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Salud Pública de México, Vol. 32, Núm. 2 (1990)

LA DIMENSIÓN INTERNACIONAL DE LA
EVALUACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD**
Conferencia presentada bajo el título "La
dimensión internacional de la atención" en el
Simposium Internacional Perspectivas Mundiales
sobre la salud, realizado en julio de 1989 como
parte de la Reunión del Comité Consultivo
Académico del INSP.

AUTORES

AVEDIS DONABEDIAN (1)

(1) Profesor emérito de la Universidad de Michigan, USA.

RESUMEN
La atención a la salud tiene tres componentes: la atención técnica, el manejo de la relación
interpersonal, y el ambiente en el que se lleva a cabo el proceso de atención. La evaluación de cada
uno de estos aspectos permite estimar la calidad de la atención brindada, siempre y cuando se
tomen en consideración las características especificas del país en que se dala atención del paciente.
De cultura a cultura cambian las normas de adecuación y la disponibilidad de recursos, las
preferencias de la gente, sus creencias, y consecuentemente deben cambiar los criterios para
evaluar la calidad de la atención. Una vez definidos estos criterios, garantizar la calidad depende
del diseño de un sistema adecuado a las particularidades de cada caso, y de la monitoría eficiente
del desempeño de ese sistema.

Palabras clave: garantía de calidad, evaluación de la calidad, atención a la salud, salud

internacional.

ABSTRACT
Healthcare can be considered in terms of three components: technical care, management of the
interpersonal relationship, and the amenities of care. Evaluation of these parameters allows an
assessment of the quality of care, but only if the specific characteristics of the country involved are

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taken into account. Standards, resource availability, customs, and beliefs change from one society
to another. Care assessment criteria must change accordingly. Similarly, quality assurance depends
on the design of a system appropriate to the particular conditions of each place, and on the
efficient monitoring of the system's performance.

Key words: quality assessment, quality assurance, healthcare, international health.

Solicitud de sobretiros: Dr. Avedis Donabedian. 1739 Iuywood Drive. Ann Arbor, Michigan 48103, USA.

Introducción
AUNQUE EN EL transcurso de los años he tenido cuatro pasaportes diferentes y he viajado a
muchos países, no pretendo saber mucho de salud internacional. Entonces, ¿por qué acepto hablar
ante ustedes sobre la evaluación y garantía de la calidad desde una perspectiva internacional? En
primer lugar porque Julio Frenk, nuestro animoso conductor y promotor, me ha pedido que lo
hiciera, y porque hasta ahora no he sabido decirle: ¡No! (O, más bien, sé decirle que "no", pero él
sabe convertirlo en un "sí").

Sin embargo, existen el reto, el espíritu de aventura, la atracción del peligro en este tema. ¿Me
atrevo a tratar de abordarlo? ¿Acaso podría hacerlo con éxito?

Por último, y más importante, considero que si de hecho soy el buen teórico que pretendo ser,
deberé demostrar que mi teoría tiene capacidad de pronosticar las maneras en que la evaluación y
garantía de la calidad podrían variar entre países y culturas, aun en casos en que yo no tuviese ni
pruebas ni experiencia. Y esto es precisamente lo que me propongo hacer, por lo que ustedes
podrán juzgar por sí mismos la fecundidad o esterilidad de mi teoría. Mi método consistirá en tratar,
primero, el significado de la "calidad" misma, y, luego, en abordar brevemente los mecanismos
empleados para mejorarla y protegerla.

EL SIGNIFICADO DE "CALIDAD"

En su esencia, "calidad" significa conformidad con normas, y al respecto, hace más de medio siglo
Lee y Jones reconocieron, en su admirable exploración del concepto de calidad, que tales normas
no son absolutas, sino que varían de una sociedad a otra. Desarrollaré su tema al considerar, a su
vez, tres componentes de la atención a la salud: 1) atención técnica, 2) el manejo de la relación
interpersonal y 3) el ambiente físico en el que se desarrolla el proceso de atención. Por razones que
serán obvias, los trataré en orden inverso.

EL AMBIENTE FÍSICO DE LA ATENCIÓN

El ambiente de la atención se refiere a las características del medio dentro del cual se proporciona
ésta, que las hacen aceptables o deseables.

Nos es posible aceptar, casi intuitivamente, que lo que se estima aceptable o deseable en este
respecto, tiene que variar de una sociedad a otra. Ello se debe en parte a diferencias de riqueza
material y de nivel de vida. De una manera más fundamental, lo aceptable o deseable del medio
ambiente en que se proporciona la atención, depende de nociones culturales determinadas de lo
que es bueno o correcto. Son ejemplos obvios la separación de las mujeres de los hombres, o de
los enfermos de sus familiares.

EL MANEJO DE LA RELACIÓN INTERPERSONAL

Es fácil ver que lo que se considera bueno en la relación entre el paciente y el proveedor de la
atención médica, también tiene que variar entre un lugar y otro. Los valores que incorporan la
cultura y las costumbres locales determinan lo que es correcto, propio o moral en las transacciones

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paciente-proveedor. Y estos valores influyen, a su vez, en cuáles estilos de los que se usan para
manejar las transacciones lograrán que los pacientes participen con la mayor efectividad en su
propia atención. Por ejemplo, al variar la estructura y dinámica familiares variarían de conformidad
los derechos de confidencialidad y de autonomía familiar. Asimismo, en algunas sociedades la plena
revelación y la negociación pueden representar el sello distintivo de lo bueno, mientras que en
otras, es posible que se espere del personal médico ser distante y omnisapiente, si no oracular y
misterioso, y que gire instrucciones que deben ser obedecidas sin cuestionamiento.

ATENCIÓN TÉCNICA: LA BASE CIENTÍFICO-TECNOLÓGICA

Cuando pasamos a considerar variaciones en lo que podría considerarse lo bueno en la atención

técnica, primero observamos que en muchos lugares pueden coexistir dos sistemas, ninguno de
ellos totalmente homogéneo: uno es nativo y el otro lo que podemos llamar "occidental". En sus
puntos extremos, estos sistemas difieren entre sí marcadamente, pero entre ambos puede haber
influencias mutuas: algunos elementos de la medicina occidental son empleados por los curanderos
indígenas, mientras que algunos elementos de la medicina indígena han sido adoptados por los
practicantes de la medicina occidental.

En cuanto a la gente que busca la atención, algunos pueden estar acostumbrados a la medicina
indígena exclusivamente, otros a la occidental exclusivamente; pero es posible que muchos
recurran a ambas. Cuando se usan los dos sistemas, a veces se debe a que se asignan a uno y a
otro tipos de eficacia bastante definidos, o bien porque se hace el intento con un sistema después
de que el otro ha fallado, o debido a que se cree que el uso simultáneo de ambos hará aumentar
las posibilidades de éxito.

El significado de la calidad y de los procedimientos empleados para evaluarla, dependería de la

política que se adoptara con respecto a la legitimidad de la medicina indígena, ya sea en todas o
algunas de sus formas, ya sea para todos los propósitos o en situaciones específicas. Si se supone
que la medicina indígena es total o parcialmente legítima, la capacidad de evaluar su calidad
examinando el proceso de atención depende del grado en que ese proceso se ha codificado,
formalizado y normado. Los procesos de atención muy idiosincráticos eluden la evaluación,
independientemente de que el objeto de escrutinio sea la medicina indígena o la occidental.

Podríamos, claro está, tratar de evaluar la calidad de la medicina indígena por medio de sus
resultados. La satisfacción de los pacientes podría servir como un indicador razonable. Pero si
deseamos ir más allá de eso, a fin de incluir medidas más "objetivas" del bienestar y del
funcionamiento, tendríamos que contar con información científicamente válida sobre la relación
entre el proceso y los resultados. Para poder evaluar la calidad, necesitamos una base comprobada
con anterioridad en la evaluación de tecnología, tanto para la medicina indígena como para la
medicina occidental.

Por su misma naturaleza, la medicina indígena es local en vez de universal. En cambio, nos gustaría
creer que la medicina occidental, que pretende basarse en la ciencia, es universal. Sabemos que,
en gran medida, tal no es el caso. Existen diferentes escuelas de pensamiento y diferentes estilos
de práctica incluso dentro de un mismo país. Inevitablemente también, los estilos nodales de la
atención no pueden sino diferir sustancialmente de un país a otro. Podríamos llamar a algunas de
estas diferencias "primarias", pues reconocemos que se originan en las incertidumbres en la ciencia
misma de la atención de la salud. En cuanto a las demás diferencias, podríamos llamarlas
"derivadas", ya que representan la consecuencia de circunstancias locales, tales como las que
describiré a continuación.

ATENCIÓN TÉCNICA: RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

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Entre las circunstancias locales que pueden influir en cómo se evalúa la atención técnica, se
encuentran diferencias en la disponibilidad y las características de los recursos humanos y
materiales. Desde luego, es posible pasar tales diferencias por alto, basando nuestro juicio sólo en
si se ha diseñado y ejecutado de una manera tendiente a producir los mayores beneficios de salud
que posibilitan la ciencia y la tecnología actuales. Esta es una norma importante que hay que
establecer, pero en muchas situaciones no tiene relevancia inmediata. Más bien, puede haber
necesidad de calificar el rendimiento de los proveedores de la salud comparándolo con los mejores
resultados posibles a partir de los recursos de que éstos disponen. Resulta fácil aceptar esta
modificación de normas cuando existen recursos materiales limitados. Tal vez debe ser aceptada
también cuando los proveedores del servicio padecen limitaciones de conocimiento y de capacidad
que pueden atribuirse a causas sociales y ambientales generalizadas, y no a fallas individuales.

En resumen, es preciso calificar la calidad tomando en cuenta lo que es razonablemente posible

dentro de un ambiente determinado. Pero, al mismo tiempo, debe establecerse una norma más
universalista, por lo menos como una meta que se propone alcanzar. Mientras tanto, se podría
aprender mucho al comparar lo que realmente ocurre con lo que razonablemente se podría esperar
que ocurriese, y también con lo que debería suceder si se eliminaran las limitaciones de recursos.

LA ATENCIÓN TÉCNICA: CARACTERÍSTICAS Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES

Las evaluaciones de la atención técnica también pueden variar debido a que los pueblos que la
reciben varían en tres maneras: (1) en sus características biológicas, (2) en su comportamiento y
(3) en sus preferencias.

Bajo el encabezado de características biológicas, yo incluyo diferencias en riesgo y susceptibilidad,

así como en reacción a terapia. Estas podrían surgir, en parte, de diferencias genéticas y, en parte,
de diferencias en exposición pasada y actual a patógenos infecciosos y no infecciosos. Estas
diferencias deben tomarse en cuenta al diseñar las estrategias de atención más efectivas y
eficientes, ya sea en el diagnóstico o en el tratamiento.

A veces, las diferencias en el comportamiento de los pacientes durante la atención de su salud

surgen de las diferencias en valores, cultura, conocimiento y situación. A su vez, estas diferencias
deben influir en la elección entre las estrategias de atención disponibles. Por ejemplo, hay que
considerar si el paciente se presta a una observación prolongada, si llegará a las citas y si se
someterá realmente a un régimen de atención, ya que todo eso ayudará a determinar si las
investigaciones deben iniciarse inmediatamente o si pueden posponerse, si los medicamentos se
darán oralmente o se inyectarán, y si la intervención elegida será el tratamiento quirúrgico o
médico.

Debemos recordar que los pacientes y los proveedores son socios en la producción de la atención.
No basta calificar lo que el proveedor hace o se propone hacer. También es importante juzgar lo que
el paciente es propenso a hacer o a no hacer cuando se le recomienda un tratamiento, y lo que
realmente hace posteriormente.

Diferencias en preferencias, la tercera manera en que los pacientes suelen variar entre sí, alteran el
significado de calidad del modo más fundamental. Después de todo, es lo que los pacientes valoran
lo que determina cuáles objetivos y logros de la atención vale la pena alcanzar. Las diferencias en
preferencia surgen en parte de valores culturalmente determinados. El apego a la vida, miedo a la
muerte, aceptación del riesgo, aceptación de la incapacidad y el valor del futuro en relación con el
presente, son todas diferencias que probablemente están determinadas culturalmente, por lo
menos en parte. Otras diferencias en preferencias reflejan lo que es funcional o útil en una
sociedad dada, según el estilo de vida dominante, los papeles sociales y las ocupaciones. Los
resultados que son funcionales para los trabajadores urbanos pueden ser inadecuados para

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trabajadores rurales o para una población de nómadas.

ATENCIÓN TÉCNICA: OBJETIVOS SOCIALES

Las diferencias en objetivos sociales representan la última fuente de variaciones en las evaluaciones
de la atención técnica que abordaré hoy. Los dos principios relevantes al caso son la eficiencia de
asignación y la equidad.

La eficiencia de asignación tiene que ver con el logro del mayor mejoramiento en el bienestar
humano, empleando recursos limitados según un sistema de prioridades basadas en la relación
entre costo y efectividad. La equidad depende de la asignación de recursos de acuerdo con algún
principio de justicia o imparcialidad. Ambos objetivos suelen influir en cómo uno califica la calidad
de la atención proporcionada a pacientes determinados. Ambos pueden variar de una nación a otra
de acuerdo con diferencias en valores religiosos, sociales y políticos, así como a diferencias en los
problemas que una sociedad dada tiene que atacar y de los medios de que dispone para ello.

De lo que he afirmado podemos concluir que el significado de calidad y de las normas usadas para
calificarla, serán diferentes entre una sociedad y otra, pero de una manera sistemática que se
encamina en una dirección predeterminada en un marco conceptual fundamental. Sin duda, lo
mismo puede decirse de la garantía de la calidad. Pero, en ese caso, la situación es más compleja y
no cuento con un buen marco conceptual que me sirva de guía. Por lo tanto, me limitaré a hacer
unos cuantos comentarios generales al respecto.

LA GARANTÍA DE LA CALIDAD

Es útil pensar en la garantía de la calidad como consistente en dos componentes. Uno es el diseño
de sistemas y los recursos, y el otro es la monitoria del desempeño del sistema. Los recursos y el
diseño del sistema afectan la calidad de la atención profundamente, pero sólo de un modo general.
Necesitamos la monitoria del desempeño a fin de poder adecuar la atención más exactamente a los
criterios y normas de calidad. Mis comentarios se dirigirán básicamente a la supervisión del
desempeño, pero, como veremos, ésta y el diseño de sistemas difícilmente se separan, incluso para
los propósitos de una exposición.

Al examinar la monitoria de la calidad desde un punto de vista internacional, probablemente

notemos diferencias en el equilibrio entre los dos componentes de la garantía de la calidad. Uno
esperaría que conforme el sistema de atención a la salud se vuelve más altamente organizado, la
monitoria del desempeño se vuelva mucho más generalizada. Pero, paradójicamente, el caso no es
así. Como una actividad formal organizada separadamente, la monitoria parece menos necesaria
donde se puede aplicar un control administrativo y profesional más directo. Pero ahora que las
técnicas de monitoria se han desarrollado, existe mayor probabilidad de que se conviertan en un
rasgo adicional y característico de sistemas más altamente organizados.

Los sistemas de atención a la salud, dependiendo de cómo se organizan, también variarán en la

ubicación de la responsabilidad por la calidad. Por ejemplo, la responsabilidad podrá centrarse
básicamente en el gobierno. O puede encomendarse a organizaciones no gubernamentales que
controlan instituciones o financian la atención, o que cumplen ambas funciones. Posiblemente, las
profesiones dedicadas a la atención de la salud tendrán la responsabilidad principal, o se les podrá
delegar. Podrá haber mayor o menor dependencia de la fuerza del mercado para controlar la calidad
de la atención, y existe la posibilidad de que dos o más de estos sectores compartan la
responsabilidad.

Cuando un organismo público o cuasi-público asume la responsabilidad de la calidad, ésta puede

ser cumplida directamente o por delegación, y la actividad correspondiente puede centralizarse

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totalmente o descentralizarse en diferentes grados. Asimismo, los métodos empleados para

cambiar el comportamiento de quienes proporcionan la atención a la salud pueden variar,
dependiendo en parte de los medios de control disponibles al organismo de supervisión, y
parcialmente de las tradiciones del sistema de atención a la salud. La gama de estos métodos cubre
desde el castigo a la exhortación, y en el punto medio tenemos incentivos monetarios, incentivos
profesionales, educación y retroalimentación.

Los objetivos de la monitoría también pueden variar, dependiendo de cuáles son los problemas
existentes o que se consideran importantes. En algunos sistemas, los problemas principales pueden
ser la inaccesibilidad y la poca frecuencia de uso, mientras que en otros, la atención puede estar
enfocada en un acceso demasiado fácil o un uso excesivo de los servicios. También existen
diferencias en las metas de monitoria. Podría haber diferencias en el escrutinio dirigido a las
condiciones de salud individuales, a componentes del sistema de atención de la salud y a
segmentos de la población. La elección del aspecto a supervisar depende en parte de dónde se
considera que se encuentran las fallas más importantes en la calidad, y parcialmente de la
disponibilidad de información y de la presencia de alguna forma de palanca con qué inducir un
cambio.

Es también probable que un examen más detallado delas técnicas de monitoria revele diferencias
entre países, dependiendo de factores como la disponibilidad de información y la tecnología
necesaria para captarla y procesarla, y de la preferencia por sistemas de vigilancia diseñados y
administrados de manera centralizada en vez de esfuerzos participatorios, en círculos de calidad, al
nivel en que la atención realmente se proporciona.

El papel de los consumidores en la garantía de la calidad en general, y en la monitoría de la calidad

en particular, probablemente varía mucho también, dependiendo de la interacción de factores
sociales, políticos, económicos y culturales complejos.

Estas y otras variaciones internacionales en la evaluación y la garantía de la calidad nos brindan

una excelente oportunidad para hacer observaciones empíricas y consolidar teorías. Pero la lección
más inmediata es la siguiente: la evaluación y la monitoría de la calidad deben adaptarse
cuidadosamente a las situaciones particulares en cada país si han de tener éxito. No existe una
máquina productora de garantía de calidad universalmente adecuada que se pueda comprar con
dinero.

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