C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Menelan
Definisi : Abnormal fungsi
mekanisme menelan yang dikaitkan  Pencegahan aspirasi
dengan deficit struktur atau fungsi
oral, faring, atau esophagus.
Batasan Karakteristik :
 Gangguan fase esophagus
 Abnormalitas pada fase
esophagus dan fase pemeriksaan
menelan
 Pernapasan bau asam
 Bruksisme
 Nyeri epigastrik, nyeri ulu hati
 Menolak makan
 Hematemesis
 Hiperekstensi kepala (mis.
Membunkuk pada saat atau
setelah makan.)
 Bangun malam karena mimpi
buruk
 Batuk pada malam hari
 Odinofagia
 Terlihat bukti kesulitan menelan
 Menelan berulang
 Muntah
 Tersedak sebelum menelan
Faktor yang berhubungan :
Defisit kongenital
 Masalah perilaku makan
 Gangguan dengan hipotonia
signifikan
 Penyakit jantung kongenital
 Gagal bertumbuh
 Riwayat makan dengan slang
 Obstruksi mekanis
 Malnutrisi energi-protein
 Gangguan neuromuscular
 Hgangguan pernapasan
 Anomaly saluran nafas atas
Tujuan dann Kriteria Intervensi
Hasil
NOC NIC
Aspiration Precautions
ketidakefektifan pola - Memantau tingkat
menyusui. kesadaran, reflek batuk,
 Status menelan : reflek muntah, dan
tindakan pribadi untuk kemampuan menelan.
mencegah pengeluaran - Memonitor status paru
partikel cait atau padat untuk menjaga
ke dalam paru. /mempertahankan jalan
 Status menelan : fase napas.
esophagus penyaluran - Posisi tegak 90 derajat
cairan atau partikel atau sejauh mungkin
padat dari faring ke - Jauhkan manset trakea
lambung meningkat
 Status menelan : fase - Jauhkan pengaturan
oral : persiapan, hisap yang tersedia
penahanan, dan - Menyuapkan makanan
pergerakan cairan atau dalam jumlah kecil
partikel padat kea rah - Hindari makan jika
posterior mulut. residu tinggi
- Hindari cairan atau
Kriteria Hasil : menggunakan zat
 Dapat mempertahankan pengental
makanan dalam mulut. - Potong makanan
 Kemampuan menelan menjadi potongan
adekuat potongan kecil
 Pengiriman bolus ke - Jauhkan kepala tempat
hipofaring selaras tidur 30-45 menit
dengan reflek menelan setelah makan.
 Kemampuan untuk
mengosongkan rongga
mulut
 Mampu mengontrol
mual dan muntah
 Imobilisasi
konsekuensi ; fisiologi
 Hidrasi tidak
ditemukan
 Masalah Neurologis
 Akalasia
 Defek anatomi didapat
 Paralisis serebral
 Gangguan saraf kranial
 Keterlambatan perkembangan
 Abnormalitas orofaring
 Prematuritas
 Trauma, cedera kepala traumatic
2. Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan  Nutritional status : food
metabolic.
Batasan Karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehi;angan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat terhadap makanan
 Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membrane mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi
rasa
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot menelan
Faktor-faktor yang berhubungan
NOC NIC
 Nutritional status - Kaji adanya alergi
makanan
and fluid intake - Kolaborasi dengan ahli
 Nutrient intake gizi untuk menentukan
 Weight control jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
 Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
berat badan sesuai - Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan intake
 Berat badan ideal protein dan vitamin
sesuai dengan tinggi - Berikan substansi gula
badan - Yakinkan diet yang
 Mampu dimakan mengandung
mengidentifikasi tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda - Berikan makanan yang
malnutrisi terpilih (sudah
 Menunjukkan dikonsultasikan dengan
peningkatan fungsi ahli gizi)
pengecapan dari - Ajarkan pasien
menelan bagaimana cara
 Tidak terjadi membuat catatan
penurunan berat badan makanan harian
yang berarti - Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
  Faktor biologis - Monitor adanya
 Faktor ekonomi penurunan berat badan
 Ketidakmampuan untuk - Monitor tipe dan jumlah
mengabsorbsi nutrient aktivitas yang biasa
 Ketidak mampuan untuk dilakukan
mencerna makanan - Monitor interaksi anak
 Ketidakmampuan menelan atau orang tua selama
makanan makan
 Factor psikologis - Monitor lingkungan
selama makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual muntah
- Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
3. Nyeri Akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak  Pain level Pain Management
menyenangkan yang muncul akibat  Pain control - Lakukan pengkajian
kerusakan jaringan yang aktual atau  Comfort level nyeri secara
potensial atau digambarkan dalam komperehensif
hal kerusakan sedemikian rupa Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
(International Association for the  Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
studi of Pain) awitan yang tiba-tiba nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas, dan
atau lambar dari intensitas ringan nyeri, mampu factor presipitasi.
hingga berat dengan akhir yang menggunakan teknik - Observasi reaksi non
dapat diantisipasi atau diprediksi non fsrmakologi untuk verbal dan
dan berlangsung <6 bulan. mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
mencari bantuan) - Gunakan teknik
Batasan Karakteristik :  Melaporkan bahwa komunikasi terapeutik
 Perubahan selera makan nyeri berkurang dengan untuk mengetahui
 Perubahan tekanan darah manajeman nyeri pengalaman nyeri
 Perubahan frekuensi jantung  Mampu mengenali pasien
 Perubahan frekuensi pernapasan nyeri (skala, intensitas, - Kaji kultur yang
 Laporan isyarat frekuensi, dan tanda mempengaruhi respon
 Diaphoresis nyeri) nyeri
 Perilaku distraksi  Menyatakan rasa - Evaluasi pengalaman
 Mengekspresikan perilaku nyaman setelah nyeri nyeri masa lampau
 Sikap melindungi area nyeri berkurang - Evaluasi bersama
pasien dan tim
 Focus menyempit
kesehatan lainnya
 Indikasi nyeri yang dapat
tentang
diamati
ketidakefektifan
 Perubahan posisi untuk kontrol nyeri masa
menghindari nyeri lampau.
 Sikap tubuh melindungi - Bantu pasien dan
 Dilatasi pupil keluarga untuk mencari
 Melaporkan nyeri secara verbal dan menemukan
 Gangguan tidur dukungan.
- Control lingkungan
Factor yang berhubungan : yang dapat
 Agen cedera (mis, biologis, zat mempengaruhi nyeri
kimia, fisik, psikologis) - Kurangi factor
presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmako dan
nonfarmako)
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
- Berikan anlgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi
ketidakefektifan kontol
nyeri
- Tingkatkan istirahat

Analgetic Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat.
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang
 diperlukanatau
kombinasi dari nalgetik
ketika pemberian lebih
dari satu
- Tentukan pilihan
analgesic sesuai tipe
dan beratnya nyeri
- Pilih rute pemberian
secara IV atau IM
untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian
- Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala
4. Kerusakan Mobilitas Fisik NOC NIC
Definisi : keterbatasan pada gerak
fisik tubuh atau satu atau lebih  Joint movement : Exercise therapy :
ekstremitas secara mandiri dan active ambulation
terarah  Mobility level - Monitoring vital sign
 Softcare : ADLs sebelum/sesudah
Batasan Karakteristik :  Transfer performance latihan dan lihat respon
 Penurunan waktu reaksi pasien saat latihsn
 Kesulitan membolak – balik Kriteria Hasil : - Konsultasikan dengan
posisi  Klien meningkat terapi fisik tentang
 Melakukan aktivitas lain dalam aktivitas fisik rencana ambulasi
sebagai pengganti pergerakan  Klien mengerti tujuan sesuai dengan
 Dispneu setelah beraktifitas dari peningkatan kebutuhan
 Perubahan cara berjalan mobilitas - Bantu klien untuk
 Gerakan bergetar  Memverbalisasikan menggunakan tongkat
perasaan dalam saat berjalan dan cegah
 Keterbatasan kemampuan
meningkatkan terhadap cedera
melakukan keterampilan
kekuatan dan - Ajarkan pasien atau
motorik halus
kemampuan tenaga kesehatan lain
 Keterbatasan rentang
berpindah tentang teknik ambulasi
pergerakan sendi
 Memperagakan - Kaji kemampuan
 Tremor akibat pergerakan penggunaan alat bantu pasien dalam
 Ketidakstabilan postur untuk mobilisasi mobilisasi
 Pergerakan lambat (walker) - Latih pasien dalam
 Pergerakan tidak terkoordinasi pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
Faktor yang berhubungan : sesuai kemampuan
 Intoleransi aktivitas - Damping dan bantu
 Perubahan metabolisme selular saat mobilisasi dan
  Ansietas
 Indeks masa tubuh diatas
perentil ke-75 sesuai usia
 Gangguan kognitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang
aktivitas sesuai usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
5. Kerusakan Integritas Kulit
Definisi : Perubahan/ gangguan
epidermis dan/ atau dermis
Batasan Karakteristik :
 Kerusakan ;apisan kulit (dermis)
 Ganguan permukaan kulit
(epidermis)
 Invasi struktur tubuh
Factor yang berhubungan :
 Eksternal
- Zat kimia, radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, hipotermia
- Factor mekanik
- Medikasi
- Lembab
- Imobilisasi fisik
 Internal
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor
- Factor perkembangan
- Kondisi ketidakseimbangan
nutrisi
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan
metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
bantu penuhi
kebutuhan ADLs.
Berikan alat bantu jika
pasien membutuhkan.
- Ajarkan pasien
bahgaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NOC NIC
 Tissue Integrity : Skin Pressure Management
 Mucous Membranes - Anjurkan pasien untuk
 Hemodyalis akses menggunakan pakaian
yang longgar
Kriteria Hasil : - Hindari kerutan pada
 Integritas kulit bisa tempat tidur
dipertahankan - Jaga kebersihan kulit
 Tidak ada lesi atau luka agar tetap kering dan
pada kulit bersih
 Perfusi jaringan baik - Mobilisasi pasien (ubah
 Menunjukkan posisi pasien) setiap 2
pemahaman dalam Jm sekali
proses perbaikan kulit - Monitor kulit akan
dan mencegah adanya kemerahan
terjadinya secara - Oleskan lotion atau
berulang minyak/baby oil pada
 Mampu melindungi daerah yang tertekan
kulit dan - Monitor aktivitas dan
mempertahankan mobilisasi pasien
kelembapan kulit dan - Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
hangat
Inisision site care
- Membersihkan,
memantau, dan
menigkatkan proses
penyembuhan luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip, atau
streples
- Monitor proses
penyembuhan area

6. Resiko Jatuh
Definisi : peningkatan kerentanan
untuk jatuh yang dapat
menyebabkan bahaya fisik
Faktor Resiko :
 Dewasa
- Usia 65 tahun atau lebih
- Riwayat jatuh
- Tinggal sendiri
- Prosthesis ekstremitas
bawah
- Penggunaan alat bantu
- Usia dua tahun atau kurang
- Tempat tidur yang terletak
dekat dengan jendela
- Kurangnya
penahan/pengekang kereta
dorong
- Kurang pengawasan orang
tua
- Bayi yang tidak diawasi jika
berada dipermukaan yang
tinggi
 Kognitif
- Penurunan status mental
 Lingkungan
- Lingkungan yangn tidak
terorganisasi
- Ruang yang memiliki
pencahayaan yang redup
- Tidak ada materi yang
antislip di kamar mandi
- Tidak ada materi yang
insisi
- Gunakan preparat
antiseptic sesuai
program
- Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut)
-
Dialysis Acces
Maintenance
NOC NIC
 Trauma Risk For Fail Prevention
 Injury Risk For - Mengidentifikaisi
deficit kognitif atau
Kriteria Hasil : fisik pasien yang
 Keseimbangan : ddapat meningkatkan
Kemampuan untuk potensi jatuh dalam
mempertahankan lingkungan tertentu
ekuilibrium - Mengidentifikasi
 Gerakan terkoordinasi : perilaku dan factor
kemampuan otot untuk yang mempengaruhi
bekerja sama dengan resiko jatuh
voluenter untuk - Mengidentifikasi
melakukan gerakan lingkungan yang
yang bertujuan berpotensi
 Perilaku penvegahan meningkatkan resiko
jatuh : tindakan jatuh
individu atau pemberi - Sarankan perubahan
asuhan untuk dalam gaya berjalan
meminimalkan factor kepada pasien
resiko yang dapat - Mendorong pasien
memicu jatuh untuk menggunakan
dilingkuangan individu alat bantu berjalan
 Kejadian jatuh : tidak - Kunci roda dari kursi
ada kejadian jatuh roda, tempat tidur, atau
 Pengetahuan : brankar selama transfer
keselamatan anak fisik. pasien
Keamanan pribadi - Tempat artikel mudah
 Kekerasan dijangkau dari pasien
 Gerakan terkoordinasi - Ajarkan pasien jatuh
untuk meminimalkan
cedera
- Memantau kemampuan
 antislip di pancuran untuk melakukan
- Pengekangan transfer dari tempat
- Karpet yang tidak tidur ke kursi roda dan
rata/terlipat demikian sebaliknya
- Ruang yang tidak dikenal - Gunakan teknik yang
- Kondisi cuaca tepat untuk
 Medikasi menstransfer pasien
- Penggunaan alcohol - Menyediakan kursi dari
- Inhibitor enzyme pengubah ketinggian yang tepat
angiotensin
- Agen anti ansietas
- Agens anti hipertensi
- Deuretik
- Hipnotik
- Narkotik
- Antidepresan
 Fisiologis
- Sakit akut
- Anemia
- Arthritis
- Penurunan kekuatan
ekstermitas bawah
- Diare
- Kesulitan gaya berjalan
- Vertigo
- Masalah kaki
- Kesulitan mendengar
- Gangguan keseimbangan
7. Hambatan Komunikasi Verbal NOC NIC
Definisi : Penurunan, kelambatan,
atau ketiadaan kemampuan untuk  Anxiety self control Comunication
menerima, memproses, mengirim,  Coping Enhancement
dan/atau menggunakan sistem  Sensory function : - Gunakan penerjemah
symbol hearing and vision jika diperlukan
 Fear self control - Beri satu kaliamt
Batasan Karakteristik : simple setiap
 Tidak ada kontak mata Kriteria Hasil : pertemuan
 Tidak dapat bicara  Komunikasi ; - Konsultasikan dengan
 Kesulitan mengekspresikan penerimaan, dokter kebutuhan terapi
pearasaan secara verbal interpretasi dan wicara
 Kesulitan menyususn kata-kata ekspresi lisan, tulisan, - Dorong pasien untuk
 Kesulitan memahami pola dan non verbal berkomunikasi secara
komunikasi yang biasa meningkat pelhan dan mengulangi
 Kesulitan dalam kehadiran  Komunikasi ekspresif ; permintaan
tertentu ekspresi pesan verbal - Berdiri didepan pasien
dan atau non verbal ketika berbicara
 Kesulitan dalam menggunakan
 ekspresi wajah
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
 Tidak bicara
 Pelo
 Sulit bicara
 Gagap
 Menolak bicara
Factor yang berhubungan :
 Ketiadaan orang terdekat
 Perubahan konsep diri
 Perubahan sistem saraf pusat
 Defek anatomis
 Tumor otak
 Harga diri rendah kronik
 Perubahan harga diri
 Perbedaan budaya
 Penurunan sirkulasi ke otak
 Gangguan emosi
 Kurang informasi
 Kendala lingkungan
yang bermakna - Gunakan kartu baca,
 Komunikasi reseptif : kertas, pensil, dan
penerimaan komunikasi saraana yang lainnya
dan interpretasi pesan jika diperluakn
verbal/non verbal - Berikan pujian positive
 Gerakan terkoordinasi : jika diperlukan
mampu - Anjurkan ekspresi diri
mengkoordinasi dengan cara lain dalam
gerakan dalam menyampaikan
menggunakan isyarat informasi (bahasa
 Pengolahan informasi : isyarat)
klien mampu utnuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
 Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
 Mampu memanajement
kemampuan fisik yang
dimiliki
 Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial