Estado de California

Certificación del acta del Registro Civil

Departamento de Salud y Servicios Humanos del Estado de California

(Departamento de servicios de salud)

Número de archivo (Número de expendiente estatal)

3052002226587

Certificado de defunción
Estado de California
Solo use tinta negra, sin borrones, corrector o alteraciones.

Número de registro local

3 2002 19949706

DATOS PERSONALES DEL FALLECIDO

1. Primer nombre: Mary
2. Segundo nombre: S.
3.Apellidos: Hubbard
4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): 017/06/1931
5. Edad: 71 años.

“Si es menor de 1 año” “Si tiene menos de 24 horas”

6. Sexo: Femenino
7. Fecha de fallecimiento (día, mes, año): 25/11/2002
8. Hora de fallecimiento: 18:25
9. Lugar de nacimiento: Texas
10. Número del Seguro Social: 456-48-5525
11. Servicio militar: No
12. Estado civil: Viuda
13. Años de estudios completados: 13 años.(Bachillerato)
14. Raza: caucásica
15. Hispana – Especificar(SI) (NO): No
16. Empleador habitual: Diversas.
17. Ocupación: Administrador
18. Tipo de negocio: Diversos.
19. Años de servicio: 45 años.

RESIDENCIA HABITUAL(DOMICILIO)
20. Domicilio (calle y numero o localización): 2345 Chislehurt Drive
21. Ciudad: Los Angeles
22. Condado: Los Angeles
23. Código postal: 90027
24. Años en el condado(años de residencia): 22 años.
25. Estado: California.

DECLARANTE: (INFORMANT)
26. Nombre, relación: Neville Potter, abogado. Poder Legal Duradero.
27. Dirección postal (calle, numero, ciudad o estado): 2345 Chislehurt Drive Los
Angeles, California 90027

INFORMACIÓN DE LOS PADRES Y CONYUGUE

28. Primer nombre del conyugue: -
29. Segundo nombre del conyugue: -
30. Apellidos del conyugue: -
31. Primer nombre del padre: Harry
32. Segundo nombre del padre:
33. Apellidos del padre: Whipp
34. Lugar de nacimiento: Texas
35. Primer nombre de la madre: Mary
36. Segundo nombre de la madre: Katherine
37. Apellidos: Hill
38. Lugar de nacimiento: Texas

DISPOSICIÓN DE LOS RESTOS

39. Fecha (día, mes, año): 27/11/2002
40. Lugar de destino final(donde descansaran los restos): En el mar frente a la
costa del Condado de Ventura.

REGISTRADOR LOCAL Y EL DIRECTOR DE LA FUNERARIA

41. Tipo de disposición: Cremación/Dispuesto en el mar
42. Firma por embalsamamiento: No fue embalsamado
43. Número de licencia: -
44. Nombre del director de la funeraria: Callanan Mortuary
45. Número de licencia: FD 86
46. Firma del registrador:
47. Fecha (día, mes, año): 27/11/2002

LUGAR DE DECESO

101. Lugar de deceso: Domicilio

102. Si murió en hospital. Especifique uno: (Paciente hospitalizado, paciente

externo, ingreso cadaver, ER: emergency room)

103. Instalación diferente a hospital: -

104. Condado: Los Angeles

105. Domicilio--- (calle y número de ubicación): 2345 Chislehurt Drive

106. Ciudad: Los Angeles

CAUSA DE FALLECIMIENTO

107. La muerte fue causada por: (escriba una causa por línea para A, B, C y D)

Causa inmediata (A): Carcinoma de mama metastático

Debido a (B)

Debido a (C)

Debido a (D)

Tiempo entre la aparición de la enfermedad y la muerte: 4 años

108. La muerte se reporto al médico forense: No

109. Se realizo biopsia: Si
110. Se realizo autopsia: No
111. Usado para determinar la causa: -
112. Otras condiciones importantes que contribuyeron a la muerte, no especificada
en el ítem 107: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
113. Fue una operación realizada por alguna causa del ítem 107 o 112, de ser así
escriba el tipo de operación y su respectiva fecha: Mastectomía izquierda
12/17/1995

CERTIFICADO MÉDICO
114. El abajo firmante certifica que, según su leal saber y entender el fallecimiento
ocurrió a la hora, fecha y lugar indicados por las causas indicadas.
Fallecido atendido el: 05/01/1980
Visto ultima vez con vida: 11/25/2002
115. Firma del certificador
116. Número de licencia: G35611
117. Fecha (mes, día, año): 11/25/2002
118. Nombre del médico del local, código y dirección postal: C. Megans Shields,
MD 5336 Fountain ave. Los Angeles, CA. 90029

USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO FORENSE

Yo certifico que en mi opinión, que el fallecimiento ocurrió a la hora, fecha y lugar
indicados por las causas indicadas.
119. Tipo de fallecimiento
Natural:
Suicidio:
Homicidio:
Accidente:
En investigación:
No determinado

120. Lesiones en el trabajo:

121. Fecha de lesión (mes, día, año):
122. Hora de la lesión:
123. Lugar de la lesión:
124. Describe como se lesionó (como ocurrieron los hechos)
125. Ubicación (calle, número de calle, ciudad, código postal)
126. Firma del Médico forense/Juez de instrucción
127. Fecha (mes, día, año):
128. Nombre del Médico forense/Juez de instrucción

ENCARGADO DEL REGISTRO CIVIL

A:
B:
C:
D:
E:
F:
G:
H:

No. de autorización de fax/via fax: 197/4590

Zona censal: -

Se certifica que este documento es una copia fiel del acta archivada en la Oficina
del Registro Civil.

…………………………
Firma del Registrador Civil
Michael L. Rodrian

05 Mayo 2007
Fecha extendida
(The great seal of the State of California)

Bar code: I 0073566

(Seal of the Department of Human Services)

Word in
Spanish Definition in context
English
State file número de
http://forum.wordreference.com/showthread.php?t=1284382
number archivo
Middle Segundo Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
name nombre registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”
The decedent's death has two significant tax consequences: It ends the
decedent's last tax year for purposes of filing the decedent's federal
income tax return, [...]
Decedent Fallecido
Da finalización al año fiscal del fallecido para la declaración federal de
ganancias y establece una nueva entidad tributaria, la "sucesión".
http://www.linguee.es/espanol-
ingles/search?source=auto&query=decedent%27s+death
Hour of
Hora del Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
death
fallecimiento registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”
Social
Security Número de Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
Number Seguridad Social registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”

Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de

Education
Estudios registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”

Occupation/Usual Employer/Industry/Number of Years

Employed/Retired (Yes or No)
Usual Empresa
Employer habitual Ocupación/empresa habitual/industria/número de años
empleado/jubilado (Sí o No)
http://www.linguee.es/ingles-espanol/traduccion/usual+employer.html
Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
Spouse Conyugue
registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”
Encargado del Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
Registrar
Registro registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”
To be sure that the funeral director, funeralestablishment, crematory,
and private cemetery are licensed by the State and in good standing,
call (800) 952-5210, [...]
Funeral
Director fúnebre
Director Para verificar que un director fúnebre, empresa funeraria, crematorio o
cementerio privado esté licenciado por el estado y tenga sus
credenciales al día, llame [...]
http://www.linguee.com/english-
 spanish/search?source=auto&query=funeral+director
Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
Physician Médico
registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”
I certify that to the best of my knowledge the information provided on
this form, its annexes and its attachments is accurate and complete.
To the best El abajo
El abajo firmante certifica que, según su leal saber y entender, la
of my firmante certifica
información recogida en este impreso, sus anexos y la documentación
knowledge que
adjunta es exacta y completa.
http://www.linguee.pe/espanol-
ingles?query=to+the+best+of+my+knowledge&source=english
Según el pdf “Guía para la traducción jurada de documentos de
Stated Indicado
registro civil (nacimiento y defunción) del inglés al español”
Durable power of attorney: A document in which the patient names
another person to make legal decisions for him or her.
Durable
Power of Poder legal
Poder legal duradero: Documento mediante el cual el paciente nombra
Attorney duradero
a otra persona para que tome decisiones legales en su nombre.
(DPOA)
http://www.linguee.es/ingles-
espanol/traduccion/durable+power+of+attorney.html
The Emergency Medical Evacuation or Repatriation must be ordered
by the Assistance Company in consultation with the Insured Person's
local attending Physician.
attending
Médico local La Evacuación o Repatriación debido a una Emergencia Médica
Physician
deberá estar ordenada por la Compañía de Asistencia conjuntamente
con el médico local que atiende a la persona asegurada.
http://www.linguee.es/ingles-
espanol/traduccion/attending+physician.html
Coroner’s http://www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/law_general/728392-
Médico forense coroner.html
use only
Deputy Juez de http://www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/law_general/728392-
coroner instrucción coroner.html
[...] are eligible for disability pension provided that: disability is
caused by injury at work or occupational illness, regardless of the
number of years of service; and [...]
Injury at
Lesión laboral [...] invalidez siempre y cuando el origen de la discapacidad sea una
work
lesión o enfermedad laboral, independientemente del número de años
de servicio, y cuando la discapacidad [...]
http://www.linguee.es/espanol-
ingles/search?source=auto&query=injury+at+work
State
registrar of Director del http://www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/insurance/1577566-
Vital Registro Civil state_registrar_for_vital_statistics.html
Records
No. de
FAX
autorización de http://forum.wordreference.com/showthread.php?t=1470698&langid=24
AUTH: #
fax/via fax