FORMATO DE INDUCCIÓN

FSSO - 001

TITULAR: GOBIERNO REGIONAL DE TACNA

OBRA: “_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

RESIDENTE: ______________________________
LUGAR: __________________________________________________________________
FECHA: _________________________
HORA DE INICIO: ______________ HORA TÉRMINO: ______________ DURACIÓN: ____________

En cumplimiento al Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo del Decreto
Supremo N° 005-2012- TR – Art. 33, siendo uno de los registros obligatorios del SGSST el Registro de
Inducción y capacitación a todo el personal antes de ingresar a laborar. La Gerencia Regional de Tacna
hace constar que:

QUE EL SR(A) :_______________________________________________________________________

IDENTIFICADO CON DNI Nº _____________________________ EDAD : _______________________

FECHA DE INGRESO:___________________________N° TELEFONICO _____________________

PUESTO DE TRABAJO:_________________________N°TELEF. DE UN FAMILIAR : _______________.

Ha recibido:
 La inducción y orientación básica de acuerdo a la ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo del Decreto Supremo N° 005-2012- TR – Art. 33.
 Se ha cumplido con los siguientes puntos básicos:

1. Bienvenida y explicación del propósito de la orientación

2. Explicación de las estadísticas de accidentes de trabajo según el MTPE
3. Enfermedades ocupacionales en el trabajo.
4. Capacitación de la tarea específica que realizara el trabajador entrega del PSST
5. Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área a los y trabajadores
6. Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) infracciones.
7. Estándar, procedimientos y prácticas para casos específicos de emergencias.
8. Practica de ubicación de los extintores tipos de extintores
9. Como reportar incidentes/accidentes de personas, maquinarias o daños de la propiedad
10. Conocimientos y uso del Manual de Estándares, PETs, Hojas MSDS, trabajos
en calientes, áreas confinadas y otros trabajos de alto riesgo.
11. Importancia del orden y limpieza en la zona de trabajo.
12. Información de la SUNAFIL.
13. Absolución de preguntas del personal inducido y orientado
 LOS FIRMANTES SE COMPROMETEN A CUMPLIR CON LAS NORMAS DE
SEGURIDAD VIGENTES (G.050) ASI COMO ACATAR LO ESTABLECIDO EN
EL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD DEL GOBIERNO
REGIONAL DE TACNA, LEY 29783 LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO, CASO CONTRARIO SERAN SUJETOS A LAS SANCIONES
PERTINENTES ADEMAS SE COMPROMETEN A NO INGRESAR A LABORAR
EN OBRA CON SINTOMAS DE HABER INGERIDO ALCOHOL O DROGAS
CASO DE ENCONTRARSE SERA SANCIONADO CON DESPIDO POR SER
FALTA GRAVE.

__________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA
DACTILAR

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FIRMA DEL EXPOSITOR INGENIERO DE SEGURIDAD

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FIRMA DEL RESIDENTE DE
OBRA