Lampiran I

KOP SURAT INSTANSI

SURATTUGAS
No: .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIP (diisi nama pejabat yang menugaskan)
Pangkat/Golongan
Jabatan

Memberikan tugas kepada :

Nama
NIP (diisi nama calon peserta TKHl)
Pangkat/Golongan
Jabatan
Dalam Rangka
Pembekalan Terintegrasi Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI)
Kloter di embarkasi
Tanggal
Tempat (diisi sesuai tanggal pembekalan)
(diisi sesuai tempat pembekalan)

Dikeluarkan di :

Pada Tanggal

(Tanda tangan yang memberikan tugas

dan cap instansi ealon peserta)

( ···-····· )
NIP .
 Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA

PEMBEKALAN
INTEGRASI TKHI KLOTER
TAHUN 2019

NAMA

GELAR SARJANA

NIP /NRP

TEMPAT /TGL LAHIR TEMPAT

TANGGAL (TGL/BLN/THN}

PENDIDIKAN AKHIR PEM!NATAN

JENIS KELAMIN

JABATAN
KANTOR SATUAN KERJA {eselon 1)

UNIT KERJA (eselon 2) .. .

BAGIAN/BIDANG (eselon 3)

SUB BAG/BID (eseton 4)

NAMAJALAN

KELURAHAN/DESA .. .

KECAMATAN

KABUPATEN

PROVINS!

TELEPON

STATUS PEGAWAI

RUMAH NAMAJAlAN

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN

PROVINS[

TELE PON

PESERTA

{ )
 Lampiran 3

OAfTAR. RJWAYAT HIDUP

CALON PETUGAS HAJI INDONEStA

Pft\lMJIJK PENG� C.,� • �dMQM ftuiup bo\l«

1. o.-J� h,,n/ot1M. .,� jd,Ko,,-.p �'4ut.o t;»., ,..KO_s_F'f>._.._.._...,.. ,,.........-�
2.�NtnUt1sud�)"l'WJ�doi p:r�a·� l I I [I 1 I
3..P�U'Om fhifn. dhlno.-« �
t.h'OKTP 1"1 11 ,·1·111 1 l"[J
,. k• ? l. I 1 1 1 I.] t I I I I I
3. tWl,t.l � : I I I :1 I I I I:I 1 1 1 1 . ·1 J
4. �AYNf :Cf i I I ( l. ! I j [ ! f I i f
,. TQf>,\T�R ,I I I I l I l:J I JTOL CD ,�, [.I trH
6. JE.M!kELA.\04 0 1. MU'. ,. \'INlllfA GO\. OAAA.H: 0 ,A 2 fJ 1A8 4.0
1. NOPA!f'Oft8� ! I I ) I f I I I
t I I I I L)
8.. TO&. PEWUATAA p� :
,. TUIPAT �N&lATNf p� ,;:: �:;1:=,:=::=1�,�-1�,..-r-,,--,--,--_,, _
10. /;l.NMT RV\oWf

U ot�,CHUJW.W4
12�TAH
13�
14. K.ta'KOOV/l
1S M!I',�
tG. PEHC.C«MC :0 1. SO 2 &TP i. • 1A 4. SM S. 1:.f 6.. $:l '1 i-3 t. �IIM.AN
I 1. fl()CUUAAH D f..
' m� 2 Tttr"P()(..,Rj l ONMNG
Cc TNf S. ':CA.\\'N av,�TA
IJ RIJWAK T� 7. PEU.J.�$\"11\ I Pt.C'.8u.Nffllt.lO t. U.
t$. P(A>WitW ·D t,,. � 2. 8£UJ',4 t, .JA)t.AAN0 • ••••••••• t<,l,41
t9. OIU ,CRt • 2. PETVw.s JClO : ·-· .••. tW.t
fWIIUT' l. Pfl : • ......•. ,W.J
.,IJJ8 TNf',JN KftiER'.1•.HC!�TAN TE�R
HCU..O
t.U<A
----
: CMetAA� KC
:D 1 8TJ a Mt-;;,... .c••m s. Ji<S • soc 1 r 1 &PH
, \.IIIO. \0. e.o, 1t POO t:. f'\M 1U�
1f Jf'H� N:.lU\1.1,.9 :0 t, N'.liH t. 'fPH. J. TPl-tl .t TKM
22.HSTM$1
� UNfKf�o\
2'4. JA!J.Tt,JJ,
2&. M,11,...V. KC�\t.
2$.P�f��
71. AJ»>AT ,Wffl)A
23..NO.TE�

�. Ff�...v,;,,O>.H,t.M. • W.t 01 IJl(1'1r '1 P�f a � D• AKT11' :r.,..UF

:,) N:pu er.,� Rtt.o1i'J) 8lric eAf "" . • •••••.•••••••.•••••.... "". • . . • ·� ••• •.•••.•••. •• • •••• • • ••• • •• •• • •
••••.•••••
�&·� : _.. ·-·- ....... �··'····· . _ _.,., ... ... , .•. ,4 ••• �. • • •• , •• ,........... ··�--·······�······
31. fWM AH.> �l<\A$c TERCJKAT (WMf til'Rfl

-------
PHOlO
:JX4
 DAFTAR PROPfNSJ PER EMBARKASt HAJI TAHUN 1440 H/2019 M

No EMBARKASI PROPINSI
1 ACEH (BTJ) ACEH
2 I MEDAN (KNO) SUMATERA UTARA
3 j PADAN� (PDG) SUMATERA BA�AT
BENGKULU
4 PALEMBANG (PLM) SUMATERA SELATAN
BANGKA BELITUNG
5 BATAM (BTH) KEPULAUAN RIAU
•.--·-···.--·2'' , ..••. ·· ·-···--· -··· --- ..•.• ·.- ··. . •··· ··-- ·- --·
··- .... ·•
RIAU
I JAMB!
KALtMANTAN BARAT
6 JAKARTA-PONDOK GEDE (JKG) OKI JAKARTA
LAMPUNG
BANTEN
�·
7 JAWA BARAT-BEKASI (JKS) JAWA BARAT
8 SOLO (SOC) JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
9 SURABAYA (SUB) JAWAT!MUR
NUSA TENGGARA TIMUR
BALI
10 BANJARMASIN (BDJ) KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
-----
11
..-.., ...� tt ......

BALIKPAPAN (BPN)
---· ....... - .... -�.-. ........................ � ....

,.,.kAUMANTANTfMUR --
--.--...---

KALIMANTAN UTARA
SULAWESI TENGAH
12 MAKASSAR (UPG) SULAWESI UTARA
I I
SULAWESI SE..L
..
A AN - ·- .. -· -

SULAWESI TENGGARA
r SULAWESI BARAT
I GORONTALO
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
--
13 MATARAM (LOP) NUSA TENGGARA BARAT