RD 08 a

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tanggal Lahir :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
SKRINING GIZI: (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
Parameter
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Nilai Skor Pasien
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor ...................
3 Pasien dengan diagnosis khusus  Tidak  Ya
Diabetes Melitus/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/penurunan imunitas/lain-lain, sebutkan ........................
Sudah dilaporkan pada Dietisien  Tidak  Ya Pukul .........................................
Sudah dibaca oleh Dietisien  Tidak  Ya Pukul .........................................
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh Dietisien)

SKRINING NYERI SKALA NYERI

Apakah ada nyeri : Numeric Rating Scale
 Tidak
 Ya, skor .......
Tipe nyeri :
 Nyeri kronis
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
 Nyeri akut
Lokasi nyeri : .......................
Frekuensi : ....................... 0 2 4 6 8 10
Durasi : ....................... TIDAK NYERI NYERI NYERI YANG NYERI
NYERI
SANGAT
NYERI RINGAN MENGGANGGU MENYUSAHKAN HEBAT
HEBAT
Nyeri hilang bila : FLACC Scale
 Minum obat Pengkajian 0 1 2 Skor
 Istirahat Tersenyum/ Terkadang Sering meringis,
tidak ada meringis, menggetarkan
 Lain-lain, sebutkan ................... Face ekspresi mengerutkan dagu dan
(Wajah) khusus dahi, menangis/ mengatupkan
Diberitahukan ke dokter : menarik diri rahang
Gerakan Kaki dibuat
 Ya, pukul: ............ Legs normal/
Tidak tenang
menendang/
(Kaki) /tegang
 Tidak relaksasi menarik diri
Tidur, posisi
Gerakan Melengkungkan
Activity normal,
menggeliat, punggung/ kaku/
(Aktivitas) mudah
berguling, kaku menghentak
bergerak
Tidak
Asesmen Nyeri Mengerang, Menangis terus
 Gunakan skala nyeri Numeric Rating Scale untuk pasien
Cry menangis
merengek- menerus, terisak,
(Menangis) (bangun/
≥ 8 tahun dan kompeten menjelaskan nyeri dengan rengek menjerit
tidur)
angka Tenang bila
Tenang,
 Gunakan skala nyeri Wong-Baker Faces Pain Rating Scale Consolability bersuara
dipeluk, Sulit
untuk pasien > 3 tahun dan yang tidak kompeten (Bersuara) digendong atau menenangkan
normal
menjelaskan nyeri dengan angka diajak bicara
 Gunakan skala nyeri FLACC untuk pasien anak < 8 tahun 0: Tidak nyeri 1 – 3: Nyeri ringan 4 – 6: Nyeri sedang 7 – 10: Nyeri berat sekali
dan pasien tidak sadar
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 RD 08 b

SKRINING RISIKO CEDERA/JATUH

1. Apakah pasien merasa pusing?
 Ya  Tidak
2. Apakah pasien membutuhkan bantuan pada saat akan berdiri/berjalan?
 Ya  Tidak
3. Apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
 Ya  Tidak
4. Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang berisiko untuk jatuh?
Jika pasien menjawab “Ya” untuk salah satu pertanyaan di atas, maka pita KUNING harus dipasangkan di lengan kiri.
Identifikasi jenis obat-obatan yang digunakan oleh pasien secara rutin yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
o Obat Hipnotis
o Obat Sedatif
o Obat Analgetik
o Obat Psikotropik
o Obat Anti Hipertensi
o Obat Pencahar
o Obat Diuretik
o Dan obat-obatan lainnya yang berpotensi risiko jatuh

RIWAYAT ALERGI

 Makanan  Lain-lain

 Obat

DATA PSIKOLOGIS
Bicara :  Jelas  Tidak dapat dimengerti  Tidak dapat dimengerti
Komunikasi :  Verbal  Non verbal  Apatis
Status emosional :  Stabil/tenang  Cemas/takut  Marah
Riwayat pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu :  Tidak  Ya, kapan .......................
Riwayat trauma :  Tidak ada  Aniaya fisik/psikologis/  Aniaya seksual/perkosaan
 KDRT
 Tindakan kriminal, ..... .............................................
Riwayat keinginan dan
percobaan bunuh diri :  Tidak ada  Ada, kapan ...................
Interaksi selama wawancara :  Kooperatif  Bermusuhan
:  Mudah tersinggung  Kontak mata kurang

Nilai Skor
SKRINING GIZI PASIEN ANAK
Tidak Ya Pasien
1. Apakah pasien tampak kurus? 0 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan 1 bulan terakhir? 0 1
3. Apakah asupan makanan berkurang selama satu minggu terakhir? 0 1
4. Apakah terdapat penyakit/ keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
0 1
malnutrisi, antara lain : diare, jantung bawaan, kanker, penyakit penyakit hati, dll?
RR : Risiko rendah (0) RS: Risiko sedang (1-3) RT : Risiko tinggi ( 4-5) Tulis Risiko: ....... TOTAL
Nilai Skor
SKRINING GIZI PASIEN IBU HAMIL
Tidak Ya Pasien
1. Apakah asupan berkurang karena tidak ada nafsu makan? 0 1
2. Ada gangguan metabolisme (DM, fungsi tiroid, HIV/AIDS, TB, lupus, dll)? 0 1
3. Ada penambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan? 0 1
4. Nilai HB < 10 gr/ dl atau Ht< 30% 0 1
RR : Risiko rendah (0-1) RS: Risiko sedang (2-3) RT : Risiko tinggi ( 4-5) Tulis Risiko: ....... TOTAL

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas