Kesehatan kebersihan gigi, obesitas, dan Peradangan sistemik di pedesaan anak-anak

Kohort komunitas
Abstrak
Latar Belakang: Bukti epidemiologi yang berkembang menghubungkan kesehatan mulut, obesitas,
dan kesehatan kardiovaskular, walaupun beberapa penelitian telah melaporkan hubungan ini pada
anak-anak. Sementara mekanisme yang mendasari tidak jelas, penelitian orang dewasa telah
menyarankan peradangan sistemik akut, juga terlibat dalam etiologi obesitas dan penyakit
kardiovaskular. Studi ini menyelidiki hubungan antara kebersihan gigi yang dilaporkan sendiri,
obesitas, dan peradangan sistemik pada anak-anak.
Metode: 128 anak-anak <19 tahun dari daerah pedesaan di West Virginia (pertanyaan no 2)
berpartisipasi dalam skrining kesehatan berbasis masyarakat yang mencakup penilaian antropometri,
pengumpulan darah, dan kuesioner tentang kebersihan gigi dan kesehatan mulut yang dinilai sendiri.
Hasil: Peserta berkisar antara 3,0-18,7 tahun. Analisis univariat menunjukkan hubungan antara orang
tua yang melaporkan kebersihan gigi, termasuk frekuensi perawatan gigi preventif dan orang tua yang
menilai kesehatan gigi secara keseluruhan, dan penanda peradangan sistemik namun tidak obesitas.
Dalam regresi multivariabel, orang tua menilai keseluruhan kesehatan gigi dan obesitas adalah
prediktor independen peradangan sistemik, setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, dan
pendidikan orang tua.
Kesimpulan: Ini adalah studi pertama yang diketahui tentang hubungan antara kebersihan gigi,
obesitas, dan peradangan sistemik pada anak-anak. Hasil ini menyoroti pentingnya perawatan gigi
preventif secara keseluruhan, kesehatan sistemik pada anak-anak dan konsisten dengan laporan
sebelumnya pada orang dewasa.
Latar Belakang
Ada beberapa upaya penelitian baru-baru ini yang menyelidiki hubungan antara kesehatan
lisan dan sistemik, dibantu sebagian oleh fokus yang diberikan oleh laporan Ahli Bedah tahun 2000
tentang "Kesehatan Mulut di Amerika". Laporan ini menyebutkan bahwa karies gigi mempengaruhi
hampir ⅔ anak-anak usia 5-17 tahun, dengan beban penyakit lebih tinggi pada anak-anak yang
kurang. (pertanyaan no 4) Perbedaan disparitas kesehatan sosioekonomi dan geografis secara
substansial juga telah dicatat. Peluruhan gigi yang tidak diobati telah dilaporkan terjadi pada tiga kali
lebih banyak anak berusia 6-11 tahun dari keluarga dengan pendapatan di bawah garis kemiskinan
federal A.S. dibandingkan dengan anak-anak dari keluarga dengan pendapatan di atas garis
kemiskinan (masing-masing 12% vs 4%). Geografis Disparitas pada kesehatan mulut dewasa
terutama terlihat di daerah Appalachia, terutama Virginia Barat, Kentucky, Louisiana, dan Arkansas.
Pada anak-anak di West Virginia, 65,6% anak-anak memiliki setidaknya 1 rongga pada usia 8,
proporsi di atas rata-rata nasional. (pertanyaan no 4)
Pada orang dewasa, ada literatur yang berkembang yang menghubungkan kesehatan mulut
dan periodontal dengan peningkatan risiko kondisi kesehatan kronis, termasuk obesitas dan penyakit
kardiovaskular. (Pertanyaan no 1) Beberapa penelitian telah melaporkan hubungan antara indeks
massa tubuh (BMI), sebagai ukuran proxy untuk obesitas, dan kantong periodontal. Studi
epidemiologi tambahan telah menghubungkan kesehatan mulut yang buruk dengan peningkatan risiko
infark miokard dan aterosklerosis koroner. (pertanyaan no 4) Peradangan sistemik dan / atau
patogenesis bakteri telah diidentifikasi sebagai jalur mekanistik yang mungkin. Penyelidik telah
melaporkan adanya hubungan antara beban kumulatif beban patogen periodontal dan penyakit jantung
koroner, adanya periodontal Bakteri dalam plak aterosklerotik, dan peningkatan kadar protein C-
reaktif sistemik (CRP) dan interleukin (IL) -6. Selanjutnya, laporan terbaru tentang uji coba secara
acak telah melaporkan perbaikan peradangan sistemik dan fungsi endotel setelah pengobatan untuk
periodontitis. (pertanyaan no 4)
 Saat ini, badan pengetahuan ilmiah dari studi asosiasi antara kesehatan mulut dan obesitas
atau kesehatan kardiovaskular pada anak tidak begitu berkembang seperti pada orang dewasa. Sampai
saat ini, banyak penelitian tentang kesehatan mulut pada anak-anak berfokus pada isu-isu yang
berkaitan dengan akses dan kemanjuran rekomendasi pengobatan. Studi terbaru telah melaporkan
hubungan antara kesehatan mulut dan obesitas masa kanak-kanak, meskipun pengamatan korelasi
positif antara karies gigi dan obesitas belum universal yang mengarah pada rekomendasi studi
tambahan. Selanjutnya, memahami etiologi (penyebab) dibandingkan hubungan korelatif antara karies
gigi atau indikator kesehatan gigi dan obesitas lainnya atau faktor risiko penyakit kardiovaskular pada
anak-anak kemungkinan akan memerlukan pertimbangan keterkaitan kompleks antara status gizi dan
kebiasaan, status sosial ekonomi, kebiasaan kesehatan umum, Dan pengaruh keluarga di antara faktor-
faktor lainnya. (pertanyaan no 7) Namun, mengingat hubungan antara kesehatan mulut, obesitas, dan
penyakit kardiovaskular pada orang dewasa, dan bahwa mekanisme biologis yang masuk akal adalah
beban patogen kumulatif yang menyebabkan peradangan sistemik, penekanan dini pada kesehatan
mulut yang baik pada anak-anak akan menjadi hal yang bijaksana. Secara khusus, perawatan
pencegahan rutin dan kebersihan gigi yang kuat, mengingat hubungan yang mapan antara kebiasaan
kebersihan gigi dan kesehatan mulut, akan disorot untuk mencegah atau menghindari efek patogen
yang merugikan.

Tujuan dari studi eksploratori ini adalah untuk menilai hubungan antara diri dan orang tua
melaporkan kebersihan gigi dan diri dan orang tua menilai kesehatan mulut, obesitas, dan peradangan
sistemik pada anak-anak yang tinggal di masyarakat pedesaan. (Pertanyaan no 1) Hubungan antara
kebersihan gigi dan diri sendiri atau orang tua menilai kesehatan mulut dan radang sistemik setelah
mengendalikan pengukuran obesitas akan memberikan dukungan awal untuk hubungan etiologis
antara kondisi ini pada anak-anak.
Metode
Peserta -peserta direkrut dari 5 kabupaten berbeda di West Virginia. Beberapa kabupaten
berkisar di tingkat 3-9 di Amerika Serikat Departemen Pertanian Penelitian Ekonomi 2003 Kode
Urban Urban Continuum (9 adalah yang paling pedesaan). (Pertanyaan no. 5) Anak-anak dan
keluarga di negara-negara ini diundang untuk berpartisipasi dalam penyaringan kesehatan
komprehensif yang berlangsung di komunitas mereka selama bulan-bulan musim semi 2006. Kriteria
pengecualian untuk partisipasi dalam pemutaran kesehatan, peserta dalam penelitian ini dianggap
sebagai cross sectional. , Contoh kenyamanan. (pertanyaan no 9) Secara total, 128 anak berusia <19
tahun berpartisipasi dalam pemeriksaan kesehatan. Usia rata-rata peserta ini adalah 11,1 ± 2,9 (standar
deviasi) tahun (kisaran: 3.0-18.7) dan 52% adalah anak perempuan. (Pertanyaan no. 5 dan 9) Semua
metode dan protokol disetujui oleh West Virginia University Institutional Review Board, dan para
peserta menyelesaikan prosedur informed consent yang sesuai.
Pengumpulan data
Tim pengumpulan data mobile ditempatkan di fasilitas berbasis masyarakat untuk
pemeriksaan kesehatan pagi (7 AM-11 AM). Peserta, setelah menyelesaikan ≥ 8 jam dengan cepat,
menjalani penilaian antropometrik standar yang mencakup lingkar tinggi, berat, pinggul dan
pinggang, dan tekanan darah (Omron HEM-711AC, Omron Healthcare, Kyoto, Jepang). Semua
tindakan antropometrik diambil secara duplikat dan hasilnya dirata-ratakan untuk dianalisis. Untuk
persentil BMI, umur dan jenis kelamin dihitung menggunakan modul Nutrisi Epi Info ™ (Versi 3.3.2,
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), Atlanta, Georgia, AS). (Pertanyaan no 11)

Peserta memberikan sampel darah untuk menentukan profil lipid puasa dan peradangan
sistemik; Kadar glukosa darah segera ditentukan (Free Style Flash Glukosa Darah Monitoring System,
Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, AS). Anak-anak berumur ≥10 tahun menyelesaikan
pertanyaan tentang kebiasaan kesehatan dan gaya hidup termasuk kuesioner tentang praktik kesehatan
gigi dan gigi mereka, yang pertanyaannya berasal dari Survei Kesehatan dan Pemeriksaan Nasional
(NHANES) yang dikembangkan sebagai bagian dari multisite Studi kesehatan gigi di Appalachia.
Orang tua dari semua anak melengkapi kuesioner serupa tentang praktik kesehatan gigi dan kesehatan
gigi anak mereka, yang juga berkembang. (pertanyaan 8 dan 10)
Analisis Biokimia
Semua sampel fisiologis diproses pada saat pemeriksaan, dengan fraksi plasma membeku
pada es kering. Sampel plasma dianalisis di laboratorium rumah sakit terdekat untuk mendapatkan
profil lipid puasa (kolesterol total, kolesterol low density lipoprotein (LDL), kolesterol lipoprotein
densitas tinggi (HDL), trigliserida). Endokrin, sitokin, dan penanda inflamasi lainnya, termasuk
insulin, diperoleh dari plasma beku dengan menggunakan sistem Luminex100® dengan alat uji
multipleks Lincoplex® yang sesuai dan protokol dari LincoResearch (Korporasi Luminex, Austin
TX; Linco Research Coproration sekarang Millipore Corporation, Billerica, Massachusetts, AS).
Konsentrasi untuk semua spidol yang ditentukan melalui sistem Luminex100® diperoleh secara
duplikat; Hanya konsentrasi dengan koefisien variasi ≤ 0,5 yang disertakan. Karena CRP yang
meningkat tajam dianggap indikasi akut Infeksi, individu dengan CRP> 10 mg / dL dikeluarkan dari
analisis varians (ANOVA) dan analisis statistik regresi. Dari 128 peserta dalam penelitian ini, 91 anak
menyumbangkan sampel darah. Dari jumlah tersebut, dua sampel dikeluarkan karena kekhawatiran
tentang puasa atau volume terbatas, tujuh dikecualikan karena indikasi infeksi akut, dan sembilan
dikecualikan per prosedur pengendalian kualitas data, sehingga menghasilkan sampel akhir n = 73
yang tersedia untuk analisis statistik. (pertanyaan no 9)
Analisis statistik
Semua analisis statistik dilakukan dengan SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, AS). Untuk
perkiraan normalitas yang lebih baik dalam distribusi, skor BMI z dan bukan BMI digunakan dalam
analisis statistik. Analisis Univariat (ANOVA) dilakukan untuk mengidentifikasi asosiasi yang ingin
diobati dengan analisis multivariabel. (pertanyaan no 4 dan no 13)Karena analisis univariat digunakan
untuk memandu analisis lebih lanjut dan untuk tidak menguji hipotesis secara eksplisit, koreksi untuk
beberapa pengujian tidak digunakan. Untuk semua model multivariabel menggunakan regresi linier
terkecil (OLS) biasa, semua model dinilai melanggar asumsi mendasar. Tidak ada heteroskedastisitas
atau autokorelasi yang signifikan dalam model apapun. Sementara beberapa multikolinearitas hadir di
semua model, untuk semua model, semua variabel dipertahankan karena pertimbangan teoretis
teoritis, atau karena efek perancu potensial yang diidentifikasi selama analisis univariat.
Hasil
Secara total, 128 anak-anak <19 tahun pada saat pendaftaran berpartisipasi dalam pemutaran
kesehatan berbasis masyarakat. Hampir ¾ (73%) anak-anak berasal dari keluarga di mana setidaknya
satu orang tua telah menyelesaikan lebih dari sekedar pendidikan sekolah menengah atas, dan hampir
½ (47%) dicakup oleh asuransi gigi yang disponsori oleh perusahaan. Meskipun tidak ada perbedaan
antara anak perempuan dan anak laki-laki+ sehubungan dengan asuransi gigi (p (Χ2)> 0,10), anak
laki-laki lebih mungkin dibandingkan anak perempuan untuk tinggal di rumah tangga tanpa orang tua
yang menyelesaikan lebih dari sekolah menengah atas (84% banding 62% , Masing-masing, p (Χ2) =
0,006). Karakteristik peserta lainnya termasuk: persentil BMI rata-rata 68,2 ± 31,8 (standar deviasi)
dengan 56% di atas persentil ke 85 (kelebihan berat badan atau obesitas); Rata-rata kolesterol total
156,2 ± 27,7 mg / dL dengan 8% di atas 200 mg / dL; Kolesterol HDL rata-rata 41,7 ± 11,4 mg / dL
dengan 48% di bawah 40 mg / dL; Trigliserida rata-rata 72,6 ± 47,5 mg / dL dengan 21% di atas 150
mg / dL; Dan glukosa puasa rata-rata 89,5 ± 7,9 mg / dL dengan 7 peserta memiliki glukosa darah
100-126 mg / dL.
Dari peserta skrining kesehatan, 91 anak-anak> 10 tahun, 118 orang tua (92% tingkat respons
untuk orang tua), dan 90 pasangan anak-anak (di mana anak berusia> 10 tahun) menyelesaikan survei
kesehatan gigi. Deskripsi ringkasan tentang kebersihan gigi, sikap, praktik pencegahan, dan kesehatan
diri atau orang tua yang dinilai kesehatan gigi disajikan pada Tabel 1 dan perbandingan Tanggapan
untuk pasangan anak induk disajikan dan dibandingkan dengan menggunakan statistik Χ2 pada Tabel
2. Karena analisis Χ2 menilai hubungan antara variabel yang tidak dapat dijelaskan secara kebetulan,
dalam kasus ini kehadiran Χ2 yang signifikan secara statistik ditafsirkan bahwa tanggapan antara
orang tua dan Anak tidak berbeda. Hasil untuk perbandingan yang disajikan pada Tabel 2
menunjukkan bahwa tanggapan untuk anak di bawah umur sangat mirip. Oleh karena itu, analisis
selanjutnya (ANOVA dan regresi) menyajikan hasil dengan hanya menggunakan respons survei orang
tua untuk memungkinkan ukuran sampel lebih besar (terutama anak-anak <10 tahun, yang tidak
menyelesaikan survei).
Menurut laporan orang tua, sebagian besar anak menggosok gigi setiap hari (> 85%), meski
kurang dari setengah gigi mereka lebih dari seminggu. Juga, kebanyakan anak dalam sampel ini
melaporkan memiliki rumah gigi (> 90%) dan kunjungan gigi dalam 6 bulan terakhir (> 80%). Lebih
dari ½ memiliki isi dan / atau rongga dan lebih dari ⅓ dilaporkan memiliki gigi yang ditarik. Kira-kira
⅔ anak-anak melaporkan bahwa kesehatan gigi mereka sangat penting, dan hampir ¾ mengatakan
bahwa mereka sama sekali tidak takut pergi ke dokter gigi. Orangtua dan anak-anak serupa dalam
semua penilaian kesehatan gigi mereka: 49% anak-anak dan 55% orang tua menilai kesehatan gigi
secara keseluruhan sebagai sangat baik atau sangat baik (tidak ada bandingannya).
Asosiasi univariat (ANOVA) antara orang tua melaporkan kebersihan gigi, perawatan gigi
preventif, dan Orang tua menilai kesehatan gigi dan obesitas dilaporkan pada Tabel 3, dan hubungan
antara kebersihan gigi yang dilaporkan orang tua, perawatan gigi preventif, dan orang tua menilai
keseluruhan kesehatan gigi dan penanda peradangan sistemik dilaporkan pada (pertanyaan no 4)
Tabel 4. Tidak ada perbedaan univariat yang signifikan secara statistik Dalam skor BMI z rata-rata
antara variabel yang dilaporkan orang tua untuk kebersihan gigi, perawatan gigi preventif, atau orang
tua menilai keseluruhan kesehatan gigi. Namun, ada beberapa perbedaan univariat dalam penanda
peradangan sistemik dan variabel induk melaporkan untuk kebersihan gigi, perawatan gigi preventif,
dan kesehatan gigi keseluruhan yang dinilai oleh orang tua. Secara khusus, kebersihan gigi (frekuensi
flossing) secara bermakna dikaitkan dengan glukagon seperti protein (GLP) 1 dan resistin (pertanyaan
no 14 ). Frekuensi perawatan gigi preventif dikaitkan secara bermakna dengan interferon (IFN) -g,
interleukin (IL) -10, myeloperoxidase (MPO), dan tumor necrosis factor (TNF) -a. Akhirnya, orang
tua menilai kesehatan gigi secara keseluruhan dikaitkan secara signifikan dengan protein sel perekat
vaskular sel yang larut dalam air (sVCAM) -1, jaringan protein vaskular sel punca larut (sVCAM) -1,
tisu Inhibitor aktivator plasminogen (tPAI) -1, dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF).
Ketahanan asosiasi univariat ini dinilai menggunakan regresi OLS linier; Hasil dari model
signifikan secara statistik ditunjukkan pada Tabel 5. (pertanyaan no 14) Semua model
dipertimbangkan secara simultan pada umur, konstan, Jenis kelamin, pendidikan orang tua, skor BMI
z dan satu orang tua melaporkan variabel untuk kebersihan gigi, perawatan gigi preventif, atau orang
tua menilai kesehatan gigi secara keseluruhan untuk memprediksi penanda peradangan sistemik. Dari
asosiasi univariat yang dilaporkan pada Tabel 4, asosiasi yang bertahan dengan regresi OLS adalah
antara orang tua yang menilai kesehatan gigi secara keseluruhan dan e Selectin, haptoglobin,
sVCAM-1, dan tPAI-1. Orangtua menilai keseluruhan kesehatan gigi berbanding terbalik dengan e-
Selectin, sVCAM-1, dan tPAI-1 dan berhubungan positif dengan haptoglobin. Untuk semua model,
asosiasi ini tidak bergantung pada hubungan antara obesitas dan peradangan sistemik, yang juga
signifikan secara statistik untuk semua model.
Diskusi
Dan orang tua menilai keseluruhan kesehatan gigi dengan obesitas dan penanda peradangan
sistemik pada anak-anak yang tinggal di masyarakat pedesaan. Ini adalah salah satu penelitian
pertama yang diketahui untuk menunjukkan kaitan antara ukuran kesehatan gigi dan radang sistem
yang independen yang independen terhadap obesitas pada anak-anak. (pertanyaan no. 6) Dalam
penelitian ini, analisis univariat menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik antara
indikator kesehatan gigi, perawatan gigi preventif orang tua, dan orang tua yang dinilai secara
keseluruhan kesehatan gigi dan beberapa penanda peradangan sistemik namun tidak obesitas.
(pertanyaan no 14) Dalam analisis regresi OLS, setelah mengendalikan status usia, jenis kelamin, dan
status sosial ekonomi, orang tua menilai keseluruhan kesehatan gigi secara statistik signifikan, ceteris
paribus merupakan efek prediktif pada penanda peradangan sistemik yang terlepas dari obesitas.
Hasil dari penelitian ini, terutama bahwa obesitas tidak secara univariat dikaitkan dengan
indikator gigi Kebersihan, perawatan pencegahan, atau kesehatan, konsisten dengan laporan
sebelumnya tentang asosiasi yang tidak jelas antara karies gigi dan obesitas. Dari catatan,
bagaimanapun, adalah temuan bahwa obesitas dan orang tua menilai keseluruhan kesehatan gigi
secara bersamaan dan independen memprediksi beberapa tanda peradangan sistemik. Sementara
besarnya hubungan dalam regresi OLS sangat sederhana, hubungan ini sesuai dengan teori yang
berlaku yang menjelaskan mekanisme biologis yang menghubungkan kesehatan mulut dan obesitas,
dan kesehatan mulut dan penyakit kardiovaskular pada orang dewasa. (pertanyaan no, 6 dan 14)
Hubungan dengan skala yang lebih kecil diperkirakan terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, di
mana efek patogenik tidak memiliki waktu yang cukup untuk menumpuk dan mengakibatkan
penyakit yang terdeteksi secara klinis. Hasil dari studi saat ini memberikan bukti awal bahwa
kesehatan gigi dan kesehatan mulut yang buruk, yang diperkirakan menyebabkan penyakit
periodontal, dan obesitas dapat memiliki jalur fisiologis umum dalam peradangan sistemik.
Selanjutnya, penelitian longitudinal sangat dianjurkan untuk memahami perkembangan temporal dari
patologi ini dan bagaimana seseorang dapat menggabungkan atau berkontribusi pada yang lain.
Penting untuk mengetahui keterbatasan penelitian ini. Pertama, ini adalah sampel
kenyamanan cross-sectional anak-anak yang tinggal di pedesaan, masyarakat Appalachian dan
generalisasi hasilnya tidak jelas. Secara tradisional dan penting, kesehatan periodontal tidak diukur
secara langsung, meskipun perilaku kesehatan gigi dan kesehatan yang dilaporkan sendiri terbukti
sebagai proksi yang memadai dalam studi epidemiologis atau populasi. [43]. Namun demikian, hasil
yang dilaporkan dalam penelitian ini menggunakan metode survei epidemiologis dan survei mandiri
ini akan mendapatkan keuntungan dari studi lebih lanjut dengan menggunakan pengukuran yang lebih
kuat dan langsung, termasuk penilaian langsung kesehatan periodontal dengan menggunakan ujian
lisan, untuk memastikan apakah secara langsung menilai kesehatan periodontal adalah Terkait dengan
peradangan jaringan lokal serta peradangan sistemik. Selain itu dan sesuai dengan persyaratan untuk
menetapkan penyebab etiologi, penentuan asosiasi temporal diperlukan. Akhirnya, protokol biokimia
dan statistik yang digunakan dalam penelitian ini memberikan kontribusi terhadap interpretasi hasil
yang hati-hati (pertanyaan no 16). Kriteria konservatif yang ditetapkan untuk memasukkan penanda
inflamasi dalam analisis akhir membatasi ukuran sampel dan, oleh karena itu, analisis regresi
mungkin kurang bertenaga. Namun, ukuran sampel yang dikurangi ini dikombinasikan dengan
beberapa multikolinearitas keduanya bekerja untuk kesimpulan yang bias untuk menerima hipotesis
nol karena tidak ada efek dan oleh karena itu efek yang diamati dari kebiasaan kesehatan gigi pada
peradangan sistemik cenderung tidak disebabkan oleh kesalahan tipe 1 (false positive). (pertanyaan
no. 5)
Hasil yang dilaporkan di sini jelas akan mendapat manfaat dari penelitian tambahan pada
populasi yang lebih besar dan lebih beragam. Namun, hasil awal yang dilaporkan di sini menunjukkan
bahwa kesehatan gigi yang buruk pada anak-anak dapat berkontribusi pada mekanisme patofisiologis
sistemik yang umum terjadi pada obesitas dan penyakit kardiovaskular. Pengamatan ini, jika
ditegaskan oleh studi masa depan, studi yang lebih besar dan lebih ketat yang mencakup ukuran status
sosioekonomi yang lebih kuat dan membingungkan oleh faktor-faktor seperti status gizi dan
kebiasaan atau faktor risiko metabolik lainnya seperti lipid serum atau sindrom metabolik, semakin
menggarisbawahi pentingnya Perawatan kesehatan gigi proaktif sebagai komponen integral holistik,
kesehatan secara keseluruhan. (pertanyaaan no 5) Selain itu, temuan penelitian ini konsisten dengan
minat dan seruan baru-baru ini untuk meningkatkan kolaborasi antara penyedia perawatan kesehatan
primer baik klinis (dokter anak) dan dokter gigi (dokter gigi dan / atau ahli kebersihan gigi) dalam
mengidentifikasi dan menangani obesitas bertepatan dan kesehatan gigi yang buruk. (pertanyaan no
15)