Contoh Asuhan Keperawatan pada Pasien Ileus Obtruktif e.c.

TB
Abdomen
A. Tinjauan Kasus
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Marital : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 08 Juli 2008
Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2008
No. Medrec : 0000751833
Diagnosa Medis : Ileus Obtruktif e.c. TB Abdomen
Alamat : Jl. Cihaur
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Guru SMA
Suku/Bnagsa : Sunda/ Indonesia
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
Alamat : Jl. Cihaur

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Nyeri daerah perut
2) Keluhan saat masuk Rumah Sakit
 Klien mengeluh sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit terasa nyeri saaat
BAB disertai mencret, ada lendir, darah tidak ada, klien mengalami
penurunan napsu makan dan berat badan. Keluarga membawa klien ke
rumah sakit Ujung Berung tidak ada perbaikkan, berobat lagi ternyata harus
dirawat, klien dirawat dirumah sakit Santo Yusuf dinyatakan sakit ileus
obstruktif parsial, karena penyakitnya tersebut klien dipasang NGT untuk
decompresi, namun selanjutnya pemasangan NGT untuk asupan nutrisi
karena selama dirawat klien mengalami susah makan dan susah untuk
menelan makanan. Pada tanggal 26 Juni 2008 klien mulai mendapatkan
obat untuk sakit paru – paru, karena diduga ileus obstruktif berasal dari TB
Abdomen. Selama dirawat selama 27 hari tidak ada perubahan, pada
tanggal 8 Juli 2008 keluarga akhirnya membawa klien ke Rumah Sakit
Hasan Sadikin dan dirawat diruang Bougenville.
3) Keluhan Saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Juli 2008 klien mengatakan
nyeri di daerah Abdomen, nyeri dirasakan seperti ada benda yang menindih
dan bertambah nyeri bila merubah posisi, nyeri berkurang bila tidur
setengah duduk dan terlentang, nyeri dirasakan menyebar keseluruh perut
dan dada, skala nyeri 3 (0 – 50 dan nyeri diraskan hilang timbul.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Setahun sebelum klien dirawat dirumah sakit klien mengatakan pernah sakit
diare dan BAB kecil – kecil seperti feses kambing, klien berobat ke dokter dan
mendapat obat, lalu membaik, klien tidak pernah ada kerngat malam ataupun
batuk – batuk lama. Menurut keluarga klien 6 bulan sebelum masuk rumah
sakit pernah merasa tidak nyaman dengan perutnya dan BAB nya sering susah,
lalu klien berobat kedokter dan mendapat obat dan sembuh. Pekerjan klien
berdagang, klien pernah kontak dengan pembeli yang menedrita penyakit TBC
tanpa klien sadari.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memeiliki penyakit
seperti klien. Menurut keluarga klien di lingkungan keluarga tidak ada yang
menderita penyakit batuk – batuk lama. Klien tinggal ditempat tinggal dengan
ventilasi yang cukup dimana serumah hanya dihuni oleh 3 orang. Klien juga
 mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memeiliki penyakit
hipertensi ataupun DM.

3. Pola Aktivitas Sehari – hari

No. Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
Makan
a. Jenis Nasi, terkadang Pada saat dilakukan pengkajian,
bubur, tahu/tempe klien terpasang sonde dan
dan daging, sayuran mendapat diet cair 8 x 250 cc.
kadang buah –
buahan. Klien mengatakan mulut merasa
b. Frekunsi 2 – 3 x / hari tidak enak, mual dan ingin
c. Porsi 1 porsi penuh muntah serta susah untuk
menelan makanan sejak dirawat
Kadang tidak merasa dirumah sakit santo yusuf.
d. Keluhan
nyaman Keluarga mengatakan setelah
(mual da sakit ulu minum obat yang untuk TBC
hati) perut klien tambah mula dan
merintih – rintih, BAB klien
cair dan menyembur, tanggal 28
juli 2008 klien tidak diberi obat
oleh keluarga karena takut
seperti yang disebutkan diatas.
Minum
Air putih, air teh, Pada saat dilakukan pengkajian
a. Jenis
kopi klien baru dicoba minum sedikit
b. Jumlah
7-8 gelas/hari (1400- – sedikit, menelan masih terasa
(cc/hari)
1600 cc) susah. Keluarga mengatakan
c. Keluhan
Tidak ada masalah tidak tahu efek samping bila
obat tidak diberikan dan klien
tidak tahu kalau obat harus
diminum terus – menerus.
2. Eliminasi
 A. BAK
1. Frekunsi 4-6 x /hari Terpasang dower kateter dan
saat dikaji dalam urine bag
terdapat 300 cc urine dari jam
2. Warna Kuning jernih 04.00 – 09.00
Kuning kemerahan (pengaruh
3. Keluhan Tidak ada masalah obat OAT)
Saat dikaji klien mangatakan
sakit pada derah pemasangan
kateter menurut keluarga klien
jumlah urine 1000 pada 24 jam,
B. BAB klien diganti kateter pada
1. Frekuensi 1 – 2 x/hari tanggal 20 juli 2008
2. Warna Kuning 1 x sehari
3. Konsistensi Lembek Kuning
4. Keluhan Klien pernah Cair 1 x hari
mengeluh bab nya Mules setiap mau bab
seperti feses
kambing dan diare
3. Istirahat Tidur
1. Waktu 6 – 7 jam / hari 5 – 6 jam/hari
2. Keluhan Tidak ada Klien sering terjaga karena
3. Lingkungan Kamar dengan terasa nyeri
Tidur ventilasi cukup luas Di bangsal, banyak pasien
kamar 3 x 4 meter
4. Personal
Hygiene 2 x / hari, mandi Mandi lap tanpa sabun di lap
a. Tidur guyur pakai sabun oleh keluarga
2 – 3 x / minggu Belum pernah
b. Keramas 3 x / hari dengan Belum pernah
c. Gosok Gigi pasta gigi
1x / minggu 1x / minggu dipotong oleh
d. Potong Kuku keluarga
 5. Aktivitas dan klien bekerja dan Klien mengatakan semua
Gaya Hidup beraktivitas sehari – aktivitas dibantu oleh keluarga
hari secara mandiri. dan perawat, klien tidak dapat
Klien tidak pernah melakukan aktifitas karena
merokok, namun merasa lemas
menantu klien
seorang perokok dan
alm. Suaminya juga
sering merokok

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien terlihat lemas, klien terilhat sering meringis dan klien
terlihat sangat kurus
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Respirasi : 20 x / menit
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 36, 30 C

a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung
lembab dan merah muda, terdapat bulu hidung, tidak terdapat nyeri tekanan sinus,
kepatenan kedua lubang hidung kuat. Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak
terdapat rekrasi interkosta, suara paru terdengar vesikuler disemua area paru, tidak
terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, vokal premitus kanan, dan kiri sama
getarannya, pengembangan paru saat bernafas simetris, pada perkusi suara paru
resonan.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat (anemis), tidak ada edema kelopak mata, tidak ada peningkatan
JVP, tidak terdapat pembesaran kelenjar getih bening. Bunyi jantung S1 dan S2
murni regular. Pada perkusi terdengar dullness dan apeks berada pada ICS 5 dan
basis berada pada ICS 2. Tidak ada iktus kordis. CRT kurang dai 3 detik, akral
teraba hangat.
c. Sistem Pencernaan
 Sclera tampak icterik, mata tidak cekung, bibir kering, warna bibir coklat, tidak
ada luka pada daerah bibir, bentuk bibir simetris, gigi kotor, banyak sisa makanan
yang menempel sudah dan mengering. Gigi sudah banyak tanggal, warna gigi
tertutup oleh kotoran.
87654321 12345678
87654321 12345678

Ket : angka di blod gigi sudah tanggal,

Bentuk lidah simetris, lidah tampak kotor, berwarna putih kekuningan. Klien
terpasang NGT diganti tanggal 22 juli 2008 dengan diet cair 8 x 250 cc.
Abdomen tampak kembung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x / menit,
tidak ada bruit aorta, saat diperkusi terdengar tympani pda kuadran kiri atas, dan
terdengar pada kuadran kanan atas dan bawah, kiri bawah, pada saat di palpasi ada
nyeri tekan dan lepas didaerah abdomen, tidak teraba benjolan ataupun masa pada
hepar dan lien. Lingkar abdomen 62 cm, LILA 14 cm, BB klien 31 kg, TB 150
cm, IMT 13,7.
d. Sistem Perkemihan
Klien terpasang dower kateter, genetalia bersih, tidak terdapat pembengkakan dan
nyeri tekan pada ginjal, pada saat dipalpasi daerah vesika urinari tidak teraba
adanya massa.
e. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba parathyroid, tidak ada
tanda – tanda polidipsia, poliphagia, poliuria.
f. Sistem Intugumen
Kulit kepala tampak lengket, ramnut terlihat kusam berwarna putih, distribusi
rambut merata, dan tidak mudah dicabut. Kulit klien berwarna sawo matang,
badan terlihat kusam, kulit badan kering, kuku pendek dan bersih, turgor kulit
kurang bila dicubit kembali dalam waktu 5 detik, pada daerag tonjolan luaka
belakang terdapat luka lecet ( luka dekubitus grade 2) dengan ukuran 2 cm luka
tampak basah kemerahan.
g. Sistem Muskuloskeletal
 Ekstrimitas atas
Ekstimitas kanan klien hanya sebatas siku (kelainan sejak lahir) dan kiri
normal, tidk terdapat edema ROM tangan kana dan kiri maksimal, pergerakan
 tangn kiri terkontrol tetapi tidak bebas karena terpasang infus RL 20 gtt/ menit
sejak tanggal 22 juli 2008, tidak terdapat nyeri tekan klien dapat merasakan
sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks bisep -/+ , refleks trisep -/+ ,
reflek brachiaradialis -/+, kekutan otot : 5 5
 Eksrimitas bawah
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM maksimal,
pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan
sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks patela +/+, refleks archiless
+/+ dan kekuatan otot : 5 5
h. Sistem Persarafan
1. Tes fungsi cerebal
 Tingkat kesadaran
Kualitas : kompos mentis
GCS : E = 4, M = 6, V = 5 dengan jumlah 15
 Status mental
Orentasi klien terhadap orang, waktu dan tempat baik terbukti dengan
klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa
yang menemaninya.
 Daya ingat
Klien mampu menjawab kapan terkhir sakit diare.
2. Tes Fungsi Kranial
 Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih.
 Nervus Optikus
Klien dapat melihat jari tangan perawat pada jarak 30 cm.
 Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
Respon cahaya terhadap pupil (+) , bola mata dapat digerakan ke segala
arah, tidak terdapat nistagnus / diplopia.
 Nervus Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi, dan mandibula
sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien
mengunyah.
 Nervus Fasialis
 Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan bibir
simetris. Klien tidak dapat membedakan rasa manis, asin pahit dan asam
karena terhalang kotoran yang menebal di lidah.
 Nervus Akustikus
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab
dengan benar semua pertanyaan yang diajukan perawat tanpa harus
diulangi lagi.
 Nervus Glosofaringeus dan Vagus
Klien dapat menelan namun terasa sedikit susah karena reflek menelan
kurang dan terdapat NGT, uvula bergetar saat klien menyebut “ah”
 Nervus Assesorius
Klien dapat menggerakan lehernya, klien dapat mengangkat bahunya.
 Nervus Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat
menggerakannya keatasa dan kebawah, samping kiri dan kanan secara
simetris, dan pergerakannya terkontrol.
i. Sitem Reproduksi
Tidak terdapat gangguan dan kelainan pada alat genetalia. Klien tidak menstruasi
lagi (menopouse) sejak usia 40 tahun.
5. Data Psikologis
a. Status Emosi
Saat diakji emosi klien tampak sedih dan cemas, klien bertanya kapan sembuhnya
penyakit ini. Keluarga mengatakan sudah lama dirawat tapi tidak kunjung
sembuh.
b. Pola koping
Menurut klien, jika ada masalah klien suka menceritkan pada anakanya dan
merasa lega setelah bercerita dengan anaknya.
c. Pola Komunikasi
Klien terlihat apatis dengan lingkungan sekitar, klien mau berkomunikasi kalau
ditanya dengan jawaban singkat, namun sebenarnya klien mampu berkomunikasi
secara verbal dan non-verbal dengan baik.
d. Konsep Diri
 Gambaran Diri
 Klien mengatkan menyukai semua anggota tubuhnya, walaupun terdapat
kecacatan sejak lahir pada tangan kanan, klien mengatakan selalu bersyukur
karena masih diberi umur panjang.
 Identitas Diri
Klien adalah seorang perempuan dan merasa puas dengan jenis kelaminnya
karena memeberikan keturunan dan menjadi istri yang baik.
 Peran
Kliean adalah seorang ibu rumah tangga yang sudah ditinggal oleh suaminya
( meninggal dunia ) sejak 2 tahun yang lalu
 Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan ingin cepat pulang agar dapat
melakukan aktifitas seperti biasa.
 Harga Diri
Klien tidak merasa malu ataupun rendah diri terhadap penyakit yang
dideritanya sekarang, klien menerima keadaan dirinya dengan segala
kekeurangan dan kelebihannya.
6. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti klien selalu ditunggui oleh anaknya
walaupun hanya dari sore hari sampai pagi. Klien kooperatif dalam proses perawatan
dan pengobatan penyakitnya. Hebungan klien dengan perawat dan petugas kesehtan
yang lain cukup baik.
7. Data spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang klien tidak pernah menjalankan
sholat 5 waktu hanya bisa berdoa. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah
SWT sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa.
8. Data penunjang
a. Radiologi
Tanggal 16 juli 2008
Thorax photo :
Kesan : Tidak tampak TB paru
Tidak tampak kardiomegali
b. Elektrokardiogram
Tanggal 16 juli 2008
Kesan : Sinus Tachydisritmia dengan HR 67 – 150 x / menit
c. Laboratorium
Tanggal 8 juli 2008
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
PT – INR
 Masa protombin (PT) 9,6 7,6 – 116 Detik
 INR 0,95 0,8 – 1,2
 APTT 32,5 16,6 – 36 Detik
Hematologi
 Hemoglobin 10,6 12,0 – 16,0 gr / dl
 Hematokrit 32 35 – 47 %
 Leukosit 8.000 3.800 – 10.600 mm3
 Trombosit 261.000 150.000 – 440.000 mm3
Kimia Klinik
 Ureum 8 15 – 50 mg / dl
 Kreatinin 0,26 0,5 – 0,9 mg / dl
 Natrium 116 135 – 145 mg / dl
 Kalium 1,9 3,6 – 5,5 mEg/L
 GDS 161 < 140 mEg/L
Kimia Urine
 Berat jenis 1.010 1.002 – 1.030
 PH Urine 7,0 4,8 – 7,5
 Nitrit urine Positif Negative
 Protein Negative Negative mg/dl
 Glukosa Negative Negative mg/dl
 Keton Negative Negative mg/dl
 Urobilinogen <1 <1 mg/dl
 Billirubin Negative Negative
Mikroskopis
 Eritrosit Banyak <1 /Lpb
 Lekosit Banyak <6 /Lpb
 Sel epitel 2–4 Negative /Lpk
 Bakteri Negative Negative /Lpk
 Kristal Negative Negative /Lpk
  Silinder Negative Negative /Lpk

Tanggal 10 juli 2008

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
LED 47/74 0-20 mm/jam
Billirubin total 2.40 0.2-13 mg/dl
Billirubin direk 1.40 0-0.4 mg/dl
Albumin 2.7 3.5-5 g/dl
AST (SGOT) 44 13-33 U/L 370C
ALT (SGPT) 47 6-27 U/L 370C
Protein total 6.1 6.3-82 g/dl
Kimia klinik
Natrium 123 135 – 145 mEg/L
Kalium 4.6 3.6 – 5.5 mEg/L
Kalsium 3.81 4.7 – 5.2 mg/dl
Magnesium 1.50 1.6 – 2.3 mg/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil

Resistenesi kuman
Amoxicillin Resisten
Cefoferazone Resisten
Cefoferazone sulbactam Sensitif
Ceftazidine Sensitif
Ceftriaxone Intermediate
Ciprofloxacin Sensitif
Cotrimoxazole Resisten
Netilmycin Sensitif

Tanggal 21 juli 2008

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Imunoserologi
CEA ECUA 2.75 <3.4 Ng/ml
d. Muntex test / PPD 5 TU
 Tanggal 25 juli 2008
Hasil : positif

9. Therafi
Infuse TPN harus habis dlam 24 jam :
a. RL 500cc
b. D10 % 500 cc
c. Kaen Mg3 500 cc
d. Aminofusin 500 cc
Injeksi
a. Streptomycin 1 x 750 mg IM / hari jam 11.00 WIB
b. Ranitidine 2 x mg IV / hari jam 11.00 dan 23.00 WIB
Oral
a. Ciprofloxacin 2 x 500 mg / tablet / oral / hari
b. B6 1 x 10 mg / tablet / oral / hari, 1 jam sebelum makan
c. INH 1 x 300 mg / tablet / oral / hari
d. Pyrazinamide 1 x 1000 mg / tablet / oral / hari
e. Etambutol 1 x 1000 mg / tablet / oral / hari
f. Ripamficin 1 x 450 mg / tablet / oral / hari
Diet
Cair 8 x cc / hari.
 Contoh Asuhan Keperawatan
(Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Metedologi)

Disusun oleh :
Siti Rohmah Maulani
P17320116001
1–C