AD

L IC
P UB E
L P
E R
E
R

U
M in i s t e r i o
PERÚ Segu r o I nte gr al d e Salud
d e S a lu d

MODEL

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO

NÚMERO DE FORMATO 280 16 00349879

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS Q

0000002256 E.S. I-2 EL

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES

ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 02852267 280 2 02852267 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

CASTILLO
PRIMER NOMBRE

RICARDO
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 1 5 1 2 2 0 1 4
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

1 6 0 7 2 0 1 6 9 :
0 056
 1 6 0 7 2 0 1 6 9 :
0 056
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO

Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) 50 TALLA (cm) 1.59 P.A. (mmHg) 110/70
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 72 EVALUACIÓN
INTEGRAL

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL

N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 16,6
DIAGNÓSTICOS
I
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX
1 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPN. SIN COMPLICACIÓN P

2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL P

3 OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS P

4 NORMAL/SOBREPESO/OBESIDAD P

5 P

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

 45658811 LECCA REYES LUIS NELSON WIL
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:

 MODELO DE FUA DE LA ESTRATEGIA DE DAÑOS NO
TRANSMISIBLES
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

ORA DE SERVICIOS DE SALUD

OMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

E.S. I-2 EL CARMEN

REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA

ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

SARANGO
OTROS NOMBRES

MANUEL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

IHA 14 - 01 80
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

ADICIONAL (ES)
DE INGRESO

DE ALTA
 HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA

INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL
SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS

110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R E11.9 D R

P D R I10X D R

P D R E78.8 D R

P D R Z006/E660/E66.9 D R

P D R D R

ABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

S NELSON WILSON 74679
N° RNE EGRESADO
DORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR

HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL Huella Digital del Asegurado o
Asegu
DEL APODERADO:
rado
del Apoderado

/
Usuari
o/
Apode
rado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMI
DIAGNOSTICO

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED

00794 AMOXICILINA

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES

03519 SULFATO FERROSO

 03536 SULFATO FERROSO

CÓDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943
DE DIENTES PARA NIÑOS

CÓDIGO NOMBRE

90471 INMUNIZACION

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

82947 GLUCOSA BASAL

82465 COLESTEROL
84478 TRIGLICERIDOS
85018 HEMOGLOBINA

CÓDIGO NOMBRE
 Firma y Sello del Responsable de
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
NOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT

FF CONCENTR PRES ENTR

250mg/5mlLX 60
SUS.
mL

200mg+40
SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
SUS.
30 mL
INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
JBE
mL

TAB 400ug+60mg Fe

SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
JBE
180 mL
 25mgFe/mL x 30
SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P

PR CARACT PRES ENTR

 Tbo 90g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
IND EJE DX

SIÓN
OS POR

1 1
1 1
1 1
1 1

SUB COMPONENTE PRESTAC

NOMBRE CARACT

OBSERVA
 FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
ble de NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio

DNI o CE DEL APODERADO

 280 2
TOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
DX NOMBRE
SISMED
VOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

DX CÓDIGO NOMBRE
S/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
RES CÓDIGO NOMBRE
 10.5

NENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR

OBSERVACIONES
APELLIDOS

EL APODERADO
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

2 03468203

FF CONCENTR PRES ENTR

PR CARACT PRES ENTR
ORIO
RE IND EJE DX
 N°
DX RES PO
TICKET
 Huella Digital del
Asegurado o Apoder
203

DX
DX
RES
PO
uella Digital del
urado o Apoderado
 UB
L IC A D
EL PE
E
P R

M in is t e r i o
U
R

PERÚ Seg u ro In t eg r al de Salu d

d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE AT
NÚMERO DE FORMATO

NÚMERO DE FORMATO 280 16 2946801

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMB

0000002256
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / U
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
N° DOCUMENTO DE
TDI DIRESA / OTROS NÚMERO
IDENTIDAD

2 02852267 280 2 02852267

APELLIDO PATERNO

GUERRERO
PRIMER NOMBRE

DILVER
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO PARTO / FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA
FECHA DE NACIMIENTO 1 5 1 2 2 0
GESTANTE
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO

DE LA ATENCIÓ
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. PRESTA.
DIA MES AÑO

1 6 0 7 2 0 1 6 9 :
0 056
 1 6 0 7 2 0 1 6 9 :
0 056
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINC
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTAC
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGUR

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA

SE REFIERE / CONTRARR
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIER

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm)

TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA

VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST /

IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) PUERP. CASA MAT.

DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABL

 45658811 LECCA REYES LUIS N
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDI

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELL

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APOD

 MODELO DE FUA DE LA ESTRATEGIA DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES

RMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

2946801 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

UCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

E.S. I-2 EL CARMEN

ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
REFERENCIA

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN

52267 COD. SEGURO

APELLIDO MATERNO

NEYRA
OTROS NOMBRES

ANICETO
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

IHA 14 - 01 80
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
0 1 4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

CÓD. PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

(ES)
DE INGRESO

056 DE ALTA
 HOSPITALIZACIÓN
056 DE ALTA

N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
DE GARANTIA SEPELIO

TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO

DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
NSULTA EXTERNA RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E REFIERE / CONTRARREFIERE A:
ESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

OS VACUNAS N° DE DOSIS
P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

ESCENTE / JOVEN Y
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
MAYOR
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

ADULTO MAYOR COMPLETAS

ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD

VACAM DT ADULTO (N°

SPR VPH
DOSIS)

PAT. SR IPV OTRA VACUNA

TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

P D R D R

BRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

REYES LUIS NELSON WILSON 074679
N° RNE EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
DNI o CE DEL APODERADO:
del
radoApoderado

/
Usuari
o/
Apode
rado
O TRANSMISIBLES

CÓDIGO

TURNO

N° HOJA DE
REFERENCIA

ETNIA

80

AÑO
 OTRO

CORTE
ADMINIS.

EFER / CONTRARR.

S
ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC

ANTITETANICA

COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD

VPH

OTRA VACUNA

____________
ABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
BERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NDIENTES

EGRESO
CIE - 10

COLEGIATURA
074679
ESADO

Digital del Asegurado o

del Apoderado