Tabel skala jatuh Humpty Dumpty dapat dilihat dibawah ini :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dihaidrasi, anemia, anoreksia,
Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat 3
medika mentosa hypnosis, barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak 1
ada medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor Penilaian Resiko jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)

· Skor 7 – 11 Resiko Rendah

· Skor ≥ 12 Resiko Tinggi
Tindakan yang dilakukan:

a. Resiko Rendah
- Pastikan bel mudah dijangkau oleh pasien
- Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Posisikan tempat tidur posisi terendah
- Pagar pengaman tempat tidur di naikkan

b. Resiko Tinggi
- Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
- Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh
untuk membaca penjelasan tentang gelang warna identitas pasien
- Tempatkan tanda resiko jatuh pada pasien
- Beri tanda resiko pasien jatuh
- Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
- Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika
memungkinkan)