2.3.2 Tinjauan Kasus pada Nn.

M dengan Peritonitis Generalisata

2.3.2.1 Pengkajian (Tanggal 05 Oktober 2004 pukul 09.00)
1) Biodata Klien
Nama : Nn.M, umur : 18 tahun, jenis kelamin : Perempuan, agama : Islam, suku/bangsa : Jawa/Indonesia, pendidikan : SMU,
pekerjaan :- , penghasilan : -, alamat : Pasapen, Suraabya, MRS tanggal 29 - 09 2004, No. CM : 10407631, Diagnosis masuk :
peritonitis generalisata.
2) Biodata Penanggungjawab
Nama : Ny. N, umur : 40 tahun, jenis kelamin : Perempuan, agama : Islam, suku/bangsa : Jawa/Indonesia, pendidikan : SMP
(tamat), pekerjaan : Ibu Rumah tangga, alamat : Pasapen Suraabya, hubungan dengan klien : Ibu kandung
3) Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh daerah perut.
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri perut sejak dilakukan operasi, nyeri seperti tertusuk, nyeri bertambah bila klien bergerak dan
berkurang bila klien istirahat, skala nyeri 3.
5) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah memgalami operasi apendik dan MRS di ruang Bedah G RSU Dr. Soetomo Surabaya.
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit ssaluran pencernaan.
7) Riwayat Psiko, Sosial dan Spiritual
Psiko : Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini dan berharap agar segera sembuh, klien sering menanyakan
keadaannya pada petugas.
Sosial : Klien mengatakan tingal serumah dengan kedua orang tuanya, klien koopeatif dengan petugas.
Spiritual : Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa semua yang terjadi datangnya dari Allah, klien hanya
berdo’aagar segera sembuh.

8) ADL (Activity Daily Live)

(1) Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x/hari, komposisi nasi+lauk+sayur, porsi 1 piring sedang. Klien minum
air putih  6-7 gelas/hari.
Selama sakit : Klien mengatakan makan 3x/hari, komposisi bubur kasar+lauk, klien habis  ½ porsi tiap kali
makan, klien minum air putih sedikit-sedikit tapi sering.
(2) Istirahat tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur malam pk. 21.00 s/d 04.30 WIB. Klien tidur siang kadang-kadang.
Selama sakit : Klien mengatakan dapat tidur malam  mulai pk.23.00 WIB dan klien sering terbangun karena
ramai.
(3) Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli dan BAK 3 – 4
x/hari dengan konsistensi kuning jernih dan bau khas.
Selama sakit : Klien mengatakan BAB  3x/hari konsisitensi cair dan BAK 3x/hari warna kuning jernih dan bau
khas.
(4) Aktivitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan tiap hari pergi sekolah setelah itu membantu ibunya dirumah.
Selama sakit : Klien mengatakan hanya berbaring diatas tempat tidur dan kadang-kadang duduk atau kekamar
mandi dengan kursi roda dibantu keluarganya.
(5) Personal hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x/hari pagi dan sore dengan memakai sabun dan gosok gigi setiap
mandi, keramas 2x seminggu dan ganti baju 2 x/hari
Selama sakit : Klien mengatakan diseka keluarganya 2 x/hari pagi dan sore hari dengan air hangat tanpa sabun.
9) Pemeriksaan
(1) Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 4-5-6
TD : 120/80 mmHg, N : 100x/mnt, S : 38oC, RR : 20x/mnt
(2) Pemeriksaan Fisik
Kepala : Kulit kepala kotor
Wajah : Pucat
 Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih,
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, pernapasan spontan
Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi tidak caries.
Telinga : Bersih tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak ada pembendungan vena jugularis
Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simetris bulat datar.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke-5 midklavikula kiri  1 cm, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru dan redup pada jantung
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung S1S2 lupdup.

Abdomen :
Inspeksi : Perut distended, terdapat luka insisi pada perut kanan bawah  10 cm, keluar pus bercampur darah.
Palpasi : Nyeri tekan pada seluruh bagian perut, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU 8 x/mnt

Ekstremitas
Atas : Tangan kiri terpasang infus RL : D5 2:2 /hari, tangan kanan dapat bergerak bebas, akral hangat.
Bawah : Pada kedua kaki dapat digerakkan dengan bebas, akral hangat, tidak ada odem
(3) Pemeriksaan Penunjang (Tanggal 26 – 09 - 2004)
Hemoglobin 10,5 L = 13,4 – 17,7 g/dl
P = 11,4 – 15,51 g/dl
Lekosit 10.500 / ul 4.300 – 11.000 /ul
Hematokrit 31,8 38 – 42 %
MCV 78,5 80 - 99
MCH 25,9 27 - 31
MCHC 33,0 33 - 37
Trobosit 380.000 150.000 – 250.000 /UL
Eritrosit 4,05 4.33 – 5,05 juta/UL
LED 75 20 mm/jam

10) Terapi
- Infus RL : D5 2 : 2 per hari
- Inj Cefotaxim 3x1 gr
- Inj Becombion 3x1 amp
- Inj Renatal 3x1 amp

Surabaya, April1 2005

Yang Mengkaji,

Bambang Irianto.S

NIM. 2001.08
 2.3.2.2 ANALISA DATA
Nama : Nn. M No. Reg. : 10407631
Umur : 18 tahun Ruang : Bedah G
No Pengelompokan Data Etiologi Problem TTD
1 2 3 4 5
1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Proses Nyeri
seluruh bagian perutnya sejak inflamasi
dilakukan operasi
DO : - Perut distended
- Terdapat luka insisi pada
perut kanan bawah  10 cm
keluar pus bercampur darah
- TD : 120/80 mmHg, N :
100 x/mnt,
S : 38oC, RR : 20 x/mnt
2. DS : Klien mengatakan khawatir Kurang Cemas
dengan kondisinya saat ini pengetahuan
dan berharap agar segera tentang
sembuh proses
DO : - Klien sering penyakit
menanyakan keadaannya
pada petugas
- TD : 120/80 mmHg, N : 100
x/mnt,

2.3.2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nn. M No. Reg. : 10407631
Umur : 18 tahun Ruang : Bedah G
Tgl. Tgl.
No. Diagnosa Keperawatan Ttd
Ditemukan Teratasi
1 2 3 4
1 Nyeri (kronik) b/d proses inflamasi yang
ditandai dengan:
- Klien mengatakan nyeri perut pada seluruh
bagian perutnya sejak dilakukan operasi
- Perut distended
- Terdapat luka insisi pada perut kanan
bawah  10 cm keluar pus bercampur darah
- TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt,
- S : 38oC, RR : 20 x/mnt
2 Cemas b/d kurang pengetahuan tentang proses
penyakit ditandai dengan :
- Klien mengatakan khawatir dengan
kondisinya saat ini dan berharap agar
segera sembuh
- Klien sering menanyakan keadaannya pada
petugas.
- TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt
 2.3.2.4 INTERVENSI
Nama : Nn. M No. Reg. :
10407631
Umur : 18 tahun Ruang
: Bedah G
No Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional TTD
/ Jam Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Nyeri (kronik) Japen : 1. Berikan penjelasan 1. Peningkatan
b/d proses Setelah dilakukan askep pada klien dan pengetahuan
inflamasi selama 1x24 jam keluarganya tentang klien dan
diharapkan klien dapat penyebab nyeri keluarga
beradaptasi dengan nyeri 2. Kaji tingkat nyeri meningkatkan
dengan kriteria: kooperatif
- Klien dapat 3. ajarkan tehnik terhadap
mengetahui penyebab relaksasi tindakan.
nyeri 2. Mengetahui
- Klien dapat tingkat
menjelaskan kembali 4. Observasi TTV tiap toleransi klien
penyebab nyeri 3 jam terhadap nyeri
- Klien melakukan 3. Relaksasi
tehnik relaksasi 5. Kolaborasi dengan dapat
- TD : 100/70 – 130/90 tim medis dalam mengurangi
mmHg, pemberian obat. nyeri dengan
- N : 80 - 100 x/mnt - Inj. Cefo 3 x 1 gr cara
Japan : 6. Lakukan perawatan melemaskan
Setelah dilakukan askep luka dengan prinsip otot-otot.
2 Cemas b/d selama 3x24 jam septik antiseptik 4. Peningkatan
kurang diharapkan nyeri teratasi nadi terjadi
pengetahuan 1. Berikan penjelasan akibat adanya
tentang proses Japen : pada klien dan respon tubuh
penyakit Setelah dilakukan askep keluarga tentang terhadap nyeri
selama 1x24 jam proses penyakit 5. Cefotaxim
diharapkan klien 2. Anjurkan klien dapat
mengerti proses menceritakan meredakan
penyakit dengan kriteria: perasaannya pada proses
- Klien mengetahui orang yang inflamasi
proses penyakit dipercaya. sehingga nyeri
- Klien dapat 3. anjurkan keluarga bisa
menjelaskan kembali untuk menjadi berkurang.
tentang proses support system bagi
penyakit. klien. 6. Mempercepat
- Klien mengatakan 4. observasi TTV tiap proses
cemas berkurang 4 jam. penyembuhan
- TTV dalam batas luka
normal
No Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional TTD
/ Jam Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7
Japan :
Setelah dilakukan askep 1. Peningkatan
selama 2x24 jam pengetahuan
diharapkan cemas klien dan
teratasi keluarga yang
adekuat
meningkatkan
kooperatif.
2. Pengungkapan
perasaan klien
dapat
mengurangi
beban klien.

3. dukungan
keluarga
sangat
menunjang
bagi
kesembuhan
klien
4. kecemasan
yang berat
dapat
dimanifestasik
an dengan
peningkatan
TTV

2.3.2.5 IMPLEMENTASI
Nama : Nn. M No. Reg. : 10407631
Umur : 18 tahun Ruang : Bedah G
No Diagnosa
Tanggal / jam Implementasi TTD
Keperawatan
1 2 3 4 5
1 Nyeri (kronik) b/d 21-8-2004 Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga
proses inflamasi 09.30 bahwa nyeri perut disebabkan karena proses
infeksi dari luka insisi.
- Klien dapat menjelaskan kembali bahwa
nyeri perut disebabkan oleh proses infeksi
dari luka insisi.
09.35 Mengkaji tingkat nyeri.
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
- Skala nyeri 3
09.40 Mengajarkan cara bernafas dalam untuk
 mengurangi nyeri
- Klien dapat melakukan tehnik relaksasi
- Klien mengatakan nyeri berkurang sedikit.
Observasi TTV
10.00 - TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt
- t : 38 oC, RR : 20 x/mnt

Cemas b/d kurang 05-09-04 Merawat luka

2 pengetahuan tentang
proses penyakit.
08.00 Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr iv
09.00
Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga
09.40 bahwa penyakit klien dapat sembuh secara
bertahap.
- Klien dapat menjelaskan kembali bahwa
peyakit klien dapat sembuh secara bertahap.
- Klien mengatakan sudah mengerti
Menganjurkan klien menceritakan perasaannya
pada orang yang dipercaya.
09.45 - Klien mengatakan akan bercerita pada
keluarganya atau bertanya pada petugas jika
ada apa-apa.
- Klien mengatakan perasaannya sedikit lega.
Menganjurkan keluarga untuk menjadi support
system bagi klien.
- Keluarga mengatakan akan mendukung
09.50 klien sampai sembuh
Observasi TTV.
- TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
- t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
10.00

2.3.2.6 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Nn. M No. Reg. : 10407631
Umur : 18 tahun Ruang : Bedah G
Diagnosa Tanggal /
No Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan jam
1 2 3 4 5
1 Nyeri (kronik) b/d 05-09-2004 S : - Klien dapat menjelaskan kembali bahwa
proses inflamasi 12.30 nyeri disebabkan karena infeksi luka
insisi.
- Klien mengatakan nyeri berkurang
sedikit.
O : - Luka keluar pus bercampur darah.
- Nyeri skala 3
- TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
- t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
- Klien dapat melakukan tehnik relaksasi
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Rencana dilanjutkan dengan :
- Anjurkan klien melakukan tehnik
relaksasi.
 Diagnosa Tanggal /
No Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan jam
1 2 3 4 5
- Observasi TTV
- Berikan antibiotik.
- Lakukan perawatan luka.
I : Melakukan implementasi sesuai dengan
intervensi
E : Nyeri berkurang sedikit.
R:-

S : - Klien dapat menjelaskan kembali bahwa

penyakitnya akan sembuh.
2 Cemas b/d kurang 05-09-2004 - Klien mengatakan sedikit lega.
pengetahuan tentang 12.30 O : - TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
proses penyakit . - t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Rencana dilanjutkan dengan :
- Anjurkan klien mengungkapkan
perasaannya.
- Anjurkan keluarga menjadi support
system bagi klien.
- Observasi TTV
I : Melakukan implementasi sesuai dengan
intervensi
E : Masalah teratasi sebagian.
R:-

S : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah

dirawat luka dan diinjeksi.
Nyeri (kronik) b/d O : - Luka basah, keluar pus bercampur darah.
3 Proses Inflamasi 06-09-2004 - TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
12.30 - t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Rencana dilanjutkan dengan :
- Observasi TTV
- Anjurkan melakukan relaksasi.
- Lakukan rawat luka.
- Berikan obat sesuai indikasi.
I : Melakukan implementasi sesuai dengan
intervensi
E : Nyeri berkurang.
R:-

S : Klien mengatakan sudah tidak khawatir

lagi karena sudah diberi penjelasan dan
dirawat.
O : - Klien kooperatif.
Cemas b/d kurang - TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
4 pengetahuan tentang 06-09-2004 - t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
proses penyakit 12.30 A : Tujuan tercapai sebagian
P : Rencana dihentikan.

S : Klien mengatakan nyeri berkurang.

O : - Luka basah, keluar pus.
- TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
- t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
Nyeri (kronik) b/d A : Masalah tercapai sebagian
 Diagnosa Tanggal /
No Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan jam
1 2 3 4 5
proses inflamasi P : Rencana diteruskan dengan :
5 07-09-2004 - Observasi TTV
12.30 - Anjurkan melakukan relaksasi.
- Lakukan rawat luka.
- Berikan injeksi sesuai indikasi.
I : Melakukan implementasi sesuai dengan
intervensi
E : Nyeri berkurang.