LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : IBUN
Bulan/Tahun : Kumulatif IV (Januari s.d Desember 2018)

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan
O Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2025
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan tidak ada
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 1084 KK
Target : 867 KK
Cakupan : 200 KK (23,06%)
1 Jumlah keluarga binaan 200
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 213
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 8
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 7
D Jumlah kasus Penyakit Menular 23
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 20
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 113
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Berbasis Lingkungan
G.2 Masalah Indera 3
G.3 Keterlambatan Tumbuh Kembang 2
G.4 Talasemia 1
G.5 Kelumpuhan 1
G.6 POD 8
G.7 Epilepsi 2
G.8 Lain-Lain 12
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 29
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 1
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1
3.8 Jumlah kelompok binaan Peduli Kanker Serviks

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

Penemuan Dini dan Rujukan Kasus baru
1 Jumlah kasus baru yang terdeteksi dan dirujuk Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk dan positip/ dibina Jenis kasus dilampirkan

Kemandirian klien Keluarga

N JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
O
N
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 147 53 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 152 46 2

Peran Serta Klien dalam Penanggulangan Masalah

3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

2 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui, Ibun, Desember 2018

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

H.Candra Sopiana, S.Kep.

NIP. 198204272005011005

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS
N
VARIABEL
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui,
Kepala ..............................................
 NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 TOTAL KET.

26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas
NIP
 LAPORAN PERKESMAS
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
N
VARIABEL
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui,
Kepala ..............................................
 NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 TOTAL KET.

26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas
NIP