STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

JALAN RADEN PATAH NO. 100 LEDUG KEMBARAN

PURWOKERTO

TELF. (0281) 6843493

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG

DI RUANG ICU DI RSUD KARDINAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 06-02-2017
Jam :09.00

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
No. RM : 862822
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Prumpon
Tanggal MRS : 5 februari 2017
Diagnosa medis : Cidera kepala sedang

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
 Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Alamat : prumpon
Hubungan dengan pasien : ayah

III. RIWAYAT KESEHATAN ( NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama :
Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kliean datanng ke RSUD Kardinah dengan di antar Ambulan dari bekasi
bersama kedua orang tuanga dengan keadaan tidak sadar dan terdapat luka du
bagian wajah kiri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga

Genogram

Keterangan :

Laki – laki Pasien

Perempuan

IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pemeliharaan kesehatan
 Menurut ibunya klien tidak pernah mengalami sakit parah sebelumnya

2. Nutrisi metabolic
Ibu Pasien mengatakan sehari makan 3x. nafsu makannya baik. Dan minum
pasien selalu banyak 6-8 gelas setiap hari,
3. Eliminasi
BAK kurang lebih 4 sehari dan BAB sehari sekali
4. Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan Total
5. Pola istirahat
bisa istirahat kurang lebih 4-7jam
6. Konsep diri
Ibu kliaen berharap klien cepat sembuh dari penyakitnya.
7. Pola peran dan hubungan
Ibu klien mengatakan klien selama ini hidup di pesantren dan bersosialisasi
dengan baik kepada teman temanya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola pertahanan diri dan koping
1. Status emosi
-

2. Gaya komunikasi
-.

10. Keyakinan dan nilai

Ibu klien slalu berdoa untuk kesembuhan klien dan membacakan lantunan ayat
suci al quran di dekat klien

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. VITAL SIGN
Tekanan Darah : 112/69 mmHg
 Suhu : 37,7º c
Nadi : 102 x/menit
Pernafasan : 28 x /menit
B. Kesadaran : composmentis
GCS :
Eye :3
Motorik :6
Verbal : terpasang ett
C. Keadaan Umum :
- Sakit/ nyeri
 Onset : terasa nyeri sejak kecelakaan
 Provokasi : nyeri setelah bergerak
 Quality : nyeri seperti tertimpa beban berat
 Region : nyeri pada bagian kepala
 Severity : nyeri dengan nilai 7 dari 1-10
 Time :-
 Understanding : nyri baru pernah di rasakan
 Values : berharap nyeri dapat hilang dan sembuh
- Status gizi : Normal
BB : 54 kg. TB : 160 cm.
- Sikap : gelisah
- Personal hygine : bersih
- Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
- Bentuk :Mesochepale
- Lesi/ luka : ada (ada luka di pelipis sebelah kiri kedalaman luka
1cm, ada luka di hidung di mata dan di leher ) luka dijahit
2. Rambut
- Warna : Hitam
- Kelainan : Tidak ada
3. Mata
- Penglihatan : Normal
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : Anemis
 - Pupil : Isokor
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan :-
4. Hidung
- Penciuman : Baik
- Sekret/ darah/ polip : ada
- Tarikan cuping hidung : ada
5. Telinga
- Pendengaran : Normal
- Sekret/cairan/darah : ada
6. Mulut dan gigi
- Bibir : Kering
- Mulut dan tenggorokan : normal
- Gigi : bersih
7. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : ada
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran limfoid :Tidak ada
- Peningkatan JVP : Tidak ada

8. Thorax
- Jantung
1. Nadi : 112x/menit
2. Frekuensi : cepat (takikardi)
3. Irama : Teratur :
- I : Bentuk dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di linea midklavikula
Pe : Pekak
A : Bunyi S1 dan S2 terdengar jelas
- Paru :
1. Frekuensi nafas : Teratur
2. Kualitas : Normal
 3. Suara nafas : vesikuler
4. Batuk : Tidak ada
5. Sumbatan jalan nafas : Sputum/ Lendir/ Darah :Tidak ada
- Retraksi dada : Tidak ada
- I : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba simetris antara kanan dan
kiri
Pe : Sonor
A : Vesikuler
9. Abdomen
- Peristaltik Usus : Ada 20x/menit
- Kembung : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Ascites : Tidak ada
- I : Simetris
A : Terdengar bising usus 20x/menit
Pe : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
10. Genitalia
- Fimosis : Tidak ada
- Alat bantu : Ada
- Kelainan : Tidak ada
-
11. Kulit
- Turgor : kering
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : Pucat
12. Ekstermitas
- Kekuatan otot :5 5
5 5
- ROM : Terbatas
- Hemiplegi/ parese : Tidak ada
- Akral : Hangat
- Capillary refill time : >3detik
- Edema : Tidak ada
 - Lain – lain :-
13. Data pemeriksaan fisik tambahan :-

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 06-2-2017
Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi
normal

HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin 14.2 12.8-16.8 g/dL
Leukosit H 15.7 4.5-13.0 10^3/ul
Hematokrit L 41.7 40-52 %
Trombosit 241 150-400 10^3/ul
Eritrosit 4.9 4.40-5.90 10^6/uL
RDW 12.7 11.5 – 14.5 %
MCV 84.8 80-100 u
MCH 28.3 26-34 pog
MCHC 34.1 32-36 g/dl
DIFF
NETROFIL H 82.2 50-70 %
LIMFOSIT L 8.5 25-40 %
MONOSIT H 9.1 2-8 %
EOSINOFIL L0 2.00-4.00 %
BASOFIL 0.1 0-1 %
Laju Endap Darah
LED 1 Jam H 23 0-20 mm/jam
LED 2 Jam H9 0-15 mm/jam

KIMIA KLINIK
GLOKOSA SEWAKTU 102 70-140 mg/dl
SGOT H 47.2 13-35 U/L
SGPT H 93.7 7-35 U/L
Ureum 36.2 12.8-42.8 mg/dl
Creatinine 1.23 0.6-1.1 mg/dl
SERO IMUNOLOGI
aHbsAG Negatif Negatif
 b. Program terapi

No Terapi Waktu Cara Indikasi

pemberian pemberian
1 RL 20 tpm Injeksi IV Pemenuhan cairan
2 Cefriaxone 1 gr Injeksi IV Antibiotik
3 Piracetam 1 gr Injeksi IV Pengobatan infark serebral
4 Ondansetron 8 mg Injeksi IV Mual muntah
5 Dextrosin 15 mg Injeksi IV Nyeri kepala
6 Kalnex 50 mg Injeksi IV Anti perdarahan
7 Keterolac 30 mg Injeksi IV Nyeri
8 manitol 125 mg Injeksi IV Penurunan tekanan
intrackranial

ANALISA DATA

Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf

Ds : Nyeri akut Agen cidera
 nyeri pada luka jahitan fisik
 Onset : terasa nyeri saat
bergerak
 Provokasi: nyeri setelah
bergerak
 Quality: nyeri seperti di
tusuk
 Region : nyeri di bagian
kepala
 Severity: nyeri dengan
nilai 7 dari 1-10
 Time : nyeri datang
secara tiba tiba
 Understanding : tidak
mengetahui tentang nyeri
 Values : berharap
nyeri dapat hilang dan
sembuh

Do :
 Klien nampak gelisah
 Muka klien terdapat luka
 Tekanan darah : 112/69
 Respirasi : 28x/menit
 Klien terlihat agak kaku
dalam bergerak
 Ds : Perubahan Peningkatan
 Ibu Klien mengatakan perfusi tekanan
klien jatuh dengan kepala jaringan intra kranial
terbentur karena serebral
kecelakaan

Do :
 Luka jahitan pada pelipis
sebelah kiri 4 cm
 Pasien tampak gelisah dan
tidak sadar
Ds : - Risiko Adanya
infeksi prosedur
Do : infasif
 Klien tampak menahan
nyeri
 Tekanan darah : 130/90
 Suhu : 37,3º c
 Nadi :112
x/menit
 Pernafasan : 28x /menit
 Leukosit : 15.7
 Luka jahitan di pelipis
sebelah kanan

1. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra kranial
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri

2. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra kranial
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/jam D Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi paraf

x (NOC) (NIC)
1 Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri
Keperawatan selama 3x24 jam, 1. Lakukan pengkajian
diharapkan nyeri teratasi. Dengan nyeri.
kriteria hasil : 2. Berikan analgetik
Pain Level (2102) untuk mengurangi
Indikator Skala Skala nyeri.
awal tujuan 3. Kolaborasi dengan
Frekuensi 2 5 dokter
nyeri 4. Monitor tentang
Panjangnya 2 5 manajemen nyeri.
episode nyeri 5. Tingkatkan istirahat
Perubahan 2 5 6. Observasi reaksi
frekuensi nonverbal dari
pernafasan ketidaknyamanan
Ket : 1.Kuat 7. Pilih dan lakukan
2.Berat penanganan nyeri
3.Sedang (farmakologi dan
4.Ringan non farmakologi)
5.Tidak ada

2 Setelah dilakukan tindakan Airway management

Keperawatan selama 3x24 jam , 1. Monitor respirasi
diharapkan klien mempunyai perfusi dan status status O2
jaringan adekuat. Dengan kriteria
hasil : 2. Identifikaspasienperl
Circulation Status unyapemasanganalat
Indikator Skala Skala jalannafas buatan
awal tujuan 3. Atur intake untuk
Tingkat 2 5 cairan
kesadaran mengoptimalkan
normal keseimbangan.
Tanda-tanda 2 5
TerapiOksigen (3320)
vital normal
1. Berikan terapi sesuai
Ket : 1.Kuat dosis pemberian
2.Berat 2. Pertahankan jalan
3.Sedang nafas yang paten
4.Ringan 3. Atur peralatan
5.Tidak ada oksigenasi
4. Monitor aliran
 oksigen
5. Pertahankan posisi
pasien
6. Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

3 Setelah dilakukan tindakan Infection Control

Keperawatan selama 3x24 jam , 1. Bersihkan
diharapkan infeksi tidak terjadi . lingkungan yang
Dengan kriteria hasil : dipakai pasien
Risk Control 2. Batasi pengunjung
bila perlu
Indikator Skala Skala 3. Cuci tangan sebelum
awal tujuan dan sesudah
melakukan tindakan
Pengetahuan 2 5 keperawatan
tentang risiko Berikan terapi
Memonitor 2 5 antibiotik bila perlu
faktor risiko
Melaksakanan 2 5
strategi kontrol
yang dipilih

Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
 IMPLEMENTASI HARI KE 1

No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Dx
I 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
nyeri. pada lengan sebelah kiri
bawah
O : skala nyeri 7 dari 1-10

2. Memberikan analgetik S : pasien mengatakan

untuk mengurangi nyeri bersedia di IV
O : Injeksi IV Keterolac

3. Memonitor tentang S : Klien mengatakan nyeri

manajemen nyeri pada lengan sebelah kiri
bawah
O : Obat Keterolac masuk

4. Meningkatkan istirahat S : pasien mengatakan akan

istirahat
O : terlihat pasien tertidur
bedrest

5. Memilih dan melakukan S : pasien mengatakan

penanganan nyeri bersedia di IV
(farmakologi) O : Terapi obat di berikan
pada pasien

6. Memilih dan melakukan S : Pasien bersedia di

penanganan nyeri berikan terapi non
(nonfarmakologi) farmakologi dengan
dengan menggunakan menggunakan bantal
bantal O: Pasien tampak nyaman
dan sedikit mengurangi
nyeri

2 1. Monitor respirasi dan S:-

status status O2 O:Pasien terpasang o2

2. Pertahankan jalan nafas S:-

yang paten O:Pasien tampak masih
terpasang o2
3. Berikan terapi sesuai S:-
dosis pemberian O:Pasientampak
menggunakan nasal kanul
3L

4. Pertahankan posisi S:-

pasien O:pasien tampak nyaman
 dengan posisinya

3 1. Membersihkan S:Pasien mengatakan minta

lingkungan setelah tempat tidurnya
dipakai pasien dibersihkan
O:Pasien tampak nyaman
setelah tempat tidurnya
dibersihkan

2. Membatasi jumlah S:Pasien mengatakan

pengunjung terlalu berisik
O:Pasien tampak nyaman
setelah pengunjung
bergantian menjenguk
dengan tertib

3. Mencuci tangan sebelum S:-

dan sesudah melakukan O:pasien tampak senang
tindakan keperawatan melihat perawat
melakukan cuci tangan
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
keperawatan

4. Memberikan terapi S:Pasien mengatakan

antibiotik bersedia di berikan
antibiotik
O: terapi obat cefotaxime
masik IV
 EVALUASI HARI KE 1

No Tgl/jam Evaluasi sumatif Paraf

Dx
I S : Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan
-O : nyeri saat bergerak
-P : nyeri setelah bergerak
-Q : nyeri senut senut seperti di tusuk
-R : Klien mengatakan nyeri di kepala
-S : nyeri dengan nilai 7 dari 1-10
-T : nyeri sedikit berkurang jika menarik nafas
dalam lewat hidung lalu menghembuskan
keluar lewat mulut
-U : nyeri yang di rasakan baru pernah di rasakan
-V : Klien berharap nyeri dapat hilang dan sembuh
O:
 Muka klien tampak menahan nyeri
 Tekanan darah : 130/90
 Respirasi : 28x/menit
 Luka pada bagaian kepala sebelah kanan
A: masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan yang di
capai
Frekuensi 2 5 3
nyeri
Panjangnya 2 5 3
episode nyeri
Perubahan 2 5 3
frekuensi
pernafasan
Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 Melakukan pengkajian nyeri.
 Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Mengkolaborasi dengan dokter
 Memonitor tentang manajemen nyeri.
 Meningkatkan istirahat
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Memilih dan melakukan penanganan nyeri
(farmakologi)
2 S : Klien mengatakan jatuh dengan kepala
membentur aspal
O:
 Luka jahitan pada pelipis sebelah kanan 1
cm
 Pasien tampak lemah
 Composmetis
 Terapi o2 3L nasal kanul
 Tekanan darah : 130/90 mmhg
 Suhu : 370C
 Nadi : 88x/menit
 Respirasi : 28x/menit
A : Masalah belum teratasi

Indikator Skala Skala Skala yang

awal tujuan dicapai
Tingkat 2 5 3
kesadaran
normal
Tanda-tanda 2 5 3
vital normal

Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor respirasi dan status status O2
 Berikan terapi sesuai dosis pemberian
 Pertahankan posisi pasien
3 S:-
O:
 Klien tampak menahan nyeri
 Tekanan darah : 140/90
 Suhu : 37º c
 Nadi : 88 x/menit
 Pernafasan : 28x /menit
 Leukosit : 15.7
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan yang
dicapai
Pengetahuan 2 5 3
tentang risiko
Memonitor 2 5 3
faktor risiko
Melaksakanan 2 5 3
strategi kontrol
yang dipilih

Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Membersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien
 Mencuci sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
 IMPLEMENTASI HARI KE 2

No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Dx
I 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
nyeri. pada lengan sebelah kiri
bawah
O : skala nyeri 5 dari 1-10

2. Memberikan analgetik S : pasien mengatakan

untuk mengurangi nyeri bersedia di IV
O : Injeksi IV Keterolac

3. Memonitor tentang S : Klien mengatakan nyeri

manajemen nyeri pada lengan sebelah kiri
bawah
O : Obat Keterolac masuk

4. Meningkatkan istirahat S : pasien mengatakan akan

istirahat
O : terlihat pasien tertidur
bedrest

7. Memilih dan melakukan S : pasien mengatakan

penanganan nyeri bersedia di IV
(farmakologi) O : Terapi obat di berikan
pada pasien

8. Memilih dan melakukan S : Pasien bersedia di

penanganan nyeri berikan terapi non
(nonfarmakologi) farmakologi dengan
dengan menggunakan menggunakan bantal
bantal O: Pasien tampak nyaman
dan sedikit mengurangi
nyeri

2 1. Monitor respirasi dan S:-

status status O2 O:Pasien terpasang o2

2. Pertahankan jalan nafas S:-

yang paten O:Pasien tampak masih
terpasang o2
3. Berikan terapi sesuai S:-
dosis pemberian O:Pasientampak
menggunakan nasal kanul
3L

4. Pertahankan posisi S:-

pasien O:pasien tampak nyaman
 dengan posisinya

S:Pasien mengatakan minta

3 1. Membersihkan tempat tidurnya
lingkungan setelah dibersihkan
dipakai pasien O:Pasien tampak nyaman
setelah tempat tidurnya
dibersihkan

S:Pasien mengatakan sudah

2. Membatasi jumlah tidak berisik
pengunjung O:Pasien tampak nyaman

3. Mencuci tangan sebelum S:-

dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan O:pasien tampak senang
melihat perawat
melakukan cuci tangan
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
keperawatan
4. Memberikan terapi
antibiotik S:Pasien mengatakan
bersedia di berikan
antibiotik
O: terapi obat cefotaxime
masik IV
 EVALUASI HARI KE 2

No Tgl/jam Evaluasi sumatif Paraf

Dx
I S : Klien mengatakan nyeri berkurang
-O : nyeri saat bergerak
-P : nyeri setelah bergerak
-Q : nyeri senut senut seperti di tusuk
-R : Klien mengatakan nyeri di kepala
-S : nyeri dengan nilai 5 dari 1-10
-T : nyeri sedikit berkurang jika menarik nafas
dalam lewat hidung lalu menghembuskan
keluar lewat mulut
-U : nyeri yang di rasakan baru pernah di rasakan
-V : Klien berharap nyeri dapat hilang dan sembuh
O:
 Tekanan darah : 130/90
 Respirasi : 28x/menit
A: masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan yang di
capai
Frekuensi 2 5 4
nyeri
Panjangnya 2 5 3
episode nyeri
Perubahan 2 5 4
frekuensi
pernafasan
Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 Melakukan pengkajian nyeri.
 Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Mengkolaborasi dengan dokter
 Memonitor tentang manajemen nyeri.
 Meningkatkan istirahat
 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Memilih dan melakukan penanganan nyeri
(farmakologi)
2
S : Klien mengatakan merasa nyaman
O:
 Pasien tampak lemah
 Composmetis
 Terapi o2 3L nasal kanul
 Tekanan darah : 130/80 mmhg
 Suhu : 370C
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 26x/menit
A : Masalah belum teratasi

Indikator Skala Skala Skala yang

awal tujuan dicapai
Tingkat 2 5 4
kesadaran
normal
Tanda-tanda 2 5 3
vital normal

Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor respirasi dan status status O2
 Berikan terapi sesuai dosis pemberian
 Pertahankan posisi pasien
3
S:-
O:
 Tekanan darah : 140/80
 Suhu : 37º c
 Nadi : 86 x/menit
 Pernafasan : 26x /menit
 Leukosit : 15.7
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan yang
dicapai
Pengetahuan 2 5 4
tentang risiko
Memonitor 2 5 4
faktor risiko
Melaksakanan 2 5 3
strategi kontrol
yang dipilih

Ket : 1.Kuat
 2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Membersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien
 Membatasi jumlah pengunjung
 Mencuci sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
 Memberikan terapi antibiotik
 IMPLEMENTASI HARI KE 3

No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Dx
I 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri
nyeri. pada lengan sebelah kiri
bawah
O : skala nyeri 2 dari 1-10

2. Memberikan analgetik S : pasien mengatakan

untuk mengurangi nyeri bersedia di IV
O : Injeksi IV Keterolac

2 1. Monitor respirasi dan S:-

status status O2 O:Pasien terpasang o2

2. Pertahankan jalan nafas S:-

yang paten O:Pasien tampak masih
terpasang o2
3
1. Membersihkan S:Pasien mengatakan minta
lingkungan setelah tempat tidurnya
dipakai pasien dibersihkan
O:Pasien tampak nyaman
setelah tempat tidurnya
dibersihkan

2. Mencuci tangan sebelum S:Pasien mengatakan sudah

dan sesudah melakukan tidak berisik
tindakan keperawatan O:Pasien tampak nyaman
 EVALUASI HARI KE 3

No Tgl/jam Evaluasi sumatif Paraf

Dx
I S : Klien mengatakan nyeri berkurang
-O : nyeri saat bergerak
-P : nyeri setelah bergerak
-Q : nyeri senut senut seperti di tusuk
-R : Klien mengatakan nyeri di kepala
-S : nyeri dengan nilai 2 dari 1-10
-T : nyeri sedikit berkurang jika menarik nafas
dalam lewat hidung lalu menghembuskan
keluar lewat mulut
-U : nyeri yang di rasakan baru pernah di rasakan
-V : Klien berharap nyeri dapat hilang dan sembuh
O:
 Tekanan darah : 120/80
 Respirasi : 24x/menit
A: masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan yang di
capai
Frekuensi 2 5 4
nyeri
Panjangnya 2 5 4
episode nyeri
Perubahan 2 5 4
frekuensi
pernafasan
Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 Melakukan pengkajian nyeri.

2 S : Klien mengatakan merasa nyaman

O:
 Composmetis
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Suhu : 370C
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 24x/menit
A : Masalah belum teratasi

Indikator Skala Skala Skala yang

awal tujuan dicapai
 Tingkat 2 5 4
kesadaran
normal
Tanda-tanda 2 5 3
vital normal

Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor respirasi dan status status O2

3 S:-
O:
 Tekanan darah : 120/80
 Suhu : 37º c
 Nadi : 86 x/menit
 Pernafasan : 24x /menit
 Leukosit : 15.7
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
awal tujuan yang
dicapai
Pengetahuan 2 5 4
tentang risiko
Memonitor 2 5 4
faktor risiko
Melaksakanan 2 5 3
strategi kontrol
yang dipilih

Ket : 1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Membersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien
 Membatasi jumlah pengunjung
 Mencuci sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
 Memberikan terapi antibiotik