INSTRUMEN

PENILAIAN STAN
Pelayanan Obste
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA

RESPONS EMERGENSI OBSTETRI-NEONATAL

Grafik 1 PENCEGA

RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS

Developed by Yosri Azwar, O
 Template Entri PKM :
Versi 5 APRIL 2014

Untuk Instrumen Klinis

Versi 18 MARET 2014
RUMEN
IAN STANDAR KINERJA
layanan Obstetri-Neonatal Emergensi
NAMA FASILITAS
TIPE FASILITAS
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
NSI OBSTETRI-NEONATAL EmONC PENILAIAN KETERAMPILAN

PENCEGAHAN INFEKSI Grafik 2

SI OBSTETRI & NEONATUS PONED PERLENGKAPAN & PERALATAN

Developed by Yosri Azwar, October 2012, All rights reserved.
Template Entri PKM :
Versi 5 APRIL 2014

Untuk Instrumen Klinis

Versi 18 MARET 2014
Grafik 2 Tabel
4/10/2014
Standard Observed
Standard Total KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTE
PUSKESMAS

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Inst
 Grafik 1
ANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS

S S S S S
P P P P
T T T T T
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
A Instrumen
R R R1R 2 3 4 5
A AA A
OOOO
NNNNN
S S S S
DDDDD
###
###
###
###
E###
###
E###
###
E###
E
AA AA A
S S S S
RRRRR

0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES
Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Pencapaian
 S
P P
T
Instrumen
Pencapaian
RR 5
A
OO
N
S S
D
###
###
###
E E
A
S S
R
Grafik 1 Tabel
Instrumen 5
Standard Observed Grafik 2
Standard Total KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NE
PUSKESMAS [Pencegahan Infeksi],

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

20%
10%
0%
Ases 1 Ases 2 Ases 3 Ases 4
STANDAR PROSES
 Grafik 2
ERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
SMAS [Pencegahan Infeksi],

S
P
T
R
A
O
Instrumen
N 5
S
D
Ases
###
###
E1
A
S
Ases
###
###
R2
Ases
###
###3
Ases
###
###4
Ases
###
###5
Ases
###
###6

ses 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6

STANDAR PROSES
 Grafik 1 Grafik 2
● Standard Observed
Standard Total

KINERJA PELAYANAN EMERGEN

PU

ASESMEN 1 ASESMEN 2
INSTRUMEN [Ases 1] [Ases 2]
STANDAR PROSES STANDAR
Respons Emergensi
Penilaian Keterampilan EmONC
Rujukan EmONC
Perlengkapan Peralatan PONED
Pencegahan Infeksi
TOTAL PUSKESMAS
(Standard Observed)
 Tabel
ELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS

ASESMEN 2 ASESMEN 3 ASESMEN 4 ASESMEN 5 ASESMEN 6

[Ases 2] [Ases 3] [Ases 4] [Ases 5] [Ases 6]
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
 Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/ Klinik Swasta
MA NO. STANDAR KINERJA
1. Tim Emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap Ibu hamil,
GENSI
bersalin atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait adanya komplikasi
ESMAS
2. Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri-
neonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai
GENSI

ERALATAN

NFEKSI

3. Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli

GRAFIK emergensi obstetri-neonatal

4. Algoritma/ Job-aids tentang penatalaksanaan emergensi obstetri-

neonatal yang terpasang dengan jelas pada setiap unit

5. Puskesmas/ Klinik menjadwalkan dan melakukan latihan/ demo tim

emergensi obstetri-neonatal secara rutin
l di Puskesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim
emergensi obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan
Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada

Troli Emergensi Obstetric-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
● Troli emergensi OBSTETRIK
● Troli emergensi NEONATAL
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri-
neonatal
Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi obstetri-neonatal yang
berisi:
● Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama
fungsinya
● Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
Poster berisi algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas
untuk dapat digunakan oleh staf

● Perdarahan postpartum
● Eklampsia
● Syok
● Sepsis maternal
● Persalinan macet
● Resusitasi neonatus
● Kejang
● Sepsis neonatus
● Dehidrasi berat
● Hipotermia
● Hipoglikemia
Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal latihan/ demo
klinis untuk kondisi sebagai berikut:
● Syok
● Perdarahan postpartum
● Eklampsia
● Resusitasi neonatal berkait
● Daftar hadir peserta latihan/ demo klinis tentang: syok,
perdarahan pospartum, eklampsia, resusitasi neonatal

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 NILAI
Standar Proses
0 0.00
0

0 0.00

0 0.00

0 0.00

0 0.00

NILAI
Standar Proses
5 5
0 0
0 0.00
Troli Emergensi Obstetrik:
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU 1
NO. NAMA Y/T
1 PERALATAN
• Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen
• Baterai, persediaan batu baterai yang siap pakai
• bengkok
• folley kateter No. 16, 18 dan kantong urine
• suction kateter ukuran 18
• gudel dengan dua ukuran 90mm dan 100 mm
• oksigen tabung lengkap dengan flow meter
• masker oksigen
• tensimeter
• stetoskop
• tourniquet
• laryngoskop dengan cadangan bola lampu
• Endo Tracheal Tube/ ETT No. 7 atau 7,5
• Stilet untuk ETT
• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum:
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diazepam
• Diphenhydramine atau phenergan
• ephedrin
• lidocain
• dexamethason
• sodium bicarbonat 8,4%
Obat-obat obstetrik:
• ergotamine inj.
• labetalol atau hydralazine inj.
• magnesium sulfat 20% atau 40%
• oxytosin inj.
3 PERSEDIAAN LAINNYA
• plester
• povidone iodine 10% dan alkohol
• kain kassa
• abocat dengan ukuran 14, 16, 18, 20
• cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus lengkap
• air untuk injeksi (water for injection)
• bilah pisau
• xylocain Jelly untuk intubasi
• benang dengan jarum chromic catgut No. 3,0 dan No. 2,0
• sarung tangan berbagai ukuran No. 6½, 7, 7½, dan No. 8
• Naso gastric tube/ NGT No. 18
• Spuit No. 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0.00 0.00 0.00
nggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
 5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
0.00 0.00
Troli Emergensi Neonatal:
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS 1
NO. NAMA Y/T
1 PERALATAN BALON & SUNGKUP
• Ambu bag
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
• Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d 10 L/m)
• Slang oksigen untuk resusitasi
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
• Balon penghisap (bulb syringe)
• Penghisap mekanik dan tabung
• Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F
• Pipa lambung No. 8F dan spuit 20 ml
• Penghisap mekonium
3 PERALATAN INTUBASI
• Laringoskop dengan daun lurus No. 0 (kurang bulan) dan No. 1 (cukup
bulan)
• Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop
• Pipa endotrakeal No. 2,5; 3,0; 3,5 dan 4,0 mm diameter internal
• Stilet bila tersedia
• Gunting
• Plester
• Kapas alkohol
4 OBAT-OBATAN
• Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml)
• Kristalod isotonik (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
volume 100 ml atau 250 ml
• Fenobarbitol 60, 65, 130 mg/cc
• Ampisilin dan gentamisin 10 mg/cc
• Dextrose 10%, 250 ml
• Larutan Nacl 0,9% untuk bilas
• Pipa orogastrik 5F (bila tersedia)
• Kateter umbilikal 3, 5F
• Sarung tangan steril
• Scalpel
• Larutan yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml.
5 PERALATAN LAINNYA
• Sarung tangan
• Stetoskop
• Plester ½ atau ¾ inchi
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T

### ###
 5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN

### ### ###

 Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Sw
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI

PERLENGKAPAN & PERALATAN

2.
PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

3.

4.

5.

6.

7.
7.
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Perdarahan postpartum pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat/Eklampsia pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus pada klien atau model

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

langkah-langkah Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan memberikan ASI yang
benar

Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

Perawatan Metode Kanguru (PMK)

Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian
keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
kesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik:

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas

dalam sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan
termasuk:
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan
termasuk:
● Jadwal penilaian
● Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 2 3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 0 0.00
 0 0.00 0 0.00

### ###

NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
7 7 Total Standar Kinerja 7 7
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
 4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 ### 0

0 0.00 ### 0

0 0.00 ### 0

0 0.00 ### 0

0 0.00 ### 0

0 0.00 ### 0

0 0.00 0
 0 0.00 0

###

NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
 5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 0 0.00
 0.00 0 0.00

### ###

NILAI NILAI
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
 NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00
 0 0.00

###

NILAI
Standar Proses
7 7
0 0
0 0.00
 Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesm
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI
2.
PERLENGKAPAN & PERALATAN

PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

3.

4.

5.

6.
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai ambulan roda empat yang
berfungsi untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Ambulan atau kenderaan roda empat mempunyai peralatan dan

perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetrik dan neonatus

Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah

Sakit untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus

Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya
mencantumkan :
• Riwayat penyakit,
• pemeriksaan fisik,
• terapi yang diberikan sebelum dirujuk

Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO)

atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke RS yang didalamnya
mencantumkan :
• Riwayat penyakit,
• pemeriksaan fisik,
• terapi yang diberikan sebelum dirujuk

Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan

emergensi ibu hamil/ persalinan/ postpartum dan neonatus ke Rumah
Sakit
natus di Puskesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
● Ambulan atau kenderaan roda empat yang berfungsi
● Anggaran untuk bensin
● Tersedia daftar supir
● Tersedia daftar tenaga pengantar
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang
berikut:
● Resusitasi Neonatus Set
● Partus Set
● Selimut untuk Ibu
● Obat uterotonika
● Nifedipine atau labetolol atau atenolol atau methyldopa
● Set dan cairan infus
● Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
● Tabung dan selang oksigen
● Stetoskop dan tensimeter

Memeriksa untuk hal berikut di Puskesmas

● Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk
rujukan obstetrik dan neonatus dilekatkan di tempat yang mudah
dilihat dengan jelas

● RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP atau SMS

● Tersedia daftar donor darah dan PMI dalam direktori

Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk
semua neonatus dengan:
● Berat lahir < 2000 g.
● Dehidrasi berat
● Kesulitan bernafas
● Tanda infeksi/sepsis
● Kejang
Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk
semua ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan komplikasi sesuai
dengan:

● Stabilisasi sebelum merujuk

● Pemberian MgSO4 pada pre-eklampsi berat/ eklampsi sebelum
merujuk
● Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan persalinan
prematur
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus
untuk kondisi berikut:
● Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit
● Rujukan emergensi Ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 2 3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00

### ###
0 0.00 0 0.00

0.00 0.00

### ###
0 0.00 0 0.00

### ###
0 0.00 0 0.00

### ###
0 0.00 0 0.00

### ###
0 0.00 0 0.00

### ###
 NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
6 6 Total Standar Kinerja 6 6
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
 4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0

###
0 0.00 0

0.00

###
0 0.00 0

###
0 0.00 0

###
0 0.00 0

###
0 0.00 0

###
 NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
 5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00

### ###
0.00 0 0.00

0.00 0.00

### ###
0.00 0 0.00

### ###
0.00 0 0.00

### ###
0.00 0 0.00

### ###
0.00 0 0.00

### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
 NILAI
Standar Proses
0 0.00

###
0 0.00

0.00

###
0 0.00

###
0 0.00

###
0 0.00

###
0 0.00

###
 NILAI
Standar Proses
6 6
0 0
0 0.00
PARTUS SET:
DAFTAR KELENGKAPAN PARTUS SET 1
NO. NAMA JML Y/T
1 Klem Kelly atau Kocher 2
2 Gunting tali pusat 1
3 Gunting episiotomi 1
4 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1
5 Sarung tangan steril 2
6 Pengikat tali pusat 1
7 Kateter nelaton no. 12 1
8 Kain kecil atau handuk kecil 1
9 Penghisap lendir 1
10 Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
11 Kain bersih 4
12 Handuk bersih 1
 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
 5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
 Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klin
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI

PERLENGKAPAN & PERALATAN

PENCEGAHAN INFEKSI

REKAPITULASI & GRAFIK

Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swasta
STANDAR KINERJA
Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen PONED tersedia dan siap
pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas/klinik swasta
Puskesmas/ Klinik Swasta 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN

Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:

● Lihat Daftar peralatan/ perlengkapan PONED

Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
 2 3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses

0 0.00 0 0.00
### ###

NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
1 1 Total Standar Kinerja 1 1
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
 4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar

0 0.00 0
###

NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
 5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses

0.00 0 0.00
### ###

NILAI NILAI
Proses Standar Proses
1 Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
 NILAI
Standar Proses

0 0.00
###

NILAI
Standar Proses
1 1
0 0
0 0.00
Perlengkapan PONED:
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (IBU) 1
NO. KETERANGAN Y/T CATATAN
1. MEDIKAMENTOSA 0
-Oksitosin injeksi (5 ampul): dalam kulkas
-Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul): dalam kuklas
-Procain atau lidokain injeksi (4 ampul)
-Adrenalin injeksi (1 ampul)
-Antibiotika:
1. Ampisilin/ Amoxicillin IV
2. Gentamisin IV
3. Metronidasol IV/PO
-Larutan infus:
1. Nacl 0,9%
2. Ringer laktat
-Dexamethason (5 ampul)
-Mgso4 40% atau 20% (10 flakon)
-Lidokain (20 ampul)
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
-Oksigen dengan pengatur aliran
- Obat Antihypertensive medication: nifedipine/ hydralazine/
atenolol/ methyldopa
-Kalsium glukonat 10%
2. INSTRUMEN
A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah)
-klem tali pusat (2 buah)
-gunting tali pusat (1 buah)
-tali pengikat tali pusat (1 buah)
-kasa steril
-mangkok kecil
-Semprit disposible 10 ml (10 buah)
B. PERLENGKAPAN JAHIT
-pemegang jarum (25 cm)
-pinset anatomis (1 buah)
-gunting benang (1 buah)
-benang kromik no. 0
-kasa steril
C. EKSTRAKTOR VAKUM
-mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)
-selang karet (2 buah)
-penarik mangkok (1 buah)
-botol vakum dengan manometer (1 buah)
-pompa vakum (1 buah), Pilihan lain: mangkok vakum dari plastic/
karet
 D. INSTRUMEN LAINNYA
-Ambu bag (1 set)
-klem ovum (2 buah)
-cunam tampon (1 buah)
-alat suntik 5 ml dengan jarum suntik No. 23 sekali pakai (2 buah)
-kateter karet (1 buah)
-mangkok/piring tempat plasenta
3. Lembar catatan medik termasuk lembar control istimewa dan
persetujuan tindakan
4. Alat perlindungan diri (3 Set)
5. Sarung tangan DTT/ steril (4 pasang)
6. Lampu sorot (1 buah)
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler
8. Stetoskop dan tensimeter (1 buah)

CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (BAYI)

NO. KETERANGAN Y/T CATATAN
1. INSTRUMEN
-penghisap lendir (manual/ elektrik)
-sudip/ penekan lidah (1 buah)
-kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan (2 buah)
-meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi (1 buah)
-inkubator, bila ada (1 buah)
-pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah)
-alat suntik 10 ml dan jarum suntik no. 23 (2 buah)
-kateter intravena no. 24 G dan jarum kupu-kupu (1 buah)
-selang nasogastric (nasogastric feeding tube) neonatal untuk
kateterisasi umbilical
-popok dan selimut
-ambu bag atau sungkup corong (Perinasia)
2. OBAT-OBATAN
-Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc
-epinefrin
-antibiotika: ampicillin injectable/ penicillin procaine injectable &
gentamycin
-akuabidestilata dan dekstrose 10%
2 3 4 5
Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0 0 0 0
Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
 6
CATATAN Y/T CATATAN
0
CATATAN Y/T CATATAN
 Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
MENU UTAMA NO.
1.
RESPONS EMERGENSI

EmNOC DI PUSKESMAS

RUJUKAN EMERGENSI

PERLENGKAPAN & PERALATAN

PENCEGAHAN INFEKSI
2.

REKAPITULASI & GRAFIK

3.
4.

5.

6.

7.
 8.

9.

10.
11.

12.
13.

14.

15.
 16.

[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbata
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 200
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kes
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
STANDAR KINERJA
Puskesmas terlihat bersih

Peralatan dan bahan untuk Pencegahan Infeksi tersedia di Unit Gawat

Darurat (UGD)

Peralatan dan bahan untuk Pencegahan Infeksi tersedia di ruang bersalin

Peralatan dan bahan untuk pencegahan infeksi tersedia di ruang
nifas/postpartum

Air bersih tersedia

Terdapat wadah pembuangan benda tajam dan

Bahan Antiseptik, desinfektan dan bahan-bahan lain tersedia dalam

jumlah yang cukup untuk pemakaian selama satu bulan
Bahan-bahan pembersih tersedia dan siap pakai

Persiapan mencuci alat di ruang bersalin sesuai rekomendasi

Dekontaminasi alat dan bahan-bahan lain

Terdapat ruang untuk pemrosesan alat dengan alur yang benar untuk
menghindari kontaminasi silang

Pencucian alat dan bahan-bahan lain dilakukan dengan benar

Proses DTT dilakukan dengan benar

Terdapat system shelf life untuk penyimpanan bahan/alat DTT

Sampah dibuang dengan benar untuk menghindari terluka dan

kontaminasi
 Ada tempat khusus untuk penyimpanan alat pencucian lantai, toilet,
jendela

[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 20
 1

KRITERIA VERIFIKASI Y/T

Pada tempat berikut terlihat bersih - tidak ada debu, darah, sampah,
jarum dan alat suntik bekas pakai serta sarang laba-laba

● Ruang tunggu
● Ruang periksa
● Ruang UGD
● Ruang bersalin
● Ruang nifas/ postpartum
● Ruang Laboratorium
Periksa apakah tersedia:
● Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran
● Sabun cair dekat wastafel/ember
● Lap tangan pribadi
● Sarung tangan periksa
● Sarung tangan DTT/Steril
● Celemek plastik
● Masker
● Kaca mata
● Sepatu/ sandal tertutup bagian depan
● Tempat sampah kering dengan kantong plastik
● Tempat sampah basah dengan kantong plastik
● Air DTT dalam wadah tertutup
● Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
● Tempat alat DTT/ steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steril

● Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh

● Korentang
● Tempat (lemari) penyimpan alat
Periksa apakah tersedia:

● Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran

● Sabun cair dekat wastafel/ember

● Lap tangan pribadi
● Sarung tangan periksa
● Sarung tangan DTT/Steril
● Tempat sampah kering dengan kantong plastik
● Tempat sampah basah dengan kantong plastik
● Ember untuk merencam kain kotor di dalam deterjen
● Ember untuk air DTT
● Wadah untuk klorin 0,5%
● Sarung tangan rumah tangga
● celemek plastik
● Masker
 ● Kaca mata
● Sepatu/sental tertutup bagian depan
● Wadah untuk air DTT di troli
● Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
● Tempat alat DTT / steril (tempat partus set, hecting set) dengan
peralatan siap pakai yg sudah steril
● Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh
● korentang
● Tempat (lemari penyimpan alat)
Periksa apakah tersedia:
● Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran
● Sabun cair dekat wastafel/ember
● Lap tangan pribadi
● Sarung tangan periksa
● Celemek plastik
● Masker
● Sepatu/ sandal tertutup bagian depan
● Tempat sampah kering dengan kantong plastik
● Tempat sampah basah dengan kantong plastik
● Bak untuk larutan klorin 0,5%
● Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
● Tempat alat DTT/steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steril

● Tempat jarum tahan bocor terisi sampai ¾ penuh

● Korentang
Periksa apakah:
● Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan kebersihan,
peralatan dan bahan-bahan lainnya
Apakah di puskermas tersedia:
● Wadah pembuangan benda tajam yang benar: karton tebal, wadah
plastik keras, kaleng tertutup dengan lubang kecil untuk memasukkan
jarum dan spuit.

● Wadah benda tajam diletakkan di dekat tempat benda tajam

digunakan.
● Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam.
● Wadah ditutup rapat dan diambil jika sudah tiga perempat penuh

● Setiap wadah hanya digunakan untuk satu kali yang kemudian

dibuang sesuai aturan pembuangan sampah.
Periksa digudang dan atau tempat penyimpanan, bandingkan pemakaian
pada bulan sebelumnya berdasarkan formulir kontrol stok,apakah bahan-
bahan berikut tersedia dalam jumlah yang cukup:

Antiseptik :
● Ethyl atau isopropyl alkohol( 60-90%) atau Chlorexidine gluconate(2-
4%) (mis: Hibiclens*, Hibiscrub/ Hibitane
 ● Chlorexidine gluconatel (2-4%) mis. Hibiclens*, Hibiscrub, Hibitane

● Jodium (1-3%) atau Iodophors (e.g., Betadine®)

Desinfektan :
● Klorin 0,5%
Periksa apakah:
● Bahan antiseptik tersedia dalam wadah kecil dan dapat dipakai
ulang untuk pemakaian sehari-hari
● Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai benar-
benar bersih, dibilas dengan air bersih lalu dikeringkan sebelum diisi
ulang

● Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisian ulang

● Kassa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik
● Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik
● Korentang disimpan dalam wadah tanpa bahan antiseptik
● Tanyakan apakah larutan tersebut diganti setiap hari atau jika telah
kotor
Apakah staf yang bertugas mencuci alat di ruang bersalin/ melahirkan
mengikuti langkah dan rekomendasi di bawah ini:
● Merendam alat habis pakai dalam larutan klorin 0.5% selama 10'

● Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal
jika diperlukan
● Wadah plastic digunakan untuk dekontaminasi
● Setelah 10 menit, peralatan dan benda lain dikeluarkan dari
larutan klorin dan dicuci segera
LARUTAN KLORIN DAPATDIBUAT DALAM 2 PILIHAN (pilih salah
satu, A atau B)
A. Membuat larutan klorin 0.5% dari konsentrat klorin berbentuk
cair
● Jika menggunakan konsentrasi 6%, 1 bagian permutih dicampur
dengan 11 bagian air bersih, atau
● Jika menggunakan konsentrasi 5,25%, 1 bagian pemutih dicampur
dengan 9 bagian air bersih, atau
B. Membuat larutan klorin 0.5% dari serbuk klorin
● Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L kalsium
● Jika menggunakan air bersih, atau
hipoklorida (70%), 7 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L air bersih
** Air mentah yang bersih dan tidak perlu dimasak
Periksa apakah :
● Larutan klorin baru, selalu disiapkan di awal hari atau lebih awal jika
telah kotor
● Wadah diberi label tanggal/ waktu
● Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi
● Alat dan bahan-bahan lain direndam dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit sebelum dibawa ke tempat pencucian
 ● Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah anti bocor ke
ruang pencucian
● Alat suntik dan jarumnya yang telah dipakai didekontaminasi dalam
larutan klorin 0,5% sebelum dimasukkan ke dalam wadah anti tusuk
untuk alat tajam

Periksa apakah:
● Ruang pemrosesan alat terpisah dari ruang tindakan
● Memiliki ventilasi yang baik
● Memiliki pencahayaan yang baik
● Memiliki akses masuk yang ketat
● Terdapat meja penerimaan untuk bahan/ alat kotor
● Minimal terdapat satu tempat cuci yang dalam dengan air mengalir
untuk pencucian alat
● Terdapat meja untuk mengeringkan alat-alat
● Memiliki alat perebus atau steamer yang berfungsi dengan baik

● Memiliki rak/lemari untuk penyimpanan alat yang telah bersih

● Memiliki rak dengan jepit jemuran untuk mengeringkan sarung
tangan yang bersih
● Terdapat lemari tertutup untuk menyimpan bahan/alat (pintu atau
gorden untuk menutupi alat-alat bersih pada rak) dan akses ke lemari
penyimpanan atau lemari tertutup dibatasi aksesnya.

● Linen kotor atau sampah medis yang tidak boleh dibawa ke ruang ini
● Tidak ada tumpahan cairan atau air di lantai
● Bahan/ alat yang telah bersih diletakkan di salah satu sisi ruang dan
bahan/ alat kotor di sisi yang berseberangan
● Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai
Periksa apakah petugas yang membersihkan peralatan memakai:
● Sarung tangan rumah tangga
● Pelindung mata atau wajah
● Celemek plastik
● Sepatu/ sandal boot atau sandal dengan bagian depan tertutup
Menggunakan;
● Sikat halus
● Deterjen (cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia)
● Menyikat alat dan bahan lain di dalam air, sampai semua darah dan
kotoran lain benar-benar hilang
● Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan
membersihkan bagian gerigi dan sambungan menggunakan sikat

● Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air bersih

● Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau

menggunakan kain bersih
● Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik
lalu keringkan atau menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar
alkohol sebanyak 3-5ml sampai kering
Periksa apakah siklus DTT di bawah ini diikuti:
Merebus;
● Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan dibersihkan,
direndam sampai seluruhnya berada dibawah permukaan air

● Menutup tempat merebus

● Peralatan/ Instrument direbus selama 20 menit dihitung dari saat air
mulai mendidih
● Setelah 20 menit, instrumen dikeluarkan menggunakan korentang
atau sarung tangan yang telah di DTT/ steril kemudian disimpan dalam
wadah yang telah di-DTT

Menggunakan pengukus/ steamer (DTT);

● Mengisi air secukupnya ke dalam panci untuk menghasilkan uap
selama 20 menit
● Memasukkan instrumen/peralatan secukupnya kedalam saringan
pengukus
● Menjaga pengukus tetap tertutup
● Tidak menambahkan isi apabila proses sudah dimulai
● Mulai menyalakan timer pada sat uap mulai keluar diantara saringan
pengukus
● Mengukus selama 20 menit
● Memindahkan tiap saringan ke panci perebus lainnya yang kering,
menggoyangkannya untuk membuang sisa air yang ada
● Membiarkan instrumen/ isi kering di dalam saringan pengukus
tertutup yang di letakkan diatas panci perebus yang kering
Periksa apakah :
● Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan yang telah DTT

● Bahan/ alat-alat yang dibungkus digunakan segera

● Paket dan/ atau wadah DTT ditulis tanggal pemrosesan
● Terdapat system rotasi dan sistem inventaris untuk mengontrol
penggunaan bahan-bahan DTT
● Paket/ bahan yang terbungkus tidak sobek, lembab, berdebu atau
berminyak
Periksa apakah; Sampah cair yang terkontaminasi (darah, urine, feses
dan cairan tubuh lain) dibuang dengan cara berikut: 0
● Dibuang ke dalam toilet atau wastafel yang memiliki system
pembuangan yang berfungsi baik
● Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut
habis
● Wadah benda/alat tajam dibakar, ditimbun, dan/ atau dienkapsulasi
(isi pilihan di bawah)
● Sampah padat (kapas, kasa, dan bahan lain yang terkontaminasi
darah dan bahan organik dibakar atau ditimbun
● Petugas memakai pelindung mata dan sarung tangan rumah tangga

Jika sampah dibakar, tanyakan apakah:

○ Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas
 ○ Area tersebut tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat dan
hewan peliharaan
○ Sampah dibakar di area yang telah ditentukan untuk dibakar
○ Sampah dikirim ke area pembakaran
○ Pada saat pembakaran, api dapat terlihat sampai menjadi abu
○ Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti sampah tak
terkontaminasi
○ Tidak ada sampah berserakan di tanah
DAN/ ATAU
Jika sampah ditimbun dalam lubang, tanyakan apakah:
○ Area penimbungan tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat,
dan hewan peliharaan
○ Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat
penyerapan rendah (mis.,tanah liat)
○ Lokasi penimbunan minimal berjarak 50 meter dari sumber/mata
air, dan terletak di daerah bebas banjir
○ Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dan kedalaman 2 meter

DAN/ ATAU
Jika sampah di Enkapsulasi, tanyakan apakah:
○ Benda/ alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan anti
bocor
○ Kotak yang telah ¾ penuh diisi bahan seperti semen atau tanah liat
sampai benar-benar penuh
○ Benda dan alat tajam berada di tengah semen/ tanah liat dijemur
hingga mengeras
○ Materi telah mengeras dan benda tajam tidak terlihat
○ Wadah tersebut ditutup rapat (sealed)
○ Cetakan atau wadah tersebut ditimbun (dapat dijadikan bata dll)

Periksa apakah:
● Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus
● Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan tertutup

● Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan dengan digantung.

● Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan kering

an Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004

men Kesehatan RI 2008
Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
 2
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0 0

0 0.00 0 0

0 0.00 0 0
0 0.00 0 0

0 0.00 0 0

0 0.00 0 0

0 0.00 0 0
0 0.00 0 0

0 0.00 0 0

0 0.00 0 0
0 0.00 0 0

0 0.00 0 0
0 0.00 0 0

0 0.00 0 0

0 0.00 0 0
0
0.00

0.00

0.00
 0 0.00 0 0

NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 16 16 Total Standar Kinerja 16
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
 3 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0.00 ### 0 0.00 ###

0 0
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
 0.00 ### 0 0.00 ###

NILAI NILAI
Proses Standar Proses
16 Total Standar Kinerja 16 16 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian % Pencapaian
 5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0.00 ### 0 0.00 ###

0 0
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
 0 0.00 ### 0 0.00 ###

NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
16 16 Total Standar Kinerja 16 16
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
 NILAI
CATATAN
Standar Proses
0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###
0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###
0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###
0 0.00 ###

0 0.00 ###
0 0.00 ###

0 0.00 ###

0 0.00 ###

0.00

0.00

0.00
 0 0.00 ###

NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 16 16
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
 STANDARDS TOTAL STANDARDS OBSERVED
ASES ASESOR TANGGAL EONC1T EONC2T EONC3T EONC4T EONC5T EONC1O EONC2O
1 0 5 7 6 1 16 0 0
2 0 5 7 6 1 16 1 0
3 0 5 7 6 1 16 1 0
4 0 5 7 6 1 16 1 0
5 0 5 7 6 1 16 1 0
6 0 5 7 6 1 16 1 0
PC1S01: P = Puskesmas; C1 = Clinical Instrumen 1; S01 = Standar 01

RESUME PENCAPAIAN STANDAR

Ases Tanggal Inst 1 Inst 2 Inst 3 Inst 4 PKM PI PKM
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
STANDARDS OBSERVED CAPAIAN STANDARDS CAPAIAN PROSES
EONC3O EONC4O EONC5O EONC1S EONC2S EONC3S EONC4S EONC5S EONC1P EONC2P EONC3P
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
APAIAN PROSES
EONC4P EONC5P PC1S01 PC1S02 PC1S03 PC1S04 PC1S05 PC2S01 PC2S02 PC2S03 PC2S04
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR)
PC2S05 PC2S06 PC2S07 PC3S01 PC3S02 PC3S03 PC3S04 PC3S05 PC3S06 PC4S01 PC5S01
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANDAR)
PC5S02 PC5S03 PC5S04 PC5S05 PC5S06 PC5S07 PC5S08 PC5S09 PC5S10 PC5S11 PC5S12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PC5S13 PC5S14 PC5S15 PC5S16 PC1P01 PC1P02 PC1P03 PC1P04 PC1P05 PC2P01 PC2P02
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
 INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC2P03 PC2P04 PC2P05 PC2P06 PC2P07 PC3P01 PC3P02 PC3P03 PC3P04 PC3P05 PC3P06
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
LINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC4P04 PC5P01 PC5P02 PC5P03 PC5P04 PC5P05 PC5P06 PC5P07 PC5P08 PC5P09 PC5P10
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PC5P11 PC5P12 PC5P13 PC5P14 PC5P15 PC5P16
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00