Professional Documents
Culture Documents
KEPERAWATAN MATERNITAS
1. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny.
Umur : tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat :
Inisial suami : Tn.
Usia suami : tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :
Pendidikan :
A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu
No Tahun Type Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
persalinan kelamin lahir by br nifas
lahir
gram -
V. PERENCANAAN PULANG
Dari suami pasien mengatakan pada petugas jika kondisi istrinya sudah membaik,
besok minta pulang
PENGKAJlAN BAYI BARU LAHIR
KEPERAWATAN MATERNITAS
RIWAYAT KELAHIRAN
Status Gravida lbu :G: P: A: H: minggu Bayi rawat gabung : Ya
Riwayat Persalinan :
BB/TB Ibu : kg TB : cm
Tempat Persalinan : RS
Jenis Persalinan :
KomplikasiPersalinan :
Lama Pecahnya Ketuban: 20 menit
Proses Persalinan :
Kala I : Jam
Kala II : menit
Kala III : menit
Kala IV : jam
Keadaan bayi saat lahir : Normal
Lahir Tanggal :
Jenis Kelamin :
BB/PB Lahir : gr PB: cm
Nilai APGAR : 8 9 10
Plasenta
1. Berat : 500 gr
2. Kotiledon : lengkap
3. Ukuran : diameter 20 cm, tebal 2 cm
4. Kelainan :-
5. Insersi tali pusat : di tengah
Talipusat
1. Panjang : 50 cm
2. Kelainan :-
Pemeriksaan Fisik Bayi
Umur : 0 hari Berat Badan : gr
Hari :ke Panjang Badan : cm
Jam : WIB Lingkar Kepala : cm
Suhu Badan : C
Genitalia :
Anus : ada
Lingkar Dada : cm Meconium : (+) warna kecoklatan
Ekstremitas : Normal atas bawah Bentuk : mesochepal
Jari Tangan : Ada, normal Molding : tidak ada
Jari Kaki : Ada, normal Caput : tidak ada
Pergerakan : baik
Chepal hematom : tidak ada
Ubun- ubun/ Sutura : keras
Reflek
Mata :+ Tendon :+
Telinga :+ Morro :+
Mulut :+ Rooting :+
Hidung :+ Sucking :+
Leher :+ Babinskin :+
Menggenggam :+
Dada
Menangis : kuat Jantung &paru : normal
Berjalan :- Bunyi nafas : vesikuler
Tonus Leher :- RR : 28 x/mnt
Denyut Jantung : 120 x/mnt
Kulit
Kelainan: -
Lanugo : ada, rambut kepala telah sempurna
Punggung
Keadaan punggung : tidak ada benjolan pada punggung
Kelainan :-
1. ASI/PASI : ASI
2. Kemampuan minum : Baik
Eliminasi
1. BAB pertama : + tanggal: jam:
2. BAK pertama : + tanggal: jam:
Data lain
Laboratorium : -
Pemeriksaan penunjang: -
PENGKAJIAN
2.Diagnosa Keperawatan
3.Perencanaan
4.Pelaksanaan
Dx. Kep Tgl /jam Tindakan Respon Ttd
Nyeri akut b.d 26/11/2018 1. Melakukan S: Pasien
agen cedera Jam 11.00 manajemen nyeri: mengatakan nyeri
biologis ditandai WIB P:Adanya luka jahit berkurang
dengan ekspresi sekitar perineum dengan diukur
wajah nyeri Q:Nyeri seperti di iris skala nyeri 2
(Domain 12. Kelas R:Di daerah perineum O: Ekspresi
1. Kode diagnosis S:Skala nyeri 2 wajah tidak
00132) T:Saat duduk meringis
2.Melakukan terapi -TD: 100/60
autogenik mmHg
3.Melakukan terapi N : 82 x/mnt
relaksasi: S : 36,7 C
4.Memberikan obat RR : 20 x/mnt
analgesic -Memberikan
- asmet obat
Resiko infeksi b.d 26/11/2018 1. Memonitor TTV: S: Pasien
supresi respon Jam 11.00 TD: 100/60 mmHg mengatakan luka
inflamasi ditandai WIB N: 82 x/mnt di sekitar
dengan stasis S: 36,7 C perineum bersih
cairan tubuh RR: 20 x/mnt O: Saat rawat
(Domain 11. Kelas 2.Melakukan perawatan luka tidah ada
1. Kode diagnosis post partum pus
00004) -Memantau luka jahit -Memberikan
adanya obat inj
kemerahan,cairan atau cefotaxime 2x1gr
nanah
-Mengajarkan tentang
manfaat ASI
3.Melakukan perawatan
luka dengan betadine
4.Memberikan antibiotik
Ansietas b.d 26/11/2018 1.Melakukan monitor S: Pasien
stresor ditandai Jam 11.00 TTV: mengatakan
dengan afektif WIB TD: 100/60 mmHg sudah mengerti
gelisah (Domain 9. N : 82 x/mnt tentang penkes
Kelas 2. Kode S : 36,7 C yang diberikan
diagnosis 00146) RR: 20 x/mnt O: Pasien sudah
2.Melakukan perawatan tidak cemas
post partum
-Memberikan penkes
3.Melakukan
pengajaran individu
4.Memberikan
konseling
5.Evaluasi