RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. B Ruang : Bogenvile

Diagnosa Medis : DM. Gangren Register :
NO TANGGAL DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
I II III IV V VI
1 18-06-06 Resiko perubahan nutrisi Kebutuhan nutrisi 1.1. Timbang berat badan 1.1. Mengkaji pemasukan
kurang dari kebutuhan terpenuhi dalam waktu 7 x setiap hari. makanan yang adekuat
tubuh sehubungan dengan 24 jam dengan KH : (termasuk absorpsi dan
intake yang tidak adekuat,  Dalam waktu 2 x 24 jam utilisasinya).
ditandai dengan : nafsu makan klien
DS : meningkat. 1.2. Tentukan program diet 1.2. Mengidentifikasi dan
 Klien mengatakan selera  Berat badan ideal. dan bandingkan penyimpangan dari
makannya menurun  Tanda-tanda vital dalam dengan makanan yang kebutuhan teraupeutik.
batas normal. dapat di habiskan klien
DO :
 k/u klien lemah 1.3. Identifikasi makanan 1.3. Jika makanan yang
 Porsi makan tidak pernah yang di sukai atau disukai klien dapat
habis, hanya 3 sendok. yang tidak disukai. dimasukan dalam
 Tanda-tanda vital : pencernaan makanan,
TD : 100/60 mmHg kerjasama ini dapat
SH : 360C diupayakan setelah
N : 76 x/menit pulang.
R : 16 x/menit
GDS : 212 1.4. Libatkan kekurangan 1.4. meningkatkan rasa
BB : 50 kg (sehat) klien dalam keterlibatannya,
BB : 48 kg (sakit) perencanaan makan memberikan informasi
PB : 160 cm ini sesuai dengan pada keluarga untuk
indikasi kolaborasi. memahami kebutuhan
nutrisi klien.

32
 1.5. Lakukan pemeriksaan 1.5. Analisa ditempat tidur
gula darah sewaktu. terhadap gula darah
lebih akurat.

1.6. Berikan pengobatan 1.6. Insulin dapat membantu

insulin secara teratur 3 memindahkan glucose
u
x 8 dengan metode ke dalam sel.
intravena.

1.7. Lakukan konsultasi 1.7. Sangat bermanfaat

dengan ahli diet. dalam perhitungan diet
dan dapat pula
membantu
mengembangkan
perencanaan makan.
2 18-06-06 Gangguan integritas kulit Setelah di lakukan
2.1. Kaji / catat ukuran, 2.1. Memberikan informasi
sehubungan dengantindakan keperawatan waktu, warna, dasar tentang
adanya luka gangren atau selama 5 x 24 jam kedalaman luka, kebutuhan penanaman
pruiritus, ditandai dengan :gangguan integritas kulit perhatikan jaringan kulit dan kemungkinan
DS : dapat diatasi dengan KH : nekrotik dan kondisi di petunjuk tentang
 Klien mengatakan  Dalam waktu 3 x 24 jam
di sekitar luka. sirkulasi pada area
daerah sekitar luka terasa tidak ada jaringan graft.
gatal dan nyeri. nekrotik dan pus tidak 2.2. Berikan perawatan 2.2. Menyiapkan jaringan
ada. luka DM yang tepat untuk penanaman dan
DO :  Warna luka merah dan tindakan kontrol menurunkan resiko
 Luka gangren di telapak muda. infeksi. infeksi.
kaki sebelah kanan.  Luka membaik / sembuh
 Pus ++, bengkak + . dalam waktu 5 x 24 jam. 2.3. Pertahankan 2.3. Kain nilon / kassa yang
 Jaringan nekrotik +. penutupan luka sesuai melekat pada
 Pruiritus +. indikasi. permukaan luka sampai
 Hasil kurve harian : lepasnya / mengelupas
GDS tanggal 17-03-06 secara spontan kulit
Jam 06.00 : 203 mg/100 ml reepitelisasi.

33
I II III IV V VI
00
Jam 11. : 245 mg/100 ml 2.4. Pertahankan posisi 2.1. Menurunkan
Jam 18.00 : 231 mg/100 ml yang diinginkan pembengkakan gerakan
immobilisasi area bila jaringan di bawah dapat
di indikasikan. mengubah posisi yang
mempengaruhi
penyembuhan secara
optimal.

3 18-06-06 Kelemahan dalam Setelah di lakukan 3.1. Gali persepsi klien 3.1. Diabetes dapat
beraktifitas sehubungan intervensi keperawatan 5 x tentang efek diabetes mencetuskan perasaan
dengan penurunan energi, 24 jam kelemahan dalam pada hal–hal ; kerentangan dan
ditandai dengan : beraktifitas dapat teratasi / Pekerjaan, tanggung kurang kontrol dapat
DS : berkurang. jawab peran dan mempengaruhi gaya
 Klien mengatakan badan KH : hubungan. hidup kepribadian,
masih terasa lemas.  Klien dapat melakukan kesejahteraan dan
 Klien mengatakan kaki aktifitas sendiri. emosional.
masih terasa berat untuk  /u klien baik.
k

digerakan.  Skor kekuatan otot ± 5 / 3.2. Tentukan kebiasaan 3.2. Pembahasan kebiasaan
dapat di pertahankan. respon klien terhadap ini membantu
DO :  Klien dapat beraktifitas masalah. menentukan apakah
 /u klien lemah.
k
(jalan-jalan untuk klien biasanya mencari
 Skor kekuatan otot ± 4. mobilisasi). bantuan untuk merubah
 Aktifitas klien kebanyakan  Klien terlihat segar dan kontrol.
di atas tempat tidur (tirah tidak lemah.
baring). 3.3. Bantu klien dalam 3.3. Klien mungkin
 Kontur otot lemah pada mengidentifikasi membutuhkan bantuan
ekstremitas. kekuatan-kekuatan untuk menghindari /
dan aset diri. memfokuskan diri pada
keterbatasan diri.

34
I II III IV V VI
3.4. Anjurkan klien untuk 3.4. Mengkomunikasikan
membuat keputusan pada klien bahwa
sehubungan dengan beberapa pengendalian
perawatannya, seperti dapat di latih pada saat
ambulasi waktu perawatan di lakukan.
beraktifitas dan
seterusnya.

3.5. Berikan dukungan 3.5. meningkatkan perasaan

pada klien untuk ikut kontrol terhadap situasi.
berperan serta dalam
perawatan diri sendiri.

4 18-06-06 Ketidakberdayaan Setelah dilakukan tindakan 4.1. Kaji bagaimana klien 4.1. Pengetahuan gaya
sehubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam menangani hidup membantu untuk
penyakit jangka panjang klien tidak mempunyai masalahnya dimasa menentukan kebutuhan
yang tidak dapat di obati, perasaan putus asa lalu, identifikasi fokus terhadap tujuan
ditandai dengan : dengan KH : kontrol. pengamanan.
DS :  Klien dapat
 Klien mengatakan saya mengendalikan 4.2. Anjurkan klien / 4.2. Mengidentifikasi area
hamper putus asa perasaan emosional keluarga untuk perhatiannya dan
menghadapi penyakit dalam waktu 1 x 24 jam. mengekspresikan memudahkan cara
saya.  Klien dapat mengambil perasaannya tentang pemecahan masalah.
keputusan sendiri dan perawatan di RS dan
DO : dapat merencanakan penyakitnya secara
 Ekspresi wajah klien perawatan diri dan keseluruhan.
tampak murung dan aktifitas sehari-hari 4.3. Diskusikan cara 4.3. Memberikan
kadang-kadang cemas dalam waktu 1 x 24 jam. mereka dapat kesempatan keluarga
dan gelisah. membantu untuk memecahkan
sepenuhnya terhadap masalah / membantu
klien. klien mencegah
terulangnya penyakit
penyakit pada klien.

35
I II III IV V VI
4.4. Tentukan tujuan dan 4.4. Harapan yang tidak
harapan klien / realistis dapat
keluarga. mengakibatkan
perasaan frustasi.

4.5. Berikan dukungan 4.5. Meningkatkan perasaan

pada klien untuk ikut kontrol terhadap situasi.
berperan serta dalam
perawatan diri sendiri,
dan berikan umpan
positif sesuai dengan
usaha yang dilakukan.

5 18-06-06 Cemas sehubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 5.1. Mengkaji status 5.1. Menjaring informasi
proses penyakit dan keperawatan perasaan mental, termasuk secara keseluruhan
program pengobatan, cemas klien belum kurang / suasana hati atau efek beberapa klien
ditandai dengan : hilang dalam waktu 2 x 24 ketakutan pada kajian menunjukkan tindakan
DS : jam. dan isi pikiran (ilusi, tenang dan status
 Klien selalu bertanya KH : halunisasi / manifestasi mental waspada yang
tentang penyakit dan  Klien dapat mengungkap teror atau panik. juga merupakan
perawatan serta kan perasaannya. mekanisme
pengobatannya.  Klien tampak tenang. perlindungan.
 Klien dapat mengambil 5.2. Berikan penjelasan 5.2. Menurunkan tingkat
DO : keputusan sendiri. dengan sering dan anxietas dan ketakutan,
 Klien tampak bertanya.  Klien dapat informasikan tentang dan memperjelas
 Ekspresi wajah klien mengidentifikasi prosedur perawatan, kesalahan konsep dan
tampak gelisah / cemas. mekanisme koping yang pengobatan dan meningkatkan
 Klien tampak murung dan konstruktif. penyakitnya. kerjasama.
sedih.
5.3. Jelaskan pada klien 5.3. Perilaku masa lalu yang
apa yang terjadi, berhasil dapat
berikan kesempatan digunakan untuk
untuk bertanya. membantu menerima

36
I II III IV V VI
situasi ini.

5.4. Libatkan klien / orang 5.4. Meningkatkan rasa

terdekat dalam proses kontrol dan kerjasama
pengambilan serta menurunkan
keputusan. perasaan tak berdaya
atau putus asa.

5.5. Dorong klien untuk 5.5. Klien perlu

berbicara tentang luka membicarakan yang
gangren bila siap. terjadi terus menerus
untuk membuat
beberapa rasa pada
situasi apa yang
menakutkan.

37
3 Gangguan pola nafas Gangguan pola nafas Mandiri
berhubungan dengan dapat teratasi setelah 3.1 Auskultasi suara nafas, dengar 3.1 Kurangnya suara nafas atau indikasi
peningkatan ekspansi 4 hari perawatan adanya mur-mur, mengi, crow adanya obstruksif oleh mucus / lidah
paru yang ditandai dengan : dan keheningan setelah dan dapat dibenahi dengan mengubah
dengan : Kriteria hasil : auskutasi. posisi penghisap, berkurangnya suara
DS :  Klien tidak mengeluh pernafasan di perkirakan telah
 Klien mengatakan sesak lagi setelah 2 terjadinya efektitasi suara mengi
sesak, dan capek x 24 jam perawatan. menunjukkan adanya spasma bronkus,
jika sesak.  RR klien kembali dimana suara crwog dan
 Klien mengatakan normal (16-24 jam menggambarkan spasme laring
asmanya kambuh perawatan). parsinal sampai total.
lagi.  Klien tidak
menggunakan otot 3.2 Observasi frekuensi dan 3.2 Dilakukan untuk memastikan efektifitas
DO : bantu pernafasan kedalaman pernafasan pernafasan sehingga upaya
 RR : 35 x/menit. setelah 3 x 24 jam pemakaian otot bantu memperbaikinya dapat segera
perawatan. pernafasan perluasan rongga dilakukan.
dada, retraksi pernafasan
cuping hidung, warna kulit dan
aliran udara.
I II III IV V

38
 Klien tampak 3.3 Pantau TTV, secara terus 3.3 Meningkatnya pernafasan takikardia
menggunakan otot menerus. dan bradikardia menunjukkan
bantu pernafasan kemungkinan hipoksia.
seperti perut dan
cuping hidung. 3.4 Letak klien pada posisi yang 3.4 Elevasi kepala dan posisi miring akan
 Suara nafas sesuai tergantung pada mencegah terjadinya aspirasi dari
wheezing. kekuatan pernafasan dan jenis muntah, posisi yang benar akan
 Kembang kempis tindakan. mendorong ventilasi pada lobus paru
dada cepat dan bagian bawah dan menurunkan
dangkal. tekanan pada diafragma.
 Lelah.
 Ansietas. 3.5 Lakukan latihan gerak sesegera 3.5 Ventilasi dalam yang aktif membuka
 Dispnea. mungkin pada klien yang reaktif alveolus mengeluarkan sekresi,
dan lanjutkan pada periode post meningkatkan pengangkut O2,
operasi. membuang gas anestes, batuk
membantu pengeluaran sekresi dari
sistem pernafasan.

Kolaborasi
3.6 Berikan tambahan O2 sesuai 3.6 Dilakukan untuk meningkatkan
indikasi. memaximalkan pengambilan O2 yang
akan diikat oleh Hb yang mengganti
temapt gas anestesi dan mendorong
pengeluaran gas tersebut melalui zat
infeksi.

3.7 Berikan obat theopilin 30 mg. 3 x 3.7 Meringankan dan mengatasi asma
1 bronkosial dan asma kardial, kejang
koroner dan depresi pernafasan.

39