TRASTORNOS NEURÓTICOS


Reacción a estrés y Trastornos

adaptativos

Dr Lucas Gutiérrez
Curso Psiquiatría para psicología EPSI 226
2018
 Hoy veremos…

∗ Trastorno de Estrés Agudo

∗ Trastorno de Estrés Postraumático
∗ Trastornos de Adaptación
REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO

∗ Cuadro originado tras la exposición a agente físico o psicológico

de excepcional gravedad.

∗ Síntomas se inician dentro de la primera hora de ocurrido el

evento.

∗ Paciente no posee ningún otro trastorno mental que explique sus

síntomas.

∗ Por lo general remite en horas o días.

∗ Riesgo aumenta si se trata de paciente con agotamiento físico o

factores orgánicos (Ej: anciano).
 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO

∗ CLÍNICA TIPICA
∗ Ansiedad
∗ Embotamiento emocional
∗ Estrechamiento de conciencia
∗ Casos más severos: estupor disociativo, agitación
psicomotora
∗ Amnesia parcial o total del episodio

30 – 50% de los pacientes con REA evolucionarán a TEPT

 REACCIÓN ESTRÉS AGUDO

CRITERIOS CIE 10

A. Exposición a agente físico o psicológico de

excepcional gravedad

B. Criterio A se sigue de la inmediata aparición de los

síntomas (en el lapso de una hora)

C. Síntomas se ordenan en dos grupos:

 REACCIÓN ESTRÉS AGUDO

CRITERIOS CIE 10

Grupo 1 Grupo 2
∗ St autonómicos (palpitaciones, ∗ Aislamiento social
sudoración, temblor, sequedad de boca)
∗ St pecho y abdomen (dificultad
∗ Estrechamiento atención
respiratoria, dolor pecho, náuseas o ∗ Aparente desorientación
malestar abdominal)
∗ St relacionados al estado mental ∗ Agresividad verbal
(sensación mareo, inestabilidad o ∗ Desesperanza, desesperación
desvanecimiento, desrealización,
despersonalización, sensación de pérdida ∗ Hiperactividad carente de propósito
del control, miedo a morir)
∗ St de tensión (tensión muscular, algias,
∗ Duelo incontrolable o excesivo
parestesias, inquietud, incapacidad de
relajarse)
 REACCIÓN ESTRÉS AGUDO

CRITERIOS CIE 10

D. Si el agente estresante es transitorio, alivio se

inicia no más allá de 8 hrs. Si el estresor es
persistente, síntomas comienzan a atenuarse a
las 48 hrs.
 REACCIÓN ESTRÉS AGUDO

TRATAMIENTO

∗ Siempre estar preparado para atender víctimas de

traumas (equipo de salud)

∗ Evaluar en todo paciente ! determina ámbito de

manejo
∗ Síntomas disociativos
∗ Síntomas psicóticos
∗ Suicidalidad
∗ Comorbilidad
∗ Uso/abuso/dependencia de sustancias
∗ Red de apoyo
 REACCIÓN ESTRÉS AGUDO

TRATAMIENTO

∗ Psicoeducación: cuadro actual, síntomas esperables.

∗ Estimular a conversar el tema con quienes confíe.
∗ Prevención de uso de sustancias para manejo estrés.
∗ Reevaluar situaciones de apoyo necesarias.

∗ Criterios de derivación a especialista

∗ Intensificación de síntomas o detención en el progreso del tratamiento
(incapacidad funcional, poco comunicativo).
∗ Presencia de comorbilidad psiquiátrica.
∗ Riesgo suicida.
∗ Agitación con descontrol de impulsos que no ceda a medidas
iniciales.
 TEPT

TRASTORNO DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
 TEPT

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

∗ Surge como respuesta retardada o tardía a un

suceso o a una situación estresante (de corta o
larga duración) de naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que probablemente
causarían angustia generalizada a casi cualquier
persona.
∗ Eventos catastróficos naturales
∗ Guerras o batallas
∗ Accidentes
∗ Víctimas de tortura, violación, etc.
 TEPT

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

∗ Primeras descripciones: veteranos de 2ª guerra mundial

∗ En EEUU: 5-6% de hombres

10-14% mujeres

12% de los adultos estadounidenses

presentan TEPT alguna vez en su vida

∗ En Chile: prevalencia de vida de 2,5% para hombres

y 6,2% para mujeres.
 TEPT

EPIDEMIOLOGÍA

∗ Aprox 30% de población: expuesto a lo largo de su vida

a un acontecimiento capaz de desencadenar TEPT.

∗ 10-20% ellos lo desarrollarán

∗ Prevalencia vida población general: 1-3%

∗ Formas subclínicas: 5-15%

 TEPT

FACTORES DE RIESGO

INDIVIDUAL
∗ Adultos jóvenes: <35-45 años
∗ Mujeres: RR 2
∗ Estado civil: solteras,
divorciadas o viudas
∗ Aislados socialmente o con
dificultades económicas
∗ Factores adversos en la
infancia
∗ Trauma previo
EVENTO
∗ Severidad o tiempo de
exposición
∗ Baja predictibilidad
∗ Baja controlabilidad
∗ Naturaleza del trauma (peor si
violencia humana)
 TEPT

ETIOLOGÍA

No hay TEPT sin estresante pero sí

estresante sin TEPT.

∗ Se requiere:
∗ interacción evento-víctima.
∗ magnitud del evento estresante.
∗ diferente umbral desencadenante para cada persona:
diferente reacción SNA

VULNERABILIDAD INDIVIDUAL
 TEPT

ETIOLOGÍA

“Se rompe el equilibrio adaptativo psicobiológico

donde juega un rol fundamental la subjetividad del
vivenciar de cada individuo”

Acuña, 2012. Pg. 87.

 TEPT

ETIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES

∗ rasgos de personalidad (compulsivos o asténicos)

∗ historia de tr. neuróticos previos

∗ inciden en < umbral o se agrava su evolución

∗ ninguno es necesario ni suficiente para explicar su
aparición
 ¿POR QUÉ NO TODOS DESARROLLAN TEPT ANTE UN TRAUMA?

TEPT

NEUROBIOLOGÍA

∗ En pacientes con TEPT se ha visto:

∗ > actividad amigdaliana y región paralimbica anterior
∗ < actividad corteza orbitofrontal y giro cingulado
anterior
∗ Disfunción hipocampal (aparición y persistencia
recuerdos intrusivos, reexperimentación)
∗ Aumento sensibilidad sistema feedback negativo del
eje HHA con niveles bajos de cortisol y elevados de
factor liberador de corticotroina, y > actividad SNS
¿POR QUÉ NO TODOS DESARROLLAN TEPT ANTE UN TRAUMA?
 TEPT

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

REEXPERIMENTACIÓN PERSISTENTE DEL TRAUMA

∗Episodios repetidos en que se revive el trauma a través de recuerdos intrusos (“retrospectivas”).
∗Sueños o pesadillas que ocurren sobre un fondo de aplanamiento emocional, de desapego de los
demás, de falta de respuesta a las circunstancias, de anhedonia y de impedimento de las
actividades y de las situaciones que le recuerdan el trauma.

EVITACIÓN PERSISTENTE DE ESTÍMULOS ASOCIADOS AL TRAUMA Y EMBOTAMIENTO DE

REACTIVIDAD GENERAL
∗Esfuerzos por evitar pensamientos o imágenes del trauma
∗Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que faciliten el recuerdo
∗Incapacidad para recordar algunos aspectos del trauma
∗Restricción vida afectiva e intereses
∗Sensación de desapego y futuro desolador
 TEPT

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

HIPERACTIVACIÓN E HIPERVIGILANCIA PERSISTENTE

∗ Estado de alerta excesivo en la esfera autonómica, con
hipervigilancia, un incremento de la reacción de alarma e
insomnio.
∗ Irritabilidad.
∗ Dificultad para concentrarse.

∗ La ansiedad y depresión se asocian con frecuencia, no son

infrecuentes las ideas suicidas.
 TEPT

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

∗ Paciente ha experimentado, presenciado o confrontado

con un evento, con peligro de muerte, lesión grave o
amenaza propia o hacia los otros.

∗ Paciente debe volver a experimentar el evento de

manera persistente y perturbadora en imágenes, ideas,
percepciones, sueños o revivirlo.

∗ Se acompaña de reacción psicológica o fisiológica

intensa.
 TEPT

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

∗ Evitación persistente de los estímulos asociados

con el trauma.

∗ Los síntomas persistentes de mayor estimulación

deben estar presentes desde el trauma.

∗ La alteración produce perturbación significativa

social, laboral o de otra área importante.
 TEPT

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE 10

A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante

o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza
excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría
causar profundo malestar en casi todo el mundo.

B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del

acontecimiento estresante en forma de reviviscencias
disociativas (“flashbacks”), recuerdos de gran viveza, sueños
recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a
circunstancias parecidas o relacionadas con el agente
estresante.

C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al evento

estresante (no presentes antes de la exposición al mismo).
 TEPT

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE 10

D. Una de las dos:

1) Incapacidades, parcial o completa, para recordar

aspectos importantes del período de exposición al
evento estresante.

2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y

activación (ausentes antes de la exposición al evento
estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de
los síntomas siguientes:
 TEPT

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE 10

a) dificultad para conciliar o mantener el sueño.

b) irritabilidad.
c) dificultad de concentración.
d) facilidad para distraerse.
e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión
exageradas.

E. Los criterios B, C y D deben todos satisfacerse en el curso de los

seis meses posteriores al acontecimiento estresante o de
finalizado el período de estrés. (El comienzo tardío, luego de transcurridos más de 6
meses, puede aceptarse en circunstancias especiales, que deben especificarse claramente).
 TEPT

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM 5

∗ Exposición a la muerte, lesión grave o violencia

sexual, real o amenaza, en una o más de las
siguientes formas:
∗ Experiencia directa del suceso traumático
∗ Presencia directa del suceso ocurrido a otros
∗ Conocimiento de que ha ocurrido a familiar próximo o
amigo íntimo
∗ Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos
del suceso traumático (socorristas)
 TEPT

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM 5

∗ Sintomas de intrusión (1 o más)

∗ Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e
intrusivos
∗ Sueños angustiosos recurrentes con asociación a suceso
traumático
∗ Reacciones disociativas en que sujeto siente o actúa como
reviviendo el suceso
∗ Malestar psicológico intenso al exponerse a factores
simbólicos
∗ Reacciones fisiológicas intentas al exponerse a factores
simbólicos
 TEPT

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM 5

∗ Evitación de estímulos asociados

∗ Alteraciones negativas cognitivas y del estado de

ánimo
 TEPT

EVOLUCIÓN

∗ Inicio sigue a la ocurrencia del trauma con una latencia variable (pocas
semanas a meses).

∗ Evolución es fluctuante

∗ La mayoría de los casos se recuperan

∗ Pequeña proporción de curso crónico

∗ 33% se recupera en 1 á

∗ >33% con síntomas a los 10 á

 TEPT

MANEJO

∗ PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Catarsis

∗ Reciente.
∗ Favorecer aceptación de lo ocurrido.
∗ Psicoeducación siempre (consejería precoz).

∗ TERAPIA GRUPAL:
∗ Comprensión y apoyo de otras víctimas.
∗ Aspectos intensos que pueden generarse y procesarse
en un grupo.
∗ Eficacia en comparación con la farmacoterapia y
la terapia individual.
 TEPT

MANEJO - DEBRIEFING

∗ DEBRIEFING
∗ Inmediatamente tras el acontecimiento
∗ Normalizar el malestar
∗ Relatar repetidamente el acontecimiento
∗ Proporcionar soporte emocional

∗ Una sesión de "debriefing" individual no redujo la angustia psicológica ni

previno el inicio de TEPT. Los participantes que recibieron la intervención
no demostraron riesgos significativos a corto plazo (3 a 5 meses) de
TEPT (odds-ratio 1,22 (IC del 95%: 0,60 a 2,46)). Un año más tarde, un
ensayo informó que hubo un aumento significativo del riesgo de TEPT en
las personas que recibieron "debriefing" (odds-ratio 2,88 IC del 95%: 1,11
a 7,53).
∗ Tampoco hubo pruebas de que el "debriefing" reducía la morbilidad
psicológica general, la depresión o la ansiedad.

Rose S, Bisson J, Wessely S. Intervenciones psicológicas breves ("debriefing") para la prevención del trastorno de estrés postraumático (TEPT)
(Revisión Cochrane traducida).
 TEPT

MANEJO

∗ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO

∗ AD como 1ª elección ! ISRS o ISRN

∗ Tb se han propuesto tricíclicos

∗ Asociación con BZP

 TEPT

MANEJO

∗ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE MANTENCIÓN

∗ Mantener respuesta de manejo agudo y prevenir recaídas

∗ Misma indicación que fase aguda
∗ Duración
∗ TEPT agudo: 6-12 meses
∗ TEPT crónico con buena respuesta: 12-24 meses
∗ TEPT crónico con síntomas residuales: mín 24 meses
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
TRASTORNOS ADAPTATIVOS

∗ Reacciones frente a acontecimientos estresantes

son en su mayoría de corta duración y leves.

∗ Pueden ser motivo de atención médica sin consistir

en dg psiquiátrico (INTERVENCIÓN EN CRISIS).

∗ Otras reacciones más intensas y más prolongadas

permiten realizar un diagnóstico.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS

∗ Probablemente difiere de TEA y TEPT en tipo

sintomatología.

∗ Se encuentra normalmente ansiedad y depresión y

mecanismos psíquicos normales que permiten controlar
la respuesta de una manera tolerable para la persona.

∗ Mecanismos
∗ voluntarios (“estrategias de afrontamiento” o“coping skills”)
∗ involuntarios ( “mecanismos de defensa”)
TRASTORNOS ADAPTATIVOS

∗ Síntomas emocionales y/o conductuales

clínicamente significativos que se desarrollan en
respuesta a uno o más factores psicosociales de
estrés identificables.

∗ Proviene de crisis situacional mal resuelta.

∗ Edad promedio: 25 años

∗ Frecuencia > en mujeres y adolescentes
TRASTORNOS ADAPTATIVOS

∗ Alta frecuencia en APS y entre pacientes hospitalizados

por problemas medico quirúrgicos. 5 a 20%.
∗ En muchas ocasiones no son reconocidos como tales y se
les clasifica erróneamente.
∗ Tienden a ser excesivamente diagnosticados.
∗ Siempre debe observarse la asociación clara con un factor
desencadenante, y la historia previa del sujeto para
considerar su modo habitual de reaccionar ante los
acontecimientos.

∗ 20-30% psiquiatría enlaces

TRASTORNOS ADAPTATIVOS

• Conjunto de alteraciones que aparecen en respuesta

a un estresante identificable y que no cumple los
criterios para otro trastorno específico.

• Trastorno mental que aparece en respuesta a una

nueva situación (el estresante) que el individuo no es
capaz de asimilar y, por tanto, no puede adaptarse a
ella.
∗ pérdida del empleo, enfermedad física, divorcio,
migración, problemas familiares, económicos, laborales
y sociales.
∗ La CIE-10 sugiere considerar dentro de las pautas
para el diagnóstico:

∗ La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.

∗ Los antecedentes y la personalidad.
∗ El acontecimiento estresante, la situación o crisis
biográfica.
 Trastornos Adaptativos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en

respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los
3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente
del siguiente modo:
1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante

2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o
académica)
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios
para otro trastorno específico y no constituye una simple
exacerbación de un trastorno preexistente.
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
 Trastornos Adaptativos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus

consecuencias), los síntomas no persisten más de 6
meses.

Los trastornos adaptativos son codificados según el

subtipo, que se selecciona de acuerdo con los
síntomas predominantes.
 Trastornos Adaptativos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus

consecuencias), los síntomas no persisten más de 6
meses.

Los trastornos adaptativos son codificados según el

subtipo, que se selecciona de acuerdo con los
síntomas predominantes.
Diferencias entre DSM V y CIE 10

1. En relación a la respuesta en tiempo al estresor el CIE-10 exige

que los síntomas se presenten durante el mes que sigue a la
presencia del estresor, mientras que el DSM-V establece que los
síntomas deben presentarse en los primeros tres meses.

2. EL CIE-10 excluye los estresantes inusuales o catastróficos,

mientras que el DSM V los incluye siempre que no cumplan los
criterios diagnósticos de trastorno por estrés agudo o trastorno
por estrés postraumático.

3. El CIE-10 incluye las reacciones por duelo y estas están

excluidas en el DSM V.
 Trastornos Adaptativos

Factores predisponentes

1. Características individuales:
vulnerabilidad ante las situaciones estresantes, antecedentes de patologías
anteriores por estrés, baja autoestima, ausencia o escaso apoyo familiar y social y
nivel socioeconómico bajo.

2. Características del estresor:

el número, significación y la forma de presentación del evento estresante
influyen en la capacidad de adaptación. Para conocer el posible impacto se han
elaborado escalas de acontecimientos vitales, siendo la más conocida la Escala de
Holmes y Rahe. Asimismo, el enfrentamiento previo a situaciones similares y la
disponibilidad de recursos personales y sociales favorecen una respuesta adaptativa al
estrés.

3. En un ambiente de salud progresivamente tecnologizado y con frecuencia

deshumanizado.
 SINTOMAS ESTADO ANSIOSO

∗ PREOCUPACIÓN
∗ TEMOR
∗ INSEGURIDAD
∗ DIFICULTAD PARA DECIDIR
∗ MIEDO
∗ PENSAMIENTOS NEGATIVOS SOBRE UNO MISMO Y
SOBRE NUESTRA ACTUACIÓN ANTE LOS OTROS
∗ TEMOR A LA PÉRDIDA DEL CONTROL
∗ DIFICULTADES PARA PENSAR, ESTUDIAR O
CONCENTRARSE
 SINTOMAS ESTADO ANSIOSO

∗ SUDORACIÓN
∗ TENSIÓN MUSCULAR
∗ TAQUICARDIA
∗ TEMBLOR
∗ MOLESTIAS GASTROINTESTINALES
∗ DIFICULTADES RESPIRATORIAS
∗ SEQUEDAD DE MUCOSAS
∗ DIFICULTADES PARA TRAGAR
∗ CEFALEA
∗ MAREOS
∗ NÁUSEAS
TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO

∗ Es una alteración del comportamiento, en la que hay una violación de los

derechos de los demás o de las normas y reglas sociales apropiadas a la
edad.

∗ Sintomatología característica
∗ Irritabilidad
∗ Inquietud
∗ Agresividad oral

∗ Síntomas conductuales:
∗ Conducta agresiva (peleas físicas, crueldad con los demás o con animales...)
∗ Conducta destructiva (vandalismo, incendios intencionales... )
∗ Engaños (mentiras, robos en casa y/o fuera, delincuencia)
∗ Transgresión de reglas
 TRATAMIENTO

∗ Psicoterapia breve individual

∗ Mayoría a nivel primario

∗ Terapia de grupo

∗ Combinación con fármacos

∗ Actitud preventiva médica

 Psicoterapia

∗ Técnicas de terapia cognitivo-conductual

∗ Manejo de la ansiedad.
∗ Ejercicio físico.
∗ Ejercicios respiratorios.
∗ Registro de sentimientos y conductas.
∗ Relajación.
∗ Imaginería.
 Farmacoterapia

∗ Según tipo de trastorno adaptativo e intensidad de los

síntomas.

∗ Deben prescribirse durante breves períodos de tiempo.

∗ BZP en pacientes con síntomas muy intensos e

insomnio.
∗ 5 a 20mg diarios de diazepam por 1 a 4 semanas.
∗ Su suspensión debe de ser lenta para evitar rebote de
síntomas.