b. Sakit kepala : klien mengatakan tidak sakit kepala
c. Kesemutan/kelelahan : tidak ada
d. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak kesulitan menelan.
e. Gejala sisa stroke : pasien mengatakan tidak pernah terkena stroke.
f. Kejang
- Urutan kejang : pasien mengatakan tidak pernah kejang
- Karakteristik dari gejala kejang : tidak ada
- Faktor pencetus : tidak ada
- Riwayat kejang : tidak ada
- Penggunaan obat kejang : tidak ada
g. Status postikal: tidak terkaji cara mengontrol: tidak terkaji
h. Lain-lain : tidak terkaji
Tanda (Objektif) : Kesadaran : composmentis GCS: E: 4 M:6 V: 5
a. Pemeriksaan syaraf kranial : tidak ada gangguan
b. Pemeriksaan fungsi sensorik : klien mampu merasakan rangsangan panas
dingin, benda tajam dan tumpul,
c. Pemeriksaan fungsi motorik : mengalami gangguan karena pasien sedang di
imobilisasi dan pasien mengalami kelemahan akibat luka bakar yang dialaminya
d. Pemeriksaan refleks : reflek kurang
6. Sistem immune
Gejala (Subjektif) : Keluarga pasien mengatakan imunisasi yang didapatkan oleh
pasien lengkap
7. Sistem reproduksi
Perempuan
Gejala (Subjektif) : Pasien sudah menikah , dan tidak mengalami gangguan
menstruasi .
8. Sistem muskuloskleletal
Gejala (Subjektif) : Pasien mengatakan luka dikaki kanan dan sudah dilakukan
operasi pembersihan
a. Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/disloksi : tidak ada
c. Arthritis : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
asam urat dan kolesterol
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : tidak ada riwayat menggunakan
kortikosteroid
f. Lain-lain : kedua tangan di amputasi dan ada luka bakar
pada kaki kiri dan kanan pasien
Tanda (Objektif) : adanya diskontinuitas pada kedua tangan dari pergelangan
tangan sampai siku.
a. Massa/tonus otot : tidak ada
b. Tremor : pasien tidak tampak tremor
c. Rentang gerak : pergerakan terbatas terutama ektermitas bawah,
d. Kekuatan :Tangan ka/ki=5/5, kaki ka/ki=5/5
e. Deformitas : tidak ada
f. Kelainan fungsi : tidak ada
g. Bengkak : tidak ada bengkak di kaki dan ditangan
h. Kekakuan : tidak ada
i. Infeksi : adanya infeksi pada luka dengan hasil leukosit
33,1
j. Instabilitas ligament : tidak ada
k. Lain-lain : tidak ada
 9. Sistem endokrin
Gejala (Subjektif)
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsi : tidak ada
c. Polivagi : tidak ada
d. Susah tidur : pasien mengatakan sulit tidur karena kedua tangan terasa
nyeri.
e. Emosi labil : pasien mengatakan sering merasa emosi
f. Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
g. Perubahan menstruasi:klien sudah di khitan
h. Sering luka : tidak
i. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : tidak ada
j. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : pasien mengatakantidak
mempunyai riwayat penyakit dalam keluarga
k. Riwayat trauma kepala : tidak ada
l. Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid : tidak ada
m. Riwayat defisiensi iodine : tidak ada
n. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif) : pasien tampak acuh, menghindari kontak mata
a. Keterlambatan pubertas : klien sudah di khitan , tidak ada masalah
b. Tubuh : tubuh pasien normal dan tegap dengan TB : 163 cm
c. Peningkatan suhu tubuh : 38 C
d. Berjerawat banyak : tidak ada jerawat
e. Moon face : tidak ada pembengkakan pada muka
f. Buffalo hump : tidak ada
g. Edema : tidak ada edema disekitar tangan , kaki
h. Lain-lain : tidak ada
10. Sistem integumen
Gejala (Subjektif) :pasien mengatakan kaki sebelah kanan sudah dilakukan
pemberihan (Objektif) : tampak adanya post debridement pedis dextra lebar 5cm x
panjang 5cm dan dalam 3cm
11. Sistem sensori
Gejala (subyektif): tidak ada kelainan pada sistem indra penglihatan (tidak
mengalami mata minus ataupun plus), penciuman, pengecapadan, pendengaran dan
perabaan
Tanda(obyektif) : mata simetris, tidak ada glaukoma, tidak ada katarak, tidak
menggunakan kaca mata, tidak rabun jauh dan rabun dekat. Telinga tampak simetris,
tidah ada serumen yang tampak, tidak mengalami Oma.
12. Sistem hematologi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan bahwa ayahnya memiliki
riwayat DM.
b. Riwayat kesehatan klien : riwayat penyakit DM sejak 6 tahun yang lalu
c. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Objektif)
a. Jenis golongan darah : pasien mengatakan tidak tahu golongan
darahnya
b. Tanda infeksi : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
c. Perdarahan : tidak ada perdarahan
d. Warna kulit : sawo matang , tidak sianosis
e. Lain-lain : tidak ada

C. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

18-4-2018 HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13,8 g/dL 13.00- 16.00 L
Hematokrit 33,2 % 40 - 54 L
Eritrosit 4,1 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 28,8 Pg 27.00-32.00
MCV 81 fL 76- 96
MCHC 35,1 g/dL 29.00- 36.00
Leukosit 7.900 10^3/uL 3.8 – 10.6 H
Trombosit 327 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 14.7 % 11.60 – 14.40
MPV 8.3 fL 4.00 – 11.00
2. Terapi medikasi :
Nama obat Dosis Rute Indikasi Jam

Cebactam 2gr/ 24 jam IV Antibiotik 22.00

Ketorolac 30mg/8 jam IV Analgesik 06.00-14.00-22.00

Ranitdin 50mg/12 jam IV Antikolenergik

06.00-18.00

Novomix 3x 10 UI IV antidiabetik 06.00-12.00-18.00

RL 20 tpm IV Cairan plasma dan

isotonik
Cairan dan elektrolit
ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. 18 April 2018 DS:Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera
dikedua tangan kanan dan tangan fisik
kiri,nyeri skala 7,nyeri terus-terusan,
nyeri hilang saat diberi obat, nyeri
seperti disayat, nyeri datang setelah
2 jam diberi obat pengurang nyeri.
DO: tampak adanya diskontinuitas
pada kedua tangan dari ujung tangan
sampai siku, ekspresi tampak
meringis
P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri hilang
saat diberi obat
R : nyeridi tangan kanan, tangan
kiri, kaki kanan, kaki kiri
S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri datang
setelah 2 jam diberi obat pengurang
nyeri
TTV N: 73x/mnt RR: 17x/mnt
TD: 120/80 mmHg

2. 18 April 2018 DS: Pasien mengatakan mengalami Kerusakan Faktor Mekanik

kecelakaan kerja yaitu terkena aliran Integritas
listrik. Jaringan
DO: tampak adanya diskontinuitas
pada kedua tangan dari ujung tangan
sampai siku, tampak adanya luka
bakar di tangan kanan (9%), tangan
kiri (9%), kaki kanan (9%), kaki kiri
(9%), jadi Luas Luka Bakar=
9%+9%+9%+9% = 36% termasuk
kategori Luka bakar sedang.

3. 18 April 2018
DS: Pasien mengatakan mudah Gangguan Citra Perubahan
emosi Tubuh Fungsi Tubuh
DO: tampak adanya diskontinuitas
pada kedua tangan, pasien tampak
acuh, menghindari kontak mata,
pasien termasuk dalam kategori
indeks KATZ G, karena untuk ke
enam aktivitas tergantung pada
keluarga dan perawat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik
3. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Perubahan Fungsi Tubuh

NURSE CARE PLAN (NCP)

WAKTU DX NOC NIC TTD

18 April 1 Nyeri dapat teratasi setelah Manajemen nyeri
2018 dilakukan tindakan keperawatan (1400)
selama 5x24 jam dengan kriteria Monitor :
hasil : 1. Monitor nyeri secara
a. NOC 1 : Tingkat Nyeri komprehensif
(2102) (PQRST).
Domain : Kondisi kesehatan yag 2. Monitor ekspresi
dirasakan (V) wajah pasien
Kelas : Status gejala (V) (nonverbal) tentang
Kode Indikator A T persepsi nyeri.
210201 Nyeri yang 2 4 Edukasi :
dilaporkan 3. Anjurkan pasien
210204 Panjangnya 3 4 mengurangi nyeri
episode nyeri dengan
210210 Frekuensi 4 5 nonfamakologi yaitu
nafas nafas dalam.
210220 Denyut ndi 4 5 Pemberian analgesik
radial (2210)
210212 Tekanan 4 5 Kolaborasi :
darah 4. Lanjutkan terapi
Keterangan : paracetamol 3x1000
1. Nyeri berkurang skala 1-3 mg/ IV
2. Pasien melaporkan nyeri Manajemen lingkungan
intermiten. (6480)
3. RR 16-20 x/menit Mandiri :
4. Nadi 60-100 x/menit 5. Ciptakan lingkungan
5. Tekanan darah 110-120/80 yang nyaman bagi
mmHg pasien.
6. Batasi pengunjung
pasien.
Aplikasi dingin/panas
(1380)
Mandiri :
7. Aplikasikan kompres
hangat di dekat lokasi
 nyeri bila
memunginkan
Terapi oksigen (3320)
Monitor :
8. Monitor kecemasan
pasien yg berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
oksigen.
Mandiri :
9. Berikan terapi
oksigen 2 liter/menit
(bila perlu)
Monitor TTV (6680)
Mandiri :
10. Ukur tekanan darah,
nadi, dan pernafasan
pasien.
18 April 2 Kerusakan integritas jaringan Manajemen cairan
2018 dapat teratasi setelah dilakukan (4120)
tindakan keperawatan selama Monitor :
7x24 jam dengan kriteria hasil : 1. Monitor status hidrasi
a. NOC 1 : Hidrasi (0602) (mukosa bibir, turgor
Domain : Kesehatan Fisiologis kulit).
(II) Mandiri :
Kelas : Cairan dan elektrolit (G) 2. Hitung balance
Kode Indikator A T cairan.
060201 Turgor kulit Kolaborsi :
060215 Intake cairan 3. Lanjutkan terapi NaCl
060211 Output urin 0,9% 20 tetes/menit.
Keterangan : 4. Lanjutkan terapi RL
1. Turgor kulit elastis. 20 tetes/menit.
2. Intake cairan 40-60 x BB/24 Perlindungan infeksi
jam (6550)
3. Output urin 0,5 – 1 cc x Monitor :
BB/24 jam 5. Monitor adanya tanda
b. NOC 2 : Penyembuhan luka infeksi (tumor, rubor,
primer (1102) kalor, dolor,
Domain : Kesehatan Fisiologis fungsiolesa).
(II) Perawatan luka (3660)
Kelas : Integritas Jaringan (L) Monitor :
Kode Indikator A T 6. Monitor karakteristik
110202 Drainase 5 5 luka. (luas, drainase,
infeksi)
 purulen Mandiri :
110208 Eritema di 5 5 7. Lakukan ganti balut
kulit sesuai saran dokter.
sekitarnya Kontrol infeksi (6540)
110210 Peningkatan 4 5 Edukasi :
suhu kulit 8. Ajarkan keluarga
110211 Bau luka 5 5 untuk mencegah
busuk infeksi dengan cuci
tangan sebelum dan
sesudah berinteraksi
dengan pasien.
9. Anjurkan pengunjung
untuk mencuci tanan
sebelum kontak
dengan pasien.
Pemberian obat (2300)
Kolaborasi :
10. Lanjutkan
pemberian terapi
Ceftriaxon 1x2
gram/IV.
11. Lanjutkan
pemberian Asam
Traneksamat 3x500
mg/IV.
12. Lanjutkan
pemberian
Ciprofloxacin 3x400
mg/IV
18 April 3 Gangguan citra tubuh dapat Pegurangan kecemasan
2018 teratasi setelah dilakukan tindakan (5820)
keperawatan selama 5x24 jam Mandiri :
dengan kriteria hasil : 1. Lakukan komunikasi
a. NOC 1 : Keparahan cedera terapeutik untu
fisik (1913) meningkatkan rasa
Domain : Pengetahuan tentang aman dan percaya.
kesehatan dan perilaku (IV) 2. Bantu pasien
Kelas : Kontrol Risiko dan mengidentifikasi
keamanan (T) penyebab kecemasan.
Kode Indikator A T Monitor :
191316 Gangguan 2 4 3. Monitor tanda verbal
imobilitas dan non verbal
Keterangan : kecemasan pasien.
 1. Pasien mampu memenuhi Peningkatan citra
kebutuhannya dengan bantuan tubuh (5220)
sebagian. Mandiri :
b. NOC 2 : Koping (1302) 4. Fasilitasi pasien untuk
Domain : Kesehatan psikososial kontak dengan orang
(III) lain yang memiliki
Kelas : Adaptasi psikosisial (N) gangguan yang sama
Kode Indikator A T dengan pasien.
130203 Menyatakan 2 4 Peningkatan koping
perasaan (5230)
akan kontrol Monitor :
diri 5. Monitor kemampuan
130204 Melaporkan 2 4 pasien menilai diri
pengurangan sendiri.
stres Mandiri :
130205 Menyatakan 2 4 6. Ciptakan suasana
penerimaan yang nyaman
diri terhadap terhadap keadaan
situasi pasien.
130217 Melaporkan 2 4 7. Bantu pasien
penurunan mengungkapkan hal
perasaan yang sedang
negatif dirasakan.
Keterangan : Edukasi :
1. Pasien menunjukkan mampu 8. Anjurkan pasien
menerima keadaannya. untuk melakukan
2. Pasien tidak mengeluh stres kegiatan spiritual.
tentang keadaannya.
3. Pasien menunjukkan hal
positif atas apa yang dialami.

Implementasi

No tgl Jam Implemtasi Respon hasil ttd

Dx
1 18/0 09.00 1. Monitor nyeri secara Ds :
4/20 komprehensif Do:
18 (PQRST). P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri
hilang saat diberi obat
R : nyeri di tangan kanan, tangan
kiri, kaki kanan, kaki kiri
 S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri
datang setelah 2 jam diberi obat
pengurang nyeri
2. Monitor ekspresi Ds:
09.05 wajah pasien Do: ekspresi tampak meringis
(nonverbal) tentang
persepsi nyeri.
09.08 3. Anjurkan pasien Ds:
mengurangi nyeri Do: klien tampak masih di
dengan bimbing untuk melakukan tekhnik
nonfamakologi yaitu relaksasi dan acuh tak acuh
nafas dalam.
14.00 4. Kolaborasi : Ds :
Lanjutkan terapi Do : klien mendapatkan therapy
paracetamol 3x1000 Lanjutkan terapi paracetamol
mg/ IV 3x1000 mg/ IV
5. Ciptakan lingkungan Ds: klien mengatakan telah
09.10
yang nyaman bagi merasa nyaman dengan
pasien. lingkungan yang tidak berisik
6. Batasi pengunjung Do: tampak tenang dan rileks
09.12 pasien. dengan suasana kamar tidurnya
7. Aplikasikan kompres Ds: pasien menolak untuyk
09.14
hangat di dekat lokasi dilakukan kompres hangat pada
nyeri bila daerah yang dirasa nyeri
memunginkan Do: -
- 8. Monitor kecemasan Ds: pasien tidak mengalami sesak
pasien yg berkaitan nafas
dengan kebutuhan Do:-
mendapatkan terapi
oksigen.
9. Berikan terapi Ds:-
-
oksigen 2 liter/menit Do:-
(bila perlu)
09.16 10. Ukur tekanan darah, Ds:
nadi, dan pernafasan Do: TTV TD : 140/80 mmHg, S:
pasien. 38, N: 110x/m, RR: 20x/m
2 18/04 09.20 1. Monitor status hidrasi Ds:
/2018 (mukosa bibir, turgor Do: mukosa bibir kering, turgor
kulit). kulit kurang
09.22 2. Hitung balance Ds:
cairan. Do:
Input
 Infuse = 1500 cc/24jm
Minum = 650 cc/24jm
Makan = 150 cc/24 jam
Injeksii/medikasi = 845cc/24jm

3145 cc/24jm

Output
BAK = 1200 cc/24jm
BAB = 100 cc/24jm
IWL = 1095cc

2395cc/24jm

IWL = (15 x 53) + 200 (38-36,5)

24 jam
= 1095 cc/24jm

Balance cairan = intake-output

=3145–2395
=750 cc/24 jam
09.30 3. Lanjutkan terapi NaCl
0,9% 20 tetes/menit. Ds:
Do: klien mendapat terapy cairan
infus intravena NaCl 0,9% 20
tetes/menit
17.00 4. Lanjutkan terapi RL
Ds:
20 tetes/menit. Do: klien mendapat terapy cairan
infus intravena RL 20 tetes/menit
5. Monitor adanya tanda
09.35
infeksi (tumor, rubor, Ds:
kalor, dolor, Do: nyeri pada daerah operasi
fungsiolesa). kedua tangan dan kedua kaki, S:
38⁰C, pergerakan terbatas, luka
tampak kemerahann, Leukosit :
33,1 (H). Adanya infeksi
6. Monitor karakteristik
09.40
luka. (luas, drainase, Ds:
infeksi) Do:
Panjang luka : ±4cm dan luas luka
±3cm, luka tampak berwarna
kuning dan terdapat jaringan
nekrotik
04.00 7. Lakukan ganti balut
sesuai saran dokter. Ds:
Do: mendapatkan perawatan ganti
09.45 8. Ajarkan keluarga balut setiap hari
untuk mencegah Ds: mengerti cara melakukan cuci
infeksi dengan cuci tangan yang baik dan benar
 tangan sebelum dan Do:
sesudah berinteraksi Keluarga dan klien tampak masih
dengan pasien. dibimbing untuk melakukan cuci
tangan dengan baik dan benar
9. Anjurkan pengunjung
09.50 untuk mencuci Kanan Ds:
sebelum kontak Do: keluarga klien terkadang
dengan pasien. harus di ingatkan kembali untuk
mencuci tangan sebelum
10. Lanjutkan bersentuhan dengan pasien
14.00 pemberian terapi Ds:
Do: klien mendapatkan terapi
Ceftriaxon 1x2
Ceftriaxon 1x2 gram/IV/ 24 jam
gram/IV.
11. Lanjutkan
14.00
pemberian Asam Ds:
Traneksamat 3x500 Do: klien mendapatkan terapi
mg/IV. Asam Traneksamat 3x500 mg/IV/
12. Lanjutkan 8 jam
14.00
pemberian
Ds:
Ciprofloxacin 3x400 Do: klien mendapatkan terapi
mg/IV Ciprofloxacin 3x400 mg/IV
3 18/04 09.55 1. Lakukan komunikasi Ds:
/2018 terapeutik untuk Do:
meningkatkan rasa Perawat selalu menggunakan
aman dan percaya. komunikasi terapeutik setiap kali
berinteraksi dengan pasien
maupun keluarganya
10.00 2. Bantu pasien Ds:
mengidentifikasi Do: pasien tampak tidak ingin
penyebab kecemasan. banyak berbicara dengan petugas
kesehatan dan acuh tak acuh.
10.05 3. Monitor tanda verbal Ds:
dan non verbal Do: kontak mata kurang setiap
kecemasan pasien. kali berinteraksi dengan petugas
kesehatan
- 4. Fasilitasi pasien untuk Ds:-
kontak dengan orang Do:-
lain yang memiliki
gangguan yang sama
dengan pasien.
10.08 5. Monitor kemampuan Ds:
pasien menilai diri Do: pasien tampak tidak ingin
sendiri. banyak bercerita dan diajak bicara
oleh petugas kesehatan
 10.10 6. Ciptakan suasana Ds:
yang nyaman Do: ruangan tampak bersih, tidak
terhadap keadaan berisik dan harum,
pasien.
10.15 7. Bantu pasien Ds:
mengungkapkan hal Do: klientampak tidak ingin
yang sedang banyak berbicara dan hanya
dirasakan. memilih untuk diam serta kontak
mata yang kurang dengan tenaga
kesehatan
10.17 8. Anjurkan pasien Ds: keluarga dan klien
untuk melakukan memperhatikan masukan dari
kegiatan spiritual. perawat untuk selalu bersabar dan
melaksanakan ibadah
semampunya saja.
Do: tampak terbaring lemah dan
belum bisa melakukan ibadah
selain berdoa saja
- 9. Bantu pemenuhan
kebutuhan pasien

10.25

No tgl Jam Implemtasi Respon hasil ttd

Dx
1 19/0 09.00 1. Monitor nyeri secara Ds :
4/20 komprehensif Do:
18 (PQRST). P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri
hilang saat diberi obat
R : nyeridi tangan kanan, tangan
kiri, kaki kanan, kaki kiri
S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri
datang setelah 2 jam diberi obat
pengurang nyeri
2. Monitor ekspresi Ds:
09.05
wajah pasien Do: ekspresi tampak meringis
(nonverbal) tentang
persepsi nyeri.
09.08 3. Anjurkan pasien Ds:
 mengurangi nyeri Do: klien tampak masih di
dengan bimbing untuk melakukan tekhnik
nonfamakologi yaitu relaksasi dan acuh tak acuh
14.00 nafas dalam.
4. Kolaborasi : Ds :
Lanjutkan terapi Do : klien mendapatkan therapy
paracetamol 3x1000 Lanjutkan terapi paracetamol
mg/ IV 3x1000 mg/ IV
09.10
5. Ciptakan lingkungan Ds: klien mengatakan telah
yang nyaman bagi merasa nyaman dengan
pasien. lingkungan yang tidak berisik
09.12 6. Batasi pengunjung Do: tampak tenang dan rileks
pasien. dengan suasana kamar tidurnya
09.14
7. Aplikasikan kompres Ds: pasien menolak untuyk
hangat di dekat lokasi dilakukan kompres hangat pada
nyeri bila daerah yang dirasa nyeri
- memunginkan Do: -
8. Monitor kecemasan Ds: pasien tidak mengalami sesak
pasien yg berkaitan nafas
dengan kebutuhan Do:-
mendapatkan terapi
oksigen.
-
9. Berikan terapi Ds:-
oksigen 2 liter/menit Do:-
09.16 (bila perlu)
10. Ukur tekanan darah, Ds:
nadi, dan pernafasan Do: TTV TD : 130/80 mmHg, S:
pasien. 36.4, N: 102x/m, RR: 20x/m

2 19/04 09.20 1. Monitor status

/2018 hidrasi (mukosa Ds:
bibir, turgor kulit). Do: klien mendapat terapy cairan
infus intravena NaCl 0,9% 20
09.22 2. Hitung balance
tetes/menit
cairan. Ds:
Do: klien mendapat terapy cairan
infus intravena RL 20 tetes/menit

Ds:
Do: nyeri pada daerah operasi
kedua tangan dan kedua kaki, S:
38⁰C, pergerakan terbatas, luka
tampak kemerahann, Leukosit :
33,1 (H). Adanya infeksi
 Ds:
Do:
Panjang luka : ±4cm dan luas luka
±3cm, luka tampak berwarna
kuning dan terdapat jaringan
nekrotik

Ds:
Do: mendapatkan perawatan ganti
balut setiap hari
Ds: mengerti cara melakukan cuci
tangan yang baik dan benar
09.30 Do:
3. Lanjutkan terapi Keluarga dan klien tampak masih
NaCl 0,9% 20 dibimbing untuk melakukan cuci
tetes/menit. tangan dengan baik dan benar

17.00 Ds:
4. Lanjutkan terapi RL Do: keluarga klien terkadang
harus di ingatkan kembali untuk
20 tetes/menit.
mencuci tangan sebelum
09.35 bersentuhan dengan pasien
5. Monitor adanya Ds:
tanda infeksi (tumor, Do: klien mendapatkan terapi
rubor, kalor, dolor, Ceftriaxon 1x2 gram/IV/ 24 jam
fungsiolesa).
Ds:
09.40 Do: klien mendapatkan terapi
6. Monitor Asam Traneksamat 3x500 mg/IV/
karakteristik luka. 8 jam
(luas, drainase,
infeksi) Ds:
Do: klien mendapatkan terapi
04.00
Ciprofloxacin 3x400 mg/IV

7. Lakukan ganti balut

09.45
sesuai saran dokter.

8. Ajarkan keluarga
untuk mencegah
infeksi dengan cuci
tangan sebelum dan
09.50 sesudah berinteraksi
dengan pasien.
9. Anjurkan
pengunjung untuk
mencuci tanan
 sebelum kontak
14.00 dengan pasien.

10. Lanjutkan
14.00 pemberian terapi
Ceftriaxon 1x2
gram/IV.
11. Lanjutkan
14.00 pemberian Asam
Traneksamat 3x500
mg/IV.
12. Lanjutkan
pemberian
Ciprofloxacin 3x400
mg/IV
3 19/04 09.55 1. Lakukan Ds:
/2018 komunikasi Do:
terapeutik untuk Perawat selalu menggunakan
meningkatkan rasa komunikasi terapeutik setiap kali
aman dan percaya. berinteraksi dengan pasien
maupun keluarganya
10.00 Ds:
2. Bantu pasien Do: pasien tampak tidak ingin
mengidentifikasi banyak berbicara dengan petugas
penyebab kesehatan dan acuh tak acuh.
10.05 kecemasan. Ds:
Do: kontak mata kurang setiap
3. Monitor tanda kali berinteraksi dengan petugas
verbal dan non kesehatan
- verbal kecemasan Ds:-
pasien. Do:-

4. Fasilitasi pasien
untuk kontak dengan
10.08 orang lain yang Ds:
memiliki gangguan Do: pasien tampak tidak ingin
yang sama dengan banyak bercerita dan diajak bicara
pasien. oleh petugas kesehatan
10.10 5. Monitor Ds:
kemampuan pasien Do: ruangan tampak bersih, tidak
menilai diri sendiri. berisik dan harum,

6. Ciptakan suasana Ds:

10.15
 yang nyaman Do: klientampak tidak ingin
terhadap keadaan banyak berbicara dan hanya
pasien. memilih untuk diam serta kontak
7. Bantu pasien mata yang kurang dengan tenaga
mengungkapkan hal kesehatan
10.17 yang sedang Ds: keluarga dan klien
dirasakan. memperhatikan masukan dari
perawat untuk selalu bersabar dan
melaksanakan ibadah
8. Anjurkan pasien semampunya saja.
untuk melakukan Do: tampak terbaring lemah dan
kegiatan spiritual. belum bisa melakukan ibadah
selain berdoa saja
- Ds:-
Do:-

10.25 Ds:
9. Diskusikan dengan Do:
dokter terkait tangan
palsu.
10. Bantu pemenuhan
kebutuhan pasien

No tgl Jam Implemtasi Respon hasil ttd

Dx
1 20/0 09.00 1. Monitor nyeri secara Ds :
4/20 komprehensif Do:
18 (PQRST). P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri
hilang saat diberi obat
R : nyeridi tangan kanan, tangan
kiri, kaki kanan, kaki kiri
S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri
datang setelah 2 jam diberi obat
pengurang nyeri
2. Monitor ekspresi Ds:
09.05
wajah pasien Do: ekspresi tampak meringis
(nonverbal) tentang
persepsi nyeri.
09.08 3. Anjurkan pasien Ds:
mengurangi nyeri Do: klien tampak masih di
dengan bimbing untuk melakukan tekhnik
 nonfamakologi yaitu relaksasi dan acuh tak acuh
nafas dalam.
4. Kolaborasi : Ds :
14.00
Lanjutkan terapi Do : klien mendapatkan therapy
paracetamol 3x1000 Lanjutkan terapi paracetamol
mg/ IV 3x1000 mg/ IV
5. Ciptakan lingkungan Ds: klien mengatakan telah
09.10
yang nyaman bagi merasa nyaman dengan
pasien. lingkungan yang tidak berisik
6. Batasi pengunjung Do: tampak tenang dan rileks
09.12 pasien. dengan suasana kamar tidurnya
7. Aplikasikan Ds: pasien menolak untuyk
09.14
kompres hangat di dilakukan kompres hangat pada
dekat lokasi nyeri daerah yang dirasa nyeri
bila memunginkan Do: -
- 8. Monitor kecemasan Ds: pasien tidak mengalami sesak
pasien yg berkaitan nafas
dengan kebutuhan Do:-
mendapatkan terapi
oksigen.
9. Berikan terapi Ds:-
- oksigen 2 liter/menit Do:-
(bila perlu)
09.16 10. Ukur tekanan darah, Ds:
nadi, dan pernafasan Do: TTV TD : 130/80 mmHg, S:
pasien. 36.4, N: 102x/m, RR: 22x/m

2 20/04 09.20
/2018 1. Lanjutkan terapi RL Ds:
20 tetes/menit. Do: klien mendapat terapy cairan
infus intravena RL 20 tetes/menit
09.22
2. Monitor adanya tanda Ds:
infeksi (tumor, rubor, Do: nyeri pada daerah operasi
kalor, dolor, kaki kanan, S: 38⁰C, pergerakan
fungsiolesa). terbatas, luka tampak kemerahan,
Leukosit : 7900 (H). Tidak adanya
infeksi
3. Monitor karakteristik
Ds:
luka. (luas, drainase, Do:
infeksi) Panjang luka : ±4cm dan luas luka
±3cm, luka tampak berwarna
kuning dan terdapat jaringan
nekrotik
 4. Lakukan ganti balut Ds:
sesuai saran dokter. Do: mendapatkan perawatan ganti
balut setiap hari
Ds: mengerti cara melakukan cuci
5. Ajarkan keluarga
tangan yang baik dan benar
untuk mencegah Do:
infeksi dengan cuci Keluarga dan klien tampak masih
tangan sebelum dan dibimbing untuk melakukan cuci
sesudah berinteraksi tangan dengan baik dan benar
09.30 dengan pasien.
6. Anjurkan pengunjung Ds:
Do: keluarga klien terkadang
untuk mencuci tanan
harus di ingatkan kembali untuk
sebelum kontak mencuci tangan sebelum
dengan pasien. bersentuhan dengan pasien
17.00
Ds:
7. Lanjutkan pemberian Do: klien mendapatkan terapi
terapi Cebactam 1x1 Cebactam 1x1 gram/IV/ 24 jam
09.35 gram/IV.
8. Lanjutkan pemberian
Ds:
Ketorolac 3x1 Do: klien mendapatkan terapi
amp/IV. ketorolac 3x500 amp/IV/ 8 jam
9. Lanjutkan pemberian
ranitidin 2x1 50mg/IV Ds:
09.40 Do: klien mendapatkan terapi
ranitidin 2x 50mg/IV

3 20/04 09.55 1. Lakukan Ds:

/2018 komunikasi Do:
terapeutik untuk Perawat selalu menggunakan
meningkatkan rasa komunikasi terapeutik setiap kali
aman dan percaya. berinteraksi dengan pasien
maupun keluarganya
Ds:
10.00
2. Bantu pasien Do: pasien tampak tidak ingin
mengidentifikasi banyak berbicara dengan petugas
penyebab kesehatan dan acuh tak acuh.
kecemasan. Ds:
10.05 Do: kontak mata kurang setiap
3. Monitor tanda kali berinteraksi dengan petugas
verbal dan non kesehatan
verbal kecemasan Ds:-
- pasien. Do:-
 4. Fasilitasi pasien
untuk kontak dengan
orang lain yang Ds:
10.08 memiliki gangguan Do: pasien tampak tidak ingin
yang sama dengan banyak bercerita dan diajak bicara
pasien. oleh petugas kesehatan
5. Monitor Ds:
10.10 kemampuan pasien Do: ruangan tampak bersih, tidak
menilai diri sendiri. berisik dan harum,

6. Ciptakan suasana Ds:

yang nyaman Do: klientampak tidak ingin
10.15
terhadap keadaan banyak berbicara dan hanya
pasien. memilih untuk diam serta kontak
7. Bantu pasien mata yang kurang dengan tenaga
mengungkapkan hal kesehatan
yang sedang Ds: keluarga dan klien
10.17 dirasakan. memperhatikan masukan dari
perawat untuk selalu bersabar dan
melaksanakan ibadah
8. Anjurkan pasien semampunya saja.
untuk melakukan Do: tampak terbaring lemah dan
kegiatan spiritual. belum bisa melakukan ibadah
selain berdoa saja
Ds:-
Do:-
-

10.25 9. Diskusikan dengan Ds:

dokter terkait tangan Do:
palsu.
10. Bantu pemenuhan
kebutuhan pasien

EVALUASI

No Hari/ Tgl/ Jam RESPON PERKEMBANGAN TTD

1. 18 april 2018 S : klien mengatakanya masih mengalami nyeri kelompok

Pukul 14.00 pada kaki kanan bekas luka oprasinya
 O:
P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri hilang saat diberi
obat
R : nyeri di kaki kanan.
S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri datang setelah 2 jam
diberi obat pengurang nyeri

ekspresi tampak meringis

TTV TD : 130/80mmHg S: 37 N: 110x/m RR: 20x/m

A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
2 18 april 2018 klien mendapat terapy cairan infus intravena RL
Pukul 14.00 20 tetes/menit
Leukosit : 33,1 (H). Adanya infeksi
Panjang luka : ±4cm dan luas luka ±3cm, luka
tampak berwarna kuning dan terdapat jaringan
nekrotik
mendapatkan perawatan ganti balut setiap hari
tampak adanya diskontinuitas pada kedua tangan
dari ujung tangan sampai siku, tampak adanya
luka bakar di tangan kanan (9%), tangan kiri
(9%), kaki kanan (9%), kaki kiri (9%), jadi Luas
Luka Bakar= 9%+9%+9%+9% = 36% termasuk
kategori Luka bakar sedang
klien mendapatkan terapi Ceftriaxon 1x2
gram/IV/ 24 jam
klien mendapatkan terapi Asam Traneksamat
3x500 mg/IV/ 8 jam
klien mendapatkan terapi Ciprofloxacin 3x400
mg/IV
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
3 18 april 2018 S: Pasien mengatakan mudah emosi
Pukul 14.00 O:
pasien tampak tidak ingin banyak bercerita dan
diajak bicara oleh petugas kesehatan
klientampak tidak ingin banyak berbicara dan
hanya memilih untuk diam serta kontak mata
yang kurang dengan tenaga kesehatan
tampak adanya diskontinuitas pada kedua tangan,
pasien tampak acuh, menghindari kontak mata,
pasien termasuk dalam kategori indeks KATZ G,
karena untuk ke enam aktivitas tergantung pada
 keluarga dan perawat

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

No Hari/ Tgl/ Jam RESPON PERKEMBANGAN TTD

1. 19 april 2018 S : klien mengatakanya masih mengalami nyeri kelompok

Pukul 14.00 pada kaki kanan bekas luka oprasinya
O:
P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri hilang saat diberi
obat
R : nyeridi tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan,
kaki kiri
S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri datang setelah 2 jam
diberi obat pengurang nyeri

ekspresi tampak meringis

TTV TD: 130/80 mmHg, S: 36.4, N: 102x/m, RR:

22x/m
Mendapatkan terapi ketorolac 3x1 amp/ IV
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
3 19 april 2018 S: Pasien mengatakan mudah emosi kelompok
Pukul 14.00 O:
pasien tampak tidak ingin banyak bercerita dan
diajak bicara oleh petugas kesehatan
klientampak tidak ingin banyak berbicara dan
hanya memilih untuk diam serta kontak mata
yang kurang dengan tenaga kesehatan
tampak adanya diskontinuitas pada kedua tangan,
pasien tampak acuh, menghindari kontak mata,
pasien termasuk dalam kategori indeks KATZ G,
karena untuk ke enam aktivitas tergantung pada
keluarga dan perawat

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
 No Hari/ Tgl/ Jam RESPON PERKEMBANGAN TTD

1. 20 april 2018 S : klien mengatakanya masih mengalami nyeri kelompok

Pukul 14.00 pada kaki kanan bekas luka oprasinya
O:
P : proses insisi
Q: nyeri seperti disayat, nyeri hilang saat diberi
obat
R : nyeridi tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan,
kaki kiri
S : nyeri skala 7
T : nyeri terus-terusan, nyeri datang setelah 2 jam
diberi obat pengurang nyeri

ekspresi tampak meringis

TTV TD: 130/80 mmHg, S: 36.4, N: 102x/m, RR:

22x/m, Mendapatkan terapi ketorolac 3x 1 amp/
IV
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
2 20 april 2018 S:
Pukul 14.00 O:
klien mendapatkan terapi Cebactam 3x1 amp/IV
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
3 20 april 2018 S: Pasien mengatakan mudah emosi
Pukul 14.00 O:
pasien tampak tidak ingin banyak bercerita dan
diajak bicara oleh petugas kesehatan
klien tampak tidak ingin banyak berbicara dan
hanya memilih untuk diam serta kontak mata
yang kurang dengan tenaga kesehatan
tampak adanya diskontinuitas pada kedua tangan,
pasien tampak acuh, menghindari kontak mata,
pasien termasuk dalam kategori indeks KATZ G,
karena untuk ke enam aktivitas tergantung pada
keluarga dan perawat

A : masalah belum teratasi

P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10