PENANGANAN KEBAKARAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Dr. Tri Kusumo B, SE
TTD Kepala
Gedongtengen NIP. 19720706 200604 1 016

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Semua petugas di puskesmas mengetahui lokasi alat
pemadam kebakaran ringan (APAR) di area kerja mereka,
bagaimana dan kapan digunakannya
2 Apakah menjadi tanggungjawab petugas Puskesmas untuk
menjaga keselamatan pasien
3 Apakah Petugas yang bertanggungjawab menghubungi
pemadam kebakaran apabila kebakaran tidak bisa dikendalikan

CR = (Ya/ (Ya+Tidak) X 100% = ...........................%

Yogyakarta,

Yang disupervisi : ................... Supervisor

Yang mensupervisi : ...................

( )

1/2