Abstrak: Blok saraf perifer (PNB) semakin sering digunakan sebagai komponen

analgesia multimoda dan dapat diberikan sebagai injeksi tunggal (sPNB) atau infus
kontinyu melalui kateter perineural (cPNB). Kami melakukan tinjauan kualitatif
yang berfokus pada sPNB dan cPNB sehubungan dengan manfaat, risiko, dan
peluang untuk mengoptimalkan perawatan pasien. Meta-analisis dari uji coba
terkontrol secara acak telah menunjukkan kontrol nyeri yang superior dan
pengurangan konsumsi opioid pada pasien yang menerima PNB dibandingkan
dengan mereka yang menerima opioid intravena dalam berbagai prosedur bedah
ekstremitas atas dan bawah. cPNB juga telah dikaitkan dengan pengurangan waktu
untuk melepaskan kesiapan dibandingkan dengan sPNB. Risiko PNB, terlepas dari
teknik atau lokasi blok, termasuk tusukan dan pendarahan pembuluh darah,
kerusakan saraf, dan toksisitas sistemik anestesi lokal. Komplikasi spesifik lokasi
termasuk kelemahan paha depan pada pasien yang menerima blok saraf femoral,
dan pungsi pleura atau blokade neuraxial pada pasien yang menerima blok
interscalene. Batasan utama sPNB adalah durasi aksi yang singkat (12-24 jam).
cPNB mungkin dipersulit oleh obstruksi kateter, migrasi, dan kebocoran anestesi
lokal serta pengangkatan kateter yang tidak disengaja. Komplikasi infeksi kateter
yang potensial, meskipun jarang, termasuk peradangan dan infeksi lokal.
Pertimbangan lain untuk cPNB rawat jalan termasuk pemilihan pasien yang tepat,
pendidikan, dan kebutuhan akan ketersediaan 24/7 dari penyedia layanan kesehatan
untuk mengatasi setiap komplikasi. Teknik PNB yang ideal akan memiliki durasi
tindakan yang cukup lama untuk mengatasi periode paling intens dari nyeri
paskabedah; harus dikaitkan dengan risiko minimal infeksi, komplikasi neurologis,
perdarahan, dan toksisitas sistemik anestesi lokal; dan harus mudah dilakukan,
nyaman bagi pasien, dan mudah dikelola pada periode paska operasi.

1. Pendahuluan
Analgesia multimoda mengacu pada penggunaan kombinasi analgesik
bertindak melalui mekanisme yang berbeda dan dengan demikian mengambil
keuntungan dari aktivitas aditif atau sinergis sambil meminimalkan efek samping
dengan dosis yang lebih besar dari analgesik tunggal [1]. Teknik multimodal
berbasis bukti adalah prosedur spesifik dan dapat mencakup kombinasi analgesik
sistemik (misalnya opioid, asetaminofen, obat antiinflamasi nonsteroid), analgesia
neuraxial (spinal, epidural, dan kombinasi spinal / epidural), infiltrasi lokal, dan
blok saraf tepi. (PNB).

Manfaat PNB banyak dan termasuk peningkatan hasil klinis, ekonomi, dan
humanistik (Tabel 1). PNB telah dikaitkan dengan peningkatan kontrol nyeri paska
operasi dan pengurangan penggunaan opioid dalam berbagai prosedur bedah [2-7].
Menghindari opioid tidak hanya meminimalkan risiko efek samping tetapi juga
memiliki implikasi kesehatan masyarakat yang penting mengingat opioid yang
diresepkan saat keluar rumah sakit, yang seringkali melebihi jumlah yang
dibutuhkan untuk mengelola nyeri paska operasi, dapat berfungsi sebagai sumber
pengalihan [8, 9]. Manfaat lain PNB termasuk pengurangan pemanfaatan sumber
daya rumah sakit [10,11], peningkatan pemulihan paska operasi [10,12,13], dan
peningkatan kepuasan pasien [2].

Mengingat banyak manfaat PNB dalam praktiknya, tidak mengherankan

bahwa penggunaannya telah berkembang selama beberapa dekade LAST. PNB
sekarang merupakan komponen umum dari analgesia untuk kedua ekstremitas atas
(misalnya, blok pleksus brakialis menggunakan interscalene, supra atau
infraclavicular, dan pendekatan saraf aksila) [14] dan ekstremitas bawah (misalnya,
pleksus lumbar, femoral, sciatic, dan sciatic popliteal) blok, antara lain) prosedur
[15]. Kemajuan teknis termasuk penggunaan penempatan jarum yang dipandu USG
dan pergerakan dari penggunaan injeksi tunggal anestesi lokal (single-shot PNB
[sPNB]) ke infus kontinyu yang diberikan menggunakan kateter perineural
(continuous PNB [cPNB]). Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa
penggunaan blok saraf femoralis (FNB, baik cPNB dan sPNB) setelah artroplasti
lutut total (TKA) di antara pasien Medicare meningkat secara dramatis antara 2008
dan 2009 [16]. Karena penggunaan ini telah meluas baik di dalam rumah sakit dan
dalam pengaturan rawat jalan, pemahaman yang lebih besar tentang risiko potensial
dari prosedur ini dan kebutuhan yang tidak terpenuhi telah tercapai.
 Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau literatur terbaru pada sPNB dan
cPNB sebagai komponen analgesia paska operasi multimodal, menyoroti manfaat,
risiko, dan peluang untuk mengoptimalkan perawatan pasien. Pencarian literatur
dilakukan menggunakan PubMed, termasuk kutipan yang diterbitkan hingga Maret
2015. Istilah pencarian termasuk blok saraf [istilah MeSH], dikombinasikan dengan
kemanjuran atau efektivitas, keamanan atau komplikasi atau kejadian buruk, dan
biaya atau ekonomi. Dari hasil pencarian dan referensi yang dikutip dalam artikel
yang diidentifikasi dalam pencarian, kami memilih artikel yang paling relevan
dengan tujuan kami. Penilaian efikasi berfokus pada tinjauan sistematis dan
metaanalyses membandingkan sPNB dan cPNB dengan analgesia berbasis opioid
dan satu sama lain. Informasi tambahan tentang risiko dan komplikasi dikumpulkan
terutama dari pendaftar PNB dan analisis database retrospektif, yang mewakili
penggunaan PNB dalam praktek klinis saat ini.

Manfaat PNB sebagai komponen rejimen analgesia pasca operasi multimodal

• Peningkatan kontrol nyeri pasca operasi dan pengurangan

penggunaan opioid [2-7]
• Pengurangan lamanya tinggal di rumah sakit [10,11]
• Pencegahan penerimaan kembali rumah sakit [16]
• Pengurangan mual dan muntah pasca operasi [2]
• Pergerakan lebih cepat ke pemulihan fase 2 dan / atau postanesthesia
unit perawatan bypass [13]
• Partisipasi sebelumnya dalam terapi fisik [10]
• Peningkatan kepuasan pasien [2]

2. Efikasi Klinis PNB

2.1 PNB vs Opioid
 Efikasi sPNB dalam meningkatkan kontrol nyeri jangka pendek telah
ditunjukkan dalam sejumlah prosedur bedah ekstremitas atas dan bawah. Dalam
ulasan Cochrane tentang uji coba acak di pasien yang menjalani operasi lutut besar,
PNB digunakan dalam kombinasi dengan analgesik sistemik (terutama opioid)
dikaitkan dengan skor rasa sakit yang secara signifikan lebih rendah saat istirahat
dari 0 hingga 72 jam setelah operasi, tetapi tidak ada perbedaan dalam rasa sakit
saat bergerak hingga 48 hingga 72 jam pasca operasi, dibandingkan dengan
analgesik sistemik saja [6]. Ulasan ini termasuk berbagai prosedur bedah (TKA,
perbaikan ligamen [ACL] anterior, dan meniscectomy), teknik blok (sPNB dan
cPNB), dan lokasi (femoral, femoralis / skiatik, kanal adduktor), banyak di
antaranya telah diselidiki lebih focus ulasan sistematis. Sebuah meta-analisis dari
uji coba acak yang membandingkan FNB single-shot dengan opioid analgesia yang
dikontrol pasien intravena menunjukkan pengurangan rasa sakit yang signifikan
pada saat istirahat dan saat bergerak masing-masing hingga 24 dan 48 jam, dengan
konsumsi opioid yang signifikan lebih sedikit hingga 48 jam. [2]. Ketika FNB terus
menerus dibandingkan dengan analgesia yang dikendalikan intravena, rasa sakit
saat istirahat dan rasa sakit saat bergerak berkurang secara signifikan selama 48 dan
72 jam, masing-masing [2]. Dalam meta-analisis yang membandingkan blok
kompartemen psoas tunggal dan kontinu dengan opiat oral pada pasien yang
menjalani artroplasti panggul total, skor nyeri skala analog visual berkurang secara
signifikan pada pasien yang menerima salah satu blok kompartemen psoas hingga
24 jam pasca operasi [3]. Hasil nyeri tidak dilaporkan untuk titik waktu berikutnya.
Satu studi retrospektif menemukan tingkat penerimaan kembali semua sebab yang
secara signifikan lebih rendah 30 hari pada pasien Medicare yang menjalani TKA
dengan cPNB (rasio bahaya = 0,43, P< 0.001) atau sPNB (rasio bahaya = 0,49, P<
0.001) dibandingkan dengan tanpa PNB; Tingkat pendaftaran ulang 90 hari dan 365
hari juga berkurang secara signifikan [16].

Dampak PNB pada intensitas nyeri pada pasien yang menjalani perbaikan
ACL tidak jelas. Dalam ulasan Cochrane yang membandingkan PNB dalam
kombinasi dengan analgesia sistemik dengan analgesia sistemik saja (n = 3 uji coba
terkontrol secara acak), intensitas nyeri saat istirahat dan saat bergerak tidak
meningkat secara signifikan pada pasien yang menjalani perbaikan ACL yang
menerima PNB [6]. Dalam tinjauan sistematis dari 13 percobaan acak yang
membandingkan FNB dengan blok palsu atau plasebo pada pasien yang menjalani
operasi ACL, Mall dan Wright [17] menemukan bahwa penghilang rasa sakit lebih
besar dengan FNB hanya dalam 5 percobaan dan mual dan sedasi terkait opioid
terjadi lebih jarang. dalam grup FNB hanya dalam 1 percobaan.

Perbedaan dalam desain dan hasil penelitian sebagian besar telah mencegah
studi prosedur bedah ekstremitas atas untuk dikombinasikan menggunakan meta-
analisis [4]; namun, beberapa tinjauan sistematis telah memberikan ringkasan
kualitatif dari bukti yang ada. Dalam ulasan uji coba yang membandingkan single-
shot dan continuous interscalene block (ISB) dengan injeksi saline atau opioid
untuk operasi bahu, kontrol nyeri lebih unggul dengan ISB single-shot hingga 24
jam dalam 4 dari 4 percobaan dan dengan ISB terus menerus untuk peningkatan
hingga 48 jam dalam 2 dari 2 percobaan [18]. Ulasan yang lebih baru yang berfokus
pada operasi bahu arthroscopic melaporkan bahwa semua dari 10 studi termasuk
menemukan pengurangan rasa sakit yang signifikan hingga 24 jam setelah operasi,
dengan penurunan yang signifikan dalam penggunaan opioid terlihat pada 8 dari 9
penelitian yang melaporkan hasil ini [7].

2.2 cPNB vs sPNB

Pemberian anestesi lokal melalui infus terus menerus memungkinkan untuk durasi
analgesia secara signifikan lebih lama daripada injeksi tunggal. Dalam analisis yang
dikumpulkan dari 21 studi yang membandingkan cPNB dengan sPNB untuk
analgesia pasca operasi, skor nyeri skala analog visual terburuk dan nyeri saat
istirahat secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima cPNB pada hari
pasca operasi 0, 1, dan 2 tetapi bukan hari 3 [19]. Konsumsi opioid juga berkurang
secara signifikan pada kelompok cPNB pada hari 1 dan 2.

Ketersediaan cPNB telah memungkinkan pasien yang tepat untuk pulang ke

rumah dengan pompa infus rawat jalan daripada tinggal di rumah sakit atau
menerima analgesik alternatif (misalnya, opioid oral) di rumah. Dalam 3 percobaan
yang dirancang serupa pada pasien yang menjalani TKA, artroplasti total pinggul,
atau total artroplasti bahu, Ilfeld dan rekan [20-22] menemukan bahwa kesiapan
untuk keluar dari rumah sakit, yang diukur dengan analgesia yang memadai, tidak
memerlukan opioid IV, dan kemampuan berjalan di setidaknya 30 m, dicapai secara
signifikan lebih cepat di antara pasien yang menerima cPNB sampai hari ke 4 pasca
operasi dibandingkan dengan mereka yang menerima cPNB sampai pagi setelah
operasi.

3. Risiko dan keterbatasan PNB

Risiko potensial PNB, terlepas dari teknik atau lokasi blok, termasuk tusukan dan
pendarahan pembuluh darah, kerusakan saraf, dan toksisitas sistemik anestesi lokal
(LAST). Penempatan PNB menggunakan panduan ultrasound telah terbukti
mengurangi kejadian pungsi vaskular [23]. Komplikasi neurologis adalah menjadi
perhatian khusus karena lamanya gejala dapat memperpanjang selama berminggu-
minggu atau berbulan-bulan setelah operasi [24,25]. Peristiwa ini biasanya
digambarkan oleh pasien sebagai kesemutan, nyeri pada tekanan, atau pin dan
jarum, dan berhubungan dengan sPNB dan cPNB [24]. Insiden telah dilaporkan
setinggi 8,2% [26], dengan beragam bukti mengenai risiko relatif dengan sPNB vs
cPNB. Satu studi menunjukkan insiden yang lebih tinggi dengan sPNB vs cPNB
pada pasien yang menerima blok femoral [24], satu menunjukkan tidak ada
perbedaan risiko antara populasi yang menerima PNB di berbagai lokasi [26], dan
satu menunjukkan tingkat komplikasi neurologis yang lebih tinggi yang
berlangsung setidaknya 6 bulan dengan cPNB, meskipun perbedaan ini tidak
mencapai signifikansi statistik (P = 0,08) [27]. Tingkat gejala neurologis jangka
panjang telah terbukti lebih tinggi pada pasien yang menerima ISB (3,5% vs 0,5%
dengan blok lain, P = 0,002) [27].

Tanda dan gejala LAST tergantung dosis dan berkisar dari rasa logam,
tinitus, dan mati rasa perioral hingga kejang, henti jantung, dan kematian [28]. Studi
berbasis registri yang termasuk baik secara eksklusif atau terutama sPNB telah
melaporkan kejadian kejang 0,08-0,28 kasus per 1000 blok [27,29,30], sedangkan
studi yang mengevaluasi secara eksklusif cPNB tidak menemukan kasus kejang
[25,31]. Karena tumpang tindih yang signifikan dalam kisaran kejadian, sulit untuk
menentukan apakah risiko kejang berkurang dengan cPNB. LAST tanpa kejang
dilaporkan pada tingkat 0,25% -0,9% pada pasien yang menerima cPNB [25,31]

3.1 Single shot PNB

Keterbatasan utama sPNB adalah durasi tindakan yang singkat sebagian besar
anestesi lokal. Dengan demikian, sPNB paling cocok untuk prosedur bedah di mana
rasa sakit pasca operasi tidak diharapkan melebihi durasi 12 24 jam; jika tidak,
pasien berisiko mengalami nyeri rebound yang signifikan setelah keluar dari rumah
sakit [45]. Pemberian volume yang lebih besar atau konsentrasi anestesi lokal yang
lebih tinggi dapat meningkatkan durasi blok tetapi juga meningkatkan risiko blok
motorik dan LAST [45]. Dengan demikian, metode alternatif untuk mengatasi
keterbatasan ini untuk prosedur bedah dengan penahan nyeri melewati hari pasca
operasi pertama diperlukan

3.2 Continuous PNB

Insiden komplikasi cPNB sangat tergantung pada teknik penyisipan dan
lokasi blok, dan dengan demikian, sulit untuk membuat generalisasi lintas studi.
Komplikasi ringan termasuk pelepasan kateter, obstruksi, dan kebocoran cairan di
lokasi kateter [46]. Tingkat pelepasan kateter dalam studi relawan yang terlibat
dalam kegiatan sehari-hari setinggi 25% [47]. Satu studi menemukan bahwa 2 dari
9 pasien dengan kateter interscalene copot diterima kembali ke rumah sakit, dengan
7 pasien yang tersisa tidak mengalami rasa sakit yang signifikan [42]. Meskipun
tingkat kolonisasi bakteri kateter tampak tinggi, infeksi yang relevan secara klinis
jarang terjadi (Tabel 2) [46]. Faktor risiko untuk kolonisasi di antara pasien yang
menerima pemasangan kateter ultrasoundguide termasuk durasi kateter > 48 jam,
diabetes, dan pemberian antibiotik selama sebulan sebelumnya. untuk operasi [48].
Sebaliknya, PNB injeksi tunggal dilakukan di bawah bimbingan USG belum
dikaitkan dengan infeksi [49].

Biaya yang terkait dengan cPNB merupakan pertimbangan penting bagi

penyedia dan rumah sakit yang menerapkan teknik ini. Biaya ini termasuk pompa
infus, kateter, dan persediaan lainnya; obat anestesi lokal; dan waktu penyedia yang
dibutuhkan untuk pendidikan dan tindak lanjut pasien. Situs-situs yang
menggunakan cPNB dapat merealisasikan penghematan biaya dengan
menggunakan pompa yang dapat digunakan kembali dan sekali pakai dan
menggunakan pompa dengan laju tetap, hanya-basal dibandingkan dengan pompa
berkecepatan bolus dengan kemampuan variabel [50]. CPNB sciatic yang dipandu
USG telah terbukti lebih hemat biaya daripada panduan stimulasi saraf untuk
penempatan kateter, dengan peningkatan biaya peralatan diimbangi dengan
pengurangan waktu perawatan pasca operasi [51]

Apakah cPNB digunakan dalam pengaturan rawat inap atau rawat jalan,
sumber daya yang diperlukan untuk menyediakan terapi ini dengan aman dan
efektif adalah substansial. Fasilitas yang menerapkan program cPNB harus terlebih
dahulu berinvestasi dalam mengembangkan infrastruktur yang sesuai (kebijakan
dan protokol, saluran komunikasi) dan kemudian berkomitmen sumber daya untuk
pendidikan pasien dan penyedia dan tindak lanjut untuk memastikan hasil terbaik
bagi pasien. Pertimbangan praktis untuk penggunaan cPNB di rumah termasuk
pemilihan pasien yang tepat, tindak lanjut, dan pendidikan tentang manajemen dan
pemindahan pompa. Pasien yang cPNB rawat jalan mungkin tidak pantas termasuk
mereka yang diketahui memiliki kekurangan ginjal dan hati [52], penyakit jantung
dan / atau paru-paru (di antara pasien dengan ISB) [52], perubahan status mental
atau masalah psikososial [53], ketidakmampuan untuk dihubungi setelah keluar
atau untuk mengakses fasilitas medis dalam keadaan darurat [45], dan keengganan
untuk menerima tanggung jawab untuk manajemen pompa [52]. Sebelum keluar,
pasien harus dididik tentang perawatan yang tepat dari situs kateter dan berpakaian,
kapan harus menghentikan pompa untuk tanda-tanda toksisitas, cara memecahkan
masalah kateter atau masalah pompa, kapan harus memanggil dokter atau perawat
untuk tanda-tanda infeksi atau masalah dengan sistem infus, dan instruksi untuk
melepas kateter [53,54]. CPNB rawat jalan protokol berbeda dalam frekuensi dan
cara kontak dengan pasien setelah keluar, mulai dari instruksi tertulis hanya untuk
kunjungan perawatan di rumah [55], dan strategi yang sesuai harus ditentukan
berdasarkan kasus per kasus dengan pertimbangan untuk jenis operasi dan
karakteristik pasien. Terlepas dari rencana tindak lanjut yang direncanakan,
bagaimanapun, penyedia layanan kesehatan harus tersedia 24 jam per hari, 7 hari
per minggu untuk mengatasi masalah dan pertanyaan pasien. Pengangkatan kateter
biasanya dapat dilakukan oleh pasien atau pengasuh [45]

4. Peluang
Teknik PNB yang ideal akan memiliki durasi tindakan yang cukup untuk
memberikan penghilang rasa sakit untuk periode yang paling intens dari nyeri pasca
operasi tetapi tidak menghasilkan blok motorik padat yang bisa tidak
menyenangkan bagi pasien atau menyebabkan masalah keamanan seperti jatuh.
Selain itu, risiko infeksi, komplikasi neurologis, perdarahan, dan LAST harus
diminimalkan sejauh mungkin. Teknik tersebut harus mudah dilakukan dan dengan
demikian tidak tergantung pada keterampilan teknis ahli anestesi dan dengan
peluang minimal untuk prosedur yang gagal. Akhirnya, teknik PNB yang ideal
harus nyaman bagi pasien dan mudah dikelola pada periode pasca operasi.

Teknik PNB yang tersedia saat ini tidak memenuhi ideal ini dalam beberapa
cara. sPNB sederhana untuk dilakukan, menghindari kekhawatiran yang terkait
dengan kateter cPNB yang menetap, dan tidak mengharuskan pasien untuk
bertanggung jawab atas pemberian obat di rumah, tetapi durasi blok seringkali tidak
cukup untuk mengelola rasa sakit setelah hari pertama pasca operasi. cPNB
memiliki keuntungan dari durasi analgesia yang berkepanjangan sambil
memberikan lebih banyak larutan anestesi lokal encer (dan dengan demikian
meminimalkan risiko LAST). Namun, tingkat pelepasan kateter mungkin tidak
dapat diterima, tidak semua pasien bersedia menerima tanggung jawab cPNB di
rumah, dan pendidikan dan tindak lanjut yang luas diperlukan untuk keberhasilan
penggunaan.

5. Diskusi
Diskusi

Teknik blok saraf perifer sekarang umumnya dimasukkan ke dalam strategi

analgesik pasca operasi multimodal. Konsekuensi dari peningkatan penggunaan
PNB termasuk peningkatan penghilang rasa sakit dan persyaratan opioid pasca
operasi, di samping perbaikan pemulihan pasca operasi dan lebih sedikit efek
samping terkait opioid. Sebagai perpanjangan dari manfaat ini, pasien dapat keluar
dari rumah sakit lebih awal, dan prosedur bedah dapat dilakukan dalam pengaturan
rawat jalan.

Meskipun ada kemajuan ini, ada ruang untuk perbaikan dalam penyediaan
manajemen nyeri pasca operasi. Meskipun cPNB mengatasi keterbatasan utama
sPNB, cPNB telah memperkenalkan serangkaian kesulitan teknis baru, kebutuhan
pendidikan pasien, dan komplikasi. Untuk pasien yang dipilih dengan hati-hati dan
ahli anestesi terlatih, cPNB dapat menjadi strategi manajemen nyeri pasca operasi
yang aman dan efektif. Sayangnya, meningkatnya kompleksitas yang terkait dengan
kateter yang tinggal di dalam dan rakitan pompa meningkatkan kemungkinan
kegagalan teknik (yaitu, pelepasan kateter, kinking, atau bocor), dan ada banyak
pasien yang cPNB tidak sesuai baik karena kondisi komorbiditas, masalah logistik,
atau keengganan untuk berpartisipasi dalam manajemen. Modalitas PNB tambahan
diperlukan untuk mencapai populasi ini, selain meminimalkan risiko komplikasi
dan biaya di antara pasien yang merupakan kandidat cPNB.