Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie

medicală

Şef de catedră: Conferenţiar universitar, d.h.ş.m. - Tiberiu Holban

Conducătorul grupei: Conferenţiar universitar, dr.med.- Irina Rusu

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele şi prenumele bolnavului: Popa Andrei

Diagnosticul clinic:
De bază: Hepatită virală B cronică
Studentul curator: Calancea Ana grupa 1327

Chişinău 2019
 I. DATE GENERALE

Familia, numele: Popa Andrei

Data şi anul naşterii: 19 martie 1987;
Domiciliu: r. Criuleni s. Drasliceni
Locul de muncă : ACIT-TRANS SRL , lacatus auto
Data internării: 11 martie 2019;

Diagnosticul de trimitere: Hepatită virala cronica B

Diagnosticul de internare: Hepatită virala cronica B
Diagnosticul clinic: Hepatită virală cronica B

II. ANAMNEZA

Acuzele : astenie, inapetenţă, slabiciune generala ,dureri in hipocondriul drept,

balonare, disconfort abdominal.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnav de pe data de 1 februarie 2019, cand la o ulterioara donare de

singe i s-a depistat o crestere a valorilor ASAT.Pacientul a fost investigat in spitalul din
raionul Criuleni, unde s-a depistat AntiHB core sum pozitiv. Pacientul a primit tratament de
dezintoxicare, dar a fost directionat pentru consulatia medicului infectionist la IMSP “Toma
Ciorba”, unde s-a internat pentru diagnostic si tratament.

Anamneza epidemiologică
Pacientului in 2010 i s-a facut apendicectomie. In 2011 a suportat o fractura a
articulatiei cotului.Cu jumatate de an in urma a suportat o interventie stomatologica.
Membrii familiei sunt sanatosi si nu prezinta acuze legate de patologia in cauza.
Condiţiile de trai sunt satisfăcătoare, pacientul se alimenteaza cantitativ si calitativ, cu
mentinerea unui regim alimentar echilibrat si strict.

IV. Istoricul vieţii

S-a nascut in familie cu 2 copii.Condiţiile de trai sunt satisfăcătoare, pacientul se
alimenteaza cantitativ si calitativ, cu mentinerea unui regim alimentar echilibrat si
strict. Este casatorit. Are 2 copii.

Antecedete personale
Nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice, intoxicaţii
medicamentoase n-a suportat.

2
 Contact cu bolnavii de tuberculoză, boli venerice, HIV - neagă.
Reactii alergice neaga.

Antecedente eredocolaterale – in familie nimeni nu este bolnav de hepatite virale.

Deprinderi vicioase: fumează (~15 ani) uneori cu frecventa de 2 pachete/zi , alcool
consuma moderat, ocazional.

VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.
Starea psihoemoţională este satisfăcătoare. Cunoştinţa clară, pacientul se
orientează în timp şi spaţiu.
Atitudinea este activă.
Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei.
Statura = 174 cm. Greutate = 89 kg. IMC=29,4 Starea de nutriţie – supraponderal.
Temperatura corpului= 36,8.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:
- culoarea – tegumentelor roz-pala, nu se observă erupţii
medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj,
xantelasme, steluţe vasculare.
- tipul pilozităţii – Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo-
sau hipertricoză, alopecie nu se atestă.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, se determină degete hipocratice;
Obiectivele palpării tegumentelor:
- temperatura – normală – extremităţile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;
- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt
prezente;
- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează.
Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor
carotide.
Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus, nu
se observă atrofii locale, induraţii.
Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie.
Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie.
Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se
determină.

2. Aparatul respirator
3
 Din partea aparatului respirator nu prezinta acuze.

3. Aparatul cardiovascular

Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare.

Tensiunea arterială: la ambele braţe = 130/80 mm Hg. FCC- 76 b/min.
Acuze din partea aparatului cardiovascular nu prezinta.

4. Aparatul digestiv

Acuzele: astenie, inapetenţă, slabiciune generala ,dureri in hipocondriul drept,

balonare, disconfort abdominal.

Ficatul şi vezica biliară

Percutor dimensiunile ficatului sunt putin marite aproximativ cu 2-3
cm.Limita inferioara aficatului se palpeaza cu 2-3 cm sub nivelul
rebordului costal drept.

5.Aparatul urogenital:
Mictiunile sunt libere, indolore. Semnul Giordani negativ bilateral.
Acuze nu prezinta.

6. Sistemul hematopoietic.
Dimensiunile splinei: - transversală=7cm; - longitudinală=11cm, percutată pe coasta
X.
La percuţia oaselor nu se atestă durere.
Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică

8. Sistemul nervos:
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.

VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Luând în consideraţie acuzele pacientului: astenie, inapetenţă, slabiciune generala

,dureri in hipocondriul drept, balonare, disconfort abdominal.

4
 În baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consideră bolnav de pe data de 1
februarie 2019, cand in cadrul donarii de singe i s-a depistat o crestere in valorile ASAT,
investigat ulterior la markerii virali unde s-a depistat Anti HBcore sum pozitiv.
În baza datelor anamnezei epidemiologice: Cu jumatate de an in urma a suportat o
interventie stomatologica.
În baza datelor obiective: starea generală – este de gravitate medie,se depisteaza
degete hipocratice. Abdomenul este moale, puţin dolor în hipocondrul drept,
disconfort abdominal. Percutor dimensiunile ficatului sunt mărite aproximativ cu 2-3
cm, limita inferioară a ficatului se palpează cu 2-3 cm sub nivelul rebordului costal
drept. Este puţin dureros. Marginea inferioară a ficatului este netedă, rotungiită, puţin
doloră.

─ conchidem diagnosticul prezumtiv: de bază: Hepatită virală cronica B.

IX. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:
1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza biochimică a sîngelui( ALAT, ASAT, bilirubina, GGTP, proba cu timol,
testul protrombinic )
3. Analiza generală a urinei
4. Testarea la marcherii virali şi imuni caracteristici pentru HVB, HVC, HVD
5. USG organelor cavităţii abdominale (parenchimul ficatului)
Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui (12.03.2019);

Hb – 149 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,94-10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

Trombocite 254 (norma: 120-500)

9
Leucocite: 6,44 ∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate – 3 % (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 41 % (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 2,60 % (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 46 % (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 6,10 % (norma: 3 – 11 %)
VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

2. Analiza biochimică a sîngelui (12.03.2019)

ALAT – 65 mmol/l (norma: 0- 49 mmol h/l)
ASAT- 33 mmol/l (norma: 0-46 unitati )
GGTP- 120,60 (norma barbati- 10- 40 )
Bilirubina totală: 13,60 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)
Bilirubina directa: 3,40 μmol/l

5
Indicele protrombinic: 96,10 % ( norma: 80-100 %)
Proba cu timol- 2,50 (norma: 2-4)

3. Analiza generală a urinei (12.03.2019)

Cantitatea – 60 ml;
Culoarea – galbenă
Densitatea – 1020 g/l;
Reacţia – slab alcalina;
Eritrocite –
Leucocite – 0-2 în c/v;
Mucozităţi – moderate;

4. Analizele serologice: ( 12.03.2019)

AgHBs – negativ
Anti-HBcore sum pozitiv
Anti-HBs - negativ
Anti-HCV sum - negativ

5. USG: (13.03.2019):
Ficatul lobul drept 15,3 cm, lobul sting 8,1 cm. Parenchimul omogen, ecogenitate
medie. Splina 10,0cm x 4,0cm, contur regulat, structura omogena, ecogenitatea
medie. Concluzie: Hepatomegalie.Se suspecteaza o hepatita cronica.

XV. EVOLUŢIA ZILNICĂ

19.03.2019
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Pacientul acuză: disconfort abdominal, inapetenta.
Tegumentele curate,de culoare roz pala.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, edeme periferice – nu s-au relatat.
Ps – 70/min, Rs – 18/min.TA – 130/80 mmHg.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală , umedă, curată,
limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză. Palparea superficială a
abdomenului: este moale, puţin dolor în hipocondrul drept . Lipsa induraţiilor locale.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul regulat, de consistenţă şi
culoare normală.
Sistemul reno–urinar: La percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral.
Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.

6
21.03.2019
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Pacientul acuză: disconfort abdominal, inapetenta.
Tegumentele curate,de culoare roz pala.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, edeme periferice – nu s-au relatat.
Ps – 76/min, Rs – 17/min.TA – 120/80 mmHg.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală , umedă, curată,
limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză. Palparea superficială a
abdomenului: este moale, puţin dolor în hipocondrul drept . Lipsa induraţiilor locale.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul regulat, de consistenţă şi
culoare normală.
Sistemul reno–urinar: La percuţie simptomul Pasternaţki – negativ bilateral.
Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

Diagnosticul diferenţial se face cu- mononucleoza infectioasa, leptospiroza si icterul
mecanic( litiaza biliară)

Criteriile Hepatită virală B Leptospiroza Mononucleoza Icterul

infectioasă mecanic
(litiază
biliară)
Debut Mai des treptat Febril, brusc Insidios şi rapid Acut
progresiv
Pronunţarea Mai des intensiv, Tip colestatic Icterul este nespecific Pronunţat
şi durata îndelungat durează 40 intracelular şi nuanţă
icterului zile şi mai mult. rubinie
Simptome de În perioada icterică Se manifestă din Fără tulburări Slab exprimat
intoxicaţie simptoamele de prima zi, dereglări dispeptice şi fără
intoxicaţie se dispeptice, micş. simpt. de intoxicaţie
intensifică Apetitului (anorexie)
Ganglionii Nu se palpează Nu se palpează Limfadenopatie Fără
limfatici regională particularităţi
Pruritul La 1/3 bolnavi Lipsa pruritului Lipsa pruritului Prurit foarte
cutanat pronunţat
Temperatura Normală sau 39-400C remitentă sau 37,5-380C în per. Normală
în per. subfebrilitate la 7-12 continuă icterică durează de la (lipsa febrei)
Icterică zile 2 zile pînă la-3 săpt.,
max. 39-400C variază
cu 1-20C pe zi

7
Artralgii Pot să se Artralgii, mialgii şi Nu-s caracteristice Lipsesc
păstreze din perioada dureri osoase
prodromală

Erupţii Se întîlnesc pînă la 15 Purpură, epistaxis, Enantem (pete Lipsesc

hemoragice % rozeole, papule, gingivoragii, hemoragice pe
urticarie hemoragii mucoasa palatală)-în
mucoase(conjunctival 25-30% cazuri
e)
Mărirea şi Foarte mărit la toţi Hepato- Hepato- Nu-i
dureri ale pacienţii, consistenţă splenomegalie splenomegalie caracteristic
ficatului şi dură, sensibiil la moderată ficat nedureroasă, moale
splinei palpare. Splina mărită dureros la palpare şi
la 30-40 % dur
Perioada de De la 45 pînă la 180 2-20 zile 5-20 zile treptat Lipseşte
incubaţie zile
Erupţii Rozeole, papule, Frecvent erupţii Erupţii peteşii Lipsesc
polimorfe urticarie herpetiforme pe maculo-papuloase
buze,aripile nasului, urticariene
rozeole-papule,
maculo-papulă pe
suprafeţele laterale
ale abomenului
Analiza Leucopenie, limfocitoză Leucocitoza Limfocitoză, Leucocitoză
sîngelui ,Limfopenie, monocitoză. slabă
eozinopenie
Examene Markerii HVB Transaminazele- Activitatea marita a USG: calculi
paraclinice Pozitivi normale sau marite transaminazelor si a biliari
putin, fosfatazei alkaline hepatomegalia,
Urea,creatinina e- echogenitate
marita hepatică
crescută.
Bilirubuina
generală
marită pe
contul fracţiei
conjugate,
acholie

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Diagnosticul clinic: Hepatită virală „B” cronică, activă, activitate înaltă.
Argumentare:
 Acuze: astenie, inapetenta, slabiciune generala, dureri moderate in hipocondriul
drept, balonare, disconfort abdominal.
 Anamneza bolii si epidemiologica: Se considera bolnav de pe data de 1 februarie
2019, cind in cadrul unei donari de singe s-au depistat cresterea valorilor ASAT, in

8
 urma investigatiilor la merkerii virali s-a depistat Anti HBcore sum pozitiv. Cu
jumatate de an in urma a suportat o interventie stomatologica.
 Obiectiv: starea generală – este de gravitate medie,se depisteaza degete
hipocratice. Abdomenul este moale, puţin dolor în hipocondrul drept, disconfort
abdominal. Percutor dimensiunile ficatului sunt mărite aproximativ cu 2-3 cm,
limita inferioară a ficatului se palpează cu 2-3 cm sub nivelul rebordului costal
drept. Este puţin dureros. Marginea inferioară a ficatului este netedă, rotungiită,
puţin doloră.

 Analiza generală a sângelui - Hb – 149 g/l; (norma: 130 – 160 g/l). Eritrocite –
4,94-1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l). Trombocite 254 (norma: 120-500).
Leucocite: 6,44 ∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙10 9 /l). Neutrofile: nesegmentate – 3 %
(norma: 0 – 5 %).segmentate – 41 % (norma: 47 – 72 %). Eozinofile: 2,60 %
(norma: 0,5 – 5 %). Limfocite: 46 % (norma: 19 – 37 %). Monocite – 6,10 %
(norma: 3 – 11 %). VSH – 6 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)

 Laborator: ALAT – 65 mmol/l(norma: 0-49 mmol h/l); ASAT- 33 mmol/l (norma:

0-46 unitati ); GGTP- 120,60 (norma barbati- 10- 40 ); Bilirubina totală: 13,60
μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l); Bilirubina directa: 3,40 μmol/l; Indicele
protrombinic: 96,10 % ( norma: 80-100 %); Proba cu timol- 2,50 (norma: 2-4)

 Markerii virali: AgHBs – negativ

Anti-HBcore sum pozitiv
Anti-HBs - negativ
Anti-HCV sum - negativ

 USG organelor interne: Ficatul lobul drept 15,3 cm, lobul sting 8,1 cm.
Parenchimul omogen, ecogenitate medie. Splina 10,0cm x 4,0cm, contur regulat,
structura omogena, ecogenitatea medie. Concluzie: Hepatomegalie.Se suspecteaza
o hepatita cronica.

XI. TRATAMENTUL.
Alimentaţie – dieta №5.
I.Tratament hepatoprotector şi antifibrotic:

Denumirea Posologie Mecanism de acţiune

preparatului
Silimarina Comprimate 0,15 cîte un Silimarina protejeaza
comprimat de 2 ori pe zi ficatul impotriva agentilor
nocivi: medicamente, alcool,
tutun, poluare. Este indicată

9
 persoanelor cu sensibilitate
la substante chimice.
Pentoxifilină 0,1/5 ml+ Sol. NaCl efect hepatoprotector,
0,9% 200 ml i/v antioxidant şi antifibrotic.

II.Tratament antioxidant
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Vitamina C 5% 2 ml i/v efect antioxidant si
hepatoprotector
Vitamina A 40 000 U/2 ml i/v Efect antioxidant

III.Sindrom de citoliză
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Acid ursodezoxicolic Capsule 0.25 intern Manifestă efect coleretic şi
hepatoprotector. Reduce indicele
litogen al bilei, crescând
concentraţia acizilor biliari în ea.

IV.Aminoacizi:
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Infesol 250 ml i/v complex de aminoacizi pentru
ameliorarea metabolismului proteic

Arginina 0,5 i/v pentru efect hepato protector si

corectia disechilibrului
aminoacizilor

V. Tratamentul antiviral
Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Interferon alfa-2a 5 mill. IU s/c per Scaderea nivelului viremiei si
zi eradicarea infectiei

10
 Peginterferon alfa-2a 180 ug/sapt s/c Scaderea nivelului viremiei si
eradicarea infectiei

VI. Tratamentul cu analogi nucleozidici

Denumirea Posologie Mecanism de acţiune
preparatului
Entecavir 0,5 mg/zi, per os Actiune supresoare asupra replicarii
VHB

Lamivudina 100 mg/zi, per os Actiune supresoare asupra replicarii

VHB

XIII. PROGNOSTICUL.
Prognostic rezervat in vederea agresivitatii virusului hepatic „B”.

Recomandări:
Respectarea in continuare a regimului alimentar (dieta 5 dupa Pevzner)
Continuarea tratamentului medicamentos iniţiat in stationar:
- A.ursodezoxicolic-10-15 mg/kg corp 2-3 luni

Bolnavul necesită un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament

adecvat şi prevenirea complicaţiilor HVB (ciroza, cancer hepatocelular).
Profilaxia secundară: Evitarea consumului alcoolului
Evitarea intrebuintarii medicamentelor hepatotoxice
Bandajarea leziunilor pe piele,folosirea lamelor de berberit
individuale.
Monitorizarea periodica la medicul de familie:
- Controlul la medicul de o dată/an
familie
- Hemoleucograma, o dată/an
trombocitele
- АLТ, АSТ, bilirubina, timpul o dată/an
de protrombină
- AgHBs, anti-AgHBs, anti- o dată/an
HBc sum şi alt., după indicaţii
- α-fetoproteina o dată/an
- USG organelor abdominale o dată/an

11