Professional Documents
Culture Documents
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
PEMBAHASAN
2.2. Etiologi
Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam
plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim)
nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi
oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula
darah rendah.
Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi
glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba
menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya
sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber energi.
Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga
kali jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat
gula darah. Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang
cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon selama kehamilan,
kadar gula darah akan naik, mengakibatkan GDM.
3
2.4. Patofisiologi
Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan
hiperinsulinemia,yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor
predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal
dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon
pertumbuhan (growth hormon), corticotropin releasing hormon,placental
lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta
metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar
dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus
4
2.5. Klasifikasi
Diabetes kini diklasifikasikan berdasarkan proses patogenik yang
berperan. Defisiensi insulin absolut diabetes tipe I. sementara defek sekresi
insulin atau menandai diabetes tipe 2 . Istilah diabetes melitus bergantung
insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus-IDDM) dan diabetes melitus
tak bergantung insulin (Non lnsulin Dependent Diabetes Mellitus-NlD-DM)
tidak lagi dipakai. Usia tidak lagi digunakan dalam klasifikasi, karena
destruksi sel B pankreas dapat dimulai pada setiap usia. Umumnya awitanya
sebelum usia 30 tahun,tetapi pada 5 sampal 10 persen orang yang terkena,
awitan teradi setelah usia 30 tahun. Diabetes tipe 2, meskipun biasanya
seiring pertumbuhan usia, Juga terjadi obesitas
a. Klasifikasi selama kehamilan
5
terdiagnosis pada wanita tak hamil berusia antnra 2O dan 44 tahun hampir
ldentik dengan prevalens diabetes gestasional Catalano dkk,(1999)
membandingkan perubahan lungitudmal dalam sensitivitas insulin, respons
insulin, dan produksi glukosa endogen pada wanita yang toleransi glukosanya
normal dengan perubahan perubahan yang dijumpai pada wanita dengan
diabetes gestasional. Wanita dan kelompok diabetes gestaslonal
memperlihatkan kelainan dalam metabolisme glukosa yang yang merupakan
tanda metabolisme (Cunningham,G.2016).
Istilah diagnostik diabetes gesnasional dianjurkan digunakan untuk
menyatakan perlunya peningkatan surveilans serta untuk merangsang wanita
mencari pengobatan untuk pemeriksaan lebih lanjut pascapartum.
Kemungkinan kematian anin pada diabetes gestasional yang ditangani denga
benar tidak berbeda dari pada populasi umum (Metzger dan coustan.1998).
Kekhawatiran perinatal terpenting adalah janin yang berlebihan, yang
menyebabkan trauma lahir pada bayi dan ibunya. Lebih dari separuh wanita
dengan diabetes gestasional akhirnya mengalami diabetes overt dalam 20
tahun kemudian, dan semakin banyak bukti tentang penyulit-penyulit yang
mencakup obesits dan diabetes pada keturunan (Cunningham,G.2016).
2) Diet
Seperti telah dibahas, laporan-laporan terakhir oleh Crowther
dkk., (2OO5) serta Landon dkk., (2009) menyampaikan manfaat
konsultasi dan pemantauan diet pada wanita dengan diabetes
gestasional. American Diabetes Association (ADA) (2009)
menganjurkan konsultasi nutrisi yang disesuaikan dengan tinggi dan
berat pasien serta diet dengan rerata 3O kkal/kg/hari berdasarkan
14
3) Olahraga
Karena olahraga diketahui penting pada pasien tak hamil,
American College of Obstetricians and Gynecologists (2OO1)
membahas tiga uji klinis teracak tentang olahraga pada wanita
dengan diabetes gestasional (Avery,1997; Bung, 1993; Jovanovic-
Peterson dkk., 1989). Hasil-hasilnya mengisyaratkan bahwa olahraga
memperbaiki kebugaran kardiorespirasi tanpa memperbaiki basil
akbat kehamilan. Dempsey dkk., (2OO4) mendapatkan bahwa
aktivitas fisik selama bamil mengurangi risiko diabetes gestasional.
Brankston dkk., (2OO4) melapotkan bahwa olahraga resistensi
menghilangkan kebutuhan akan terapi insulin pada wanita obes
dengan diabetes gestasional (Cunningham,G.2016).
4) Pemantauan Glukosa
Membandingkan hasil akibat pada 315 wanita dengan diabetes
gestasional yang diterapi dengan diet dan menggunakan pengawas
glukosa pribadi dengan yang diperoleh dari 615 pengidap diabetes
gestasional yang juga diterapi dengan diet tetapi hanya menjalani
evaluasi glukosa puasa secara intermiten selama pemeriksaan
obstetris dua minggu sekali. Wanita yang melakukan sendiri
pemantauan glukosa darah setiap hari memiliki lebih sedikit bayi
15
yang ada. Karena itu, sering dengan memburuknya klasifikasi alfabetis hasil
akhir kehamilan semakin memburuk.
Yang dkk., (2006) meneliti efek-efek diabetes overt terhadap hasil
akhir kehamilan di Nova Scotia dari tahun 1998 sampai 2002. Mereka
membandingkan hasil akhir dari 516 wanita pengidap diabetes overt dengan
hasil akhir dari 150.589 kehamilan pada wanita non diabetes. Seperti
diperlihatkan di tabel wanita dengan diabetes memperlihatkan hasil akhir
kehamilan yang secara signifikan lebih buruk. Insiden hipertensi kronik dan
gestasional dan khususnya preklamsiajelas meningkat. Wanita dengan
diabetes tipe 1 yang berada di kelas White yang lebih tinggi lebih sering
mengalami preeklamasi. Hasil-hasil serupa juga dilaporkan untuk Inggris dan
Australia.
1) Efek Janin
Meningkatnya surveilans janin, perawatan interensif neonatus, dan
kontrol metabolik ibu telah mengurangi kematian perinatal pada wanita
hamil dengan diabetes overt menjadi 2-4%. Dari Edinburgh, Johnstone
dkk., (2006) menilai akhir kehamilan pada wanita dengan diabetes tipe 1
dan melaporkan penurunan drastis angka kematian perinatal dari 22%
pada tahun 1960an menjadi 1% pada tahun 1990an tetapai tidak terjadi
perubahan pada pertumbuhan janin. Salah satu alasan mengapa angka
kematian perinalat tampak stabil adalah karena dua penyebab utama
kematian janin malformasi kongenital dan kematian janin yang tidak jelas
sebabnya tetap tidak berubah oleh intervensi medis.
a. Keguguran
Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa kurangnya kontrol
glikemik berkaitan dengan abortus dini. Pada 215 wanita dengan
diabetes tipe 1 yang mengikuti perawatan pranatal sebelum 9 minggu ,
24% mengalami keguguran. Hanya mereka yang konsentrasi awal
glikohemoglobin A1c-nya > 120% atau konsentrasi glukosa
pramakannya >120 mg/dl yang mengalami peningkatan resiko.
23
f. Hidramnion
Meskipun kehamilan dengan diabetes sering mengalami penyulit
hidramnion, namun penyebab hal ini belum jelas. Penjelasan yang
mungkin meskipun belum terbukti adalah bahwa hiperglikemia janin
menyebabkan iran poliuria. Dalam suatu penelitian di Parkland
Hospital, Dashe dkk., (2000) mendapatkan bahwa pada wanita dengan
diabetes, indeks cairan amnion sebanding dengan kadar glukosa cairan
amnion. Temuan ini menunjukan bahwa hidramnion yang berkaitan
dengan diabtes terjadi karena meningkatnya konsentrasi glukosa cairan
amnion. Dukungan lebih lanjut atas hipotesis ini diberikan oleh Vink
dkk., (2006), yang mengaitkan kurangnya kontrol glukosa ibu dengan
makrosomia dan hidramnion.
2) Mortalitas Dan Morbiditas Neonatus
Sebelum pemeriksaan kesehatan dan kematangan janin tersedia,
janin secara sengaja dilahirkan kurang bulan untuk menghindari kematian
janin tanpa sebab jelas. Meskipun praktek ini telah ditinggalkan,
27
g. Pewarisan Diabetes
Anak yang lahir dari ibu penderita diabetes overt memiliki resiko
1-3% mengidap diabetes tipe 1 (Garner, 1995). Resiko menjadi 6%
jika hanya ayah yang mengidap diabetes. Jika kedua orang tua
mengidap diabetes tipe 1 maka resikonya 20%. MCKinney dkk.,
(1999) mempelajari 196 anak dengan DM tipe 1 dan mendapatkan
bahwa usia ibu yang lebih tua dan diabetes tipe 1pada ibu merupakan
faktor resiko penting. Plagemann dkk., (2002) menyatakan bahwa
menyususi oleh ibu diabetes berperan dalam terjadinya diabetes pada
anak.
3) Efek Ibu
Diabetes dan kehamilan dapat berinteraksi secara signifikan
sedemikian sehingga kesehatan ibu dapat sangat terpengaruh. Namun
dengan kemungkinan pengecualian retinopati diabetik, perjalanan jangka
panjang diabtes tidak dipengaruhi oleh kehamilan.
Meskipun kematian ibu jarang di jumpai, angka pada wanita
dengan diabtes masih meningkat 10 kali lipat (Cousins, 1987). Kematian
umumnya terjadi akibat ketoasidosis, hipertensi, preekslamsia dan
pielonefritis. Yang paling berbahaya adalah penyakit jantung iskemik.
Pombar dkk., (1995) meneliti 17 wanita dengan penyakit arteri koronaria
30
e. Ketoasidosis Diabetik
Meskipun hanya mengenai sekitar 1% dari kehamilan dengan
diabetes, ketoasidosis merupakan salah satu penyulit paling serius.
Penyulit ini khas untuk diabetes tipe 1 dan ketoasidosis ini dapat
terjadi bersama hiperemis gravidarum, pemberian obat β mimetik
untuk tokolisis, infeksi, dan kortikosteroid yang diberikan untuk
menginduksi pematangan paru janin. Bahwa hanya separuh dari
wanita muda dengan ketoasidosis berulang berhasil menyelesaikan
kehamilannya dibandingkan dengan 95% pada wanita tanpa
ketoasidosis Kent dkk., (1994).
Insiden kematian janin pada ketoasidosis sekitar 20%.
Ketidakpatuhan adalah faktor yang menonjol dan hal ini serta
ketoasidosis telah lama dianggap sebagai tanda prognostik buruk pada
kehamilan. Wanita hamil biasanya mengalami pada kadar glukosa
darah yang lebih rendah dibandingkan dengan ketika tidak hamil.
Dalam sebuah penelitian di Cina, kadar glukosa rerata wanita hamil
dengan ketoasidosis diabetes adalah 293mg/dl dibandingkan dengan
495mg/dl untuk wanita tidak hamil. Para peneliti ini melaporkan
seseorang wanita yang glukosa plasmanya hanya 124 mg/dl.
Melaporkan bahwa ketoasidosis pada seorang wanita hamil yang
glukosa plasmanya hanya 87 mg/dl Chico dkk., (2008).
f. Infeksi
Hampir semua jenis infeksi meningkat pada kehamilan dengan
diabetes. Hampir 80% wanita dengan diabetes tipe 1 mengalami paling
sedikit 1 infeksi selama kehamilan dibandingkan dengan hanya 25%
pada mereka yang tidak mengidap diabetes. Takoudes dkk., (2004)
mendapatkan bahwa diabetes pragestasi berkaitan dengan peningkatan
2-3 kali lipat penyulit luka setelah bedah caesar. Infeksi yang sedang
dijumpai adalah vulvovaginitis candida, infeksi saluran kemih, infeksi
35
c. Terapi insulin
Digunakan untuk wanita hamil dengan diabtes overt. Meskipun
obat hipoglikemik oral dilaporkan berhasil digunajan untuk diabetes
gestasional, obat-obat ini saat ini belum direkomendasikan untuk diabetes
overt kecuali untuk penelitian (Amerikan Collage Off Obstetriciansnand
Ginecologists, 2005). Kontrol glikemik ibu biasanya dapat dicapai
dengan penyuntikan insulin harian multiple dan penyesuaian asupan
makan.
d. Pemantauan Inpasif
Saat ini sedang dikembangkan teknologi yang menghasilkan
metode untuk memantau glukosa secara noninvasif. Metode otomatis dan
tidak nyeri untuk memperoleh informasi tentang glukosa darah ini jelas
akan sangan meningkatkan kepatuhan pasien. Tamada., dkk (1999)
melaporkan hasil uji klinis alat pemantau semacam ini pada wanita
diabetes tidak hamil. Alat ini mengekstraksi glukosa melalui kulit dengan
iontoforesis, yang memanfaatkan potensial listrik. Alat tersebut
kemuadian mengukur konsentrasi glukosa dalam sample yang
diekstraksi. Alat ini dapat menghasilkan hingga 3 pembacaan perjam dan
hanya menyebabkan iritasi kulit ringan di tempat sensor. Para peneliti ini
menemukan adanya kesesuaian yang erat antara pengukuran glukosa
noninvasif dan pengukuran yang diperoleh melalui fungsi ujung jari
standar.
e. Diet
Bagi wanita yang beratnya normal merekomendasikan asupan
kalori 30-35 kkal/kg, yang dikonsumsi sebagai tiga kali makan dan tiga
kali makanan ringan setiap hari. Untuk wanita yang beratnya kurang,
jumlah ini ditingkatkan menjadi 40 kkal/kg/hari. Bagi mereka yang
beratnya di atas 120% berat ideal, asupan dikurangi menjadi 24
kkal/kg/hari. Komposisi diet ideal adalah 55% karbohidrat, 20% protein,
dan 25% lemak dengan kurang dari 10% lemak jenuh.
f. Hipoglikemia
Diabetes cenderung kurang stabil pada trimester pertama. Rosenn
dkk., (1995) menilai dampak hipoglikemia ibu pada 284 wanita hamil
dengan diabetes overt. Hipoglikemia yang signifikan secara klinis dengan
38
nilai glukometer <35mg/dl tercatat pada 70% dari para wanita tersebut,
dengan insiden puncak antara 10 dan 15 minggu. Hampir 25% dari 84
wanita ini mengalami kehilangan kesadaran, dan 15% mengalami kejang
akibat hipoglikemia.
g. Trimester Kedua
Dalam upaya untuk mendeteksi cacat tabung saraf dan anomali
lain, dilakukan pengukuran alfa –fetoprotein serum ibu pada 16-20
minggu dalam kaitannya dengan pemeriksaan sonografik terarah pada
18-20 minggu. Kadar alfa-fetoprotein ibu pada kehamilan dengan
diabetes mungkin lebih rendah, dan karena itu interpretasinya perlu
disesuaikan. Sonografi terarah penting dilakukan, dan Albert dkk., (1996)
mengidentifikasi72% dari 29 anomali janin pada 289 kehamilan dengan
diabetes. Meskipun demikian, Dahse dkk., (2009) memperingatkan
bahwa deteksi anomali janin pada wanita diabetes dengan obesitas lebih
sulit darpada pada wanita dengan ukuran tubuh serupa tanpa diabetes.
Dosis insulin kerja lama yang diberikan pada hari persalinan perlu
sangat dikurangi atau dihilangkan. Perlu digunakan insulin regular untuk
memenuhi sebagian besar atau seluruh kebutuhan insulin ibu pada saat
ini, karena kebutuhan insulin biasanya sangat berkurang setelah
melahirkan. Kami mendapatkan bahwa infus insulin kontinu dengan
pompa berkalibrasi adalah metode yang paling memuaskan. Selama
persalinan dan setelah pelahiran, wanita yang bersangkutan perlu
mendapat hidrasi adekuat secara intravena dan diberi glukosa dalam
jumlah memadai untuk mempertahankan normoglikemia. Kadar glukosa
40
kapiler atau plasma perlu sering diperiksa, dan insulin regular perlu
diberikan sesuai kebutuhan. Tidak jarang seorang wanita sama sekali
tidak memerlukan insulin selama 24 jam pertama pascapartum dan
kemudian fluktuasi mencolok kebutuhan insulin dalam beberapa hari
berikutnya. Infeksi harus segera di deteksi dan diatasi.
BAB III
PENUTUP
41
Ada data statistik terhadap risiko kondisi lain pada wanita dengan GDM,
dalam studi Perinatal Yerusalem, 410 dari 37.962 pasien dilaporkan telah GDM, dan
ada kecenderungan lebih mendapat kanker payudara dan kanker pankreas , tetapi
lebih banyak penelitian diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.