PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

FSSO - 044
I. IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo: Duración:
Descripción de la tarea:
Solicitado por: Área de trabajo:
Número de trabajadores: Examen médico:

Nombres y Apellidos de trabajadores autorizados Firma de la reunión grupal

II. CONDICIONES DE TRABAJO

Medidas iniciales SI NO Equipos de protección personal SI NO
Revisión de IPER y medidas de control. Arnés
Línea de vida dual con absorvedor de
Revisión del procedimiento de trabajo. impacto.
Acceso seguro al lugar de trabajo. Conector de anclaje.
Plan de rescate explicado. Protección de la cabeza.
Señalización y aislamiento del área. Protección respiratoria.
Bloqueo y etiquetado. Protección de la cara /ojos.
Medición de atmósfera. Protección de las manos.
Orden y limpieza. Protección de los pies.
Se ha previsto como subir materiales. Equipo respiración con línea de aire.

Sistema de protección SI NO Condiciones de seguridad SI NO

Sistema retráctil. Líneas de alta/baja tensión.
Punto de anclaje apropiado. Herramientas adecuadas y disponibles.
Líneas de vida inspeccionadas. Equipos adecuados y disponibles.
Línea de anclaje flexible. Líneas de tierra.
Dispositivo anti caídas deslizantes. Aberturas >20cm. Protegidas.
Redes de contención. Sistema de iluminación adecuado.
Barandas. Escaleras adecuadas al trabajo.
Dispositivos anti resbaladizos. Cables y conexiones expuestos.
Condiciones ambientales.
Superficies húmedas o con derrumbes.

Comentario Final :
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III. APROBACIONES
Los firmantes han inspeccionado y comprobado que los trabajadores y las áreas de trabajo son seguras.
Fecha de aprobación: ______________________

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INSPECTOR DE SEGURIDAD SUPERVISOR DE OBRA RESIDENTE