REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO 5 RIESGO SOCIAL BLOQUES 1 - 4
HISTORIA CLÍNICA

A (PUNTOS)
DIAGNÓSTICO SOCIAL COD

CATEGORÍ

15 - 19

20 - 24

25 - 30
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

10 -14
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO MEDICO CIE

REPRESENTANTE PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIÓN TELÉFONO TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR

1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA

1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR
HIJOS QUE SE VAN A ESCUELA VAN A ESCUELA DESORGANIZACIÓN
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 NO PUEDEN IR DROGADICCION
EDUCAN PÚBLICA PRIVADA FAMILIAR

2 PERSONAS X DORMITORIO 4 o MÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIMENTACIÓN 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISMO

DEPENDEN DEL
3 AGUA PARA CONSUMO NO SEGURA FILTRADA o HERVIDA SEGURA 3 5 o MÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS MIGRACIÓN TABAQUISMO
JEFE FAMILIAR
ENFERMEDADES
4 LUZ ELÉCTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 2 ö MÁS MIEMBROS 1 MIEMBRO NINGUNO DISCAPACITADOS PROSTITUCION
CRÓNICAS
INGRESO FAMILIAR
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 MAS DE 400 ENFERMOS CRÓNICOS JUEGOS DE AZAR
MENSUAL
TOTAL PUNTOS TOTAL
SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) ADULTOS MAYORES OTROS
(1) PUNTOS (2)
MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR
SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL

SEGURO PRIVADO
SEGURO PUBLICO
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES

PADRE O MADRE

NO TRABAJA, NO
OTRO PARIENTE

MENOS DE 100
NUMERO DE

AMA DE CASA
NO PARIENTE

SIN SEGURO
SECUNDARIA
UNIÓN LIBRE
MIEMBROS

DIVORCIADO

ESTUDIANTE
JORNALERO
MASCULINO

MAS DE 200
EMPLEADO

EMPLEADO

OBRERO O
FEMENINO

SUPERIOR

INFORMAL
PRIMARIA
NINGUNO
SOLTERO


TRABAJO
PRIVADO
PÚBLICO

ESTUDIA
CASADO

100 - 150

151 - 200
ABUELO
x

VIUDO
MARQUE UNA SOLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS

HIJO
APELLIDOS NOMBRES AÑOS

PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CUMPLIDOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JEFE

SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -0- 

TOTALES
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN