3/25/2014

Gatot M. Wibowo, M.Sc (Med.Tech)

 Karakteristik Pelayanan Radiologi

diagnostik
 Multi-steps (in terms of
services/cares/procedures)
 Involves  advance technologies; man-materials
& methods
 Requires  good imaging tehcniques  a high
quality images  adequate & acceptable
diagnostic information

 Profil kualitas pelayanan Radiologi

diagnostik (hasil gambar/radiograf)
 Belum ada nya standar gambar/radiograf atau panduan
(guidelines) yang disepakati
 Bervariasi-nya rentang dan limit penerimaan kualitas
gambar antar fasilitas  kecenderungan (Radiologists-
Radiographers preferrences, dan lebih bersifat standar
lokal)
 Di ‘Euro’ inisiasi GQCR 1984 (radiologists, radiogra-
phers, physicists, radiation protection experts, health
authorities and professional, national and international
organizations).
 Fokus  Quality Criteria Radiograf berpotensi dosis tinggi

1
 3/25/2014

 PROBLEM :
 Sulitnya memperbaiki standar imaging
technique agar menghasilkan
gambar/radiograf sesuai standar kualitas
yang disepakati sehingga MEMLIKI nilai
rujukan klinik yang diterima secara GLOBAL
(nasional-inernasional)
 Belum terwujudnya panduan quality criteria
for radoigraphy sebagai bagian dari
kesepakatan QA/QC di Radiologi

 Poor imaging technique + unclear

quality criteria of accepted
radiograph effects on 4 aspects of
services :
 Inadequate clinical expertation  Poor
Diagnosis
 Repeat/Reject (% ↑ )
 Dosis ( ↑ )
 Cost-effective ( ↓ )

2
 3/25/2014

 Konsep: Kualitas Vs. Mutu Vs.

Standar
 Kualitas Radiograf/gambar;
Hubungan Standard Kualitas dan
Radiograf/gambar
 Tingkat penerimaan Standard
Kualitas Radiograf/gambar secara

Konsep:
Kualitas Vs. Mutu Vs. Standar

Konsep: Kualitas Vs. Mutu Vs. Standar

“QUALITY” atau “MUTU”

Radiograf
What’s such quality image that expected by
Radiologists ?
Visibility, sharp, reproduction of .....… anatomic organs, phatologies,
physiologies

What’s a quality image that provided by

Radiographers ?
What, How, When, ….. Limited and Accepted clinial Image properties

Quality = Customer Satisfaction

3
 3/25/2014

Konsep: Kualitas Vs. Mutu Vs. Standar

Quality
(customer satisfaction)
Image performance (P)
Good Quality Image (Q) =
Image expectation (E)

Q=1; P = E Good Quality Image = Customer satisfaction

Q>1; P > E Very Good Quality Image = Customer over satisfaction
Q<1; P < E Sub-Quality Image = Customer under satisfaction

Konsep: Kualitas Vs. Mutu Vs. Standar

Standar ‘MUTU” Radiograf

(Radiolgraphic Quality standard ) ?
Radiograph’s Performance (RP)
Good Radiographic Quality (GRQ) =
Radiologist’s Expectation (RE)

GRQ = 1 if .. RP = RE = 1,  … Radiologist Satisfaction

So ....
RE  ... Good Quality Standard of Radiographs that have adequate clinical
information to support final patient’s diagnose with less dose imparted

GOOD QUALITY RADIOLGIST

STANDARD OF REQUIREMENTS
RADIOGRAPHS (clinically)

Konsep: Kualitas Vs. Mutu Vs. Standar

Bilamana .... ‘MUTU” Radiograf

memenuhi Standar ... ?

What they WANT .. MEETS …What you PROVIDE

A GOOD QUALITY RADIOGRAPH

MEETS THE CLINICAL IMAGE
QUALITY REQUIRED BY A
RADIOLOGIST

GOOD QUALITY RADIOLGIST

STANDARD
Radiologist OF ..??
FEEL REQUIREMENTS
RADIOGRAPHS (clinically)

4
 3/25/2014

Konsep: Kualitas Vs. Mutu Vs. Standar

Bilamana .... ‘MUTU” Radiograf

memenuhi Standar ... ?

What they WANT .. MEETS …What you PROVIDE

A GOOD QUALITY RADIOGRAPH

MEETS THE CLINICAL IMAGE
QUALITY REQUIRED BY A
RADIOLOGIST

What does Radiologist

FEEL ..??

Radiologist
Statisfaction

GOOD QUALITY RADIOLGIST

STANDARD OF REQUIREMENTS
RADIOGRAPHS (clinically)

Kualitas + Radiograf/gambar

•Kualitas Radiograf/gambar
•Hubungan Standard
Kualitas dan
Radiograf/gambar

5
 3/25/2014

Kualitas + Radiograf/gambar

2 properti Kualitas Radiograf :

 Domain TEKNIS
 Kontras Faktor fotografi
 Resolusi Faktor geometri
 Noise Faktor radiasi/paparan

 Domain KLINIS
Visibilita (visibility),
Ketajaman (sharp),
Reproduksi Faktor ekspertise
(reproducibility) Inform. diagnostik
gambaran Anatomis,
phatologis dan fisiologis

 Kontras subyek:
 Sumber utama penyebab terjadinya kontras
(pembedaan): no usable image without it
 Menurun karena pengaruh scatter
 Trade-off (pengganti) Kontras subyek dan latitude
(kVp)
 Kontras film: (film/screen radiography)
 Merubah kontras subyek menjadi tingkatan skala
kelabu (grey levels)
 Menurun karena pengaruh fog film (mereduksi
kontras yang ada)
 Trade-off (pengganti) kontras film (image) dan
latitude
 Film dengan kontras tinggi dapat “amplify” noise

6
 3/25/2014

TRADEOFF: Contrast Vs. Latitude

 Film A: Avg Gradient

(2.5-0.5)/(2.0-1.4) = 3.0
 Film A: Latitude
2 increments of 0.3
 Latitude = 22 = 4:1
 Film B: Avg Gradient
(2.5-0.5)/(2.5-0.7) = 1.1
 Film B: Latitude
6 increments of 0.3
 Latitude = 26 = 64:1

7
 3/25/2014

 Geometric (focal spot) blur  kekaburan

gambar karena faktorgeometrik
 Screen blur  kekaburan gambar karena
faktor skrin
 Motion  kekaburan gambar kaena faktor
pergerakan
 Absorption Blur  kekaburan gambar
karena faktor penyerapan

8
 3/25/2014

 Limiting Resolution (keterbatasan resolusi)

 Juga dikenal dengan resolving power or cutof
frequency
 Line (or Edge) Spread Function
 Modulation (or Contrast) Transfer Function

Note: “Sharpness” is often used to mean blur, but

actually refers to a subjective impression of edge
“crispness”. It is strongly affected by image
processing factors, rather than by resolution issues.

 Resolution (limiting resolution, resolving power)

adl dari sistem perekam gambar menyimpan
gambaran obyek-obyek yang kecil dan terletak
saling berdekatan antara satu dengan yang lain
 Diukur dengan Line-pair (bar-pair) test patters

9
3/25/2014

10
3/25/2014

11
3/25/2014

12
 3/25/2014

 Quantum Mottle (QM) disebabkan oleh random

fluctuations dari jumlah quanta (x-ray photons) yang
diserap oleh sistem perekam gambar per unit area, dan scr
langsung turut berkontribusi terhadap pembentukan
gambar
 QM is described by Poisson Statistics, where N is the
number of x-rays absorbed per unit area

13
3/25/2014

14
3/25/2014

15
3/25/2014

16
3/25/2014

17
3/25/2014

18
3/25/2014

19
 3/25/2014

PACEMAN (Radiografer )

P ROJECTION
A LIGNMENT
C OLLIMATION
E XPOSURE
M ARKER
A ESTHETIC
N AME

• Form kritik radiografi/Radiographic Critique

Form (RCF)
• Menempatkan/menggantung radiograf dg tepat
(hung/displayed).
• Radiograf sebaiknya di nilai pada aspek positioning
dan keakuratan teknis, cara ini harus bersifat
konsisten, shg menjamin bhw semua aspek yg
dievaluasi adalah teridentifikasi
• Identifikasi fasilitas (name of institution) Patient ID
(Name, DOB) Exam ID (date of examination, and
time of examination) ID placement (not obscuring
and anatomy of interest)

20
 3/25/2014

 Brass markers ; Barium sulphate;

Bahan metal lainnya dan bersifat
radiopaque material
 Umum dipergunakan untuk
menunjukan sisi right and left,
durasi terkait waktu pemeriksaan,
dan variasi2 dalam standard
praktik seperti;
 Is the marker within the
collimated field?
 Is the marker positioned over
region of interest?
 Is the marker positioned in the
best possible location?
 Is the marker correctly oriented?

 Top corner
 Bottom corner
 Lateral aspect
dari region yang
diperiksa

21
 3/25/2014

 Apakah organ anatomy dimaksud terlihat

pada radiograph?
 Apakah bagian dari organ anatomy secara
lebih spesifik terlihat jelas seluruhnya dan
sesuai dengan proyeksi/posisi khusus pada
radiograph?

 Adakah hubungan keterkaitan antar struktur

anatomy terlihat dg benar sesuai
proyeksi/posisi yang diterapkan?
 Terbebas dari superimposisi yg tdk di
kehendaki? Atau dengan kata lain posisi
pemotretan sudah tepat.
 Bagaimana seharusnya posisi pasien di
perbaiki sebelum pengulangan radiograf
dikerjakan?

 Ada kah Bukti bhw tepi

semua sisi radiograf
terkolimasi ?
 Praktek penggunaan
kolimasi dg benar adl
penting dalam mereduksi
radiasi hambur
 Good detailed radiography Due to
reduction of scattered radiation
reaching image receptor.
 Sudahkan anda melakukan
kolimasi radiografi hanya
pada organ yang diperiksa?
 Apakah seluruh struktur
anatomi dari organ yang
diperiksa ter- tayangkan
dalam area kolimasi
radiograf?

22
 3/25/2014

Gonadal shielding
 Pelindung gonad yang benar harus
dapat membuktikan akemampuannya
mereduksi radiasi eksposi 50%
(wanita) dan sekitar 90-95% (pria)
(Mcquillin-Martensen, Radiographic
Critique. 1996.)
 Pelindung gonad sering tdk dipakai
pada pasien karena adanya
kekhawatiran menutupi informasi
vital.
 Radiographer berargumentasi bhw
radiograf tanpa “protective shielding
“ akan mereduksi pengulangan film.
 As professional technologists,
you should always strive to
produce the best and safest
diagnostic images you are
capable of.

 Apa yang membuat sebuah radiograf memiliki nilai

diagnostic ?
 Optimal Exposure
 Accurate Distance
 Proper Positioning
 Scatter Reduction (SR)
 Visually Sharp reproduction of Bony Cortical Outline
(BCO)
 Visually Reproduction of Hard Dense Line of Bone Edge
(HDLBE)
 Vissually Sharp reproduction of Bony Trabecular Pattern
(BTP)
 Honeycomb appearance inside bone edge Soft tissue
structures
 Adequate for region of interest

23
 3/25/2014

 Apakah radiograf ditanyangkan

tanpa ada pembesaran gambar?
 Sudut berkas sinar primer
 Teknik posisi yang tidak tepat
 Teknik posisi yang tidak dikehendaki

 Ukuran kaset/film bersifat relative thp area of

interest or series of images.
 Gunakan ukuran yg terkecil jika
memungkinkan
 Adakah kaset/film diposisikan membujur
ataumelintang tubuh pasien agar supaya dapat
mengakomodir anatomy / body habitus?
 Kesesuaian bentuk individual keseluruhan
organ anatomi pada radiograf harus secara
estetik benar.

 Sudahkan anda memilih dengan benar sistem

perekam gambar untuk the region of interest?
 Kombinasi film and screen speed yg tepat , untuk
area yang dikehendaki.
 Slow speed (fine detail) Medium speed (detail) Fast speed
(general) Chest

24
 3/25/2014

 Adakah the x-ray

mendemonstrasikan
gambaran bony trabeculae
and soft tissue information
pd radiograf?
 Apakah radiograf terlihat
under exposed or over exposed?
 Seberapa besar penyesuaian
harus dilakukan guna
mengkoreksi hal ini?
 Manual exposures or
Automatic exposures

 Adakahkontras radiografi telah menunjukan;

 the bony and soft tissue adequately?
 minimal scattered radiation?

 Apakah ada gambaran artefak pada

radiograph?
 Dapatkah anda mengidentifikasi artifact ?
 Bisakah anda menghilangkan artifact tsb?
 Internal and external artifacts
 Non preventable artifacts
 Blosakah anda menunjukan lokasi artifact tsb?

25
 3/25/2014

 Sudah kah routine protocol yang dipakai utk

pemeriksaan region of interest adalah sesuai
dengan permintaan dokter pengirim ?
 Apakah routine protocol sdh dipandang cukup
memadai dalam memfasilitasi pembuatan
radiograf utk tujuan mendemonstrasikan
informasi yg diminta, atau beberapa inforasi
tambahan yang diminta?

Radiographic Critique Form (RCF)

Examination YA ATAU Diskripsikan hasl
TIDAK analisis
Persayaratan identifikasi

Penempatan marker dengan benar

Gambaran anatomi dalam radiograf?

Apakah gambaran anatomi tampak sesuai dengan proyeksi ini?

Apakah kolimasi lapangan radiasi cukup? Dan tetap mengindahkan ALARA (limitasi,
justufikasi, optimasi)?
Proteksi radiasi, presentasi, menghalangi gambaran obyek?

Garis tepi luar kortek tulang, patren trabekula tulang, dan atau struktur soft tissue
terlihat tajam?
Radiograf terlihat tanpa distorsi?

Ukuran film benar, regio organ anatomi terlihat sesuai dan benar?

Menggunakan alat penerima gambar yang sesuai?

Kecukupan daya penetrasi sinar dengan kerapatan?

Kecukupan kontras gambar?

Upaya pencegahan terhadap artefak gambar?

Outcome yang dikehendaki ( contoh; pemakaian sinar-x dapat memperlihatkan nilai

diagnostik dai regio organ anatomi)?
Kesimpulan Radiograf ini adalah :

DITERIMA/ACCEPTED

DITOLAK/REJECTED

Jika ditolak/rejected apa upaya yang sebaiknya dilakukan dengan cara yang berbeda
untuk memperbaiki ketidak sesuaian teknik yang telah dilakukan

Visibilita (visibility),
Ketajaman (sharp),
Reproduksi Faktor ekspertise
(reproducibility) Inform. diagnostik
gambaran Anatomis,
phatologis dan fisiologis

 Ekspertise Radiograf (informasi diagnostik)

 Clinical requirements
 Justification
 Optimization
 Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic
Radiographic Images – (exp from: Euro Commision)
 Clinical image evaluation from

26
 3/25/2014

Clinical image evaluation form

(clinical requirements)

Clinical image evaluation form

(clinical requirements)

27
 3/25/2014

Clinical image evaluation form

(clinical requirements)

Tingkat penerimaan
Standard Kualitas
Radiograf/gambar

Analysis of Variation Variation Analysis

Histograms Control Charts

Histograms
Counting table
Example – Skull image Score
Tolly Frequency
scores: group
17 | 1
16 ||| 3
13 14 10 10 15 13 13 13 15 14 15 |||||| 6
14 ||||||| 7
11 16 9 10 15 12 10 11 12 13
13 ||||||||||||| 13
12 ||||||||| 9
11 14 17 16 14 11 12 14 13 13
11 |||||| 6
X
13 14 13 12 13 14 15 11 13 16 10 |||| 4
9 | 1
12 12 13 13 12 15 11 15 12 12 8

Data collected: 50 units 7

6

Acceptable range: 11,3 < X < 14,6 5

(avg±SD)

28
 3/25/2014

Histograms

Frequency

Example: 20

19

HISTOGRAM 18
17
15

13
11

9
7
6
4
3
2
1

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Statistical Process Control

NORMAL DISTRIBUTION FOR PROCESS DISPERSION
Gauss Curve

Control charts
• A tool that allows to identify the causes of non natural
process variation;
• It uses Superior and inferior limits of control and,
sometimes, others.

X+3 UCL
X+2

 
X   


X-2 

X-3 LCL

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª

29
 3/25/2014

 Have you filled out RCF ??

 Have you perform image
quality study that based on
image quality standard??

25/03/2014

30