FORMATO DE DECLARACIÓN DE

CONOCIMIENTO Y ACEPTACIÓN DEL RISST

FSSO - 004

DECLARACION DE CONOCIMIENTO Y ACEPTACION

DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DEL GOBIERNO
REGIONAL DE TACNA

Con la suscripción del presente documento, declaro:

 Declaro haber recibido la charla de explicación del Reglamento Interno de Seguridad y Salud
en el Trabajo establecidos por el Responsable del Proyecto en coordinación con el Ingeniero
y/o Supervisor de Seguridad, el cual fue aprobado por el Comité de Seguridad de Seguridad y
Salud del Gobierno Regional de Tacna.

 Declaro que trabajare en forma segura, cumpliré y acatare todo lo establecido en el presente
RISST, en las políticas, normativas y procedimientos de seguridad y prevención de riesgos,
siendo estas condiciones imprescindibles para la realización de mis labores como trabajador de
esta institución del Estado, adecuando mi desempeño y conducta laboral de respeto y
cumplimiento de las normas de seguridad y salud en el trabajo.

 Declaro saber y entender que cualquier incumplimiento de las normas y procedimientos de

Seguridad y Salud en el Trabajo serán causal de las sanciones establecidas en el Reglamento
Interno de seguridad y Salud en el Trabajo, las cuales conozco y acato en su totalidad.

Los siguientes espacios deben ser llenados de puño y letra del trabajador

NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________

AREA AL QUE PERTENECE: _________________________________________________

DNI: _______________________________

JEFE INMEDIATO: _________________________________________________________

__________________
FIRMA

FECHA:…../……/..…
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