ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.D G3P2A0 H.

29-30 Mgg INPARTU

KALA II DENGAN PERSALINAN PREMATUREDI RUANG KENARI
RSUD IDAMAN BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 31 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Suku bangsa : Banjar, Indonesia
Alamat : Jl. Mahakam, BanjarBaru utara
Banjarbaru
Tanggal masuk RS : 18 Maret 2019 jam 10:15 Wita
Tanggal pengkajian : 18 Maret 2019 jam 16:00 Wita
NO CM : 17.0x.xx
Diagnosa medis : G3P2A0,H.29-30+inpartu kala II dengan
persalinan prematurus
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. F
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Jl. Mahakam, BanjarBaru utara
Banjarbaru

1
 2

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama.
Cemas dan Nyeri
P : Nyeri Terasa Saat Bergerak Maupun Tidak
Q: Seperti tertekan
R: Di Bagian abdomen menjalar ke pinggang
S: 4 (Sedang) dalam skala 1-10
T : Terus Menerus
2. Riwayat penyakit sekarang.
Klien mengatakan datang ke ponek pagi jam 07:00 Wita dengan
keluhan perut mules dan keluar darah jam 08:00 klien dipindahkan
ke ruang kenari
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan hanya sakit ringan tidak sampai di rawat inap
di rumah sakit.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
darah tinggi maupun diabetes.
5. Riwayat obserti dan genikologi
a. Riwayat kehamilan terakhir
Pasien mengatakan kalau ini dalah kehamilannya yang ketiga
dan pasien mengatan tidak pernah mengalami keguguran G3 P2
A0 pasien melakukan imunisasi TT sebanyak 3x, pasien juga
mengatakan mengalami penambahan berat badan 4 Kg selama
masa kehamilan serta pasien rutin memeriksakan kehamilan ke
puskesmas terdekat
 3

b. Riwayat persalinan

No Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Masalah

partus hamil partus kelami Hamil Lahir Nifas Bayi Keadaan
1 2012 29 Normal Bidan Laki-laki baik premature baik hidup Sehat
minggu
2 2017 30 Normal Bidan Perempuan baik premature Baik Hidup Sehat
minggu
3 2019

c. Riwayat persalinan sekarang

Pasien mengatakan perut terasa mules sekali ±1minggu yang lalu kemudia
tadi pagi jam 07:00 perut tambah sakit mules disertai keluar lender dan
darah, kemudian jam 10:50 diterima dari ponex, dilakukan pemeriksaan
G3P2A0 inpartu kala II dan didapatkan tanda-tanda vital dalam bata
normal,leopold I : TFU 2 jari di atas px (15cm), leopold II : teraba
pungung janin berada di perut sebelah ibu (Pung-Ka), leopold III : letak
kepala memanjang ke bagian bawah atau bagian terbawah teraba kepala
,leopold IV : belum masuk pintu atas panggul (5/5),
1. Usia kehamilan : 29-30 minggu.
2. Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 04-03-2019 jam 08.15 wita(teratur)
Interval :2x10 menit (15-20 detik)
1) Pengeluaran Pervagina
Jenis : lendir darah
Jumlah : sedikit
2) Periksa dalam
Jam : 10.50 wita
 4

Oleh : Bidan
Hasil :VT pembukaan lengkap, selke terdapat menonjol, KH
1 ttp bisa didorong , ST 1/2
3) Kala Persalinan
a) Kala II
b) Mualai pembukaan : tanggal 18 maret 2019, pukul 10.50 WITA
dengan pembukan lengkap
c) DJJ 148x/mnt irama reguler, his 2 kali dalam 10 menit dengan
durasi 15 sampai detik, VT pembuka lengkap namun bagian
terendah tidak timbul
d. Riwayat genikologi
1) Riwayat menstuasi
Pasien mengatakan kalau siklus haidnya normal (silkus 28 hari) lama
haid biasanya 5 hari sipat darah berwaran merah tua dan ada sedikit
ada gumpalan, HPHT 28-08-2018 dan HPL 5-6-2019
2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah dengan suaminya pada tahun 2011, 8 tahun yang lalu,
pada umur 23 tahun ,pasien hanya menikah 1 kali.
3) Riwayat keluarga berencana
Pasien mengatakan setelah menikah mengunakan alat kontrasepsi pil
KB tetapi pasien mengatakan setelah melahirkan akan mengunakan
alat kontasepsi suntik dan rencana memiliki anak untuk saat ini sudah
cukup.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Klien tampak meringis kesakitan
Tingkat kesadaran ; Compos mentis (4.5,6)
TTV
a. TD : 110/80mmHg
 5

b. N : 92x/m
c. R : 22x/m
d. T : 36,7◦c
e. SPO2 : 97% tanpa oksigen
2. Kepala :
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma ,
tidak ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut
pasien tampak hitam, distribusi rambut merata, dan bentuk kepala
bulat serta rambut tampak panjang .

Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan, tidak
adanya perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
3. Mata
Inspeksi:
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna
putih, pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris.
Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena
cahaya/sinar, visus mata 6/6.
Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan.

4. Telinga
Inspeksi:
Kebersihan telinga bersih, kedua daun telinga pasien tampak simetris,
tidak ada terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya,
 6

tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga
pasien, tidak ada terdapat serumen di kedua daun telinga. Fungsi
pendengaran bagus
Palpasi:
Daun telinga pasien tidak terasa nyeri saat diraba.
5. Hidung
Bentuk hidung normal, fungsi hidung baik pasien dapat membedakan
aroma, tidak ada polif, tidak ada secret.
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda,
tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak ada
stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah baik
pasien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan
asam, lidah berwarna merah muda.
7. Leher
Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak
ada pergesetan trakea, tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak
terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
Palpasi:
Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid,jvp negatif
8. Dada
Inspeksi:
Paru-Paru : Dada tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan, vesikuler, frekuensi 22xmenit, iktus
 7

kordis tidak terlihat, putting susu tampak menonjol, payudara pasien

tampak bersih
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien,
taktil primitus bergetar sama kiri dan kanan, iktus kurdis teraba di ic
5 midklapikula, ASI pasien keluar sedikit-sedikit
Perkusi
Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi
tidak ada bunyi nafas tambahan, nafas vesikuler, bunyi jantung s1
dan s2 tunggal .
9. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tampak besar dan keras
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari di atas px (15cm)
Leopold II : Pungung janin berada diperut kanan ibu
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas panggul(5/5)
Auskultasi
DJJ 148x/mnt
10. Genetalia
Tampak keluar lender darah, tidak ada oedem dan varices
11. Kulit
Inspeksi
kulit tampak bersih dan lembab
Palpasi
Tugor kulit baik, tekstur kulit halus
 8

12. Kuku
Kuku tampak bersih CRT 2 detik
13. Ekstremitas
Inspeksi:
ROM pasien baik, pasien mampu berjalan, kemampuan mengenggam
kuat, otot ekstremitas bagian atas dan bawah baik
14. Pola aktifitas sehari –hari
No Kebutuhan Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Nutrisi
a. BB dan TB BB: 40 BB: 44
TB: 155 TB: 155

b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Mandiri Mandiri
 Menelan Mandiri Mandiri
 Bantuan total / sebagian
c. Frekuensi 3-4x/hari dengan 3-4x/hari sehari
porsi 1 piring. porsi 1/2 piring.

d. Makanan yang menimbulkan

alergi Tidak Ada Tidak ada

2 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/ hari
 Warna Berwarna Berwarna kuning,
kuning,lembek dan dan tidak ada
tidak ada keluar keluar darah.
darah.

 Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada

keluhan.
 Bantuan total/sebagian Mandiri. Mandiri.
b. BAK
 Frekuensi 5-6 x/hari 7-8x//hari
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada
 9

keluhan.
 Bantuan total/sebagian Mandiri Mandiri

3 Istirahat Dan Tidur

a. Mulai tidur 21 wita 20.25 wita
b. Lama tidur 8 jam Tidak menentu

c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

d. Gangguan tidur tidak ada seringterbangun

e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Personal hygiene
4 a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x/hari dengan 2x/hari dengan
total/sebagian) mandiri. mandiri.

b. Gosok gigi (frekuensi) 2x/hari 1x/ hari

c. Gunting kuku 1x/1 minggu 1x/1 minggu

d. Ganti pakaian (frekuensi 2x/hari Klien mengatakan

perhari) ada menganti baju
setiap harinya.
5 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dengan bantuan
1 orang (suami)
b. Olahraga Ada ada

c. Rekreasi ada ada

15. Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Ket :
0 : Mandiri
 10

1 : Dibantu alat bantu

2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
16. Aspek psikososial dan spiritual
a. Persepsi pasien
Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas mulai awal pembukaan
lengkap dari jam 10:50 wita sampai jam 14:00 belum juga melahirkan.
b. Hubungan komunikasi
Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
Komunikasi pasien dengan perawat, bidan dan dokter pun cukup aktif.
c. Data Spiritual
Keinginan klien untuk keselamatan bayinya sangat tinggi, selama proses
inpartu pasien berdoa dan klien juga menyakini bahwa bayi yang
dikandung dapat lahir dengan selamat.
17. Scala resiko jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0

dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah klien memiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0 0

- Kruk/ tongkat/ walker 15

- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30

(kursi, lemari, meja,Bed)
 11

4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0

terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 30

Keterangan :
0-24 : Tidak Berisiko
25-50 : Risiko Sedang
≥ 51 : Risiko Tinggi

18. Data Penunjang

DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL
DARAH RUTIN
Hb 10.4 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 12.200/mm3 4000-10.000 mm3
Trombosit 306.000/ mm3 100.000-400.000 mm3
Hematokrit 31.6% 36-55%
HBsAg Negatif
Ant.HIV Non Reaktif

Therapy
Infus RL 20tpm/menit
Injeksi
Inj Dexamethasun 2 amp/12 jam (IM)
 12

Ketorolak 1 amp/12 jam (iv)

Inj Cefotaxime 1amp/12 jam (iv)
Cygest Suppo 400g/12 jam (Rectal)
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS dilatasi serviks Nyeri persalinan
Nyeri
P : Nyeri Terasa Saat Bergerak
Maupun Tidak
Q: Seperti tertekan
R: Di Bagian abdomen
menjalar ke pinggang
S: 4 (Sedang) dalam skala 1-10
T : Terus Menerus
DO
1. Klien terkadang tampak
meringis kesakitan
2. Klien tampak gelisah
3. klien tampak memegang
area yang nyeri
4. VT pembukaan lengkap
5. TTV :
a. TD : 110/80mmHg
b. N : 92x/m
c. R : 22x/m
d. T : 36,7◦c
e. SPO2 : 97% tanpa
oksigen
 13

2 DS Proses persalinan Cemas

1. Klien mengatakan merasa
ceman sudah 4 jam setelah
pembukaan masih belum
melahirkan
2. Klien menyakini bahwa
bayi yang dikandung
dapat lahir dengan
selamat
DO
1. Klien tampak cemas
2. Abdomen tampak besar
dan keras
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
2. Cemas b.d proses persalinan
IV. NCP (NURSING CARE PLANNING)
No DX NOC NIC
Keperawatan (OUT COME) (NURSING INTERVENTION
CLASIFICATION)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan TTV ibu
persalinan b.d keperawatan selama 1x6 jam 2. Palpasi kontraksi HIS
dilatasi serviks diharapkan masalah dapat teratasi. 3. Lakukan pemeriksaan VT
Kriteria Hasil: 4. Pantau keadaan janin
Indicator IR ER (DJJ dan gerakan)
- His dalam 5. Libatkan keluarga
batas normal (suami) dalam proses
- TTV batas
persalinan
normal
- DJJ dalam 6. Anjurkan posisi yang
batas normal nyaman (miring
Keterangan : kiri/lateral)
1. Keluhan Ekstrim 7. Edukasi teknik
2. Berat pernafasan yang efektif/
3. Ringan teknik meneran
4. Sedang 8. Fasilitasi pemenuhan
nutrisi dan cairan pasien
selama kala II
9. Siapkan perlengkapan
 14

partus (partus set, obat-

obatan, pakaian ibu dan
bayi serta APD.
2 Cemas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat
proses keperawatan selama 1x7 jam kecemasan
persalinan diharapkan cemas dapat teratasi 2. Beri kesempatan
Kriteria Hasil klien
indikator IR ER mengungkapkan
perasaannya
1. Klien tidak cemas 4 5 3. Beri dorongan
spiritual sesuai
2. Klien tidak gelisah 4 5 agama dan
kepercayaan
3. Ekspresi wajah 4 5
4. HE (Health
ceria Education) Tentang
proses penyakitnya

Keterangan :
1 keluhan ekstrim
2 keluhan berat
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan

V. IMPLEMENTSI
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri persalinan 1. Pantau keadaan TTV ibu S
b.d dilatasi Hasil :
Nyeri
serviks a. TD : 110/80mmHg
P : Nyeri Terasa Saat Bergerak
b. N : 92x/m
Maupun Tidak
c. R : 22x/m
Q: Seperti tertekan
d. T : 36,7◦c
R: Di Bagian abdomen menjalar
e. SPO2 : 97% tanpa
ke pinggang
oksigen
S: 4 (Sedang) dalam skala 1-10
2. Palpasi kontraksi HIS
T : Terus Menerus
Hasil :
2x10 menit (15-20 detik) O
1. Klien terkadang tampak
 15

3. Lakukan pemeriksaan meringis kesakitan

VT 2. Klien tampak gelisah
Hasil : 3. klien tampak memegang area
VT pembukaan lengkap yang nyeri
4. Pantau keadaan janin 4. Klien tampak berbaring
(DJJ dan gerakan) kearah kiri
Hasil : DJJ 148x/menit 5. HIS : 2x10 menit (15-20
5. Libatkan keluarga detik)
(suami) dalam proses 6. VT pembukaan lengkap
persalinan 7. TTV :
Hasil : suami klien a. TD : 110/80mmHg
menemani klien dalam proses
persalinan b. N : 92x/m
6. Anjurkan posisi yang c. R : 22x/m
nyaman (miring
d. T : 36,7◦c
kiri/lateral)
Hasil : klien miring kekiri e. SPO2 : 97% tanpa
7. Edukasi teknik
oksigen
pernafasan yang efektif/
teknik meneran A : maslah teratasi sebagian
Hasil : klien melalakukan Indicator IR ER
teknik nafas dalam apabila - His dalam
merasakan nyeri batas normal
8. Fasilitasi pemenuhan - TTV batas
nutrisi dan cairan pasien normal
- DJJ dalam
selama kala II
batas normal
Hasil : terpasang infus RL
9. Siapkan perlengkapan
Keterangan :
partus (partus set, obat- 1. Keluhan Ekstrim
obatan, pakaian ibu dan 2. Berat
bayi serta APD. 3. Ringan
Hasil : alat dan 4. Sedang
P : Intervensi dilanjutkan

2 Cemas b.d 1. Kaji tingkat S

proses kecemasan 1. Klien mengatakan merasa
persalinan 2. Beri kesempatan ceman sudah 4 jam setelah
klien
pembukaan masih belum
mengungkapkan
perasaannya melahirkan
3. Beri dorongan 2. Klien menyakini bahwa bayi
 16

spiritual sesuai yang dikandung dapat lahir

agama dan dengan selamat
kepercayaan
4. HE (Health
Education) Tentang O
proses penyakitnya 1. Klien tampak cemas
2. Abdomen tampak besar
dan keras
A : Masalah teratasi sebagian
indikator IR ER

1. Klien tidak cemas 4 5

2. Klien tidak gelisah 4 5

3. Ekspresi wajah 4 5
ceria

P
intervensi dilanjutkan

I. Catatan Perkembangan

No waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan

1 Senin ,18- Nyeri persalinan S:

03-2019, berhubungan klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla nyeri 7(
dengan dilatasi nyeri berat)
Jam 14.55 serviks O:
Keluaran lendir bercampur darah, his 2x10’ 20-25
pembukaan lengkap , djj 148x/ mnt, selaput ketuban
dilakukan amiotomi
A:
Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin
Tujuan kala I tercapai
P:
Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala II
 17

1. Siapkan persalinan
2. Monitor nyeri ketika persalinan
3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman
4. Lakukan amniotomi
5. Bimbing pasien untuk meneran yang efektif
- Meneran mengikuti dorongan
- Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi
- Tidak mengangkat bokong saat meneran
6. Berikan intake cairan (minuman)
7. Monitor DJJ
8. Monitor TTV dan his pasien
9. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan kemudian
bahu dan tungkai
2 Senin ,18- Nyeri persalinan S
03-2019, berhubungan klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla nyeri 7(
dengan ekspulsi nyeri berat)
Jam 14.58 janin O
1. bayi lahir spontan belakang kepala dengan tangan
mengembung+ premature.
2. jenis kelamin bayi Laki-Laki
3. bayi langsung menangis
4. AGAR skore 8-9
5. dengan BB 1213 g ,PB 36 cm,LK/LD 26,5/23 cm dan
lila 6 cm
6. bayi sudah berak
7. bayi di pindah keperinatologi
A:
Tujuan kala II tercapai
Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah
persalinan
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3 paha
bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut, bergerak
mengikuti kurva alamiah panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi baik
5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
 18

7. Heathing luka laserasi secara jelujur

8. observasi kontraksi uterus dan pendarahan

Senin ,18- Risiko perdarahan S:

03-2019, berhubungan klien mengatakan merasa lelah dan lega setelah kelahiran
dengan plasenta
Jam 15.00 komplikasi O:
setelah persalinan Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, plasenta
( plasenta) lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak
kelelahan dan lemas, pendarahan ±100/75cc, perineum utuh
TD : 108/65 ,N : 95x/ menit
A:
1. Tujuan kala III tercapai
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi post
partus
P:
Lanjutkan intervensi kala IV
1. Lakukan massase uterus
2. Monitor jumlah darah yang hilang
3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah
kelahiran bayi dan plasenta
4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam kedua
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama
dan tiap 30 menit pada jam kedua
6. Awasi klien saat ketoilet
7. Kaji mual dan muntah
8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda
ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi