CESFAM Los Cerros

Talcahuano

ANAMNESIS
AUDIOLÓGICA – OTONEUROLÓGICA ___/___/___

Nombre :……………………………………………………………………….………… Edad :………………………………..

F. de Nac. :…………………………… Teléfono(s) :………………………………………………………………………………
Ocupación(es) :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Escolaridad :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Informante : □ Paciente □ Padre □ Madre □ Otro :……………………………………………
Derivado desde :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Motivo de consulta :…………………………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES MÓRBIDOS Y OTOLÓGICOS

Otitis : □ NO □ Otorrea □ Otalgia Cirugía : □ NO □ O I □ OD
Tinnitus : □ NO □ O I □ OD Trauma acústico : □ NO □ O I □ OD
Sordera familiar : □ NO □ SI Por parte de :………………………………………………………………………………………
Audición :……………………………………………………………………... Desde cuándo :…………………………………………………
TBC : □ NO □ SI Lues : □ NO □ SI Drg. Ototóxicas : □ NO □ SI
Diabetes : □ NO □ SI TEC : □ NO □ SI Hipertensión : □ NO □ SI
AVE : □ NO □ SI EPI : □ NO □ SI Meningitis : □ NO □ SI
VIH : □ NO □ SI Quimiot : □ NO □ SI Radioterapia : □ NO □ SI
Alergias : □ NO □ SI HColest : □ NO □ SI Hiper/HipoTiroid : □ NO □ SI
Psiquiátricos : □ NO □ SI Tabaco : □ NO □ SI Cuánto :………………………………………………….
OH : □ NO □ SI Cuánto :……………………… Migraña : □ NO □ SI
Exposición ruido : □ NO □ SI Tiempo de exposición :……………… Tipo de fuente :………………………….
Venenos/gases/químicos : □ NO
□ SI Tipo :……………………………………………………………………………………….
Otras enfermedades o agentes :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Tratamientos/Diagnósticos previos :……………………………………………………………………………………................................

Mareos : □ NO □ SI Vértigo : □ NO □ SI : □ Objetivo □ Subjetivo

Desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :……………………………………………………………………………………..
Incapacita para :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tipo de crisis : □ Única □ Múltiples Forma de la crisis : □ Espontánea □ Provocada
Estímulo que la provoca :………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Aparición : □ Brusca □ Paroxística Duración : □ Segs □ Mins □ Hrs □ Días
Evolución : □ Progresiva □ Regresiva
Otros síntomas : □ Náuseas □ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Diplopia □ Lipotimia/Debilidad
Tratamientos/Diagnósticos previos :………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO (Uso exclusivo en niños)

Antecedentes pre-natales/natales/post-natales/desarrollo motor
Embarazo :………………………………………………………. Tipo de Parto :……………………………………………....
Apgar :………………… Peso :………… ……… Talla :…………………
Fijación ocular (1-5 m) : ..................... Control de cabeza (6 m) : .................... Sedestación (8 m) : .......................
Marcha (15 m) : ..................... Prensión (10 m) : .................... Control esfinter : ........................
Actividad motora : ..........................................................................................................................................................
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Etapa Pre-lingüística
Llanto diferenciado (2 m.): .................... Sonrisa (6 m.) : .................... Vocalizaciones ( 2 m.) : .................
Balbuceo ( 6 m.) : ..................... Imitación ( 12-18 m.) : ....................

Etapa Lingüística
Holofrase (12 m.) : ..................... Frases de 2 pals : .................... Frases + de 2 pals : .....................
Comunicación actual : ..........................................................................................................................................................
Trastorno/Retraso Lgje : □ NO □ SI Tipo :……………………………………………………………………………………………

Desarrollo Psicosocial
Relación del niño con su familia : ...........................................................................................................................................
Relación del niño con otros niños : ...........................................................................................................................................
Adaptación escolar : .........................................................................................................................................................
Rasgos de personalidad : .........................................................................................................................................................

EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTOSCÓPICA

Pabellón auricular Izq : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro :………………………..

Pabellón auricular Der : □ Normal □ Microtia □ Anotia □ Asa □ Otro :………………………..
CAE Izquierdo (forma) : □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :…………………………………………………
CAE Derecho (forma) : □ Normal □ Estenosis □ Agenesia □ Otro :…………………………………………………
Tapón de cerumen : □ NO □ O I □ OD Cuerpo extraño : □ NO □ O I □ OD …………………………
Mb timpánica Izq : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :………………………..
Mb timpánica Der : □ Normal □ Cicatrizal □ Inflamada □ Perforada □ Otro :………………………..
Tipo, posición y tamaño de la perforación (dibuje) :

AS PS PS AS

AI PI PI AI

Oído izquierdo Oído derecho

Observaciones :
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Interno(a) Fonoaudiólogo(a)