ACTA DE ELECCIONES DE TRABAJADORES DE BASE

PARA LA CONFORMACIÓN DEL COMITÉ MIXTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

DE LA EMPRESA ________________________

En la Sala de reuniones de ___________________________________, ubicado en la zona

_______________ – municipio de ____________, a horas 09:30 del día 30 de marzo de 2018;
se reunieron los trabajadores y trabajadoras de base de la empresa ____________________,
con el propósito de llevar a cabo las elecciones de sus representantes que van a integrar el
“Comité Mixto de Higiene y Seguridad Ocupacional,” en cumplimiento a lo establecido en el
capítulo VII del libro primero del Decreto Ley Nº 16998 de Higiene Seguridad Ocupacional y
Bienestar, del 2 de septiembre de 1979 que se encuentra en actual vigencia.

Cumplido el acto electoral y realizado el escrutinio, resultaron elegidos para representar los
trabajadores, las personas abajo citadas, son quienes se les faculta para la firma de todos los
documentos pertinentes relativos a sus funciones:

1. Sr. _____________________________ C.I. - ______________

2. Sr. _____________________________ C.I. - ______________

3. Sr. _____________________________ C.I. - ______________

Quienes juntamente con los representantes designados por la Administración de la empresa

______________________, conforman el Comité Mixto de Higiene y Seguridad Ocupacional.

Para constancia de lo actuado, firman al pie de la presente Acta de Elecciones los elegidos
como representantes de los trabajadores de base.

1. __________________________
C.I. ___________

2. __________________________
C.I. ___________

3. __________________________
C.I. ___________