ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y MORBILIDAD

SENTIDA

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo. Solicitamos a usted su valiosa
colaboración con el diligenciamiento de la misma.

Fecha de diligenciamiento: Día_______Mes:_____ Año:_____ Fecha de ingreso a la empresa: Día_____Mes:_____ Año:_____

INFORMACIÓN BÁSICA
NOMBRE(S): APELLIDO(S):
NO DE CEDULA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD NO. TELEFONO FIJO NO CELULAR
DIRECCION - BARRIO GRUPO SANGUINEO
EPS FONDO PENSIÓN ARL
CARGO CORREO ELECTRÓNICO

VARIABLES DEMÓGRAFICAS

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. NÚMERO DE HIJOS

a. Menor de 18 años. a. Soltero(a) a. 1
b. Entre 18 y 27 años b. Casado (a) b. 2
c. Entre 28 y 37 años. c. Unión Libre. c. Más de 2
d. Entre 38 y 47 años. d. Separado (a) d. No tiene
e. 48 años o más e. Viudo(a)

4. NIVEL DE FORMACIÓN ACADEMICA 5. GÉNERO

a. Primaria. a. Masculino
b. Secundaria. b. Femenino
c. Técnico/Tecnólogo.
d. Universitario
e. Especialización
d. Maestría

VARIABLES SOCIOECONÓMICAS

6. PROMEDIO DE INGRESOS MENSUAL 7. NIVEL DE ESTRATO 8. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Mínimo Legal Vigente (SML) a. 1 (Bajo -bajo) a. Propia.
b. Entre 1 y 3 SML b. 2 (Bajo) b. Arrendada.
c. Entre 3 y 4 SML c. 3 (Medio - bajo) c. Familiar.
d. Entre 4 y 5 SML d. 4 (Medio) d. En proceso de compra.
e. Entre 5 y 6 SML e. 5 (Medio - alto) e. Compartida con otra(s)
f. Más de 6 SML f. 6 (Alto) familias.

11. NÚMERO DE PERSONAS

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO A CARGO (Hijos, padres,
hermanos)
a. Menos de 1 año. a. Menos de 1 año. a. Ninguna
b. De 1 a 3 años. b. De 1 a 3 años. b. De 1 a 3 personas.
c. De 3 a 4 años. c. De 3 a 4 años. c. De 4 a 6 personas.
d. Más de 4 años d. Más de 4 años d. Más de 6 personas.

VARIABLES CULTURALES Y HÁBITOS

13. CONSUME BEBIDAS 14. PRACTICA

12. USO DEL TIEMPO LIBRE 15. FUMA
ALCOHÓLICAS ALGÚN DEPORTE
a. Otro Trabajo a. No a. No a. No
b. Labores domésticas. b. SÍ b. SÍ b. Sí
c. Recreación y deporte. Semanal Semanal
d. Estudio. Quincenal Quincenal
e. Familia Mensual Mensual
Ocasional Ocasional

CUESTIONARIO DE MORBILIDAD SENTIDA

1. Indique cuales de las siguientes molestias ha experimentado con frecuencia durante su jornada de trabajo SI NO
Dolor de cabeza
Dolor de espalda.
Dolor de cuello.
Dolor oído.
Dolor de cintura
Dolor en las manos y/o muñecas.
Dolor de rodillas y/o piernas.
Dificultad respiratoria.
Alteraciones del sistema digestivo
Dificultad para concentrarse
Alteraciones de la piel.
Otras alteraciones:

2. Presenta alguno de los siguientes diagnósticos médicos SI NO

Enfermedades pulmonares.
Enfermedades cardiacas.
Enfermedades cerebrales.
Enfermedades de columna vertebral.
Enfermedades musculares.
Enfermedades de la sangre.
Enfermedades óseas
Otra cuál?

3. Usted ha presentado alguna de estos rasgos característicos SI NO

Cansancio Extremo.
Sobrepeso.
Sedentarismo.
Trastornos del sueño (insomnio, somnolencia)
Alérgico a: Toma algún Medicamento. Cúal?

Padece alguna enfermedad. Cual

RELACIONE LOS DATOS DE LA PERSONA A LA CUAL DEBEMOS CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRE: PARENTESCO:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR

NOTA: LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA ENCUESTA SON DE USO NETAMENTE LABORAL Y
FUERON BRINDADOS POR EL TRABAJADOR VOLUNTARIAMENTE.

FIRMA DEL TRABAJADOR

 ANALISIS PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y MORBILIDAD
SENTIDA

RANGO DE EDAD
1
TOTAL ENCUESTAS 0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
1. EDAD TOTAL PORCENTAJE 0.3
0.2
a. Menor de 18 años. #DIV/0! 0.1
0
b. Entre 18 y 27 años #DIV/0! 0 0% 0 0% 0 0% 0

.
os
os

os
#DIV/0!

añ
añ

añ

añ
c. Entre 28 y 37 años.

7
18

7
y2
#DIV/0!

y3

y4
d. Entre 38 y 47 años.

de

18

28

38
or
#DIV/0!

tre

re

tre
e. 48 años o más

en

nt
En

En
M

E
0

b.

c.

d.
a.
TOTAL PORCENTAJE

2. ESTADO CIVIL TOTAL PORCENTAJE ESTADO CIVIL

a. Soltero(a) #DIV/0! 1
b. Casado (a) #DIV/0! 0.9
#DIV/0! 0.8
c. Unión Libre.
0.7
d. Separado (a) #DIV/0!
0.6
e. Viudo(a) #DIV/0! 0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
0 tero(a)
a. Sol 0% 0 a do
b. Cas 0% (a) c. Uni0 ón0%
Li bre. d. Sep0
TOTAL PORCENTAJE

3. NÚMERO DE HIJOS TOTAL PORCENTAJE

a. 1 #DIV/0!
NÚMERO DE HIJOS
b. 2 #DIV/0! 1
0.9
c. Más de 2 #DIV/0!
0.8
d. No tiene #DIV/0!
0.7
0 0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 a . 10% 0 b. 20% 0
c. Más 0%
de
TOTAL PORCENTAJE

NIVEL DE FORMACIÓN ACAD

1
0.9
0.8
0.7
0.6
 NIVEL DE FORMACIÓN ACAD
1
4. NIVEL DE FORMACIÓN ACADEMIC TOTAL PORCENTAJE 0.9
0.8
0.7
a. Primaria. #DIV/0! 0.6
0.5
0.4
b. Secundaria. #DIV/0! 0.3
0.2
c. Técnico/Tecnólogo. #DIV/0! 0.1
0
d. Universitario #DIV/0! 0 .0% 0 .0% 0 .0% 0 0%
ia ri a og
o ri o
e. Especialización #DIV/0! ar da ól i ta
ri m n n
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#DIV/0! .P cu ec ni a
d. Maestría a Se /T ci
b. co U e
0 c ni d. E sp
Té e.
c.

TOTAL PORCENTAJE

GENERO
5. GÉNERO TOTAL PORCENTAJE
1
a. Masculino #DIV/0! 0.9
0.8
b. Femenino #DIV/0! 0.7
0 0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
a.0Mas cul0%
i no b.0Femeni0%
no
TOTAL PORCENTAJE

VARIABLES SOCIOECONÓMICAS PROMEDIO DE INGRESO ME

1
0.9
0.8
0.7
0.6
6. PROMEDIO DE INGRESOS MENSUA TOTAL PORCENTAJE 0.5
0.4
0.3
0.2
a. Mínimo Legal Vigente (SML) #DIV/0! 0.1
0
b. Entre 1 y 3 SML #DIV/0! 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
L) L L L
#DIV/0! ( SM SM SM SM
y3 y4 y5
c. Entre 3 y 4 SML
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d. Entre 4 y 5 SML ig nt tre nt
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e. Entre 5 y 6 SML #DIV/0! ga b. c. d. e.
Le
f. Más de 6 SML #DIV/0! o
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0 ín
a .M

TOTAL PORCENTAJE

ESTRATO
1
7. NIVEL DE ESTRATO TOTAL PORCENTAJE 0.9
0.8
a. 1 (Bajo -bajo) #DIV/0! 0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
 ESTRATO
1
0.9
0.8
0.7
0.6
b. 2 (Bajo) #DIV/0! 0.5
0.4
c. 3 (Medio - bajo) #DIV/0! 0.3
#DIV/0! 0.2
d. 4 (Medio) 0.1
0
0 )0% 0 0% 0 0% 0 )0%
e. 5 (Medio - alto) #DIV/0! oj o)
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j o
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f. 6 (Alto) #DIV/0! jo 2 o
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a b. i 4 ed
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.1 ( M (M
a
c.
3
e .5
0
TOTAL PORCENTAJE

8. TENENCIA DE VIVIENDA TOTAL PORCENTAJE TENENCIA DE VIVIEND

1
a. Propia. #DIV/0! 0.9
0.8
0.7
0.6
b. Arrendada. #DIV/0! 0.5
0.4
0.3
0.2
c. Familiar. #DIV/0! 0.1
0
d. En proceso de compra. #DIV/0! 0 . 0% 0 . 0% 0 . 0% 0
ia a ar
e. Compartida con otra(s) familias. #DIV/0! rop da
d ili m
m
a .P re
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Ar c. de
b. o
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p
0 En
d.
pa
m
TOTAL PORCENTAJECo
e .

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA TOTAL PORCENTAJE

ANTIGUEDAD EN LA EMPR
1
a. Menos de 1 año. #DIV/0! 0.9
b. De 1 a 3 años. #DIV/0! 0.8
c. De 3 a 4 años. #DIV/0! 0.7
0.6
d. Más de 4 años #DIV/0!
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
0 de
a . Menos 0%1 año. b. De01 a 30%
años . c. De 03 a 40%
a
TOTAL PORCENTAJE

10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO TOTAL PORCENTAJE

#DIV/0!
ANTIGUEDAD EN EL CAR
a. Menos de 1 año.
b. De 1 a 3 años. #DIV/0! 1
0.9
c. De 3 a 4 años. #DIV/0!
0.8
d. Más de 4 años #DIV/0! 0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
 1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0 0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 de
a . Menos 0%1 año. b. De01 a 30%
años . c. De 03 a 40%
a
TOTAL PORCENTAJE

NÚMERO DE PERSONAS A C
1
0.9
11. NÚMERO DE PERSONAS A CARG TOTAL PORCENTAJE 0.8
0.7
0.6
0.5
#DIV/0! 0.4
a. Ninguna 0.3
0.2
b. De 1 a 3 personas. #DIV/0! 0.1
0
#DIV/0! 0 0% 0 . 0% 0 . 0%
na
c. De 4 a 6 personas.
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d. Más de 6 personas.
N rs rs
a. pe pe
3 6
a a
1 4
De D e
b. c.
0
TOTAL PORCENTAJE

VARIABLES CULTURALES Y HÁBITOS

USO DEL TIEMPO LIBR
1
12. USO DEL TIEMPO LIBRE TOTAL PORCENTAJE 0.9
0.8
#DIV/0! 0.7
a. Otro Trabajo 0.6
0.5
b. Labores domésticas. #DIV/0! 0.4
0.3
#DIV/0! 0.2
c. Recreación y deporte. 0.1
0
d. Estudio. #DIV/0! 0 0% 0 . 0% 0 . 0% 0
jo as rte
e. Familia #DIV/0! ba tic po tu
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c.

Col umn B Col umn C

CONSUMO DE BEBIDAS ALCOH

13. CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLIC TOTAL PORCENTAJE
1
a. No #DIV/0! 0.9
0.8
b. SÍ #DIV/0! 0.7
0.6
0.5
0 0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 a. No 0%

TOTAL PORCENTAJE
 0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 a. No 0%

TOTAL PORCENTAJE

14. PRACTICA ALGÚN DEPORTE TOTAL PORCENTAJE PRÁCTICA ALGÚN DEPOR

a. No #DIV/0! 1
0.9
b. SÍ #DIV/0!
0.8
0.7
0 0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 a . No 0%

TOTAL PORCENTAJE

PERSONAS QUE FUMAN

40
15. FUMA TOTAL PORCENTAJE 35
35

a. No 35 #DIV/0! 30

b. Sí 3 #DIV/0! 25
20

38 15
10
5 3
0
a. No 0%
TOTAL PORCENTAJE
ANGO DE EDAD

0% 0 0% 0 0% 0 0%
.

ás
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os

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añ

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28

38

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E
c.

d.

TOTAL PORCENTAJE

ESTADO CIVIL

0% (a) c. Uni0 ón0%

do 0 rado
Li bre. d. Sepa 0% (a) e. Vi
0 udo(a
0% )

TOTAL PORCENTAJE

ÚMERO DE HIJOS

0 b. 20% 0
c. Más 0%
de 2 d. 0No tiene
0%

TOTAL PORCENTAJE

FORMACIÓN ACADÉMICA
FORMACIÓN ACADÉMICA

0 .0% 0 0% 0 0% 0 0%
og
o ri o ón trí
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TOTAL PORCENTAJE

ENERO

b.0Femeni0%
no
PORCENTAJE

O DE INGRESO MENSUAL

0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
L L L L L
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3 y4 y5 y6 6
3 4 5 de
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re
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En E E M
c. d. e. f.

TOTAL PORCENTAJE

ESTRATO
 ESTRATO

0 0% 0 )0% 0 )0% 0 0%
o)
j o
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)
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o di f.
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e .5

TOTAL PORCENTAJE

ENCIA DE VIVIENDA

% 0 . 0% 0 . 0% 0 . 0%
ar pr
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Fa fa
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TOTAL PORCENTAJECo
e .

UEDAD EN LA EMPRESA

e01 a 30%
años . c. De 03 a 40%
años . 0 de 0%
d. Más 4 años
TOTAL PORCENTAJE

GUEDAD EN EL CARGO
e01 a 30%
años . c. De 03 a 40%
a ños . d. Má0s de 0%
4 a ños
TOTAL PORCENTAJE

O DE PERSONAS A CARGO

0 . 0% 0 . 0% 0 . 0%
as as as
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6 6
a de
4
D e ás
c. d .M

TOTAL PORCENTAJE

O DEL TIEMPO LIBRE

% 0 . 0% 0 . 0% 0 0%
a
rte io ili
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E .F
d. e
i ón
ac
re
ec

Col umn B Col umn C

DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS

% 0 b. SÍ 0%
TOTAL PORCENTAJE
% 0 b. SÍ 0%
TOTAL PORCENTAJE

TICA ALGÚN DEPORTE

% 0 b. SÍ 0%
TOTAL PORCENTAJE

SONAS QUE FUMAN

% b. Sí 0%
TOTAL PORCENTAJE
1. Indique cuales de las siguientes molestias ha % No. total
% No.
experimentado con frecuencia durante su jornada de No. Casos
trabajo Trabajadores. de casos
MOLESTIAS MÁS FRECUENTES RELACIONADAS CON SU SALUD
Dolor de cabeza 0% #DIV/0!
Dolor de espalda. 0% #DIV/0!
Dolor de cuello. 0% #DIV/0!
Dolor de Oido 0% #DIV/0!
Dolor de cintura 0% #DIV/0!
Dolor en las manos y/o muñecas. 0% #DIV/0!
Dolor de rodillas y/o piernas. 0% #DIV/0!
Dificultad respiratoria. 0% #DIV/0!
Alteraciones del sistema digestivo 0% #DIV/0! Dol or de cabeza Dol or de es pa l da .
Dificultad para concentrarse 0% #DIV/0! Dol or de cuel l o. Dol or de Oi do
Alteraciones de la piel. 0% #DIV/0! Dol or de ci ntura Dol or en l a s ma nos y/o muñeca
Dol or de rodi l l a s y/o pi erna s . Di ficul tad res pi ratori a .
0
Al teraci ones del s i stema di gestivo Di ficul tad para concentra rs e
Al teraci ones de l a pi el .

2. Presenta alguno de los siguientes diagnósticos

SI
% No. % No. total DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
médicos Trabajadores de casos

Enfermedades pulmonares. 0% #DIV/0!

Enfermedades cardiacas. 0% #DIV/0!
Enfermedades Cerebrales 0% #DIV/0!
Enfermedad de columna vertebral 0% #DIV/0!
Enfermedades musculares. 0% #DIV/0!
Enfermedades de la sangre. 0% #DIV/0!
Enfermedades óseas 0% #DIV/0!
0 0

RASGOS CARACTERÍSTICOS
 3. Usted ha presentado alguna de estos rasgos
SI
RASGOS CARACTERÍSTICOS
característicos

Cansancio Extremo. 0% #DIV/0!

Sobrepeso. 0% #DIV/0!
Sedentarismo. 0% #DIV/0!
Trastornos del sueño (insomnio, somnolencia) 0% #DIV/0!
0
NADAS CON SU SALUD

r de es pa l da .
r de Oi do
r en l a s ma nos y/o muñeca s .
ul tad res pi ratori a .
ul tad para concentra rs e

MÉDICOS

ERÍSTICOS
ERÍSTICOS