You are on page 1of 124

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

FAKTA DAN
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 0 SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar menetapkan jenis-
disediakan. RUK yang dasar penetapan jenis- jenis pelayanan yang
disusun terdapat jenis pelayanan, bukti disediakan oleh
analisis kebutuhan pertemuan oleh tim puskesmas
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan jenis- membahas analisis
jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 0 Brosur, flyer, dsb (sesuai poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. dengan media informasi pengumuman,
yang ditetapkan oleh MMC, dsb
puskesmas)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 0 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik penanggung jawab dan
masyarakat dengan masyarakat koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana
proses menjalin
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan 0 Hasil-hasil identifikasi


harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 0 Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat RUK dan RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan RUK
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, 0 Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan perencanaan Puskesmas tupoksi puskesmas, penanggung jawab
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas terdapat agenda dan hasil analisis program menyelaraskan
paparan ka puskesmas kebutuhan rencana yang disusun
ttg visi, misi, fungsi dan masyarakat dengan visi misi tupoksi
tupoksi puskesmas, dan puskesmas dan hasil
paparan hasil analisis analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat masyarakat
sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara 0 Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik masyarakat
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan (survey, pertemuan,
terhadap pelayanan Puskesmas kotak saran, keluhan,
dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 0 SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan masyarakat
mendapat umpan balik thd mutu/kinerja
dari masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat 0 Dokumen bukti respons Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap umpan balik dilakukan untuk
memberikan kepuasan bagi pengguna masyarakat, dan menanggapi tanggapan
pelayanan. pemanfaatan umpan masyarakat thd
balik pelanggan untuk mutu/kinerja
perencanaan puskesmas

Jumlah 0
Kriteria 1.1.3. SKOR
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 0 Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada tingkat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk puskesmas maupun unit
perbaikan pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam 0 Notulen rapat pada Bagaimana kepala


pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas mendorong
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung staf untuk berperan
jawab UKM/UKP dalam melakukan
memberi inovasi/upaya perbaikan
pengarahan/dorongan dan pemenuhan
kepada anak buah dukungan sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan 0 Hasil-hasil perbaikan


dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses PDCA)
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan mekanisme
kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun 0 Rencana lima tahunan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan (kalau BLUD: rencana
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan strategi bisnis) RUK
masyarakat. Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 0 RPK Puskesmas Cocokan dengan


Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 0 Bukti pertemuan lokmin
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 0 Cocokan apakah


terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUK dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 0 Renstra/rencana lima Cocokan kesesuaian


Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan tahunan, RUK, RPK Renstra/rencana
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan lima tahunan,
Puskesmas. RUK,dan RPK,

Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan 0 SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan panduan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan dan SOP yang disusun:
sesuai dengan perencanaan operasional. misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi, audit
internal, dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk 0 SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan


monitoring dan menilai proses pelaksanaan tentang penetapan monitoring
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas menggunakan indikator
untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 0 SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. untuk monitoring dan kepala puskesmas untuk monitoring
menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
Catatan: monitoring penanggung jawab, pelayanan baik UKM
minimal dilakukan dengan menggunakan maupun UKP
dengan indikator indikator yang
prioritas dalam PMK ditetapkan
44/2016 tentang
Manajemen Puskesmas
yaitu: indikator utama
dan indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang SPM
dan PMK 39/2016
tentang PIS-PK)

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 0 Kebijakan untuk Bukti perubahan


terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional, (jika diperlukan) dalam
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui rapat lokakarya mini
kebijakan pemerintah. lokakarya mini

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 0 SK Kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman ttg jenis pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi yang disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 0 Bukti-bukti adanya Wawancara pada


pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisa pasien/sasaran tentang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang si kepada jenis-jenis pelayanan
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan yang ada di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 0 Rekam bukti pemberian wawancara dengan staf
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program puskesmas dan lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, dan lintas sektor tentang sektor untuk
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas mengetahui
Puskesmas pokok, fungsi, dan pemahaman mereka ttg
kegiatan puskesmas tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi 0 Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi yang disampaikan tentang kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kepada masyarakat, apakah mudah ketepatan informasi
terkait. sasaran program, lintas dipahami yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 0 Hasil evaluasi tentang penilaian surveior wawancara dengan
pelayanan akses terhadap petugas thd kemudahan pasien apakah
yang melayani program, akses: akses masuk puskesmas mudah
dan akses terhadap puskesmas, dijangkau
Puskesmas kejelasan tanda
penunjuk arah

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 0 pengamatan proses wawancara pada


kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran program
pelayanan pasien apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 0 Bukti evaluasi ketepatan


ditentukan. pelayanan terhadap
jadual dan tindak
lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 0 Bukti tindak lanjut


penyelenggaraan pelayanan memudahkan dalam bentuk perbaikan
akses terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 0 Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi komunikasi dengan
pelayanan. dengan masyarakat masyarakat untuk
(lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi
kemudahan akses

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 0 Bukti adanya media


dan pelaksana untuk membantu pengguna komunikasi yang
pelayanan dalam memperoleh pelayanan disediakan dan rekam
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 0 Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 0 Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual baik menyepakati jadual
dalam pertemuan pelayanan baik UKM
maupun pemberiahuan maupun UKP
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 0 Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel
dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan jadual pelaksanaan
apakah sesuai dengan program UKM dan
jadwal bukti
pelaksanaannya

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi koordinasi melalui kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas puskesmas/penanggung
terjadi efisiensi dan menjamin sector dan lintas jawab/koordinator, dan
keberlangsungan pelayanan. program, dan wawancara lintas sektor,
mekanisme lain sesuai dan pelaksana:
dengan SOP yang ada bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti


kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian


spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi pelaksanaan upaya
dan pencegahan agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak


yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP
1)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian


diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP
2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan


meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses


untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf dengan
jawab atasan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban menjalankan selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tertib administrasi survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun dalam pelaksanaan
keterlambatan. penyelenggaraan prosedur, dan
pelayanan dan ketertiban
administrasi dilakukan, dan bila
manajemen,ketersedia ada dukungan
an, SOP tentang tehnologi yang
penyelenggaraan digunakan oleh
program, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi (misalnya
tertib administrasi
surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil Dukungan kepala


dari pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya EP 3 dan 1.1.2)
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak


keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut


meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam bentuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perbaikan kinerja

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
penilaian kinerja indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, surveior mengambil


cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas pentahapan yang ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh pencapaian indicator perencanaan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kinerja yang jelas dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya penilaian kinerja, hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan tindak lanjutnya

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan


dengan acuan standar atau jika dimungkinkan data kinerja terhadap
dilakukan juga kajibanding standar dan kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut


memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya perbaikian
kinerja

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data


perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja untuk
RUK memuat data perencanaan
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian


dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kinerja dan tindak lanjut
Kabupaten/Kota kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : KUKUTIO
Kabuaten/Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

FAKTA DAN
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan


Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata


tata ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan rasio


rasio jumlah penduduk dan ketersediaan jumlah penduduk dan
pelayanan kesehatan ketersediaan pelayanan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional


puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Pengamatan surveior thd


tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior


persyaratan lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya (jika ada) bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3. SKOR
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan (jika
ada)

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior thd


keamanan, dan kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang


kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan khusus
anak, dan orang usia lanjut dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang

Jumlah 0 Pengamatan surveior thd


pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan khusus

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan Observasi surveior thd
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan ketersediaan prasarana
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring, hasil monitoring puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi


prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.5. SKOR
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti
evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Ketersediaan peralatan Sampling simulasi
terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan
medis dan non medis misal dental unit,
peralatan lab, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan


pemeliharaan peralatan medis dan non medis monitoring, hasil monitoring,
dan tindak lanjut

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan


peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil medis puskesmas, sebagai
monitoring bukti bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang


Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala


Puskesmas Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian


penanggung jawab sesuai dengan yang dan persyaratan Kepala
ditetapkan. Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang tenaga
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Regulasi tentang
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga yang
ada: bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam uraian
jabatan, atau dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan persyaratan, rencana tenaga
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap karyawan
by name), lihat 5.3.1. EP 3

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai


keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain yang dipersyaratkan dan
dipenuhi dimasukkan dalam file
kepegawaian

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang ditetapkan
Kabupaten/Kota oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas


Penanggung jawab Program/Upaya tentang penetapan
Puskesmas Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran SK Kepala bagaimana proses koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Puskesmas tentang dan komunikasi dilaksanakan
penetapan penanggung di puskesmas
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP
Jumlah 0 amati proses koordinasi
antar unit kerja selama
pelaksanaan survei

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai dari
kewenangan yang berkait dengan struktur Kepala Puskesmas,
organisasi Puskesmas Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat 5.3.1.
EP 1 dan EP 2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara pada beberapa
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami uraian tugas, bukti petugas ttg pemahaman thd
tugas, tanggung jawab dan peran dalam pelaksanaan penjelasan uraian tugas
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. uraian tugas kepada
karyawan baru

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap


uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
organisasi Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd struktur
organisasi Puskesmas organisasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian


perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggung jawab
Pelaksana Kegiatan. program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau pola
ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana pengembangan


Puskesmas dan karyawan sesuai dengan kompetensi
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk semua
pelatihan, keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana


pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi
pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak


terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.5. SKOR
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya tentang kewajiban
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru mengikuti program
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi baru ttg pelaksanaan program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, orientasi
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, seminar, pendidikan, dan dalam memberikan
maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti pelatihan kesempatan pada karyawan
seminar atau kesempatan untuk meninjau untuk peningkatan
pelaksanaan di tempat lain. kompetensi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya wawancara pada karyawan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam tentang visi, misi, tujuan pembahasan visi, misi, ttg proses penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan dan tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan sosialisasi f pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada misi, tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata tata nilai dan tujuan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat Puskesmas nilai, flyer, brosur yang berisi puskesmas
visi, misi, tujuan dan tata
nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan pernahkan dilakukan tinjauan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata kembali tata nilai dan peninjauan ulang tata nilai ulang, kapan, dan bagaimana
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan tujuan Puskesmas dan tujuan penyelenggaraan mekanismenya
dan harapan pengguna pelayanan program dan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan penilaian kinerja apakah
tujuan dan tata nilai Puskesmas. kinerja (tahunan) yang dengan visi, misi, tujuan dan sejalan dengan visi, misi,
menjelaskan dilakukannya tata nilai Catatan:Form tujuan, dan tata nilai
penilaian kesesuaian penilaian kinerja dapat juga puskesmas
pencapaian kinerja ditambahkan kolom capaian
puskesmas terhadap visi, kinerja dan kesesuaian thd
misi, tujuan, tata nilai visi, thd misi, thd tujuan, dan
Puskesmas thd tata nilai

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung dilaksanakan pengarahan, pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan panduan dan SOP puskesmas dan penanggung terhadap anak buah
pelaksana dalam menjalankan tugas dan pengarahan oleh Kepala jawab
tanggung jawab mereka. Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program
dalam

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi monitoring kinerja dilakukan
ditetapkan. evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 kinerja sesuai dengan SOP
dan 1.3.1) yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. pada tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur yang ada,
unbit-unit pelayanan UKP dan tindak lanjutnya (lihat
2.3.3. EP 2)

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kebijakan yang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya menjelaskan bahwa
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk pimpinan puskesmas,
memfasilitasi kegiatan pembangunan penanggung jawab, dan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
masyarakat mulai dari perencanaan, pembangunan berwawasan
pelaksanaan, dan evaluasi. kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam peran serta masyarakat misalnya dalam pelaksanaan kewajiban untuk memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan dan dalam pembangunan SMD, MMD, dalam peran serta
Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan pembentukan UKBM, bukti masyarakat/pembanungan
pelayanan konsulatasi berwawasan kesehatan
kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian


masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan informasi dari puskesmas
Puskesmas. masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari masyarakat
pd 2.3.8. EP 2) dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya instrumen tentang akuntabilitas kinerja para akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk penilaian kinerja penanggung jawab dan penanggung jawab oleh
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Penanggung jawab program tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, dan Penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud
kebijakan Puskesmas, maupun strategi akuntabilitas (bisa
pelayanan. menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Kebijakan Kepala bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Puskesmas dan SOP pendelengasian wewenang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada tentang pendelegasian para manajerial dilakukan,
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan wewenang, dengan kriteria dan apa kriteria yang
tugas. yang jelas ditunakan dalam
pendelegasian wewenang

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada SOP tentang penyampaian pertemuan evaluasi kinerja.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan umpan balik (pelaporan) Laporan/penyampaian
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dari pelaksana kepada umpan balik pelaksanaan
dan tindak lanjut. Penanggung jawab program program kepada pimpinan
dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor) dan
pihak terkait dalam bagaimana peran lintas
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak yang masing-masing pihak terkait
terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti pelaksanaan bagaimana pelaksanaan


koordinasi dengan pihak-pihak terkait. koordinasi, pembinaan dan pembinaan, koordinasi dan
komunikasi melalui lokakarya komunikasi baik lintas
mini program maupun lintas sektor
dilakukan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Bukti evaluasi thd peran Apakah peran lintas sektor
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya pihak terkait dalam upaya dan lintas program dievaluasi,
Puskesmas. puskesmas (evaluasi kapan dilakukan, dan
misalnya dilakukan melalui bagaimana melakukannya
forum rapat lokakarya mini)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan


penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas kerja penyelenggaraan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. untuk masing-masing
Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-


Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. baik UKM maupun UKP

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Kebijakan, Pedoman, dan


yang jelas untuk pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. dokumen dan SOP
pengendalian rekaman

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, penyusunan pedoman dan penyusunan
kerangka acuan, dan SOP SOP sesuai dengan prosedur pedoman/panduan dan SOP
(panduan/pedoman tata yang disusun
naskah)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala
komunikasi internal di semua tingkat Puskesmas tentang
manajemen. komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal


(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan komunikasi internal dan
permasalahan dalam pelaksanaan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian


didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Hasil kajian dampak kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap puskesmas terhadap
lingkungan. lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
isinya)

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Kebijakan Kepala


risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas tentang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penerapan pengelolaan
Puskesmas. risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap ganggung/dampak kejadian akibat
lingkungan, untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan dan penyelenggaraan pelayanan
dampak tersebut. pencegahannya, yang yang berdampak negatif pada
dituangkan dalam register lingkungan atau masyarakat ?
risiko. Bukti dokumentasi jika Bagaimana analisis dan tindak
terjadi kejadian yang lanjutnya
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan jaringan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jejaring fasilitas pelayanan
jawab yang jelas kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan ada
jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan yang diundang dalam
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi dan


pembinaan bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pelaksanaan


pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas jejaring dan pelaporannya
pelayanan kesehatan

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.15. SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran maupun monitoring keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
penggunaan anggaran. monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan


keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola
keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan


anggaran dalam pelaksanaan Upaya anggaran.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan


anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan. penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan.


standar, peraturan yang berlaku dan rencana keuangan, dokumen Bukti pemeriksaan/audit
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, keuangan yang dilakukan
operasional. dokumen proses oleh Kepala Puskesmas (yang
pengelolaan keuangan. juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan


keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang pertanggungjawaban
berlaku. keuangan.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan


keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. tindak lanjut audit keuangan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi SK Kepala Puskesmas Bagaimana proses
yang harus tersedia di Puskesmas. tentang jenis data dan pengelolaan data dan
informasi yang perlu informasi di puskesmas
disediakan di Puskesmas

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan


penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data.


diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan
informasi kepada pihak-pihak yang distribusi informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak


terhadap pengelolaan data dan informasi. lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas mintalah beberapa
Puskesmas. tentang hak dan kewajiban karyawan untuk
sasaran program dan mensimulasikan tindakan
pasien pengguna pelayanan mereka ketika
Puskesmas. melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Brosur, leaflet, poster ttg hak tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan dan kewajiban sasaran pasien/masyarakat
kewajiban mereka. program dan tentang pemahaman
pasien/pengguna jasa mereka ttentang hak dan
Puskesmas. Bukti kewajiban mereka
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan


pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan kewajiban karyawan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban puskesmas untuk
pengguna. memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan peraturan internal yang peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya berisi peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat dapat


visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan Pengelola
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Kontrak Kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja SK, Panduan, SOP tentang Dokumen kontrak/perjanjian
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan proses penyelenggaraan kerja sama dengan pihak
yang berlaku. kontrak/PKS ketiga.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja


Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0 Lakukan pemeriksaan thd


dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan standar kinerja pada
kegiatan. dokumen kontrak.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan Cek dalam dokumen
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi kontrak kejelasan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga standar/indikator kinerja
pihak ketiga

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana dan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Program pemeliharaan dan


dan peralatan Puskesmas. bukti pelaksanaan program
pemeliharaan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke


peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan tumpahan
cairan tubuh atau B3

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan fasilitas ke proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan seluruh unit pelayanan di kendaraan kendaraan terutama
puskesmas ambulans dan puskesling,
cek kelengkapan
peralatan, cek fungsi
kendaraan ambulans yang
siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan pemeriksaan kendaraan,


sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan
puskesling

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan


inventaris. pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : KUKUTIO
Kab/ Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

FAKTA DAN REKOMEN


KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI DASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu pedoman mutu
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Pernyataan komitmen keterlibatan
secara konsisten dan berkesinambungan. bersama. dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana program
Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan hasil upaya
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu dan perbaikan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti yang
perlu dilaksanakan. pelaksanaan pertemuan dilakukan
tinjauan manajemen

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan bukti tindak lanjut pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, terhadap rekomendasi tinjauan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi hasil


ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban untuk
Puskesmas. meningkatkan
mutu dan kinerja

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan intas peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas sektor dan lintas
program dalam program dalam
peningkatan mutu dan peningkatan
kinerja mutu dan kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti tindaklanjut ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas terhadap ide-ide dari pernah
ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.4. SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan data tampilan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. kinerja, bukti analisis, grafik data
dan bukti tindak lanjut kinerja
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang kerangka acuan dalam bentuk perbaikan
ditetapkan. kegiatan audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png jwb
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil audit

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk masalah adanya masalah
oleh Puskesmas. yang tidak dapat yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme untuk
untuk mendapat mendapat
umpan balik dari masukan/umpan
penggunan (lihat balik dari
1.1.1. EP 3 dan pengguna
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari forum-
forum pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja (lihat
1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut hasil
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja pengukuran indikator
penyelenggaraan pelayanan dan hasil-hasil
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan


korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan


preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dalam bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan
tindakan preventif

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding penyusunan instrumen
banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan


kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kajibanding

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, UKM (instrumen pendataan keluarga,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan
masukan untuk penyusunan kegiatan. identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)


Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan
sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat Check saat wawancara lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan dan koordinasi lintas program observasi sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas sektor. dan lintas sektor lapangan
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM (perhatikan kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan
dalam usulan perencanaan tiap- dasar untuk menentukan jenis- tiap-tiap UKM, apakah
tiap UKM yang menjadi bahan jenis kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
penyusunan RUK Puskesmas, pada tiap program UKM berdasarkan analisis
apakah kegiatan yang diusulkan kebutuhan masyarakat
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi Bagaimana proses


didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak identifikasi dan penajasam
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik dari masyarakat
umpan balik. dan sasaran

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan,


dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana


rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan terhadap perbaikan yang
kegiatan. dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan permasalahan dalam
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
pedoman/acuan. (forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan,
perubahan regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
permasalahan tersebut maupun untuk lanjutnya
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran komunikasi/pertemuan dengan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan program


Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan inovasi, monitoring dan
dievaluasi. evaluasinya

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan Tanyakan pada kepala
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas komunikasi hasil-hasil program puskesmas, penanggung
program, lintas sektor terkait, dan Dinas inovasi. jawab/koordinator program
Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian Tanyakan pada kader/tokoh
diinformasikan kepada sasaran. jadual kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan waktu


yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada masyarakat, kelompok sektor
individu yang menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check pada saat wawancara
kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi kepada sasaran, lintas
lintas program, dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi

Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
masyarakat. memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang metode


metode dan teknologi yang dikenal oleh dan teknologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak lanjutnya.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.


dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
UKM Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa informasi
dan tempat pelaksanaan yang disampaikan jelas dan
kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual


menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kegiatan yang mencerminkan
terkait. kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan


memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, monitoring ketepatan waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang sasaran, dan tempat
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti dan hasil pelaksanaan


evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan evaluasi ketepatan waktu,
sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat pelaksanaan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan UKM. jawab/koordinator program
kegiatan. UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan, rencana
terhadap permasalahan dan hambatan dalam tindak lanjut. (bukti PDCA)
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut perbaikan


Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk terhadap masalah yang dianalisis
mengatasi masalah dan hambatan dalam (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut


Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya evaluasi
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak terhadap tindak lanjut perbaikan
lanjut yang dilakukan. (bukti PDCA)

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti


Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lanjut terhadap keluhan. lihat 4.2.5

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan tindak Puskesmas dan para
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran lanjut terhadap keluhan. (lihat penanggung jawab
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 1.2.6) bagaimana menyampaikan
menanggapi keluhan. umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data


Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil (lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan


didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDA
ANALISIS SI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi Penanggung
Puskesmas sesuai dengan pedoman jawab UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan Penanggung


jawab UKM Puskesmas sesuai dengan jawab UKM (lihat 2.3.2)
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi para
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM penanggung jawab/koordinator
Puskesmas. program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan


analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program


acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan orientasi Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan orientasi penanggung (laporan pelaksanaan orientasi). penanggung jawab atau
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. jawab dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) pelaksana yang baru
baru ditugaskan ditempatkan/ditunjuk (jika
ada) bagaimana kegiatan
orientasi yang dia ikuti

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi. puskesmas bagaimana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi thd
Pelaksana yang baru ditugaskan. kegiatan orientasi

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang Tujuan,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan sasaran, tata nilai UKM
oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check pada
informasi yang diberikan kepada sasaran, terhadap sosialisasi tujuan, saat wawancara lintas
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 sektor apakah informasi
terkait untuk memastikan informasi tersebut EP 2) yang disampaikan oleh
dipahami dengan baik. puskesmas dapat dipahami
dengan baik

Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada pelaksana
melakukan pembinaan kepada pelaksana bagaimana pembinaan
dalam melaksanakan kegiatan. dilakukan oleh penanggun
jawab

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang berisi: Tanyakan pada pelaksana
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan penjelasan tentang tujuan, pembinaan meliputi apa
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tahapan pelaksanaan kegiatan, saja
pedoman yang berlaku. dan tehnis pelaksanaan kegiatan

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan kapan waktu
dengan jadwal yang disepakati dan pada dan jadwal pelaksanaan pelaksanaan pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan. dilakukan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan pelaksanaan,


mengkomunikasikan tujuan, tahapan jadwal kegiatan UKM, dan bukti
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada sosialisasi.
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi Lakukan cross chek pada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan lintas program dan lintas sektor. penangung jawab program
kegiatan kepada lintas program dan lintas bagaimana pelaksanaan
sektor terkait. koordinasi lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan peran
lintas sektor terkait yang disepakati bersama lintas program dan lintas sektor
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM yang dibahas pada lokmin lintas
Puskesmas. program dan lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan tindak


melakukan evaluasi dan tindak lanjut lanjut pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan komunikasi dan dan koordinasi lintas program
koordinasi lintas program dan lintas sektor. dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko terhadap Bagaimana proses
melakukan identifikasi kemungkinan lingkungan dan masyarakat identifikasi risiko dalam
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan akibat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. UKM, yang dituangkan dalam
register risiko, dan
mengidentifikasi jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
Catatan: yang dimaksud dengan
risiko adalah risiko yang mungkin
terjadi akibat dilaksanakannya
kegiatan UKM, maupun risiko
yang diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko, yang Bagaimana proses analisis
pelaksana melakukan analisis risiko. dituangkan dalam register risiko, risiko dalam pelaksanaan
atau analisis jika terjadi kejadian kegiatan UKM
tidak diharapkan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan Bagaimana merencanakan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko yang upaya untuk mencegah
dan minimalisasi risiko. dituangkan dalam register risiko, dan meminimalkan risiko
atau rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko jika terjadi
kejadian

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya pencegahan Bagaimana melaksanakan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan risiko dan minimalisasis risiko upaya untuk mencegah
minimalisasi risiko. dengan bukti pelaksanaan. dan meminimalkan risiko

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap upaya Bagaimana evaluasi
melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi terhadap upaya mencegah
pencegahan dan minimalisasi risiko. risiko dan meminimalkan risiko

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut Pernahkan terjadi kejadian
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, jika terjadi kejadian tidak yang tidak diharapkan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan diharapkan. bagaimana upaya yang
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala dilakukan dan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan pelaporannya
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0
KRITERIA 5.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan pelaksana
sasaran dalam survei mawas diri, untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan,


menyusun rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. masyarakat. (lihat juga
2.3.8)

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi pelaksanaan SMD, Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
Puskesmas. perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader
monitoring dan evaluasi bagaimana keterlibatan
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat masyarakat dalam kegiatan
bukti-bukti pelaksanaan SMD, SMD dan kegiatan UKM
MMD, bukti keikut sertaanya
tokoh masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi


melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas, dalam SK
ditetapkan. tersebut memuat media
komunikasi yang digunakan
(lihat 1.1.1 EP 3)

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya kegiatan UKM


Puskesmas yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber dari
masyarakat serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta.

Jumlah 0 #DIV/0!

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan
dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check sumber
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari pembiayaan untuk tiap kegiatan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan


disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap program
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. UKM.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1 dan 4.1.2)

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan


dilakukan harapan sasaran.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan harapan masayarakat dan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran bagaimana melakukan
sasaran dalam penyusunan RUK. kajian kebutuhan
masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti lokakarya mini penyusunan


Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan RPK yang salah satu agendanya
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan adalah pembahasan hasil kajian
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. kebutuhan masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada


dengan memperhatikan usulan masyarakat apakah sesuai dengan usulan penanggung
atau sasaran. masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) jawab/koordinator UKM
Bagaimana proses
penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat

Jumlah 0
KRITERIA 5.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan monitoring.
prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP
1)

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan, rekomendasi


monitoring oleh Kepala Puskesmas, hasil monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan lokakarya mini


oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab bulanan dan lintas sektor untuk
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas melakukan penyesuaian rencana
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, kegiatan berdasar hasil
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan perlu dilakukan perubahan
jelas. 4) rencana kegiatan

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring.


didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan pembahasan jika terjadi
didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan
(lihat dokumentasi lokakarya
mini)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan


oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian jabatan
dan kewenangan. (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian tugas tiap
tugas integrasi. karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.3.1)

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi Check pemahaman tugas,
pengemban tugas uraian tugas. pada karyawan yang
disampling oleh surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian


kepada pengemban tugas. tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian tugas
pada lintas program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung jawab/koordinator puskesmas melakukan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan UKM dalam pelaksanaan uraian montoring terhadap
uraian tugas. tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1) penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap para Bagaimana penanggung
melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana dalam pelaksanaan jawab/koordinator UKM
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 melakukan monitoring
uraian tugas. EP 3) terhadap pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika terjadi apa yang dilakukan jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung penyimpangan terhadap terjadi ketidak sesuaian
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas penanggung jawab/koordinator terhadap uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil program UKM dalam
monitoring. pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika terjadi


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, penyimpangan terhadap para
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksana dalam pelaksanaan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil uraian tugas
monitoring.

Jumlah 0
KRITERIA 5.3.3. SKOR
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang uraian
Puskesmas. ulang uraian tugas tugas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang


sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh thd uraian tugas dan Hasil
penangung jawab dan pelaksana. tinjauan ulang.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Bukti revisi uraian tugas, jika
perubahan terhadap uraian tugas, maka diperlukan
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas


Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait,
Penanggung jawab UKM Puskesmas baik lintas program maupun
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas lintas sektor dan peran masing-
program maupun lintas sektor untuk berperan masing. (lihat 2.3.10)
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas program


bersama dengan lintas program untuk tiap program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas (lihat 2.3.10)
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi tiap program Puskesmas. (lihat
peran masing-masing lintas sektor terkait. 2.3.10)

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program


didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas sektor.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan pertemuan


dilakukan melalui pertemuan lintas program lintas program dan lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi Tanyakan bagaimana


melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor. proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor komunikasi dilakukan baik
terkait. pada penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan koordinasi. sda


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana tindak


melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian


format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian


pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Bukti Penyimpanan dan


hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan
dikendalikan. dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,


monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman Penanggung
memahami kebijakan dan prosedur jawab/koordinator UKM
monitoring. terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Jadwal monitoring dan bukti Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan pelaksanaan monitoring (chek penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bukti monitoring untuk tiap bagaimana pelaksanaan
program UKM) dan Hasil monitoring
monitoring: kesesuaian terhadap
rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerangka
acuan, SOP.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Bukti pelaksanaan evaluasi dan


dievaluasi setiap tahun. hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang evaluasi
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. kinerja UKM (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.


evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi memahami kebijakan dan
kinerja. prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. untuk tiap program UKM bagaimana pelaksanaan
evaluasi kinerja dilakukan

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap kebijakan


UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap dan prosedur evaluasi UKM
tahun. Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai monitoring pelaksanaan cocokan dengan panduan/SOP puskesmas, penanggung
dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. monitoring yang disusun oleh jawab/koordinator
(LIHAT 1.1.5). Catatan: Puskesmas program UKM bagaimana
untuk kriteria 5.6.1 sesuai proses monitoring
dengan yang ada pada pelaksanaan kegiatan UKM
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
perbaikan dalam pengelolaan dan monitoring pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan. tiap program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring


perbaikan didokumentasikan. dan tindak lanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada pelaksana
memberikan arahan kepada pelaksana untuk kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP bagaimana pengarahan
pelaksanaan kegiatan. 1) oleh penanggung jawab
dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring


melakukan kajian secara periodik terhadap dan evaluasi kinerja tiap-tiap
pencapaian kinerja. program UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut.


bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan kepada pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan pertemuan
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala penilaian kinerja.
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian kinerja:
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja dapat dilihat pada laporan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur kinerja, lokmin evaluasi kinerja
penilaian kinerja. semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin evaluasi
tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan


paling sedikit dua kali setahun. penilaian kinerja: lokmin
penilaian kinerja semester/rapat
tinjauan manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil penilaian


didokumentasikan, dan dilaporkan. kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas yang disepakati bersama dengan UKM Puskesmas (tata nilai
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan yang ditetapkan di
Pelaksana. puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal dan Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. tata nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang aturan,
tata nilai dan budaya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam melaksanakan lakukan juga kinerja tiap-tiap karyawan
aturan/tata nilai (kaitkan dengan observasi dalam melaksankan
evaluasi karyawan thd uraian bagaimana aturan aturan/tata nilai dalam
tugas pada 5.3.2) tata nilai pelaksanaan tugas
diterapkan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd penilaian


melakukan tindak lanjut jika pelaksana perilaku karyawan dalam
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan melaksanakan aturan/tata nilai
aturan tersebut.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan Peran dalam


jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
meningkatkan kinerja pengelolaan dan komitmen, bukti dan kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pernyataan
berkesinambungan. komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman tentang Simulasi


Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja program perbaikan penerapan tata
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan mutu dan kinerja dan nilai dalam
kegiatan UKM Puskesmas. pemahaman penyelenggaraan
terhadap tata nilai UKM
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana program


rencana perbaikan kinerja yang merupakan mutu dan kinerja
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu yang memuat
Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk dan hasil-hasil bagaimana cara
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan inovatif yang memberikan peluang
UKM Puskesmas. dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti-bukti


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. peningkatan kinerja
(PDCA)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti adanya


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penyusunan rencana
penilaian kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti kegiatan PDCA


dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
secara berkesinambungan. masing-masing
program UKM

Jumlah 0
KRITERIA 6.1.3. SKOR
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
kinerja. dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
kinerja. perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti-bukti sda


berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti bukti sda


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
kinerja. program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk masukan dari LSM
perbaikan kinerja. maupun sasaran
program

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan


masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan tokoh masyarakat>
perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
perencanaan perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Bukti-bukti


sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Bukti sosialisasi apakah kegiatan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas perbaikan kinerja perbaikan kinerja
sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tindak lanjut


dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan


evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan


evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah evaluasi terhadap
dilakukan kaji banding. tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

FAKTA DAN REKOMEN


KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI DASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey


pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Bukti pelaksanaan


puas pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap Bagaimana proses simulasi
pendaftaran. identifikasi pasien proses pendaftaran, yang pendaftaran proses
memperhatikan keselamatan pendaftaran
pasien: terutama pada , perhatikan
proses identifikasi pasien, proses
dan keamanan pada waktu identifikasi
proses pendaftaran pasien, dan
proses
pengambila
n rekam
medis agar
tidak terjadi
kesalahan
identitas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran.

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap wawancara pada pasien:
pendaftaran memperoleh informasi sesuai penyampaian informasi di apakah pasien mendapatkan
dengan yang dibutuhkan tempat pendaftaran informasi sesuai yang
mereka butuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
lain tentang sarana pelayanan, antara lain pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan (lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
dibutuhkan untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap


yang dibutuhkan ketika meminta informasi petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
kepada petugas informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran informasi ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien petugas ttg
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan pelayanan
kewajiban pasien yang
memperhati
kan hak dan
kewajiban
pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan


petugas memahami hak dan kewajiban penyampaian informasi ttg
masing-masing hak dan kewajiban pasien

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan petugas
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti kewajiban pasien pendaftaran
pelatihan/sosialisasi ttg hak dalam
dan kewajiban pasien pelayanan

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi


ruang pendaftaran petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam pelayanan koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien klinis
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
Puskesmas leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan. Hasil evaluasi prosedur pelayanan klinis
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian wawanara pasien ttg


informasi dan paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman


Puskesmas berserta jadwal pelayanan tentang jenis dan jadwal
pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan sarana kesehatan rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan untuk rujukan klinis, rujukan dengan fasiltas pelayanan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) diganostik, dan rujukan kesehatan yang bekerjasama
konsultatif,

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, pertemuan dan hasil
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering identifikasi hambatan
terjadi pada masyarakat yang dilayani bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak lanjut
atau membatasi hambatan pada waktu untuk mengatasi jika ada
pasien membutuhkan pelayanan di pasien dengan hambatan
Puskesmas. bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya pelaksanaan Pengamatan proses


tindak lanjut untuk pelayanan jika ada pasien
mengatasi jika ada pasien dengan kebutuhan khusus
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian medis, kajian
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi penunjang medis, misalnya
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan kajian gizi, dan kajian
keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan
ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
asuhan profesi kesehatan tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum maupun terbuka: dilihat
keharusan praktisi klinis pencatatan yang tertib thd
untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak dtindakan dan pengobatan
perlu baik dalam yang diberikan
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi yang harus ada pertemuan dan kesepakatan
dicatat dalam rekam medis pada rekam medis isi rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa saja maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan yang harus diperoleh selama medis meliputi informasi
proses pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tentang informasi kajian dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
tersebut secara tepat waktu kepada petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka

Jumlah 0
KRITERIA 7.2.3. SKOR
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses simulasi
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang triasi pelaksanaan
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan triase
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan


kriteria ini. dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi
kebutuhan. memprioritaskan pasien pelaksanaan
berdasar urgensi triase

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan emergensi (yang memuat yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan proses stabilisasi, dan menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi memastikan kesiapan pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
tempat rujukan untuk rekam medis)
menerima rujukan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
yang profesional dan kompeten SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
profesional untuk melakukan kajian jika tentang kebijakan SOP kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
diperlukan penanganan secara tim penangan kasus yang profesi pasien yang memerlukan
membutuhkan penanganan pendekatan tim, misalnya
secara tim antar profesi bila kasus tb baru, kasus DHF,
dibutuhkan (termasuk dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian


wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang klinis
tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan klinis di Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien secara paripurna Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
petugas pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang perlu peralatan yang telah
disterilkan. disterilisasi.ukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan penggunaan peralatan
sarana dan peralatan, dan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan pelayanan klinis
untuk menyusun rencana layanan medis dan memuat Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penyusunan rencana
penanganan secara tim. layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan kebijakan pelayanan klinis, tentang kbeijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan prosedur penyusunan prosedur penyusunan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan medis, dan rencana asuhan
layanan terpadu layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan Bukti evaluasi kesesuaian
rencana terapi dan/atau rencana asuhan SOP audit klinis layanan klinis dengan
dengan kebijakan dan prosedur rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut terhadap


ketidaksesuaian antara rencana layanan hasil evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
layanan dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis telaah rekam medis baik
dicapai tertutup maupun terbuka

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan kewajiban pasien untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan pasien yang di dalamnya kesehatan yang memberi
memuat hak untuk memilih pelayanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pendekatan tim

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP dari bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas berbagai disiplin praktisi rekam medis dan kejelasan
klinis yang terkait dalam tahapan waktu pelayanan,
rekam medis misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan


dengan mempertimbangkan efisiensi asuhan sesuai dengan
pemanfaatan sumber daya manusia berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi risiko pada Proses asesmen risiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun saat kajian pasien saat kajian awal pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan pengobatan dalam rekam efek samping dan risiko
medis. Bukti edukasi pasien pengobatan
ttg efek samping dan risiko
pengobatan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada


didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko pelaksanaan informed
yang akan dilakukan consent

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent,

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP


persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan
jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan


keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan


kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat survei praktisi
pasien/keluarga pasien ada pasien yang dirujuk ke klinis untuk
faskes yang lain, perhatikan mensimulasi
cata penyampaian kepada kan proses
pasien/keluarga rujukan
(berikan
skenario
kasus)
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalamnya memuat informasi rekam medis apakah (perhatikan
rujukan harus dilakukan apa saja yang harus meliputi yang diminta pada isi informasi)
disampaikan EP 2

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
kompeten. apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
apakah ada persyaratan kompeten kriteria tertentu untuk
kompetensi untuk petugas petugas yang boleh
klinis yang mendampingi mendampingi, dan apa yang
selama proses rujukan dilakukan petugas selama
mendampingi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan untuk
layanan mengacu pada pedoman dan menyusun PPK maupun SOP
prosedur yang berlaku klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP


didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Catatan dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Catatan dalam rekam medis


medis tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed


pasien/keluarga pasien memperoleh consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis


penanganan pasien gawat darurat memuat kebijakan tentang
(emergensi) penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis


penanganan pasien berisiko tinggi memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana


kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan


(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya SOP kewaspadaan universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat thd infeksi dan penanganan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas pasien berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh SOP pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur yang baku intravena

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses


layanan klinis dilakukan secara kuantitatif monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
maupun kualitatif terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap


analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi
pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan SOP
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga identifikasi keluhan pasien
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak dan penanganan keluhan
pasien selama pelaksanaan asuhan (lihat 1.2.6. EP 1)

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan


menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap


ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan
pasien. pelanggan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan mencegah terjadinya
kinis memuat kewajiban pengulangan yang tidak
untuk menghindari perlu
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan tentang pelayanan klinis, proses/upaya untuk
pedoman pelayanan klinis menjamin kesinambungan
juga memuat kewajiban pelayanan pada pasien
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak medis baik tindakan, dan penunjang untuk
perlu. pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak informasi jika menolak atau proses jika pasien apa yang
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tidak melanjutkan menolak/tidak melanjutkan dilakukan
melanjutkan pengobatan. pengobatan dan form pengobatan oleh
penolakan atau tidak petugas, jika
melanjutkan pengobatan, pasien
dan bukti form yang terisi menolak/tid
jika ada pasien yang ak
menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan
(berikan
skenario
kasus)

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja sda
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda sda sda


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang pemberian anestesi lokal
jelas dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
fisiologi pasien medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis memuat jenis
pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor yang membuktikan adanya
merencanakan asuhan pembedahan rencana asuhan tindakan
berdasarkan hasil kajian. bedah

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada


mendapatkan persetujuan dari kasus pembedahan (lihat
pasien/keluarga pasien pada saat telaah rekam
medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan


prosedur yang ditetapkan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis
rekam medis berisi laporan operasi

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis


menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dan setelah pembedahan
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam


mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan simulasi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan pelaksanaan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien edukasi
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai pasien
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala (surveior
(bahasa, pendengaran, dapat
penglihatan, dsb) memberikan
skenario
kasus)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas


penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses layanan dan uhan pada pasien (cek
memahami konsekuensi layanan yang dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
diberikan menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pada pasien pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen status
status gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika


maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
menyediakan makanan bagi pasien. terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan proses penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan higiene dalam penyiapan
pembusukan makanan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan


mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan petugas gizi, jika ada
khusus pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan memonitor gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan


dimonitor monitoring status gizi pada
rekam medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam rekam


dicatat dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Kebijakan pelayanan klinis
proses pemulangan dan/tindak lanjut juga memuat siapa yang
tersebut berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis


menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang memuat kriteria
lanjut pasien pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai umpan balik dari sarana lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan kesehatan rujukan yang
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan merujuk balik
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian


penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak mungkin penyediaan) alternative
mungkin dilakukan dilakukan pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas tentang tindak lanjut
kepada pasien/keluarga pasien pada saat layanan pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke pemulangan atau rujukan
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham


disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga tentang informasi yang
pasien diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd


prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
informasi tersebut didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien
yang menemani) selama proses rujukan. selama proses rujukan

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan yang menyatakan apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan


SOP rujukan rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
kriteria rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan


pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. FAKTA DAN


Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMEND
ANALISIS ASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan


laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas lab (didalamnya
yang menyediakan pelayanan di luar jam termasuk kebijakan
kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan


berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah pada
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab petugas
bagaimana
proses
pengelolaa
n limbah
lab

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

Kebijakan pelayana lab


memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada prosedur
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk


dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti evaluasi dan tindak
dan presisi lanjut thd pengelolaan
reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil


laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.7. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
tidak dilakukan di Puskesmas, dan luar
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal
bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan Kerangka
laboratorium. acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan lab
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


tentang penanganan dan pembuangan Kebijakan pelayanan
bahan berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Bukti pelaksanaan
untuk prosedur dan praktik orientasi untuk prosedur
keselamatan/keamanan kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan dan
dan penggunaan bahan berbahaya yang pelatihan bagi petugas
baru, maupun peralatan yang baru. lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan


dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak


terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan dan tindak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara lanjut puskesmas thd
teratur hasil pengawasan

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi


psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
secara ketat penggunaan narkotika narkotika
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan obat:
SOP penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat


dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti oleh obat pada pasien
pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi


kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
efek yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi


penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat


kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut


ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
segera untuk memenuhi kebutuhan yang unti pelayanan
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan


secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
Puskesmas setelah digunakan atau bila penggantian obat
kedaluwarsa atau rusak emergensi

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan radiasi
unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Cek apakah program Bukti pelaksanaan
dari program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan program
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Bukti pelaksanaan FMEA
diimbangi dengan prosedur atau peralatan dan penyusunan register
khusus untuk mengurangi risiko (seperti SOP manajemen risiko risiko pelayanan
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan


untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil


dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi


semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan reagensia, dan
perbekalan yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian


petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi Bukti pelaksanaan
ditetapkan dan dilaksanakan. monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program program control mutu
langkah perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
dan sistematis rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
prosedur rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
yang baku identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
Kebijakan pengelolaan mempunyai rekam
rekam medis yang medis
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
diberikan kepada pasien rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan


dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan simulasi
kebakaran. SOP kebakaran. penggunaa
penanggulangan Ketersediaan APAR n APAR
kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Dokumen pelaksanaan
dilakukan. pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan SOP
berbahaya pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan simulasi
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti an bahan berbahaya bagaimana
pemantauan terhadap penangana
pelaksanaan n jika
penanganan bahan terjadi
berbahaya tumpahan,
ada jika
terjadi
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan
paparan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah pembuangan limbah
berbahaya. Bukti berbahaya thd bahan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
yang aman pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan


lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,


perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, penanganan bantuan memperoleh bantuan
maupun petugas yang berkaitan dengan peralatan alat, cek dokumentasi
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan


bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan
dengan jelas klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian


memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi memenuhai
persyaratan.
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan


kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan kredensial apakah juga pengetahuan dan
yang terkait dengan kewenangan khusus mengatur pemberian keterampilan bagi
yang diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : KUKUTIO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal :
Surveior :

FAKTA DAN
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu puskesmas yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis,
berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan


melakukan evaluasi dan tindak lanjut analisis dan tindak
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu lanjut thd hasil
klinis. monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera pelaporan kasus
(KNC). KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko penanganan KTD,
dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan


analisis dan tindak lanjut. Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien terhadap insiden
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan keselamatan pasien,
ditindaklanjuti dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan dalam pelayanan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer klinis, bukti
yang berkelanjutan. review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis, dan tata nilai
nilai budaya mutu pelayanan klinis bagaimana dalam
dan keselamatan penerapannya pelayanan
pasien klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan


layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan klinis
Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak evaluasi, tindak
lanjuti lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan kriteria 3 H + penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan dengan 1 P untuk prioritas
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi


dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman


memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Keputusan Kepala Bukti keterlibatan


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
akan diperbaiki area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan


klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi


kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Pertemuan-
dan dibakukan didasarkan atas prioritas SOP klinis (medis, pertemuan
fungsi dan proses pelayanan keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan layanan
klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Proses penyusunan


klinis sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan


pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran


indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana indikator dan dasar untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya penetapan target
yang dimiliki pada pertemuan
tersebut

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan


melibatkan tenaga profesi kesehatan yang penyusunan
terkait indikator melibatkan
praktisi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan simulasi
pasien dikumpulkan secara periodik data mutu layanan identifikasi
klinis dan pasien,
keselamatan pasien simulasi
secara periodik cuci
tangan,
simulasi
asesmen
jatuh,
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi
Bukti dokumentasi
pasien didokumentasikan pengumpulan data pemasanga
layanan klinis n gelang,
dsb
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
klinis dan keselamatan pasien dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi SK pembentukan tim pelaksanaan
dengan baik peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan program tim Bukti-bukti simulasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu pelaksanaan identifikasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan klinis dan program pasien,
yang disusun keselamatan pasien, peningkatan mutu simulasi
bukti pelaksanaan klinis dan cuci
program kerja, keselamatan pasien tangan,
monitoring, dan simulasi
evaluasi asesmen
jatuh,
Jumlah 0 simulasi
pemasanga
n gelang,
KRITERIA 9.4.2. SKOR dsb
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis


untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis


penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program


mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-


keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dalam menyusun
dan ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu audit internal
layanan klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan


dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut


perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil pendisribusian
peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Bukti pelaksanaan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan


sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%