CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK, AIR, GAS DAN SISTEM LAINNYA

UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG 2019

RUANG
Bangunan dalam BULAN
No Ceklis kegiatan bagunan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dinding
1 A. Tidak retak, permukaan rata, warna terang
B. Bersih dari noda coretan
Pintu, jendela, kaca, dan ventilasi
A. Dalam keadaan baik
2 B. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa
C. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
D. Ventilasi tersedia dan menjamin rasa nyaman
2
A. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
3 B. langit-langit rata dan tidak retak
C. Atap tidak bocor, mudah dibersihkan
D. Bersih
Lantai
4 A. Rata, tidak retak, kedap air, mudah dibersihkan
B. Bersih dari noda coretan
Penataan ruangan dan penerangan
A. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang tidak gelap
5
B. Lampu penerangan berfungsi dengan baik
C. Penataan ruangan rapi
Instalasi listrik
A. Jaringan instalasi ditata sedemikian rupa, memenuhi syarat estetika
6
B. Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus
C. Jaringan instalasi beroperasi dengan baik
Instalasi air
A. Tersedia air bersih untuk kegiatan puskesmas
7 B. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan

C. Sumber air bersih dan sarana distribusinya harus bebas dari pencemaran
fisik, kimia, dan bakteriologi
D Keran wastafel berfungsi
E Wastaple berfungsi dan tidak bocor
PARAF PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
Catatan Jika Kondisi yang ada sesuai dengan yang di syaratkan diisi dengan tanda ceklis (v)
Jika yang ada tidak sesuai dengan yang disyaratkan diisi dengan tanda ceklis (x)
Pelaksana Koordinator Ruangan

(…………………………………………) (……………………………..)
Keterangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PONTANG
JL. CIPTAYASA NO 17 KECAMATAN PONTANG TELP (0254) 281081
Email : puskesmas.pontang@gmail.com

ANALISIS EVALUASI PELAKSANAAN DAN TINDAK LANJUT

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN INSTALASI DAN SISTEM LAINNYA
RUANG KOMUNIKASI INTERNAL
No kegiatan bagunan Analisis Masalah Rencana Tindak Lanjut rencana waktu Penanggung jawab HASIL pelaksanaan

Dinding

A. Tidak retak, permukaan rata, warna terang

1

B. Bersih dari noda coretan

Pintu, jendela, kaca, dan ventilasi

A. Dalam keadaan baik

2 B. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa

C. Kaca jendela bersih dan tidak pecah

D. Ventilasi tersedia dan menjamin rasa nyaman

Atap dan langit-langit

A. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai

3 B. langit-langit rata dan tidak retak

C. Atap tidak bocor, mudah dibersihkan

D. Bersih
 Lantai

A. Rata, tidak retak, kedap air, mudah dibersihkan

4

B. Bersih dari noda coretan

Penataan ruangan dan penerangan

A. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang

tidak gelap
5

B. Lampu penerangan berfungsi dengan baik

C. Penataan ruangan rapi

Instalasi listrik

A. Jaringan instalasi ditata sedemikian rupa, memenuhi

syarat estetika

6
B. Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan tikus

C. Jaringan instalasi beroperasi dengan baik

Instalasi air

A. Tersedia air bersih untuk kegiatan puskesmas

B. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan

7
C. Sumber air bersih dan sarana distribusinya harus bebas
dari pencemaran fisik, kimia, dan bakteriologi

D Keran wastafel berfungsi

E Wastaple berfungsi dan tidak bocor

Kepala KTU Koordinator Program

Iin Supriatna, SKM Eko Wahyu Saputro.AMKL

NIP:197811032002121 002 NIP: 198803302011011 003
HASIL EVALUASI