FORMATO MANIFESTACION OCURRENCIA DE INCIDENTE / ACCIDENTE

FSSO - 055

MANIFESTACION OCURRENCIA DE INCIDENTE / ACCIDENTE

ENTIDAD
OBRA :
NOMBRES Y APELLIDOS : ACCIDENTADO TESTIGO
DNI : EDAD: CARGO :
TIEMPO QUE VIENE LABORANDO EN LA OBRA :
LUGAR DEL ACCIDENTE / INCIDENTE : HORA :

1.- ¿ QUE TRABAJO REALIZABAS EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE / INCIDENTE ?

2.- ¿ COMO SUCEDIERON LOS HECHOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE?

3.- ¿ POR QUE CREES QUE OCURRIO EL ACCIDENTE / INCIDENTE ?

4.- ¿ COMO SE PODRIA EVITAR ESTE TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE ?

5.- ¿ TIENE ALGUN COMENTARIO ADICIONAL?

NOMBRE DEL TESTIGO Y/O ACCIDENTADO FIRMA HUELLA DIGITAL