Professional Documents
Culture Documents
1. Identitas Klien
Nama : Ny. C
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jln Mekar Raya, Gutung Manggis Landasan Ulin
Tanggal Masuk : 11-03-2019
Tanggal Pengkajian : 12-03-2019
No RM : 218984
Diagnosa Medis : G1P0 0 H 41 Mgg Inpartu Kala 1 Fase aktif
2. Identitas Suami
Nama : Tn.R
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jln Mekar Raya, Gutung Manggis Landasan Ulin
Hub dengan klien : Suami
3. Alasan Masuk (Keluhan Utama)
Nyeri
Klien dengan kehamilan pertama, dan tidak pernah abortus (G 1P0A0). Usia
kehamilan klien 41 minggu. Klien mngatakanbahwa perutnya kencang sejak
kemaren malam pukul 01.00 dan tadi pagi keluar lendir darah. Klien di bawa
ke RS Idaman Kota Banjarbaru tiba di Ruang PONEK pukul 09.00 WITA
kemudian dilakukan pemeriksaan dan didapatkan tanda-tanda vital dalm bata
1
2
b. Diet
Mandiri
c. Kemampuan Mandiri Mandiri
Mandiri
Mengunyah 3x/hari sehari
3x/hari dengan porsi 1 piring.
Menelan
porsi 1 piring.
Bantuan total / sebagian
Tidak ada
c. Frekuensi Tidak Ada
2 Eliminasi
a. BAB
1x/hari 1x/ hari
Frekuensi Berwarna Berwarna
kuning,lembek kuning, dan
Warna dan tidak ada tidak ada keluar
keluar darah. darah.
Tidak ada
keluhan. Tidak ada
Keluhan Mandiri. keluhan.
Mandiri.
Keluhan
Bantuan total/sebagian
Personal hygiene
4 a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x/hari dengan 2x/hari dengan
total/sebagian) mandiri. mandiri.
5 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dengan bantuan
1 orang (suami)
Ada ada
b. Olahraga
ada ada
c. Rekreasi
6. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak kesakitan
2. Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
3. TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
T : 36.7 oC
R : 23 x/mnt
3. Kepala
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma , tidak
ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien
tampak putih/beruban, distribusi rambut tidak merata, dan bentuk kepala
bulat serta rambut tampak panjang .
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
4. Mata
Inspeksi:
5
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien,
kolostum keluar
9. Pernafasan
Inspeksi
Dada klien terlihat bersih, bentuk dada simetris tidak ada retraksi dinding
dada, bentuk frekuensi pernapasan 23x/menit, kedalaman pernapasan
normal, ekspansi dada normal, tidak terdapat clubbing finger pada jari-jari
klien.
Palpasi
Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan dan kiri bergetar
sama
Perkusi
Jaringan paru sonor kiri dan kanan
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler
10. Jantung
Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri dada, klian tidak
Palpasi
Apek jantung normal, nadi 90x/menit, CRT : 1 detik
Perkusi
Tidak Melebar Nomal
Auskultasi
Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler,
11. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tampak besar dan keras
Palpasi
7
DJJ 151x/mnt
12. Genitourinary
Tidak tampak odem pada vullva, tidak adalaserasi dan tampak keluar
lendir darah dari jalan lahir
13. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali 1 detik, warna kulit tidak pucat, kesulitan dalam
bergerak karena nyeri kontraksi uterus
7. Persalinan Sekarang
1. Usia kehamilan : 41 minggu.
2. Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 04-03-2019 jam 05.30 wita(teratur)
Interval :4x10 menit
a) Pengeluaran Pervagina
Jenis : lendir darah
Jumlah : sedikit
b) Periksa dalam
Jam : 08.00 wita
Oleh : Bidan
Hasil :VT pembukaan 4-5 cm, portio tipis ketuban menonjol
kepala di hodge 1 tampak keluar lendir darah
D. Kala Persalinan
1. Kala I
a) Mualai pembukaan : tanggal 11 maret 2019, pukul 09.00 WITA
dengan pembukan 1cm portio tebal dan lunak
arah mendatar, kepala di hodge I
8
8. Analisa Data
7. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
T : 36.4 oC
R : 23 x/mnt
9. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi servik
9
11. Implementasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau keadaan TTV ibu
2. Lakukan pemeriksaan VT
3. Pantau keadaan janin (DJJ dan
gerakan)
4. Palpasi kontraksi HIS
5. Anjurkan posisi yang nyaman
6. Mengedukasi teknik pernafasan
yang efektif/ teknik meneran
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3
paha bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut,
bergerak mengikuti kurva alamiah panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi
baik
5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
7. Heathing luka laserasi secara jelujur
8. observasi kontraksi uterus dan pendarahan
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda
ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi