Daftar Hadir : Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri

di Puskesmas Leces
Tanggal 21 Maret 2016

No Nama Asal Tanda tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34
No Nama Asal Tanda tangan

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Shodiq Tjahjono, M.MKes Diah Retno W.,S.Sos dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP. 19630224 198508 2 004 NIP. 19710422 200212 1 002

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
No. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.39.05
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Satu Juta Lima Ratus Lima Ribu Rupiah
Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Dalam Rangka Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri
Tanggal 21 Maret 2016
No. Kode Rekening 5.2.2.11.02
(dengan nota terlampir)
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Probolinggo, 21 Maret 2016
Penerima,
dr. HARIAWAN D.T., M.Mkes Fatimah
NIP. 19670223 200604 2 005 19741121 200604 2 014
1,505,000
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Program : Program Bantuan Operasional Kesehatan

2. Nama Kegiatan : Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri
3. Tanggal Kegiatan : 21 Maret 2016
4. Tempat Kegiatan : Puskesmas Leces
6. a. Hasil Kegiatan :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Demikian kami sampaikan laporan hasil kegiatan untuk dapat diperlukan sebagaimana
mestinya dan hasil tersebut sudah kami catat kedalam notulen.

Leces, 21 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Leces Pelapor / Pelaksana

dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.MKes Asfik Junaida

NIP. 19710422 200212 1 002
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Uang sebesar : Rp 1,560,000 ( Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )
Buat Pembayaran : Uang Saku Kader dalam rangka Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri
di Puskesmas Leces

Jumlah Uang
No Nama Asal Gol PPh Ps 21 Jumlah diterima Tanda tangan
Saku

1 Wahyuningsih Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 1

2 Titik Tigasan Wetan - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

3 Sahin Nurholis Tigasan Wetan - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 3

4 Nurholisa Tigasan Wetan - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

5 Lugitohari Tigasan Wetan - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 5

6 Yayuk Indrawati Leces - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

7 Sumiati Leces - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 7

8 Giyanti Sari Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

9 Sulastri Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 9

10 Hartatik Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

11 Ari Widyawati Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 11

12 Flirin Malasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

13 Isnawiyah Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 13

14 Nurul W. Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

15 Siti Aminah Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 15

16 Sumiati Malasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

17 Nisa Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 17

18 Siti Fatimah Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

19 Astin Ariani Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 19

20 Rahmin S. Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

21 Ninit S. Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 21

22 Siti Rochayah Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

23 Sumiati Suharto Sumber Kedawung - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 23

24 Misyana Tigasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

 Jumlah Uang
No Nama Asal Gol PPh Ps 21 Jumlah diterima Tanda tangan
Saku

25 Supiani Tigasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 25

dipindahkan Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000

pindahan Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000

26 Misriatun Hasanah Tigasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

27 Hartatik Tigasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 27

28 Yeni Malasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

29 Erna Novita Tigasan Wetan - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 29

30 Ifaroh Malasan Kulon - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

31 Endang R.W. Tigasan Wetan - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 31

32 Hamida Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

33 Susi N. Leces - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 33

34 Bahriana Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

35 Alis Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 35

36 Sariyah Leces - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

37 Endang S. R. Leces - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 37

38 Yuswaningsih Leces - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600

39 Nanik Pondok Wuluh - Rp 40,000 Rp 2,400 Rp 37,600 39

JUMLAH Rp 1,560,000 Rp 93,600 Rp 1,466,400

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo Lunas dibayar, tgl. ...........................
selaku
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. H. Shodiq Tjahjono, M.MKes Diah Retno W.,S.Sos dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.MKe
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP. 19630224 198508 2 004 NIP. 19710422 200212 1 002
Tanda tangan

10

12

14

16

18

20

22

24
 Tanda tangan

26

28

30

32

34

36

38

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.MKes

NIP. 19710422 200212 1 002

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
No. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.39.05
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Belanja Uang Saku Peserta
Dalam Rangka Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri
Tanggal 21 Maret 2016
No. Kode Rekening 5.2.2.28.02
(dengan rincian terlampir)
Probolinggo, 21 Maret 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membayarkan,
dr. HARIAWAN D.T., M.Mkes Zulaiha Nurfitriyah
NIP. 19670223 200604 2 005 NIP. 19781229 2000122 001
1,560,000
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Uang sebesar : Rp 400,000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah )
Untuk pembayaran : Honor Narasumber Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri
di Puskesmas Leces

Jumlah
No Nama Jabatan Gol Besar Honor PPh.21 Tanda tangan
Diterima

1 dr. Hariawan D.T., M.MKes Kepala Puskesmas IV Rp 100,000 Rp 15,000 Rp 85,000 1

2 Asfik Junaida Pelaksana Penyuluh III Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

3 Sumarti Dwi Wahyuni Pelaksana Sanitasi III Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 3

4 Ayu Diana Fitria Pelaksana Gizi - Rp 100,000 Rp 6,000 Rp 94,000

JUMLAH Rp 400,000 Rp 31,000 Rp 369,000

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo Lunas dibayar, tgl. ...........................
selaku
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegi

dr. H. Shodiq Tjahjono, M.MKes Diah Retno W.,S.Sos dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.
NIP. 19640401 198903 1 013 NIP. 19630224 198508 2 004 NIP. 19710422 200212 1 00
Tanda tangan

a Teknis Kegiatan

Tamtomo, M.MKes
200212 1 002

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
selaku
Pengguna Anggaran
dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.MKes
NIP. 19640401 198903 1 013
Lunas dibayar : dfhgggggdhgigh
Bendahara Pengeluaran
DYAH RETNO WIDOWATI, S.Sos
NIP. 19630224 198508 2 004
No. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.39.05
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Empat Ratus Ribu Rupiah
Belanja Honor Narasumber
Dalam Rangka Pertemuan Pembekalan Survey Mawas Diri
Tanggal 21 Maret 2016
No. Kode Rekening 5.2.2.28.01
(dengan rincian terlampir)
Probolinggo, 21 Maret 2016
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membayarkan,
dr. HARIAWAN D.T., M.Mkes Zulaiha Nurfitriyah
NIP. 19670223 200604 2 005 NIP. 19781229 2000122 001
400,000
 Tanda Terima : Form Survey Mawas Diri
Tanggal 21 Maret 2016

No Penerima Desa Jumlah Diterima Tanda tangan

1 Junika Hardiyanti Sumber Kedawung 505 bendel 1

2 Mariana Endriastutik Leces 325 bendel 2

3 Anggi Meryani Tigasan Wetan 420 bendel 3

4 Dini Herza Pondok Wuluh 350 bendel 4

5 Riza Indah Malasan Kulon 160 bendel 5

6 Fatimah Tigasan Kulon 205 bendel 6

Jumlah 1965 bendel

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hariawan Dwi Tamtomo, M.MKes

NIP. 19710422 200212 1 002