LAPORAN KASUS

FRAKTUR PROKSIMAL HUMERUS

SINISTRA KOMUNITIF

Disusun oleh :
Monica Djaja Saputera
406148102

Pembimbing :
dr. Suryo Aji, Sp.B
dr. Adi Purnomo, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AR
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Demak
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 15-09-123861
Status Perawatan : Rawat Inap
Masuk Rumah Sakit : 22 September 2015

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Bhayangkara, Semarang pada tanggal 22 September 2015, pukul 18.56 WIB.
» Keluhan Utama :
Nyeri pada bahu kiri
» Keluhan Tambahan :
Bahu kiri sulit untuk digerakkan
» Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada bahu kiri setelah terjatuh dari
motor akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien terjatuh di daerah Manunggal Jati
pada tanggal 22 September 2015 pukul 14.30 WIB. Mekanisme tidak diketahui
oleh pasien karena pasien Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke Rumah
Sakit (RS) Pelita Anugrah dan mendapat pertolongan pertama berupa perawatan
dan penjahitan luka. Selain itu, pasien juga melakukan foto rontgen pada bahu
kiri. Setelah menjalani perawatan pertama di RS Pelita Anugrah, pasien
kemudian di rujuk dan tiba di RS Bhayangkara pada pukul 18.56 WIB.
Pasien mengeluh bahwa rasa nyeri pada bahu kirinya dirasa semakin memberat
pada saat pasien bahu kirinya digerakan atau bersentuhan dengan benda lain.
Pasien juga mengeluhkan bahwa bahu kirinya terasa lebih besar dan berwarna
lebih kemerahan dibandingkan dengan bahu kanannya, sehingga
pergerakkannya juga ikut terganggu. Pasien menyangkal adanya rasa pusing,
mual, muntah, sesak nafas, dan nyeri perut.

1
 » Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), alergi obat-obatan
(-), alergi makanan (-), trauma (-)
» Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-)
» Sosial Ekonomi :
Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai seorang guru. Dalam menjalankan
pekerjaannya, pasien menggunakan kendaraan beroda dua atau motor untuk
menuju tempat bekerja.
Pembiayaan biaya rumah sakit ditanggung oleh biaya sendiri atau umum.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara,
Semarang pada tanggal 22 September 2015, pukul 18.56 WIB.
» Keadaan Umum : Baik
» Kesadaran : Compos mentis
» Tanda Vital :
□ Tekanan Darah : 110/90 mmHg
□ Nadi : 68 x/menit
□ Frekuensi Pernafasan : 16 x/menit
□ Suhu : 36.4o C
» Status Generalisata :
□ Kepala : Normocephal, tidak teraba adanya benjolan,
rambut, hitam, distribusi rata, tidak mudah
dicabut
□ Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
□ Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, otore -/-,
kelenjar pre-aurikuler dan retro-aurikuler tidak
teraba membesar
□ Hidung : Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-
□ Leher : Tidak ada jejas luka, deviasi trakea, dan

2
 pembesaran kelenjar getah bening
□ Mulut : Bentuk normal, sianosis (-)
□ Thoraks : Jantung – bunyi jantung I dan II tunggal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru – simetris dalam diam dan pergerakan,
tidak tampak retraksi pada sela intercostal, sonor
pada kedua lapang paru, suara dasar vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-
□ Abdomen : Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit,
gerakan peristaltik usus (+), pulsasi pada region
epigastrik (-), bising usus (+), timpani di seluruh
lapang abdomen, teraba supel, nyeri tekan (-)
□ Ekstremitas :

Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra
Edem - +
Akral dingin - -
Sianosis - -
Capillary refill <2 detik <2 detik

Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Edem - -
Akral dingin - -
Sianosis - -
Capillary refill <2 detik <2 detik

□ Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

□ Kulit : Turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

3
 » Status Lokalis :
□ Ekstremitas : Regio brachii sinistra  Edema (+), hiperemis
(+), nyeri (+), deformitas (-), luka terbuka (-),
range of motion (aktif: terbatas, pasif: (+), nyeri),
pulsasi arteri brachialis (+), parestesi (-), paralisis
(-)

IV. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

» Pemeriksaaan radiologi X-Foto Left Shoulder AP dan X-Foto Thorax AP
dengan tampak kedua sendi bahu

Gambar 1. X-Foto Left Shoulder AP

Gambar 2. X-Foto Thorax AP dengan tampak kedua sendi bahu

4
 » Pemeriksaan laboratorium (hematologi, imunologi/serologi, kimia klinik)
Tangga Periksa : 22-Sep-2015

NAMA PEMERIKSAAN HASIL ANGKA SATUAN KETERA

NORMAL NGAN
HEMATOLOGI
Hematokrit 38.4 40-50 %
MCV 91.9 80-97 µm3
MCH 30.6 26,5-33,5 pg
MCHC 33.3 31,5-35,5 g/dl
RDW 12.9 10,0 s.d 15,0 %
MPV 9.2 6,5 s.d 11,0 µm3
PDW 10.8 10,0 s.d 18,0 %
Waktu perdarahan 2.05” 1 s.d 5 menit
Waktu pembekuan 8.54” 6 s.d 16 menit
Golongan darah AB
Hemoglobin 12.8 13.0-18.0 g/dl
Eritrosit 4.18 4.5-5.5 Juta/mm3
Trombosit 228000 150,000- /mm3
400,000
Leukosit 20000 4.000-11.000 /mm3
IMUNOLOGI/SEROLOGI
HbsAg NEGATIF Negatif -
KIMIA KLINIK
SGOT 30 <35 µ/l
SGPT 41 <41 µ/l
Ureum 19.1 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.89 0.6-1.3 mg/dl
Gula darah sewaktu 126 70-115 mg/dl

V. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 26 tahun dengan keluhan nyeri pada bahu
kiri setelah terjatuh dari motor pada kecelakaan lalu lintas. Setelah kejadian, pasien
langsung dibawa ke RS Pelita Anugrah untuk mendapat pertolongan pertama,
kemudian di rujuk ke RS Bhayangkara. Pasien mengeluh bahwa rasa nyeri semakin
memberat saat bahu kirinya digerakan atau bersentuhan dengan benda lain. Bahu
kirinya juga tampak lebih besar dan berwarna lebih kemerahan.

5
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

» Status lokalis regio brachii sinistra  Edema (+), hiperemis (+), nyeri
(+),range of motion (aktif: terbatas, pasif: (+), nyeri), pulsasi arteri
brachialis (+)
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan:

» Tampak gambaran diskontinuitas pada proximal humerus sinistra

VI. ASSESSMENT
Diagnosis kerja : Fraktur proksimal humerus sinistra tertutup
Diagnosis pasti : Fraktur proksimal humerus sinistra komunitif
tertutup

VII. INITIAL PLAN TREATMENT

» Infus Ringer Laktat 20 tpm
» Injeksi Ketorolac Tromethamine 30 mg/ml
» Open Reduction Internal Fixation (ORIF) reconstruction
» Fiksasi dengan menggunakan arm sling

VIII. INITIAL PLAN MONITORING

» Keadaan umum
» Tanda-tanda vital
» Observasi luka jahit dan surgical drain post-operasi

IX. INITIAL PLAN EDUCATION

» Menggunakan arm sling
» Membatasi pergerakan pada daerah fraktur
» Melakukan perawatan luka secara teratur

X. PROGNOSIS
» Ad vitam : Dubia ad bonam
» Ad fungsionam : Dubia ad bonam
» Ad sanationam : Dubia ad bonam

6
XI. KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI
» Sindroma kompartemen
» Malunion
» Nonunion
» Delayed union
» Kontraktur
» Osteomielitis