CASE BASED DISCUSSION

Seorang Perempuan dengan Epilepsi

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara

Disusun Oleh:
Aufan Lisan Shidqi
30101407146

Pembimbing:
dr. Teguh Wibowo, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A KARTINI JEPARA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jepara
No. RM : 000xxx
Status Pasien : BPJS

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : kejang kaku
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD RA Kartini Jepara dengan keluhan kejang kaku
sekitar 5 hari yang lalu, pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali dengan
intensitas waktu rata-rata 2 menit setiap kejang, keluarga pasien mengatakan
pasien tidak sadar ketika kejang dan dapat diajak bicara sesaat setelah kejang
tetapi agak sulit dalam penyampaian. Keluhan tersebut terjadi tiba-tiba setelah
pasien memasak dan membersihkan rumah, sebelumnya pasien merasa sehat tidak
ada keluhan apapun dan bisa aktifitsas seperti pada umumnya. Saat ini pasien
merasa kepalanya sakit seperti terikat. Nyeri kepala berkurang bila pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluh badannya lemas, demam dan batuk. Pasien
tidak mengeluh mual dan muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal
Riwayat Kejang sejak 20 tahun yang lalu akan tetapi tidak pernah kejang lagi
Riwayat Trauma Kepala diakui
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi : cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present

Keadaan Umum : Tampak Lemah

Kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 24x/menit
S : 38 C

Status Interna

 Kepala : Normocephale

 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), keruh (-/-)

 THT : Sekret AS (-) AD (-)

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax : Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-) Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh +/+

 Abdomen : datar, supel, bising usus dalam batas normal

NT(-), NL(-), NK(-)

 Ekstremitas : Kekuatan Motorik ekstremitas atas 5/5, kekuatan motorik

ekstremitas bawah 5/5

Status lokalis regio genu

 Inspeksi : deformitas (-/-), kemerahan (-/-), edema (-/-)
 Palpasi : krepitasi (-/-)
 Movement : Nyeri gerak (-/-)

Status Neurologi
 Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15
 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-)
 Pemeriksaan N.Cranialis
N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan
N II (N. Opticus) :
 - Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan
- Refleks Cahaya langsung +/+
- Refleks Cahaya Tidak langsung +/+

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen)

- Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)
- Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,
- Gerak bola mata baik kesegala arah
N V (N. Trigeminus)
- Sensorik : sensibilitas wajah -/-
- Motorik : Gerakan membuka dan Menutup mulut baik
N VII (N.Fasialis)
- Mengangkat alis +/+,
- Menutup dan membuka mata +/+
- Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+
N VIII (N.Vestibulococlearis) :
Tidak dilakukan
N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)
- Posisi uvula tepat berada di tengah
- Refleks menelan (+)
N XI (N. Accesorius)
- Mengangkat bahu kanan/kiri normal,
- Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normal
N XII (N. Hipoglossus)
Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5
• Tonus : Superior N/N, Inferior N/N
Pemeriksaan Sensorik
• Raba : Superior N/N, Inferior N/ N
• Nyeri : Superior N/N, inferior N/N
 • Refleks Fisiologis
Biseps +1/+1, Triseps +1/+1
• Refleks Patologis
Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
 BAB Agak sulit, BAK Normal, keringat normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
GDS 111 mg/dl 80-150
HB 8,5 gr% 14-18
Leukosit 12850 mm³* 4000-10000
Trombosit 414 rb mm³ 150-400rb
HT 23,3 % 40-48
Cholesterol 132 mg% 150-250
Trigliserid 96 mg% 74-150
HDL - 35-55
LDL - <150
Ureum 15,0 mg% 10-50
Creatinin 0,56 mg/dl 0,7-1,2
Uric acid 2 mg% 2-6

Hasil Pemeriksaan Ct Scan Kepala Non Kontras :

Infark Lakuner pada Capsula Externa Dextra

V. DIAGNOSA BANDING
- Epilepsi

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Kejang disertai gangguan kesadaran awal kejang
Diagnosis Topis : Korteks Serebri
Diagnosis Etiologi : Epilepsi serangan umum bangkitan umum tonik klonik.
VII. TERAPI
RL 20 TPM
Candesartan 2x8 mg
Ibuprofen 2x400 mg
Fenitoin 3x100 mg
Paracetamol 3x500 mg
Tranfusi PRC 2 Kolf
VIII. EDUKASI
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Memotivasi pasien agar senantiasa mengatur pola hidup sehat, memberitahu pasien agar
meminum obat antiepilepsi secara rutin agar tidak mudah kambuh

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungtionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam