FICHA DE AVALIAÇÃO AURICULAR

NOME: IDADE:
TEL.: PROFISSÃO:
SEXO:

QUEIXA PRINCIPAL:

INICIO DO PROBLEMA:

SINAIS E SINTOMAS:

FATORES QUE AGRAVAM:

FATORES QUE MELHORAM:

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: ALTERAÇÕES CARDÍACAS:

QUAL? QUAL?

ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS: ALTERAÇÕES GENITURINÁRIAS:

QUAL? QUAL?

INCOMODO OU DESCONFORTO

BOCA ( )SIM ( )NÃO CABEÇA ( )SIM ( )NÃO

GARGANTA ( )SIM ( )NÃO NARIZ ( )SIM ( )NÃO
OLHOS ( )SIM ( )NÃO OUVIDOS ( )SIM ( )NÃO

ALTERAÇÕES NO SONO ( )SIM ( )NÃO

ALTERAÇÕES EMOCIONAIS ( )SIM ( )NÃO

PONTOS VERMELHO BRILHANTE: * DOR À PALPAÇÃO: +

PONTOS VERMELHO ESCURO: °

CONDUTA:___________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ORIENTAÇÕES:_______________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
OBS:________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________